中西医结合治疗冠心病心绞痛的概况与展望
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2003)06-0489-05
通过对1999～2002年文献报道的有关中西医结合治疗冠心病心绞痛50篇文章(均为清华同方CHKD期刊知识库收录的我国公开出版发行的医学专业期刊所载的文章)的研读，总结了近年来中西医结合治疗冠心病心绞痛概况并提出展望意见，现综述如下。
1 一般情况
1.1 诊断标准 关于冠心病心绞痛的诊断，所选用的50篇文章中，有23篇采用WHO冠心病心绞痛的诊断标准，占46%;有19篇采用1979年全国中西医结合防治冠心病心绞痛、心律失常座谈会制订的标准，占38%;有5篇采用《内科学》(本科教材第5版)的诊断标准，占10%;有1篇采用胸痹心痛急症诊疗规范的诊断标准，占2%;有2篇采用1984年全国冠心病普查预防座谈会上制定的诊断标准，占4%。以WHO冠心病心绞痛的诊断标准和1979年全国中西医结合防治冠心病心绞痛及心律失常座谈会制订的标准居多。
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1.2 疗效判定标准 关于冠心病心绞痛的治疗疗效的判定，有31篇采用1979年中西医结合防治冠心病心绞痛及心律失常研究座谈会制定的疗效标准，占62%;自定的疗效判定标准有14篇，占28%;有1篇参照《中医内科急症诊疗规范》的疗效标准，占2%;有1篇采用[医学研究通讯，1979(12):17-20]所载的冠心病心绞痛疗效评定标准，占2%;有1篇采用卫生部1987年关于《中药治疗胸痹的临床研究指导原则》制定的疗效评定标准，占2%;有1篇采用中华医学会制定的冠心病、心绞痛疗效评定标准，及卫生部制定的新药研究疗效，占2%;有1篇采用国家中医药管理局1994年发布的中医药行业标准———《中医病证诊断疗效标准》，占2%。以1979年中西医结合防治冠心病心绞痛及心律失常研究座谈会制定的疗效标准居多。
1.3 在选用的50篇文章中，有2篇文章没有西药和(或)中药作对照组;有10篇文章没有经过统计学处理;有10篇文章所采用的中西医结合疗法对冠心病心绞痛分型治疗的针对性较强，针对性治疗不稳定型心绞痛的有7篇，劳力性、自发性和稳定型各1篇，其余40余篇统计了各个类型的心绞痛。
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2 治疗概况
2.1 中成药合西药片剂联合应用 在选用的50篇文章中，有7篇应用中成药合西药片剂与西药片剂对照。学者王瑛应用消心痛联合复方丹参滴丸与消心痛比较治疗心绞痛，发现复方丹参滴丸对心绞痛的疗效接近于消心痛，两药合用时疗效更佳，临床疗效和心电图疗效有效率优于各药单用 [1] 。学者董志辰通过中西医结合治疗冠心病心绞痛63例疗效观察，认为倍他乐克、维生素E和地奥心血康联用， 预防和治疗冠心病心绞痛的作用优于复方丹参滴丸(两组均用消心痛和肠溶阿司匹林)，P<0.05 [2] 。学者汪芳松应用复方丹参滴丸加丽珠欣乐治疗稳定型心绞痛，与丽珠欣乐比较，两组间总有效率差异有显著性，P<0.05[3] 。学者刘翠莲认为地奥心血康每次20mg，每日3次，与硝酸异山梨酯片每次10mg，每日3次联用治疗心绞痛，对心绞痛的治疗作用明显优于硝酸异山梨酯，P<0.05 [4] 。学者薛玲等认为，硝酸盐、钙拮抗剂和β受体阻滞剂口服，或上述两药、三药联合使用，对冠心病心绞痛的治疗，其疗效不如配合醋柳黄酮片(每次10mg，每日3次)口服;临床观察证实，治疗组(醋柳黄酮片组)与对照组疗效对比，差异有显著性，P<0.05 [5] 。学者温博明认为，地奥心血康与心痛定联用治疗心绞痛，疗效明显好于心痛定组(心绞痛发作次数及硝酸甘油用量均减少，P<0.01) [6] 。学者李大伟，应用心可舒片、黄芪生脉饮和心痛定片联用治疗心绞痛，能使总有效率达89.3% [7] 。说明，只是具有活血化瘀、行气止痛的功效，能提高动物耐、缺氧能力，抗心肌缺血，降低血液粘稠度及血小板聚集性，降血脂，增加心脏冠状动脉血液供应的中成药，与西药片剂联合应用于冠心病心绞痛的治疗，将起到相辅相成，事半功倍的作用。
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2.2 中成药、中药针剂合西药片剂、针剂联合应用 在选用的50篇文章中，有3篇联合应用中成药、中药针剂合西药片剂、针剂治疗冠心病心绞痛。学者丁秀芝等治疗不稳定型心绞痛，常规用硝酸甘油静脉点滴配合水蛭粉2g，温水冲服，1日3次，为治疗组与对照组用硝酸甘油比较，经秩和检验，治疗组优于对照组，P<0.05 [8] 。学者王桂金等治疗心绞痛，两组均常规口服硝苯地平，阿司匹林肠溶片。对照组加用硝酸甘油静脉点滴;治疗组加用葛根素注射液静脉点滴，生脉注射液静脉点滴，通心络胶囊口服，两组总有效率比较，差异有显著性，P<0.05 [9] 。学者胡燕明治疗不稳定型心绞痛，在常规口服消心痛、心痛定，静脉滴注极化液的基础上，加服复方丹参滴丸，静脉滴注生脉注射液，并与西药组比较，两组总有效率差异有显著性，P<0.05 [10] 。
2.3 中药水煎剂合西药片剂联合应用 在选用的50篇文章中，有24篇应用中药水煎剂合西药片剂与西药片剂对照。学者张继红医师等应用自拟冠心1号(丹参30g，赤芍、川芎、制香附各15g，桃仁、红花各10g，降香、郁金各12g)，配合硝酸酯类(消心痛或鲁南欣康)、阿司匹林或β-受体阻滞剂(倍他乐克)，治疗老年性冠心病心绞痛，与单纯上述西药比较，差异有非常显著性，P<0.01 [11] 。学者董会居，以常规口服硝酸酯制剂，钙通道阻滞剂，β受体阻滞剂，抑制血小板药物，血管转换酶抑制剂(临床根据具体病情选择用药)，联合中药加减治疗不稳定型心绞痛。气阴两虚血瘀型:益气滋阴活血化瘀，药用人参3～6g，麦冬15g，五味子6～9g，黄芪15g，当归9～12g，丹参30g，葛根18g，白芍12g，川芎15g，三七3g(冲服)，血竭1g(冲服);痰浊闭阻血瘀型:辛开苦降，和胃保心，逐痰化瘀，药用半夏12g，黄芩15g，黄连6g，干姜6g，枳壳18g，檀香10g，砂仁8g，全瓜蒌18g，丹参30g，大黄6g，人参3g，三七3g(冲服)。结果总有效率96.2% [12] 。学者刘维军等，以阿司匹林、复方丹参滴丸为对照组。在对照组基础上加用菖蒲、柏子仁、远志、赤芍、桃仁、红花各10g，黄芪、丹参各20g，党参、枣仁各15g，炙甘草10g，檀香3g，作治疗组。总有效率治疗组80.0%，对照组47.5 [13] 。学者王彦刚治疗冠心病心绞痛，常规服用消心痛、肠溶阿司匹林。劳力型心绞痛加用倍他乐克6.25～25mg，每日2次;卧位性心绞痛可用合心爽30mg，每日3次。在此基础上加用益气养阴，化瘀通络中药，方用太子参30g，麦冬、徐长卿各15g，五味子，陈皮各9g，菖蒲、郁金、当归各12g，川芎、枳壳各10g。并与消心痛、肠溶阿司匹林、倍他乐克联用合心爽比较，差异具有显著性，P<0.05 [14] 。学者亓道顺，采用口服地尔硫合益气活血化瘀法[黄芪30g，党参12g，黄精12g，当归15g，桃仁12g，红花10g，川芎10g，丹参30g，山楂12g，延胡索12g，三七粉(冲服)4g]治疗心绞痛。口服地尔硫为对照组，两组比较，差异有显著性，P<0.05 [15] 。学者纪宏斌应用硝酸酯类同时口服活血通络汤(人参、水蛭、土鳖、全蝎、赤芍、冰片等;与硝酸酯类对照比较，结果总有效率分别是90%、70%，明显优于硝酸酯类 [16] 。学者杜生华应用燥湿化痰，益气活血的中药(瓜蒌10g，薤白10g，半夏10g，黄芪30g，茯苓10g，葛根20g，赤芍15g，降香10g，丹参20g，木香10g，桂枝10g，甘草6g)加减，配合应用消心痛，维生素C，并与消心痛，维生素C比较对照，差异有显著性，P<0.05 [17] 。学者张水定以中西医结合(硝酸酯、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂与抗血小板聚集等西医常规治疗，配合血府逐瘀汤加味)治疗不稳定型心绞痛，并与常规西药对照，总有效率，治疗组88.9%，对照组72.2%，采用χ 2 检验，差异有显著性 [18] 。学者王幼等以口服消心痛、心痛定、肠溶阿司匹林、复方丹参片为对照组;治疗组在此基础上加用益气活血汤(黄芪30g，川芎10g，当归12g，郁金12g，赤芍12g)。治疗组与对照组比较，总有效率差异有显著性，P<0.01 [19] 。学者单春妹用栝蒌薤白半夏汤加味联合心痛定、肠溶阿司匹林口服治疗冠心病心绞痛，总有效率为96.67% [20] 。学者杨惠华等，把恶化型心绞痛属于气虚血瘀型胸痹患者，分为3组。治疗组以具有益气养阴、活血通脉功用的冠心方(党参、丹参、玉竹、广郁金、降香、桃仁、红花等13味药组成)，联合消心痛口服，且用中药渣煎水泡脚;中药对照组:冠心方口服，并用中药渣煎水泡脚;西药对照组:消心痛口服，并用温水泡脚。分别进行治疗并比较。结果显示治疗组胸痹症状改善积分值最小，胸痛、胸闷、气短、乏力诸证改善最明显，与中药对照组、西药对照组比较有明显差异。分别为P<0.05、P<0.01 [21] 。学者张国宪等，在对照组治疗基础上加服本院制剂益心丸(黄芪、丹参、地龙、水蛭、瓜蒌、郁金、葛根、川朴、枳壳、桂枝)，并与对照组口服心痛定比较，两组总有效率差异有显著性，P<0.05 [22] 。学者杨玉银等，应用鲁南欣康合中医分型辨证治疗心绞痛。心气虚损型，用保元汤合甘麦大枣汤加减(人参10g，黄芪30g，肉桂5g，丹参15g，当归15g，川芎10g，大枣5枚、炙甘草10g，淮山药15g，苡米15g);瘀血痹阻 型，用血府逐瘀汤加味(当归15g，川芎12g，桃仁10g，红花10g，赤芍10g，柴胡10g，桔梗10g，牛膝10g，生地20g，薤白15g，枳壳10g，栝蒌15g)。并与鲁南欣康对照比较，两组症状疗效比较，差异具有显著性，P<0.01 [23] ，学者邹碧云应用长效硝酸甘油片合益心通脉汤(人参10g，黄芪30g，炙甘草10g，绞股蓝30g，桂枝10g，丹参30g，川芎6g，檀香6g)加减治疗心气不足型心绞痛，与单纯服用长效硝酸甘油片，每次10mg，每日3次，作对照，差异显著，P<0.01 [24] 。学者耿小茵等以补阳还五汤配合长效消心痛、肠溶阿司匹林口服，治疗冠心病心绞痛，并与相同剂量的长效消心痛、肠溶阿司匹林比较，总有效率明显优于对照组，P<0.01 [25] 。学者唐静，以自拟定痛汤(黄芪15g，太子参15g，麦冬15g，五味子6g，川芎20g，赤、白芍各10g，全虫6g，路路通10g，甘草6g)，结合硝酸盐药物，β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂治疗变异性心绞痛，并与硝酸盐药物，β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂组作对比，总有效率分别为80%、66.7%，治疗组均优于对照组 [26] 。学者祝广平，应用消心痛联合血府逐瘀汤加味治疗不稳定型心绞痛，与消心痛比较，总有效率差异有显著性，P<0.05 [27] 。学者王亚明治疗心绞痛，在常规西药治疗的基础上口服中药。气虚血瘀型用黄芪、党参各30g，当归、葛根、茯苓、赤芍各15g，丹参20g，川芎、郁金、白术各12g，炙甘草10g;气滞血瘀型用香附、丹参各20g，合欢皮，川芎各15g，柴胡、三七、炒枳壳各12g，降香、蒲黄各10g，炙甘草8g;痰浊痹阻型用法半夏、丹参、陈皮、全瓜蒌、薤白各12g，茯苓、川芎、地龙、红花、炙甘草各10g，苡米20g;阳微寒凝型用细辛、苏合香(冲)、冰片(冲)各3g，仙灵脾15g，巴戟天12g，菟丝子20g，川椒、良姜、三七、炙甘草各10g。对照组用消心痛、硫氮酮(自发性心绞痛)、美多心安(劳力型心绞痛)口服。两组疗程为4周。观察治疗期间可舌下含服硝酸甘油。两组总有效率比较差异有显著性，P<0.05 [28] 。学者眭小平应用消心痛、恬尔心、氨酰心安合“益气固本、活血祛瘀”的中药(党参25g，黄芪20g，麦冬10g，五味子5g，丹参30g，川芎20g，黄精10g，菟丝子10g)口服，与上述西药对照，两组间总有效率比较，P<0.01 [29] 。学者葛怀珍等采用心痛宁(黄芪30g，太子参30g，黄精15g，生山楂20g，川芎15g，丹参30g，郁金12g，延胡索10g，红花10g，赤芍15g，瓜蒌20g，桂枝10g，水蛭1.5g分冲)合消心痛口服治疗心绞痛。与西药消心痛、肠溶阿司匹林组比较，总有效率差异具有显著性，P<0.01 [30] 。学者周少轩应用消心痛、心痛定合中药(党参20g，麦门冬15g，五味子10g，丹参15～30g，红花10g，石菖蒲10g，郁金10g，栝蒌10～20g，薤白10g，制半夏10～20g，制附子(先煎)5～10g，檀香5g，制玄胡10～20g，炒枣仁10～20g，炙甘草10g)加减治疗冠心病心绞痛，并与消心痛、心痛定比较，两组总有效率比较，P<0.05，治疗组疗效优于对照组。4个月内的心绞痛复发率比较，治疗组疗效亦优于对照组，P<0.05 [31] 。学者王英勤等自拟活血化瘀汤(丹参25g，川芎15g，黄芪30g，枣仁10g，红花15g，葛根50g，桃仁15g，赤芍15g，益母草30g，柴胡15g，枳壳30g)，同时口服消心痛为治疗组。对照组仅口服消心痛，药量、用法及疗程同治疗组。两组比较，总有效率、心电图好转率明显高于对照组，P均<0.05 [32] 。学者陶燕飞自拟瓜丹饮(瓜蒌15g，薤白10g，丹参18g，檀香10g，砂仁10g，紫石英25g，三棱10g，莪术10g)，同时口服消心痛，中西医结合治疗不稳定型心绞痛。与对照组消心痛比较。治愈率及总有效率分别为61.5%和96.2%。对照组治愈率和总有效率分别为60.4%和93.8%。治疗组优于对照组 [33] 。学者柏晋梅应用硫氮酮、阿司匹林、消心痛和中药温阳化瘀剂(黄芪25g，党参15g，桂枝6g，薏苡仁10g，全栝蒌15g，薤白10g，丹参15g，川芎10g，黄连3g，降香6g，炙甘草5g)加减治疗心绞痛。并与硫氮酮、阿司匹林、消心痛比较，总有效率(%)差异有显著性，P<0.01 [34] 。
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2.4 中药水煎剂合西药片剂、针剂联合应用 在选用的50 篇文章中，有4篇采用中药水煎剂联合西药片剂、针剂治疗冠心病心绞痛。学者郭培凤等在治疗原发病基础上给予极化液及硝酸甘油静脉点滴为对照组。中西组在西药治疗同时给予中药自拟建心汤(丹参20g，川芎10g，红花6g，没药10g，五灵脂10g，赤芍15g，元胡10g，蒲黄10g)治疗不稳定型心绞痛，中西组疗效优于对照组，P<0.01 [35] 。学者臧义明等治疗不稳定型心绞痛，静脉给予肝素钠和硝酸甘油;其它治疗包括口服阿司匹林，β受体阻滞剂，钙拮抗剂及血管紧张素转换酶抑制剂，降糖药及降脂药;同时服中药汤剂(当归9～15g，生地10g，桃仁10g，红花9～12g，枳壳10g，赤芍12g，柴胡6g，川芎10～15g，川牛膝15g，丹参8～20g)。64/65患者转为稳定型并且2年内未发生AMI [36] 。学者刘贞平等治疗心绞痛，在常规应用长效消心痛，阿司匹林，静滴极化液基础上，予中药(丹参30g，川芎10g，葛根30g，赤芍15g，红花10g，三七6g，黄芪30g，党参15g，生山楂30g)加减治疗，并与西药组比较，两组间总有效率差异有显著性，P<0.05 [37] 。学者雷衍光应用益气温阳、活血通脉的中药(红参10g，熟附片18g(先煎15min)，黄芪20g，田三七10g，丹参15g，蒲黄10g，延胡索15g，乌梢蛇10g等药)，配合硝酸甘油注射液静脉点滴，并与硝酸甘油注射液静脉点滴比较，P<0.05 [38] 。
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2.5 中药针剂合西药片剂联合应用 学者卢延生治疗冠心病心绞痛，在常规服用消心痛，肠溶阿司匹林，维生素C的基础上，应用疏血通注射液静脉点滴为治疗组;治疗组与对照组比较，结果总有效率、显有效率差异有显著性，P值均<0.05 [39] 。学者于霞等在常规口服消心痛片、肠溶阿司匹林片、托普利片及降脂药，治疗组加用路路通注射液静脉点滴。对照组用上述常规疗法，两组比较，有效率差异有显著性，P<0.01 [40] 。
2.6 中药针剂合西药针剂联合应用 学者刘厚颖等应用生脉注射液联合硝酸甘油静脉点滴治疗心绞痛，并与硝酸甘油静脉点滴比较，治疗期间停用其它抗心绞痛药。总有效率分别为94.6%，89.3% [41] 。
2.7 中药针剂合西药片剂、针剂联合应用 在选用的50篇文章中，有3篇采用中药针剂合西药片剂、针剂治疗冠心病心绞痛。学者魏连琴以复方丹参注射液、黄芪注射液，硝酸甘油静脉点滴，和消心痛口服治疗冠心病心绞痛，并与对照组硝酸甘油静脉点滴，消心痛口服比较，治疗组疗效确实优于对照组，P<0.01 [42] 。学者陈炳文应用单硝酸异山梨醇酯、阿司匹林、倍他乐克口服，硝酸酯类及极化液静脉滴注的基础上，加用刺五加注射液静脉点滴，中西医结合治疗冠心病心绞痛，并与上述西药比较，总有效率差异有显著性，P<0.05 [43] 。学者董元玲等以硝酸酯制剂、肾上腺素能β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂等口服，低分子右旋糖酐静 脉滴注为对照组。治疗组除与对照组常规口服西药外，给予复方丹参注射液、肝素静脉滴注。结果治疗组的显效率、有效率高于对照组，P均<0.05 [44] 。
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2.8 中药水煎剂、中药针剂合西药片剂、针剂联合应用 在选用的50篇文章中，有5篇联合应用中药水煎剂、中药针剂合西药片剂、针剂治疗冠心病心绞痛。学者李影辉等中西结合治疗自发型心绞痛27例。其结果，中西治疗组:给予参麦注射液静脉滴注，口服丹参饮合栝蒌薤白白酒汤加味(丹参25g，檀香5g，砂仁5g，栝蒌12g，枳实12g，薤白10g，桂枝9g，肉桂5g，川芎15g，红花7g，桃仁7g)、消心痛片、潘生丁片。对照组，给予低分子右旋糖酐静脉滴注，口服消心痛片，潘生丁片同前。中西治疗组总效率为92.6%，对照组为64.3%，两组比较差异有显著性，P<0.01 [45] 。学者董青应用丹参注射液和低分子右旋糖酐注射液静脉点滴。同时口服消心痛。结合患者脉象、舌象进行辨证。气滞血瘀型用行气活血化瘀法，代表方剂以逍遥散加红花、桃仁、川芎、地龙等。气血亏虚型多为标本兼治，选方为归脾汤加黄精、沙参、麦冬等。联合用药治疗冠心病心绞痛，总有效率95% [46] 。学者姜淑君等以宣痹通阳、活血化瘀之法为主(全瓜蒌20g，薤白12g，桂枝12g，郁金10g，降香10g，川芎15g，枳壳10g，檀香10g，厚朴12g)加减;配合心痛定，阿司匹林常规口服，低分子右旋糖酐加复方丹参注射液静脉滴注为治疗组。对照组除不采用中药治疗外，其余治疗同治疗组。两组显效率差异有显著性，P<0.01，治疗组明显优于对照组 [47] 。学者夏中伟以消心痛口服，参麦针静脉点滴，并口服益气活血中药(党参15g，川芎10g，丹参30g，水蛭5g)加减治疗心绞痛;并与消心痛对照。总有效率差异有显著性，P<0.05 [48] 。学者李秋菊口服长效消心痛、肠溶阿司匹林，静脉滴注极化液(10%葡萄糖注射液500ml，能量合剂2支，10%氯化钾10ml)为对照组。在此基础上，以黄芪30g，党参20g，丹参30g，赤芍20g，川芎15g，红花10g，郁金15g，元胡20g，瓜蒌20g，薤白15g，桂枝10g等为基础方，参考舌象辨证施治为治疗组。若见舌质红苔黄腻湿郁化热之象加半夏、黄连、陈皮、茯苓、竹茹等;若见苔白滑、白腻者气虚血瘀夹痰夹湿者，加参苓白术散以化痰浊等。两组患者均治疗2个疗程进行疗效判定。总有效率分别为93.3%、43.3%。两组比较差异有显著性，P<0.01 [49] 。
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2.9 中医非药物疗法合西药联合应用 学者刘炳义等为了有效地控制恶化型心绞痛，在口服西药的基础上加用推拿点穴治疗:(1)疏理肋间法:患者平卧，医者面向患者头部，双手由胸骨处沿肋间向两侧疏理50～60次。(2)揉胸骨法:由胸骨柄至剑突做单掌旋揉200～300次。(3)通督法:患者俯卧或正坐，医者以大椎向下沿脊柱推揉至腰骶部20～30次。(4)揉心肺俞法:点揉双侧心俞、肺俞穴各300～500次。(5)点至阳穴:点按至阳穴30～40次。(6)按疏理肋间、揉胸骨、通督、揉心肺俞、点至阳穴的顺序重复以上治疗3次，共治疗14天。本组痊愈23例，好转6例，无效1例，总有效率96.7% [50] 。
3 中西医结合治疗心绞痛的作用机制
3.1 中医学传统的辨证论治，在所选的50篇论文中，主要从以下7个方面阐述了冠心病心绞痛的发病机制，而且以气虚血瘀、气滞、痰浊为主。(1)夏中伟 [48] 等认为本病主要病理机制为气滞血瘀，不通则痛。《素问·痹论篇》所说:“心痹者，脉不通”。现代研究发现，绝大部分冠心病患者具有典型血瘀证的临床表现。(2)学者王彦刚认为其病理机制多以气阴两虚，痰瘀阻络为主，采用益气养阴，化痰通络的治疗方法 [14] 。(3)学者张水定 [18] 等认为，冠心病心绞痛(胸痹)的病因机制是胸阳不振、气血受阻，不通则痛。(4)学者李影辉 [45] 等认为是阴寒、痰浊、血瘀，痹阻心阳，阻滞心脉;阴阳气血亏虚、心脑失养所致 [45] 。(5)张继红等12位学者认为，本病病机是本虚标实，本病正虚为本，气滞、痰浊、血瘀为标，心气(阳)虚是胸痹的病理基础。气(阳)虚推动无力，则血脉瘀阻。血瘀则气滞，气滞则水停，水聚则为痰。气(阳)虚，血瘀、气滞，痰阻互为因果，共同构成胸痹的病因病机。痰因津聚，瘀因血凝，常常痰瘀交夹，互为巢囊。“瘀血不去，新血不生”，瘀血日久导致血虚，这种血虚之痛。往往较血液运行不畅而致“不通则痛”更为剧烈，病情进一步加重，因此瘀血内阻为冠心病心绞痛基本病理基础，益气活血化瘀是其基本治疗方法。(6)学者王幼 [19] 等认为，冠心病心绞痛以气虚血瘀型多见，其气虚为本，血瘀为标，属本虚标实之症，故治宜补气活血，祛瘀通络。(7)学者杨惠华等[21] 认为，足浴是一种固本培元，扶助正气的疗法。经云:“五脏气相干，名厥心病”。说明心病与五脏六腑相关。足部是足三阴经的起始点，又是足三阳经的终止点，包括“先天之本”肾经，“后天之本”脾经。并有3条奇经循行足部。膝关节以下就有60多个穴位，通过阴阳表里经的相传，与五脏六腑相连，“病在上，取之下”，足浴是通过调整全身脏腑机能，达到治心的目的，体现了整体观念。
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3.2 结合现代医学对冠心病心绞痛发病机制的认识和中药的现代药理研究，选择既符合中医辨证思路，又具有扩冠抗血小板凝集、保护缺血心肌、降低血脂作用的中药。(1)学者董青，现代药理研究还证实丹参具有较好的氧自由基清除作用，保护心肌细胞免受脂质过氧化物损伤，从而保护缺血性心肌。与消心痛配合可增加冠脉血流量，改善微循环，并能抑制凝血功能;并通过降血脂和降低心肌耗氧量来减轻心脏负荷，改善心功能 [46] 。(2)学者董元玲等认为，丹参作用于多种凝血因子，能降低血小板的聚集性，具有抗凝作用，可改善血液流变性。丹参中的有效成分丹参素有清除自由基及拮抗钙离子作用，且能有效地保护内皮细胞的结构及分泌功能，维持冠状血管的紧张度，加速血流，抑制血小板聚集等，以此来改善心肌的血供及心肌细胞的损伤，促使损伤细胞的恢复。降香含有黄檀素等，能增加冠脉血流，有弱抗凝作用 [44] 。(3)学者周少轩 [31] 认为，丹参、黄芪具有活血化瘀，增强心肌细胞代谢作用，是温通经脉、养血和血首选之药。它扩张血管，调理微循环、增加冠脉血流量，增强体内血液纤维蛋白溶解系统的活性，可降低血液粘度，抑制血小板聚集。葛根对心肌缺血性反应有保护作用，它通过缓和性降血压，减慢心率，增加冠脉血流量，减少心肌耗氧。减少了扩张血管药，对血压、心率有一定影响的缺点。(4)学者刘翠莲 [4] 认为，地奥心血康通过扩张冠状动脉、抗血小板聚集、降血脂及改善血液流变性、增加冠状动脉血流、缓解心肌缺血的作用，加强了硝酸异山梨酯扩张冠状动脉的作用，从而达到对心绞痛的治疗作用明显优于硝酸异山梨酯。(5)学者葛怀珍 [30] 等认为，活血化瘀药物能保护内皮细胞，抑制平滑肌细胞异常增殖，从而达到防治冠心病心绞痛的目的。(6)学者眭小平 [29] 认为，“益气固本、 活血祛瘀”为冠心病基本治则。根据现代药理研究，党参能抑制血小板聚集，调节血栓素A2 (TXA 2 )及前列环素(PGI 2 )的平衡，具有改善细胞能量代谢作用;黄芪与党参配伍，能抑制血小板聚集;丹参含有丹参酮甲、乙、丙，能增加冠脉流量，改善心肌缺血状态及抗血小板聚集，能扩张血管，降低心肌耗氧及降低血小板粘附性。(7)学者祝广平 [27] 认为，血府逐瘀汤可使实验性动脉粥样硬化家兔主动脉内膜斑块面积、内膜斑块面积与中膜面积比值及冠状动脉病变发生率明显降低。(8)学者陶燕飞 [33] 认为，消心痛配合活血药丹参、三棱、莪术可增加冠脉血流量，改善微循环，尚能抑制凝血功能和促进纤溶系统功能;并通过降血脂和降低心肌耗氧量，减轻心脏负荷，即通过正性肌力的作用来增加心肌排血量并改善心功能。(9)学者张国宪 [22] 等认为，水蛭能显著降低血清胆固醇及低密度脂蛋白，同时有明显的抗凝作用。枳壳、菖蒲、瓜蒌、桂枝都有显著的扩张冠状动脉，增加冠脉流量的作用。川朴、瓜蒌、菖蒲还能抑制血小板功能，抗血小板凝集，减少脂质在血管壁上的沉集。(10)学者魏连琴 [42] 认为复方丹参注射液，有活血通脉，化瘀止痛作用;并有扩张冠状动脉，增加冠脉血液量，舒张血管平滑肌，降低心肌耗氧量，抗血小板聚集和降脂作用。
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4 中西医结合治疗心绞痛存在的问题
主要有:(1)诊断标准和疗效评定标准不统一。(2)没有完全的进行统计学处理。(3)治疗组和对照组中西药应用不规范。根据现代医学对冠心病心绞痛的治疗，劳力性心绞痛的一般用药为肠溶阿司匹林、硝酸脂类和β-受体阻滞剂;自发性心绞痛一般用药为肠溶阿司匹林，硝酯脂类和钙通道阻滞剂。而有的学者单独以心痛定作为对照，治疗劳力性心绞痛;或单独以消心痛作为对照，治疗各种类型的心绞痛，就显得不妥，研究结果的说服力就显得不足。有的学者以极化液及硝酸甘油静脉点滴为对照组，治疗各种类型的心绞痛，也同样显得不妥，研究结果的说服力也显得不足。因为硝酸甘油为短效制剂，每日1次静脉点滴，达不到控制心绞痛发作的目的。(4)因为治疗组和对照组中西药应用不规范，有时不是很合理，因此，对其研究结果的可信度能否提出质疑，还有待于商榷。
5 中西医结合治疗心绞痛展望
综合中西医结合治疗心绞痛疗效的报告，说明中西医结合的方法是治疗冠心病心绞痛较理想的方法，因为它的疗效优于单纯的中药和西药。如果能解决上述谈到的存在的问题，进一步的深入研究，中西医结合的方法将是治疗冠心病心绞痛的最佳选择，因为它不仅有很好的治疗作用，而且能够缓解西药的不良反应和副作用。中西医结合治疗冠心病心绞痛的研究，应该采用多中心分工合作的方法进行研究，得出的科研结果才具有较高的可信度与科学性。
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作者单位:063000河北省唐山市中医医院
(收稿日期:2003-09-02)
(编辑 夫凡), 百拇医药(张广增 贺福田)
通过对1999～2002年文献报道的有关中西医结合治疗冠心病心绞痛50篇文章(均为清华同方CHKD期刊知识库收录的我国公开出版发行的医学专业期刊所载的文章)的研读，总结了近年来中西医结合治疗冠心病心绞痛概况并提出展望意见，现综述如下。
1 一般情况
1.1 诊断标准 关于冠心病心绞痛的诊断，所选用的50篇文章中，有23篇采用WHO冠心病心绞痛的诊断标准，占46%;有19篇采用1979年全国中西医结合防治冠心病心绞痛、心律失常座谈会制订的标准，占38%;有5篇采用《内科学》(本科教材第5版)的诊断标准，占10%;有1篇采用胸痹心痛急症诊疗规范的诊断标准，占2%;有2篇采用1984年全国冠心病普查预防座谈会上制定的诊断标准，占4%。以WHO冠心病心绞痛的诊断标准和1979年全国中西医结合防治冠心病心绞痛及心律失常座谈会制订的标准居多。
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1.2 疗效判定标准 关于冠心病心绞痛的治疗疗效的判定，有31篇采用1979年中西医结合防治冠心病心绞痛及心律失常研究座谈会制定的疗效标准，占62%;自定的疗效判定标准有14篇，占28%;有1篇参照《中医内科急症诊疗规范》的疗效标准，占2%;有1篇采用[医学研究通讯，1979(12):17-20]所载的冠心病心绞痛疗效评定标准，占2%;有1篇采用卫生部1987年关于《中药治疗胸痹的临床研究指导原则》制定的疗效评定标准，占2%;有1篇采用中华医学会制定的冠心病、心绞痛疗效评定标准，及卫生部制定的新药研究疗效，占2%;有1篇采用国家中医药管理局1994年发布的中医药行业标准———《中医病证诊断疗效标准》，占2%。以1979年中西医结合防治冠心病心绞痛及心律失常研究座谈会制定的疗效标准居多。
1.3 在选用的50篇文章中，有2篇文章没有西药和(或)中药作对照组;有10篇文章没有经过统计学处理;有10篇文章所采用的中西医结合疗法对冠心病心绞痛分型治疗的针对性较强，针对性治疗不稳定型心绞痛的有7篇，劳力性、自发性和稳定型各1篇，其余40余篇统计了各个类型的心绞痛。
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2 治疗概况
2.1 中成药合西药片剂联合应用 在选用的50篇文章中，有7篇应用中成药合西药片剂与西药片剂对照。学者王瑛应用消心痛联合复方丹参滴丸与消心痛比较治疗心绞痛，发现复方丹参滴丸对心绞痛的疗效接近于消心痛，两药合用时疗效更佳，临床疗效和心电图疗效有效率优于各药单用 [1] 。学者董志辰通过中西医结合治疗冠心病心绞痛63例疗效观察，认为倍他乐克、维生素E和地奥心血康联用， 预防和治疗冠心病心绞痛的作用优于复方丹参滴丸(两组均用消心痛和肠溶阿司匹林)，P<0.05 [2] 。学者汪芳松应用复方丹参滴丸加丽珠欣乐治疗稳定型心绞痛，与丽珠欣乐比较，两组间总有效率差异有显著性，P<0.05[3] 。学者刘翠莲认为地奥心血康每次20mg，每日3次，与硝酸异山梨酯片每次10mg，每日3次联用治疗心绞痛，对心绞痛的治疗作用明显优于硝酸异山梨酯，P<0.05 [4] 。学者薛玲等认为，硝酸盐、钙拮抗剂和β受体阻滞剂口服，或上述两药、三药联合使用，对冠心病心绞痛的治疗，其疗效不如配合醋柳黄酮片(每次10mg，每日3次)口服;临床观察证实，治疗组(醋柳黄酮片组)与对照组疗效对比，差异有显著性，P<0.05 [5] 。学者温博明认为，地奥心血康与心痛定联用治疗心绞痛，疗效明显好于心痛定组(心绞痛发作次数及硝酸甘油用量均减少，P<0.01) [6] 。学者李大伟，应用心可舒片、黄芪生脉饮和心痛定片联用治疗心绞痛，能使总有效率达89.3% [7] 。说明，只是具有活血化瘀、行气止痛的功效，能提高动物耐、缺氧能力，抗心肌缺血，降低血液粘稠度及血小板聚集性，降血脂，增加心脏冠状动脉血液供应的中成药，与西药片剂联合应用于冠心病心绞痛的治疗，将起到相辅相成，事半功倍的作用。
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2.2 中成药、中药针剂合西药片剂、针剂联合应用 在选用的50篇文章中，有3篇联合应用中成药、中药针剂合西药片剂、针剂治疗冠心病心绞痛。学者丁秀芝等治疗不稳定型心绞痛，常规用硝酸甘油静脉点滴配合水蛭粉2g，温水冲服，1日3次，为治疗组与对照组用硝酸甘油比较，经秩和检验，治疗组优于对照组，P<0.05 [8] 。学者王桂金等治疗心绞痛，两组均常规口服硝苯地平，阿司匹林肠溶片。对照组加用硝酸甘油静脉点滴;治疗组加用葛根素注射液静脉点滴，生脉注射液静脉点滴，通心络胶囊口服，两组总有效率比较，差异有显著性，P<0.05 [9] 。学者胡燕明治疗不稳定型心绞痛，在常规口服消心痛、心痛定，静脉滴注极化液的基础上，加服复方丹参滴丸，静脉滴注生脉注射液，并与西药组比较，两组总有效率差异有显著性，P<0.05 [10] 。
2.3 中药水煎剂合西药片剂联合应用 在选用的50篇文章中，有24篇应用中药水煎剂合西药片剂与西药片剂对照。学者张继红医师等应用自拟冠心1号(丹参30g，赤芍、川芎、制香附各15g，桃仁、红花各10g，降香、郁金各12g)，配合硝酸酯类(消心痛或鲁南欣康)、阿司匹林或β-受体阻滞剂(倍他乐克)，治疗老年性冠心病心绞痛，与单纯上述西药比较，差异有非常显著性，P<0.01 [11] 。学者董会居，以常规口服硝酸酯制剂，钙通道阻滞剂，β受体阻滞剂，抑制血小板药物，血管转换酶抑制剂(临床根据具体病情选择用药)，联合中药加减治疗不稳定型心绞痛。气阴两虚血瘀型:益气滋阴活血化瘀，药用人参3～6g，麦冬15g，五味子6～9g，黄芪15g，当归9～12g，丹参30g，葛根18g，白芍12g，川芎15g，三七3g(冲服)，血竭1g(冲服);痰浊闭阻血瘀型:辛开苦降，和胃保心，逐痰化瘀，药用半夏12g，黄芩15g，黄连6g，干姜6g，枳壳18g，檀香10g，砂仁8g，全瓜蒌18g，丹参30g，大黄6g，人参3g，三七3g(冲服)。结果总有效率96.2% [12] 。学者刘维军等，以阿司匹林、复方丹参滴丸为对照组。在对照组基础上加用菖蒲、柏子仁、远志、赤芍、桃仁、红花各10g，黄芪、丹参各20g，党参、枣仁各15g，炙甘草10g，檀香3g，作治疗组。总有效率治疗组80.0%，对照组47.5 [13] 。学者王彦刚治疗冠心病心绞痛，常规服用消心痛、肠溶阿司匹林。劳力型心绞痛加用倍他乐克6.25～25mg，每日2次;卧位性心绞痛可用合心爽30mg，每日3次。在此基础上加用益气养阴，化瘀通络中药，方用太子参30g，麦冬、徐长卿各15g，五味子，陈皮各9g，菖蒲、郁金、当归各12g，川芎、枳壳各10g。并与消心痛、肠溶阿司匹林、倍他乐克联用合心爽比较，差异具有显著性，P<0.05 [14] 。学者亓道顺，采用口服地尔硫合益气活血化瘀法[黄芪30g，党参12g，黄精12g，当归15g，桃仁12g，红花10g，川芎10g，丹参30g，山楂12g，延胡索12g，三七粉(冲服)4g]治疗心绞痛。口服地尔硫为对照组，两组比较，差异有显著性，P<0.05 [15] 。学者纪宏斌应用硝酸酯类同时口服活血通络汤(人参、水蛭、土鳖、全蝎、赤芍、冰片等;与硝酸酯类对照比较，结果总有效率分别是90%、70%，明显优于硝酸酯类 [16] 。学者杜生华应用燥湿化痰，益气活血的中药(瓜蒌10g，薤白10g，半夏10g，黄芪30g，茯苓10g，葛根20g，赤芍15g，降香10g，丹参20g，木香10g，桂枝10g，甘草6g)加减，配合应用消心痛，维生素C，并与消心痛，维生素C比较对照，差异有显著性，P<0.05 [17] 。学者张水定以中西医结合(硝酸酯、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂与抗血小板聚集等西医常规治疗，配合血府逐瘀汤加味)治疗不稳定型心绞痛，并与常规西药对照，总有效率，治疗组88.9%，对照组72.2%，采用χ 2 检验，差异有显著性 [18] 。学者王幼等以口服消心痛、心痛定、肠溶阿司匹林、复方丹参片为对照组;治疗组在此基础上加用益气活血汤(黄芪30g，川芎10g，当归12g，郁金12g，赤芍12g)。治疗组与对照组比较，总有效率差异有显著性，P<0.01 [19] 。学者单春妹用栝蒌薤白半夏汤加味联合心痛定、肠溶阿司匹林口服治疗冠心病心绞痛，总有效率为96.67% [20] 。学者杨惠华等，把恶化型心绞痛属于气虚血瘀型胸痹患者，分为3组。治疗组以具有益气养阴、活血通脉功用的冠心方(党参、丹参、玉竹、广郁金、降香、桃仁、红花等13味药组成)，联合消心痛口服，且用中药渣煎水泡脚;中药对照组:冠心方口服，并用中药渣煎水泡脚;西药对照组:消心痛口服，并用温水泡脚。分别进行治疗并比较。结果显示治疗组胸痹症状改善积分值最小，胸痛、胸闷、气短、乏力诸证改善最明显，与中药对照组、西药对照组比较有明显差异。分别为P<0.05、P<0.01 [21] 。学者张国宪等，在对照组治疗基础上加服本院制剂益心丸(黄芪、丹参、地龙、水蛭、瓜蒌、郁金、葛根、川朴、枳壳、桂枝)，并与对照组口服心痛定比较，两组总有效率差异有显著性，P<0.05 [22] 。学者杨玉银等，应用鲁南欣康合中医分型辨证治疗心绞痛。心气虚损型，用保元汤合甘麦大枣汤加减(人参10g，黄芪30g，肉桂5g，丹参15g，当归15g，川芎10g，大枣5枚、炙甘草10g，淮山药15g，苡米15g);瘀血痹阻 型，用血府逐瘀汤加味(当归15g，川芎12g，桃仁10g，红花10g，赤芍10g，柴胡10g，桔梗10g，牛膝10g，生地20g，薤白15g，枳壳10g，栝蒌15g)。并与鲁南欣康对照比较，两组症状疗效比较，差异具有显著性，P<0.01 [23] ，学者邹碧云应用长效硝酸甘油片合益心通脉汤(人参10g，黄芪30g，炙甘草10g，绞股蓝30g，桂枝10g，丹参30g，川芎6g，檀香6g)加减治疗心气不足型心绞痛，与单纯服用长效硝酸甘油片，每次10mg，每日3次，作对照，差异显著，P<0.01 [24] 。学者耿小茵等以补阳还五汤配合长效消心痛、肠溶阿司匹林口服，治疗冠心病心绞痛，并与相同剂量的长效消心痛、肠溶阿司匹林比较，总有效率明显优于对照组，P<0.01 [25] 。学者唐静，以自拟定痛汤(黄芪15g，太子参15g，麦冬15g，五味子6g，川芎20g，赤、白芍各10g，全虫6g，路路通10g，甘草6g)，结合硝酸盐药物，β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂治疗变异性心绞痛，并与硝酸盐药物，β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂组作对比，总有效率分别为80%、66.7%，治疗组均优于对照组 [26] 。学者祝广平，应用消心痛联合血府逐瘀汤加味治疗不稳定型心绞痛，与消心痛比较，总有效率差异有显著性，P<0.05 [27] 。学者王亚明治疗心绞痛，在常规西药治疗的基础上口服中药。气虚血瘀型用黄芪、党参各30g，当归、葛根、茯苓、赤芍各15g，丹参20g，川芎、郁金、白术各12g，炙甘草10g;气滞血瘀型用香附、丹参各20g，合欢皮，川芎各15g，柴胡、三七、炒枳壳各12g，降香、蒲黄各10g，炙甘草8g;痰浊痹阻型用法半夏、丹参、陈皮、全瓜蒌、薤白各12g，茯苓、川芎、地龙、红花、炙甘草各10g，苡米20g;阳微寒凝型用细辛、苏合香(冲)、冰片(冲)各3g，仙灵脾15g，巴戟天12g，菟丝子20g，川椒、良姜、三七、炙甘草各10g。对照组用消心痛、硫氮酮(自发性心绞痛)、美多心安(劳力型心绞痛)口服。两组疗程为4周。观察治疗期间可舌下含服硝酸甘油。两组总有效率比较差异有显著性，P<0.05 [28] 。学者眭小平应用消心痛、恬尔心、氨酰心安合“益气固本、活血祛瘀”的中药(党参25g，黄芪20g，麦冬10g，五味子5g，丹参30g，川芎20g，黄精10g，菟丝子10g)口服，与上述西药对照，两组间总有效率比较，P<0.01 [29] 。学者葛怀珍等采用心痛宁(黄芪30g，太子参30g，黄精15g，生山楂20g，川芎15g，丹参30g，郁金12g，延胡索10g，红花10g，赤芍15g，瓜蒌20g，桂枝10g，水蛭1.5g分冲)合消心痛口服治疗心绞痛。与西药消心痛、肠溶阿司匹林组比较，总有效率差异具有显著性，P<0.01 [30] 。学者周少轩应用消心痛、心痛定合中药(党参20g，麦门冬15g，五味子10g，丹参15～30g，红花10g，石菖蒲10g，郁金10g，栝蒌10～20g，薤白10g，制半夏10～20g，制附子(先煎)5～10g，檀香5g，制玄胡10～20g，炒枣仁10～20g，炙甘草10g)加减治疗冠心病心绞痛，并与消心痛、心痛定比较，两组总有效率比较，P<0.05，治疗组疗效优于对照组。4个月内的心绞痛复发率比较，治疗组疗效亦优于对照组，P<0.05 [31] 。学者王英勤等自拟活血化瘀汤(丹参25g，川芎15g，黄芪30g，枣仁10g，红花15g，葛根50g，桃仁15g，赤芍15g，益母草30g，柴胡15g，枳壳30g)，同时口服消心痛为治疗组。对照组仅口服消心痛，药量、用法及疗程同治疗组。两组比较，总有效率、心电图好转率明显高于对照组，P均<0.05 [32] 。学者陶燕飞自拟瓜丹饮(瓜蒌15g，薤白10g，丹参18g，檀香10g，砂仁10g，紫石英25g，三棱10g，莪术10g)，同时口服消心痛，中西医结合治疗不稳定型心绞痛。与对照组消心痛比较。治愈率及总有效率分别为61.5%和96.2%。对照组治愈率和总有效率分别为60.4%和93.8%。治疗组优于对照组 [33] 。学者柏晋梅应用硫氮酮、阿司匹林、消心痛和中药温阳化瘀剂(黄芪25g，党参15g，桂枝6g，薏苡仁10g，全栝蒌15g，薤白10g，丹参15g，川芎10g，黄连3g，降香6g，炙甘草5g)加减治疗心绞痛。并与硫氮酮、阿司匹林、消心痛比较，总有效率(%)差异有显著性，P<0.01 [34] 。
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2.4 中药水煎剂合西药片剂、针剂联合应用 在选用的50 篇文章中，有4篇采用中药水煎剂联合西药片剂、针剂治疗冠心病心绞痛。学者郭培凤等在治疗原发病基础上给予极化液及硝酸甘油静脉点滴为对照组。中西组在西药治疗同时给予中药自拟建心汤(丹参20g，川芎10g，红花6g，没药10g，五灵脂10g，赤芍15g，元胡10g，蒲黄10g)治疗不稳定型心绞痛，中西组疗效优于对照组，P<0.01 [35] 。学者臧义明等治疗不稳定型心绞痛，静脉给予肝素钠和硝酸甘油;其它治疗包括口服阿司匹林，β受体阻滞剂，钙拮抗剂及血管紧张素转换酶抑制剂，降糖药及降脂药;同时服中药汤剂(当归9～15g，生地10g，桃仁10g，红花9～12g，枳壳10g，赤芍12g，柴胡6g，川芎10～15g，川牛膝15g，丹参8～20g)。64/65患者转为稳定型并且2年内未发生AMI [36] 。学者刘贞平等治疗心绞痛，在常规应用长效消心痛，阿司匹林，静滴极化液基础上，予中药(丹参30g，川芎10g，葛根30g，赤芍15g，红花10g，三七6g，黄芪30g，党参15g，生山楂30g)加减治疗，并与西药组比较，两组间总有效率差异有显著性，P<0.05 [37] 。学者雷衍光应用益气温阳、活血通脉的中药(红参10g，熟附片18g(先煎15min)，黄芪20g，田三七10g，丹参15g，蒲黄10g，延胡索15g，乌梢蛇10g等药)，配合硝酸甘油注射液静脉点滴，并与硝酸甘油注射液静脉点滴比较，P<0.05 [38] 。
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2.5 中药针剂合西药片剂联合应用 学者卢延生治疗冠心病心绞痛，在常规服用消心痛，肠溶阿司匹林，维生素C的基础上，应用疏血通注射液静脉点滴为治疗组;治疗组与对照组比较，结果总有效率、显有效率差异有显著性，P值均<0.05 [39] 。学者于霞等在常规口服消心痛片、肠溶阿司匹林片、托普利片及降脂药，治疗组加用路路通注射液静脉点滴。对照组用上述常规疗法，两组比较，有效率差异有显著性，P<0.01 [40] 。
2.6 中药针剂合西药针剂联合应用 学者刘厚颖等应用生脉注射液联合硝酸甘油静脉点滴治疗心绞痛，并与硝酸甘油静脉点滴比较，治疗期间停用其它抗心绞痛药。总有效率分别为94.6%，89.3% [41] 。
2.7 中药针剂合西药片剂、针剂联合应用 在选用的50篇文章中，有3篇采用中药针剂合西药片剂、针剂治疗冠心病心绞痛。学者魏连琴以复方丹参注射液、黄芪注射液，硝酸甘油静脉点滴，和消心痛口服治疗冠心病心绞痛，并与对照组硝酸甘油静脉点滴，消心痛口服比较，治疗组疗效确实优于对照组，P<0.01 [42] 。学者陈炳文应用单硝酸异山梨醇酯、阿司匹林、倍他乐克口服，硝酸酯类及极化液静脉滴注的基础上，加用刺五加注射液静脉点滴，中西医结合治疗冠心病心绞痛，并与上述西药比较，总有效率差异有显著性，P<0.05 [43] 。学者董元玲等以硝酸酯制剂、肾上腺素能β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂等口服，低分子右旋糖酐静 脉滴注为对照组。治疗组除与对照组常规口服西药外，给予复方丹参注射液、肝素静脉滴注。结果治疗组的显效率、有效率高于对照组，P均<0.05 [44] 。
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2.8 中药水煎剂、中药针剂合西药片剂、针剂联合应用 在选用的50篇文章中，有5篇联合应用中药水煎剂、中药针剂合西药片剂、针剂治疗冠心病心绞痛。学者李影辉等中西结合治疗自发型心绞痛27例。其结果，中西治疗组:给予参麦注射液静脉滴注，口服丹参饮合栝蒌薤白白酒汤加味(丹参25g，檀香5g，砂仁5g，栝蒌12g，枳实12g，薤白10g，桂枝9g，肉桂5g，川芎15g，红花7g，桃仁7g)、消心痛片、潘生丁片。对照组，给予低分子右旋糖酐静脉滴注，口服消心痛片，潘生丁片同前。中西治疗组总效率为92.6%，对照组为64.3%，两组比较差异有显著性，P<0.01 [45] 。学者董青应用丹参注射液和低分子右旋糖酐注射液静脉点滴。同时口服消心痛。结合患者脉象、舌象进行辨证。气滞血瘀型用行气活血化瘀法，代表方剂以逍遥散加红花、桃仁、川芎、地龙等。气血亏虚型多为标本兼治，选方为归脾汤加黄精、沙参、麦冬等。联合用药治疗冠心病心绞痛，总有效率95% [46] 。学者姜淑君等以宣痹通阳、活血化瘀之法为主(全瓜蒌20g，薤白12g，桂枝12g，郁金10g，降香10g，川芎15g，枳壳10g，檀香10g，厚朴12g)加减;配合心痛定，阿司匹林常规口服，低分子右旋糖酐加复方丹参注射液静脉滴注为治疗组。对照组除不采用中药治疗外，其余治疗同治疗组。两组显效率差异有显著性，P<0.01，治疗组明显优于对照组 [47] 。学者夏中伟以消心痛口服，参麦针静脉点滴，并口服益气活血中药(党参15g，川芎10g，丹参30g，水蛭5g)加减治疗心绞痛;并与消心痛对照。总有效率差异有显著性，P<0.05 [48] 。学者李秋菊口服长效消心痛、肠溶阿司匹林，静脉滴注极化液(10%葡萄糖注射液500ml，能量合剂2支，10%氯化钾10ml)为对照组。在此基础上，以黄芪30g，党参20g，丹参30g，赤芍20g，川芎15g，红花10g，郁金15g，元胡20g，瓜蒌20g，薤白15g，桂枝10g等为基础方，参考舌象辨证施治为治疗组。若见舌质红苔黄腻湿郁化热之象加半夏、黄连、陈皮、茯苓、竹茹等;若见苔白滑、白腻者气虚血瘀夹痰夹湿者，加参苓白术散以化痰浊等。两组患者均治疗2个疗程进行疗效判定。总有效率分别为93.3%、43.3%。两组比较差异有显著性，P<0.01 [49] 。
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2.9 中医非药物疗法合西药联合应用 学者刘炳义等为了有效地控制恶化型心绞痛，在口服西药的基础上加用推拿点穴治疗:(1)疏理肋间法:患者平卧，医者面向患者头部，双手由胸骨处沿肋间向两侧疏理50～60次。(2)揉胸骨法:由胸骨柄至剑突做单掌旋揉200～300次。(3)通督法:患者俯卧或正坐，医者以大椎向下沿脊柱推揉至腰骶部20～30次。(4)揉心肺俞法:点揉双侧心俞、肺俞穴各300～500次。(5)点至阳穴:点按至阳穴30～40次。(6)按疏理肋间、揉胸骨、通督、揉心肺俞、点至阳穴的顺序重复以上治疗3次，共治疗14天。本组痊愈23例，好转6例，无效1例，总有效率96.7% [50] 。
3 中西医结合治疗心绞痛的作用机制
3.1 中医学传统的辨证论治，在所选的50篇论文中，主要从以下7个方面阐述了冠心病心绞痛的发病机制，而且以气虚血瘀、气滞、痰浊为主。(1)夏中伟 [48] 等认为本病主要病理机制为气滞血瘀，不通则痛。《素问·痹论篇》所说:“心痹者，脉不通”。现代研究发现，绝大部分冠心病患者具有典型血瘀证的临床表现。(2)学者王彦刚认为其病理机制多以气阴两虚，痰瘀阻络为主，采用益气养阴，化痰通络的治疗方法 [14] 。(3)学者张水定 [18] 等认为，冠心病心绞痛(胸痹)的病因机制是胸阳不振、气血受阻，不通则痛。(4)学者李影辉 [45] 等认为是阴寒、痰浊、血瘀，痹阻心阳，阻滞心脉;阴阳气血亏虚、心脑失养所致 [45] 。(5)张继红等12位学者认为，本病病机是本虚标实，本病正虚为本，气滞、痰浊、血瘀为标，心气(阳)虚是胸痹的病理基础。气(阳)虚推动无力，则血脉瘀阻。血瘀则气滞，气滞则水停，水聚则为痰。气(阳)虚，血瘀、气滞，痰阻互为因果，共同构成胸痹的病因病机。痰因津聚，瘀因血凝，常常痰瘀交夹，互为巢囊。“瘀血不去，新血不生”，瘀血日久导致血虚，这种血虚之痛。往往较血液运行不畅而致“不通则痛”更为剧烈，病情进一步加重，因此瘀血内阻为冠心病心绞痛基本病理基础，益气活血化瘀是其基本治疗方法。(6)学者王幼 [19] 等认为，冠心病心绞痛以气虚血瘀型多见，其气虚为本，血瘀为标，属本虚标实之症，故治宜补气活血，祛瘀通络。(7)学者杨惠华等[21] 认为，足浴是一种固本培元，扶助正气的疗法。经云:“五脏气相干，名厥心病”。说明心病与五脏六腑相关。足部是足三阴经的起始点，又是足三阳经的终止点，包括“先天之本”肾经，“后天之本”脾经。并有3条奇经循行足部。膝关节以下就有60多个穴位，通过阴阳表里经的相传，与五脏六腑相连，“病在上，取之下”，足浴是通过调整全身脏腑机能，达到治心的目的，体现了整体观念。
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3.2 结合现代医学对冠心病心绞痛发病机制的认识和中药的现代药理研究，选择既符合中医辨证思路，又具有扩冠抗血小板凝集、保护缺血心肌、降低血脂作用的中药。(1)学者董青，现代药理研究还证实丹参具有较好的氧自由基清除作用，保护心肌细胞免受脂质过氧化物损伤，从而保护缺血性心肌。与消心痛配合可增加冠脉血流量，改善微循环，并能抑制凝血功能;并通过降血脂和降低心肌耗氧量来减轻心脏负荷，改善心功能 [46] 。(2)学者董元玲等认为，丹参作用于多种凝血因子，能降低血小板的聚集性，具有抗凝作用，可改善血液流变性。丹参中的有效成分丹参素有清除自由基及拮抗钙离子作用，且能有效地保护内皮细胞的结构及分泌功能，维持冠状血管的紧张度，加速血流，抑制血小板聚集等，以此来改善心肌的血供及心肌细胞的损伤，促使损伤细胞的恢复。降香含有黄檀素等，能增加冠脉血流，有弱抗凝作用 [44] 。(3)学者周少轩 [31] 认为，丹参、黄芪具有活血化瘀，增强心肌细胞代谢作用，是温通经脉、养血和血首选之药。它扩张血管，调理微循环、增加冠脉血流量，增强体内血液纤维蛋白溶解系统的活性，可降低血液粘度，抑制血小板聚集。葛根对心肌缺血性反应有保护作用，它通过缓和性降血压，减慢心率，增加冠脉血流量，减少心肌耗氧。减少了扩张血管药，对血压、心率有一定影响的缺点。(4)学者刘翠莲 [4] 认为，地奥心血康通过扩张冠状动脉、抗血小板聚集、降血脂及改善血液流变性、增加冠状动脉血流、缓解心肌缺血的作用，加强了硝酸异山梨酯扩张冠状动脉的作用，从而达到对心绞痛的治疗作用明显优于硝酸异山梨酯。(5)学者葛怀珍 [30] 等认为，活血化瘀药物能保护内皮细胞，抑制平滑肌细胞异常增殖，从而达到防治冠心病心绞痛的目的。(6)学者眭小平 [29] 认为，“益气固本、 活血祛瘀”为冠心病基本治则。根据现代药理研究，党参能抑制血小板聚集，调节血栓素A2 (TXA 2 )及前列环素(PGI 2 )的平衡，具有改善细胞能量代谢作用;黄芪与党参配伍，能抑制血小板聚集;丹参含有丹参酮甲、乙、丙，能增加冠脉流量，改善心肌缺血状态及抗血小板聚集，能扩张血管，降低心肌耗氧及降低血小板粘附性。(7)学者祝广平 [27] 认为，血府逐瘀汤可使实验性动脉粥样硬化家兔主动脉内膜斑块面积、内膜斑块面积与中膜面积比值及冠状动脉病变发生率明显降低。(8)学者陶燕飞 [33] 认为，消心痛配合活血药丹参、三棱、莪术可增加冠脉血流量，改善微循环，尚能抑制凝血功能和促进纤溶系统功能;并通过降血脂和降低心肌耗氧量，减轻心脏负荷，即通过正性肌力的作用来增加心肌排血量并改善心功能。(9)学者张国宪 [22] 等认为，水蛭能显著降低血清胆固醇及低密度脂蛋白，同时有明显的抗凝作用。枳壳、菖蒲、瓜蒌、桂枝都有显著的扩张冠状动脉，增加冠脉流量的作用。川朴、瓜蒌、菖蒲还能抑制血小板功能，抗血小板凝集，减少脂质在血管壁上的沉集。(10)学者魏连琴 [42] 认为复方丹参注射液，有活血通脉，化瘀止痛作用;并有扩张冠状动脉，增加冠脉血液量，舒张血管平滑肌，降低心肌耗氧量，抗血小板聚集和降脂作用。
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4 中西医结合治疗心绞痛存在的问题
主要有:(1)诊断标准和疗效评定标准不统一。(2)没有完全的进行统计学处理。(3)治疗组和对照组中西药应用不规范。根据现代医学对冠心病心绞痛的治疗，劳力性心绞痛的一般用药为肠溶阿司匹林、硝酸脂类和β-受体阻滞剂;自发性心绞痛一般用药为肠溶阿司匹林，硝酯脂类和钙通道阻滞剂。而有的学者单独以心痛定作为对照，治疗劳力性心绞痛;或单独以消心痛作为对照，治疗各种类型的心绞痛，就显得不妥，研究结果的说服力就显得不足。有的学者以极化液及硝酸甘油静脉点滴为对照组，治疗各种类型的心绞痛，也同样显得不妥，研究结果的说服力也显得不足。因为硝酸甘油为短效制剂，每日1次静脉点滴，达不到控制心绞痛发作的目的。(4)因为治疗组和对照组中西药应用不规范，有时不是很合理，因此，对其研究结果的可信度能否提出质疑，还有待于商榷。
5 中西医结合治疗心绞痛展望
综合中西医结合治疗心绞痛疗效的报告，说明中西医结合的方法是治疗冠心病心绞痛较理想的方法，因为它的疗效优于单纯的中药和西药。如果能解决上述谈到的存在的问题，进一步的深入研究，中西医结合的方法将是治疗冠心病心绞痛的最佳选择，因为它不仅有很好的治疗作用，而且能够缓解西药的不良反应和副作用。中西医结合治疗冠心病心绞痛的研究，应该采用多中心分工合作的方法进行研究，得出的科研结果才具有较高的可信度与科学性。
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作者单位:063000河北省唐山市中医医院
(收稿日期:2003-09-02)
(编辑 夫凡), 百拇医药(张广增 贺福田)