肢体恶性黑色素瘤转移规律的探讨
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中华中西医杂志 2003年5月 第4卷 第9期
【摘要】 目的 探讨四肢恶性黑色素瘤区域淋巴结转移和远处转移的规律。方法 经病理证实四肢恶性黑色素瘤106例，分下肢恶性黑色素瘤(Lower limbs malignant melanoma LLMM)组86例和上肢恶性黑色素瘤(Upper limbs malignant melanoma ULMM)组20例，分析转移规律。结果 LLMM组和ULMM组区域淋巴结转移率分别为68.23%、65.00%;两组远处转移率分别为18.82%、50.00%，两组无淋巴结肿大和淋巴结肿大时的远处转移率分别为3.70%、28.57%和40.68%、61.54%。LLMM组区域淋巴结转移率对远处转移率差异有显著性P=0.001;ULMM组区域淋巴结转移率对远处转移率差异有显著性，无淋巴结肿大对淋巴结肿大时远处转移率差异有显著性，P=0.001;P=0.161，无淋巴结肿大对淋巴结肿大时远处转移率差异无显著性P=0.146;LLMM组对ULMM组区域淋巴结转移率差异无显著性P=0.800，远处转移率差异有显著性P=0.02。结论 (1)LLMM主要转移方式为区域淋巴结转移，区域淋巴结转移导致远处转移。(2)ULMM组具备区域淋巴结转移与远处转移两种方式，区域淋巴结肿大对远处转移无影响。(3)四肢恶性黑色素瘤区域淋巴结转移相似，但下肢恶性黑色素瘤远处转移低于上肢恶性黑色素瘤远处转移。
, 百拇医药
关键词 恶性黑色素瘤 转移率
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)09-1298-03
The study of metastasis for extremital malignant melanoma
Huang Kewei，HeXia
Radiotherapy Department of Jiangsu Cancer Hospital，Nanjing210009.
【Abstract】 Objective To study the metastasis of extremital lymph nodes and the distant metastasis for primaˉry malignant melanoma.Methods From May1985to Oct2000，106extremital primary malignant melanoma patients confirmed by pathology were divided into upper limb and lower limb group.The methods of treatment involve surgery and/or chemotherapy and/or immunotherapy.No radiotherapy was performed in two groups.Results The metastasis rate of inguinal lymph nodes from lower limb group was68.32%and the positive of pathology was40%.The distant metastasis rate was18.82%.The distant metastasis rate was3.7%with no tumescent lymph node and40.68%with tumescent lymph node respectively.The effect of regional lymph nodesmetastasis rate from lower limb to distant metasˉtasis rate was significant.Axillary lymph node metastasis rate from upper limb was65%and the positive of pathology was40%.The distant metastasis rate was50%.The distant metastasis rate was28.57%with no tumescent lymph node and61.54%with tumescent lymph node respectively.The regional lymph nodes of upper limb had no effect to the distant metastasisrate.The metastasis rate of inguinal lymph nodes from lower limb group had no effect to axillary lymph node metastasis rate from upper limb.The distant metastasis rate of primary malignant melanoma from lower limb had no effect to that from upper limb.Conclusion ①The metastasis rate of inguinal lymph nodes from lowerlimb group was higher than the distant metastasis rate.The distant metastasis rate with no tumescent lymph node was lower that with tumescent lymph node.②Axillary lymph node metastasis rates of primary malignant melanoma from upper limb had no difference with the distant metastasis rate.③The metastasis rate of inguinal lymph nodes from lower limb group had no difference with the axillary lymph node metastasis rate from upper limb.The distant metastasis rate of primary malignant melanoma from lower limb was lower.
, 百拇医药
Key words malignant melanoma metastasis rate
对于恶性黑色素瘤文献中报道主要采用手术治疗和(或)化疗和(或)免疫治疗，对区域淋巴结转移的治疗为根治性(浅表)淋巴结清扫术，术后区域淋巴结复发率达23%～50%[1，2] ，区域淋巴复发患者中87%出现远处转移;恶性黑色素瘤是对放疗抗拒的肿瘤，术后残留(复发)和晚期恶性黑色素瘤患者行放射治疗，肿瘤有效缓解率(完全缓解+部分缓解:CR+PR)60%～70% [3，4] 。对于恶性黑色素瘤患者，如何配伍治疗方式是重要的。我们选择四肢皮肤恶性黑色素瘤，排除粘膜起源，分析区域淋巴转移和远处转移规律，为临床探讨恶性黑色素瘤手术、放疗、化疗、免疫治疗如何配伍提供依据。
1 材料和方法
1.1 临床资料 1985年5月～2000年10月经病理证实四肢恶性黑色素瘤106例，其中下肢86例，男性65例，女性21例，男女之比3.25:1，中位年龄57岁(14～81岁)。上肢恶性黑色素瘤20例，男性11例，女性9例，男女之比1.22:1，中位年龄56.5岁(30～78岁)。入组条件:(1)原发灶或淋巴结经病理证实为皮肤恶性黑色素瘤或皮肤恶性黑色素瘤的淋巴结转移。(2)未行预防性区域淋巴引流区清扫术。(3)未行预防性区域淋巴引流区放疗。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 原发灶治疗方法:(1)无原发灶或原发灶未行治疗或活检术者;(2)肿块局部切除术;(3)肿块扩大切除术;(4)关节离断术或截肢术。区域淋巴引流区治疗方法:(1)无淋巴结肿大或无区域淋巴结清扫术;(2)根治性淋巴结清扫术;(3)浅表性淋巴结清扫术;(4)放疗。全身治疗方法:(1)化疗:药物有DTIC、CCNU(Me-CCNU)、VCR、PDD。(2)免疫治疗药物有干扰素、白介素-Ⅱ、γ-克隆干扰素。治疗见表1。
表1 治疗方法资料 (略)
1.3 临床病理分期 据UICC-TNM分期标准，对以下概念做解释。cTNM(临床分类):根据治疗前的资料所作出，这些资料来自于体检、影像学、内镜检查、活检、手术探查及其它有关检查。pTNM(病理学分类):它是根据治疗前的资料作出的，手术及病理检查后获得的资料对其加以补充或修正。N:区域淋巴结:下肢区域淋巴结为同侧窝和腹股沟淋巴结。上肢区域淋巴结为同侧肱骨内上髁和腋窝淋巴结。M:M1a:皮肤和皮下淋巴结转移，或超越区域淋巴结的淋巴结转移。M1b:内脏转移。转移率:cN(cM)例数/总例数。阳性率:pN例数/总例数。
, 百拇医药
1.4 统计学方法 对两个率的差异做显著性检验，用χ 2 检验。
2 结果
2.1 复发情况 原发灶98例治疗，局部复发19例，肿块扩大切除术复发3例，关节离断术和截肢术复发2例。结果见表2。
2.2 下肢恶性黑色素瘤淋巴引流区转移和远处转移的结果 LLMM区域淋巴结转移率68.60%(59/86例)，腹股沟淋巴结转移有病理证实46/59例，阳性率40.70%(35/86例);远处转移率19.77%(17/86例)，血行转移中，骨转移11例，肝转移5例，肺转移4例。详见表3。
表2 原发灶治疗后复发结果 (略)
2.3 上肢恶性黑色素瘤淋巴结转移和血行转移的结果 ULMM区域淋巴结转移率65.00%(13/20例)，腋窝淋巴结转移有病理证实13/13例;阳性率40.00%(8/20例);远处转移率50.00%(10/20例)，血行转移中，肺转移3例，脑转移2例(1例肺脑转移)，骨转移1例。(详见表3)。
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表3 四肢恶性黑色素瘤NM(cNM和pN)统计结果 (略)
2.4 四肢恶性黑色素瘤显著性检验结果 LLMM区域淋巴结转移对远处转移差异有显著性，病理证实区域淋巴结转移与远处转移差异有显著性;无淋巴结转移与淋巴结转移时远处转移有差异，淋巴结转移中病理证实淋巴结转移与淋巴结无转移时远处转移差异无显著性。ULMM区域淋巴结转移对远处转移差异无显著性，病理证实淋巴结转移与远处转移差异无显著性;无淋巴结转移与淋巴结转移时远处转移无差异，淋巴结转移中病理证实淋巴结转移与淋巴结无转移时远处转移差异无显著性。LLMM对ULMM区域淋巴结转移率差异无显著性，远处转移率差异有显著性。P值见表4。
表4 显著性检验P值表(略)(略)
3 讨论
恶性黑色素瘤是一种高度恶性的肿瘤，常原发于皮肤及粘膜组织，可广泛侵袭皮肤表皮至皮下或粘膜及粘膜深层组织，甚至相邻器官(或组织)，并可通过淋巴结、血行远处转移或广泛播散。本研究中，下肢恶性黑色素瘤区域淋巴结转移率(68.23%)高于远处转移率(18.82%)，同时病理证实区域淋巴结转移仍高于远处转移;无淋巴结转移时，远处转移率较低(3.70%)，淋巴结转移时，远处转移率较高(40.68%);病理证实无淋巴结转移与淋巴结转移时，远处转移无差异。我们认为，下肢恶性黑色素瘤区域淋巴结转移高于远处转移;淋巴结转移可导致远处转移，与病理证实有无转移无关。Calabro A et al [1] 报道恶性黑色素瘤首程治疗时，30%左右患者出现区域淋巴结转移，回顾性分析Ⅲ期恶性黑色素瘤，远处转移68.00%，淋巴结转移可导致远处转移，且与淋巴结转移数有关，单一淋巴结转移时远处转移60.00%，多淋巴结转移时远处转移80.00%(P<0.0001)。Lee RJ et al [2] 回顾性分析，恶性黑色素瘤患者，行淋巴结切除术，仍有区域淋巴结复发倾向，区域淋巴结复发导致远处转移增加，随诊10年，30%出现区域淋巴结复发，淋巴结复发者87%出现远处转移。但对于上肢恶性黑色素瘤，淋巴结转移与远处转移相似，淋巴结肿大对远处转移率无差异。
, 百拇医药
四肢的恶性黑色素瘤起源于表皮，头颈部恶性黑色素瘤起源于表皮和粘膜，妇科及胸腹部脏器的恶性黑色素瘤起源于粘膜 [5] ，选择四肢恶性黑色素瘤，分上肢和下肢恶性黑色素瘤组，排除组织起源不同导致的差异，分析区域淋巴引流区转移和远处转移的规律。上肢恶性黑色素瘤的淋巴结转移率与下肢恶性黑色素瘤的淋巴结转移率相似，区域淋巴结转移率无差异(P=0.800)，这与Calabro A et al [1] 的 报道相似，该作者认为解剖部位与淋巴结的复发没有影响。下肢恶性黑色素的远处转移率与上肢恶性黑色素瘤远处转移率差异有显著性(P=0.02)，上肢恶性黑色素瘤的远处转移率高于下肢恶性黑色素瘤的远处转移率。笔者认为四肢恶性黑色素瘤转移规律与解剖部位有关，下肢恶性黑色素瘤与上肢恶性黑色素瘤区域淋巴结转移相似，下肢恶性黑色素瘤远处转移率低于上肢恶性黑色素瘤。
参考文献
1 Calabro A，Singletary SE，Balch CM.Patterns of Relapse in1001Conˉsecutive Patients With Melanoma Nodal Metastase.Arch Surg，1989，124:1051-1055.
, 百拇医药
2 Lee R J，Gibbs JF，Proulx GM，et al.Nodal Basin Recurrencu Following lymphNode Dissection For Melanoma:Implications For Adjuvant Radioˉtherapy.Int J Radiation Oncology.Phys，2000，46(2):467-474.
3 Corry J，Smith JG，Bishop M，et al.Nodal Radiation Therapy for Metastatic Melanoma.Int J.Radiation Oncology.Phys，1999，44(5):1065-1069.
4 SeegenschmiedtMH，Keilholz L.Altendorf-Hofmann A.et al.Palliative Radiotherapy for Recurrent and Metastic Malignant Melanoma.Prognosˉtic Factors Factors for Tumor Response and Long-time Outcome:A20-Year Experience.Int.J.Radiation Oncology.Phys，1999，44(3):607-618.
作者单位:210009江苏省肿瘤医院放疗科
(编辑 小川), 百拇医药(黄克伟)
, 百拇医药
关键词 恶性黑色素瘤 转移率
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)09-1298-03
The study of metastasis for extremital malignant melanoma
Huang Kewei，HeXia
Radiotherapy Department of Jiangsu Cancer Hospital，Nanjing210009.
【Abstract】 Objective To study the metastasis of extremital lymph nodes and the distant metastasis for primaˉry malignant melanoma.Methods From May1985to Oct2000，106extremital primary malignant melanoma patients confirmed by pathology were divided into upper limb and lower limb group.The methods of treatment involve surgery and/or chemotherapy and/or immunotherapy.No radiotherapy was performed in two groups.Results The metastasis rate of inguinal lymph nodes from lower limb group was68.32%and the positive of pathology was40%.The distant metastasis rate was18.82%.The distant metastasis rate was3.7%with no tumescent lymph node and40.68%with tumescent lymph node respectively.The effect of regional lymph nodesmetastasis rate from lower limb to distant metasˉtasis rate was significant.Axillary lymph node metastasis rate from upper limb was65%and the positive of pathology was40%.The distant metastasis rate was50%.The distant metastasis rate was28.57%with no tumescent lymph node and61.54%with tumescent lymph node respectively.The regional lymph nodes of upper limb had no effect to the distant metastasisrate.The metastasis rate of inguinal lymph nodes from lower limb group had no effect to axillary lymph node metastasis rate from upper limb.The distant metastasis rate of primary malignant melanoma from lower limb had no effect to that from upper limb.Conclusion ①The metastasis rate of inguinal lymph nodes from lowerlimb group was higher than the distant metastasis rate.The distant metastasis rate with no tumescent lymph node was lower that with tumescent lymph node.②Axillary lymph node metastasis rates of primary malignant melanoma from upper limb had no difference with the distant metastasis rate.③The metastasis rate of inguinal lymph nodes from lower limb group had no difference with the axillary lymph node metastasis rate from upper limb.The distant metastasis rate of primary malignant melanoma from lower limb was lower.
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Key words malignant melanoma metastasis rate
对于恶性黑色素瘤文献中报道主要采用手术治疗和(或)化疗和(或)免疫治疗，对区域淋巴结转移的治疗为根治性(浅表)淋巴结清扫术，术后区域淋巴结复发率达23%～50%[1，2] ，区域淋巴复发患者中87%出现远处转移;恶性黑色素瘤是对放疗抗拒的肿瘤，术后残留(复发)和晚期恶性黑色素瘤患者行放射治疗，肿瘤有效缓解率(完全缓解+部分缓解:CR+PR)60%～70% [3，4] 。对于恶性黑色素瘤患者，如何配伍治疗方式是重要的。我们选择四肢皮肤恶性黑色素瘤，排除粘膜起源，分析区域淋巴转移和远处转移规律，为临床探讨恶性黑色素瘤手术、放疗、化疗、免疫治疗如何配伍提供依据。
1 材料和方法
1.1 临床资料 1985年5月～2000年10月经病理证实四肢恶性黑色素瘤106例，其中下肢86例，男性65例，女性21例，男女之比3.25:1，中位年龄57岁(14～81岁)。上肢恶性黑色素瘤20例，男性11例，女性9例，男女之比1.22:1，中位年龄56.5岁(30～78岁)。入组条件:(1)原发灶或淋巴结经病理证实为皮肤恶性黑色素瘤或皮肤恶性黑色素瘤的淋巴结转移。(2)未行预防性区域淋巴引流区清扫术。(3)未行预防性区域淋巴引流区放疗。
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1.2 治疗方法 原发灶治疗方法:(1)无原发灶或原发灶未行治疗或活检术者;(2)肿块局部切除术;(3)肿块扩大切除术;(4)关节离断术或截肢术。区域淋巴引流区治疗方法:(1)无淋巴结肿大或无区域淋巴结清扫术;(2)根治性淋巴结清扫术;(3)浅表性淋巴结清扫术;(4)放疗。全身治疗方法:(1)化疗:药物有DTIC、CCNU(Me-CCNU)、VCR、PDD。(2)免疫治疗药物有干扰素、白介素-Ⅱ、γ-克隆干扰素。治疗见表1。
表1 治疗方法资料 (略)
1.3 临床病理分期 据UICC-TNM分期标准，对以下概念做解释。cTNM(临床分类):根据治疗前的资料所作出，这些资料来自于体检、影像学、内镜检查、活检、手术探查及其它有关检查。pTNM(病理学分类):它是根据治疗前的资料作出的，手术及病理检查后获得的资料对其加以补充或修正。N:区域淋巴结:下肢区域淋巴结为同侧窝和腹股沟淋巴结。上肢区域淋巴结为同侧肱骨内上髁和腋窝淋巴结。M:M1a:皮肤和皮下淋巴结转移，或超越区域淋巴结的淋巴结转移。M1b:内脏转移。转移率:cN(cM)例数/总例数。阳性率:pN例数/总例数。
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1.4 统计学方法 对两个率的差异做显著性检验，用χ 2 检验。
2 结果
2.1 复发情况 原发灶98例治疗，局部复发19例，肿块扩大切除术复发3例，关节离断术和截肢术复发2例。结果见表2。
2.2 下肢恶性黑色素瘤淋巴引流区转移和远处转移的结果 LLMM区域淋巴结转移率68.60%(59/86例)，腹股沟淋巴结转移有病理证实46/59例，阳性率40.70%(35/86例);远处转移率19.77%(17/86例)，血行转移中，骨转移11例，肝转移5例，肺转移4例。详见表3。
表2 原发灶治疗后复发结果 (略)
2.3 上肢恶性黑色素瘤淋巴结转移和血行转移的结果 ULMM区域淋巴结转移率65.00%(13/20例)，腋窝淋巴结转移有病理证实13/13例;阳性率40.00%(8/20例);远处转移率50.00%(10/20例)，血行转移中，肺转移3例，脑转移2例(1例肺脑转移)，骨转移1例。(详见表3)。
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表3 四肢恶性黑色素瘤NM(cNM和pN)统计结果 (略)
2.4 四肢恶性黑色素瘤显著性检验结果 LLMM区域淋巴结转移对远处转移差异有显著性，病理证实区域淋巴结转移与远处转移差异有显著性;无淋巴结转移与淋巴结转移时远处转移有差异，淋巴结转移中病理证实淋巴结转移与淋巴结无转移时远处转移差异无显著性。ULMM区域淋巴结转移对远处转移差异无显著性，病理证实淋巴结转移与远处转移差异无显著性;无淋巴结转移与淋巴结转移时远处转移无差异，淋巴结转移中病理证实淋巴结转移与淋巴结无转移时远处转移差异无显著性。LLMM对ULMM区域淋巴结转移率差异无显著性，远处转移率差异有显著性。P值见表4。
表4 显著性检验P值表(略)(略)
3 讨论
恶性黑色素瘤是一种高度恶性的肿瘤，常原发于皮肤及粘膜组织，可广泛侵袭皮肤表皮至皮下或粘膜及粘膜深层组织，甚至相邻器官(或组织)，并可通过淋巴结、血行远处转移或广泛播散。本研究中，下肢恶性黑色素瘤区域淋巴结转移率(68.23%)高于远处转移率(18.82%)，同时病理证实区域淋巴结转移仍高于远处转移;无淋巴结转移时，远处转移率较低(3.70%)，淋巴结转移时，远处转移率较高(40.68%);病理证实无淋巴结转移与淋巴结转移时，远处转移无差异。我们认为，下肢恶性黑色素瘤区域淋巴结转移高于远处转移;淋巴结转移可导致远处转移，与病理证实有无转移无关。Calabro A et al [1] 报道恶性黑色素瘤首程治疗时，30%左右患者出现区域淋巴结转移，回顾性分析Ⅲ期恶性黑色素瘤，远处转移68.00%，淋巴结转移可导致远处转移，且与淋巴结转移数有关，单一淋巴结转移时远处转移60.00%，多淋巴结转移时远处转移80.00%(P<0.0001)。Lee RJ et al [2] 回顾性分析，恶性黑色素瘤患者，行淋巴结切除术，仍有区域淋巴结复发倾向，区域淋巴结复发导致远处转移增加，随诊10年，30%出现区域淋巴结复发，淋巴结复发者87%出现远处转移。但对于上肢恶性黑色素瘤，淋巴结转移与远处转移相似，淋巴结肿大对远处转移率无差异。
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四肢的恶性黑色素瘤起源于表皮，头颈部恶性黑色素瘤起源于表皮和粘膜，妇科及胸腹部脏器的恶性黑色素瘤起源于粘膜 [5] ，选择四肢恶性黑色素瘤，分上肢和下肢恶性黑色素瘤组，排除组织起源不同导致的差异，分析区域淋巴引流区转移和远处转移的规律。上肢恶性黑色素瘤的淋巴结转移率与下肢恶性黑色素瘤的淋巴结转移率相似，区域淋巴结转移率无差异(P=0.800)，这与Calabro A et al [1] 的 报道相似，该作者认为解剖部位与淋巴结的复发没有影响。下肢恶性黑色素的远处转移率与上肢恶性黑色素瘤远处转移率差异有显著性(P=0.02)，上肢恶性黑色素瘤的远处转移率高于下肢恶性黑色素瘤的远处转移率。笔者认为四肢恶性黑色素瘤转移规律与解剖部位有关，下肢恶性黑色素瘤与上肢恶性黑色素瘤区域淋巴结转移相似，下肢恶性黑色素瘤远处转移率低于上肢恶性黑色素瘤。
参考文献
1 Calabro A，Singletary SE，Balch CM.Patterns of Relapse in1001Conˉsecutive Patients With Melanoma Nodal Metastase.Arch Surg，1989，124:1051-1055.
, 百拇医药
2 Lee R J，Gibbs JF，Proulx GM，et al.Nodal Basin Recurrencu Following lymphNode Dissection For Melanoma:Implications For Adjuvant Radioˉtherapy.Int J Radiation Oncology.Phys，2000，46(2):467-474.
3 Corry J，Smith JG，Bishop M，et al.Nodal Radiation Therapy for Metastatic Melanoma.Int J.Radiation Oncology.Phys，1999，44(5):1065-1069.
4 SeegenschmiedtMH，Keilholz L.Altendorf-Hofmann A.et al.Palliative Radiotherapy for Recurrent and Metastic Malignant Melanoma.Prognosˉtic Factors Factors for Tumor Response and Long-time Outcome:A20-Year Experience.Int.J.Radiation Oncology.Phys，1999，44(3):607-618.
作者单位:210009江苏省肿瘤医院放疗科
(编辑 小川), 百拇医药(黄克伟)