血友病患者拔牙后出血不止1例报告
. 【文献标识码】 D 【文章编号】 1684-2030(2003)09-0787-01
患者，男，23岁，于2003年1月12日来我院要求拔除左下后牙，术前否认高血压、心脏病等及家族遗传病史，既往身体健康。诊断左下智齿近中阻生，予局麻下劈冠拔除，术后咬紧棉球，拔牙后常规医嘱。1月13日，患者因拔牙后创口渗血不止来诊，检查拔牙创内少量血性渗出，予局麻下行牙槽窝搔刮清理后用碘仿纱条填塞，并缝合一针，处理后回家，口服甲硝唑、安络血、维生素C等药物。1月14日患者因创口持续出血并自感头晕乏力再次就诊。
检查:轻度贫血面容，皮肤无出血点、紫癜，血压110/70mmHg，口内见血迹，牙槽窝渗血，血液分析:WBC6.3×10 9 /L，RBC3.9×10 12 /L，Hb96g/L，Plt134×10 9 /L，凝血酶原时间13.1s，激活的凝血活酶时间68s。显微镜下见成熟红细胞部分中央淡染区轻度扩大，白细胞及血小板数量大致正常，未见幼稚细胞。给予补液，并送手术室局麻下，行创口碘仿纱条严密填塞，加密缝合，术后，收住院观察。给予静脉滴注止血敏、止血芳酸，预防感染及营养支持治疗。请血液科会诊后，排除再障和血液系统恶性肿瘤，经市中心血站检验，FⅧ:C检测结果为12.8%，经凝血酶原时间纠正试验，确诊为轻型血友病甲。给予输注冷沉淀12U、新鲜全血400ml，住院7天观察，创口止血，病情明显好转出院。
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教训:患者拔牙后，牙槽窝出血达3天，期间来诊，只是做局部止血处理，未做血常规和凝血等检查，使患者仍出血不止，并因贫血再次就诊。患者拔掉一颗牙齿，出血不止，造成患者及家长恐慌，最终迫使病人住院诊治，给患者及家人带来痛苦和经济负担，甚至引发医患矛盾 [1] 。作为口腔科医生应吸取教训总结经验，加强整体诊治水平。
讨论:血友病是一组性染色体隐性遗传、凝血功能障碍 的出血疾病，在我国发病率约占出生人口的1～2/万，其中80%为血友病甲 [2] ，表现为凝血时间的延长，出血时间、凝血酶原时间正常，血常规可表现为正常。血友病患者可幼儿期即有出血倾向，轻型可在成年才被确诊，并非自幼发病，年龄不一。血友病出血往往在拔牙、外伤或小手术时出血不止，拔牙后持续出血超过24h，应考虑出血性疾病的可能。在术前，应询问患者及家人有无出血史，对可疑病例，应由专科医师检查确诊。
对血友病患者，如病情急需手术，术前凝血因子必须补充至有效止血水平，否则会发生严重出血。凝血因子浓度以单位计算，每一单位相当正常人新鲜血浆1ml所含的浓度，每1kg体重输入IU血浆因子浓度提高2%。对于血友病甲应提高因子Ⅷ正常凝血活性的15%～20%，方可达到止血水平，此时Ⅷ输注量为每1kg体重8～14U。中等手术术前需补充至20%～40%，输注量为每1kg体重10～25U，大手术补充至50%～60%以上，输注量为每1kg体重35～50U。因子Ⅷ输入体内生物半衰期为8～12h，一次输注尚难达到有效止血水平，应输注2～3次/d。计算公式:需输注因子Ⅷ剂量(U)=预期达到浓度(U/ml)×40ml/kg×病人体重(kg)。对由心肺功能不全者，不能耐受大量血浆输注，要输入因子Ⅷ浓缩制剂。预防:避免外伤和手术，如发生关节出血，应固定患肢。忌服阿司匹林等影响凝血药物。对血友病家族女性成员进行携带者鉴别，携带者在妊娠早期应行产前诊断，确定胎儿是否患血友病，以便考虑是否中止妊娠。
参考文献
1 金志勤.口腔疾病诊治失误案例，北京:人民卫生出版社，2000，160.
2 陈灏珠.内科学，第4版.北京:人民卫生出版社，2000，621.
作者单位:255300山东淄博解放军第148医院口腔科
(收稿日期:2003-07-29)
(编辑晓 勇), 百拇医药(王颖)
患者，男，23岁，于2003年1月12日来我院要求拔除左下后牙，术前否认高血压、心脏病等及家族遗传病史，既往身体健康。诊断左下智齿近中阻生，予局麻下劈冠拔除，术后咬紧棉球，拔牙后常规医嘱。1月13日，患者因拔牙后创口渗血不止来诊，检查拔牙创内少量血性渗出，予局麻下行牙槽窝搔刮清理后用碘仿纱条填塞，并缝合一针，处理后回家，口服甲硝唑、安络血、维生素C等药物。1月14日患者因创口持续出血并自感头晕乏力再次就诊。
检查:轻度贫血面容，皮肤无出血点、紫癜，血压110/70mmHg，口内见血迹，牙槽窝渗血，血液分析:WBC6.3×10 9 /L，RBC3.9×10 12 /L，Hb96g/L，Plt134×10 9 /L，凝血酶原时间13.1s，激活的凝血活酶时间68s。显微镜下见成熟红细胞部分中央淡染区轻度扩大，白细胞及血小板数量大致正常，未见幼稚细胞。给予补液，并送手术室局麻下，行创口碘仿纱条严密填塞，加密缝合，术后，收住院观察。给予静脉滴注止血敏、止血芳酸，预防感染及营养支持治疗。请血液科会诊后，排除再障和血液系统恶性肿瘤，经市中心血站检验，FⅧ:C检测结果为12.8%，经凝血酶原时间纠正试验，确诊为轻型血友病甲。给予输注冷沉淀12U、新鲜全血400ml，住院7天观察，创口止血，病情明显好转出院。
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教训:患者拔牙后，牙槽窝出血达3天，期间来诊，只是做局部止血处理，未做血常规和凝血等检查，使患者仍出血不止，并因贫血再次就诊。患者拔掉一颗牙齿，出血不止，造成患者及家长恐慌，最终迫使病人住院诊治，给患者及家人带来痛苦和经济负担，甚至引发医患矛盾 [1] 。作为口腔科医生应吸取教训总结经验，加强整体诊治水平。
讨论:血友病是一组性染色体隐性遗传、凝血功能障碍 的出血疾病，在我国发病率约占出生人口的1～2/万，其中80%为血友病甲 [2] ，表现为凝血时间的延长，出血时间、凝血酶原时间正常，血常规可表现为正常。血友病患者可幼儿期即有出血倾向，轻型可在成年才被确诊，并非自幼发病，年龄不一。血友病出血往往在拔牙、外伤或小手术时出血不止，拔牙后持续出血超过24h，应考虑出血性疾病的可能。在术前，应询问患者及家人有无出血史，对可疑病例，应由专科医师检查确诊。
对血友病患者，如病情急需手术，术前凝血因子必须补充至有效止血水平，否则会发生严重出血。凝血因子浓度以单位计算，每一单位相当正常人新鲜血浆1ml所含的浓度，每1kg体重输入IU血浆因子浓度提高2%。对于血友病甲应提高因子Ⅷ正常凝血活性的15%～20%，方可达到止血水平，此时Ⅷ输注量为每1kg体重8～14U。中等手术术前需补充至20%～40%，输注量为每1kg体重10～25U，大手术补充至50%～60%以上，输注量为每1kg体重35～50U。因子Ⅷ输入体内生物半衰期为8～12h，一次输注尚难达到有效止血水平，应输注2～3次/d。计算公式:需输注因子Ⅷ剂量(U)=预期达到浓度(U/ml)×40ml/kg×病人体重(kg)。对由心肺功能不全者，不能耐受大量血浆输注，要输入因子Ⅷ浓缩制剂。预防:避免外伤和手术，如发生关节出血，应固定患肢。忌服阿司匹林等影响凝血药物。对血友病家族女性成员进行携带者鉴别，携带者在妊娠早期应行产前诊断，确定胎儿是否患血友病，以便考虑是否中止妊娠。
参考文献
1 金志勤.口腔疾病诊治失误案例，北京:人民卫生出版社，2000，160.
2 陈灏珠.内科学，第4版.北京:人民卫生出版社，2000，621.
作者单位:255300山东淄博解放军第148医院口腔科
(收稿日期:2003-07-29)
(编辑晓 勇), 百拇医药(王颖)