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编号:10396919
胆结石手术治疗100例体会
http://www.100md.com 《中华现代临床医学杂志》 2003年第8期
     【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)07-0643-02

    在腹腔镜尚未普及到基层医院的今天,开腹手术治疗胆结石仍不失为有效方法之一,如何提高手术治疗效果,避免医源性损伤,降低手术并发症和感染率仍然是基层外科医生所关心的问题。我院自2000年6月~2002年6月共作胆结石手术100例,现总结如下。

    1 临床资料

    100例手术中,单纯胆囊切除91例,造瘘术9例;胆囊切除合并胆总管探查31例,胆肠吻合术4例。100例中男26例,女74例,男:女=1:2.8,年龄16~70岁,平均年龄43岁。住院天数最短8天,最长56天,平均17天。100例中有57例放置腹腔引流管,拔管时间最短2天,最长7天,平均3.5天。有31例放置T形引流管,拔管时间最短13天,最长34天,平均16天。结石最大3.5cm×2.8cm×2.8cm,最多一个胆囊内575颗,总共1334颗。全部病例均经B超确诊。术后无一例死亡,无一例并发症,切口均甲级愈合。
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    2 体会

    2.1 术者的术前准备 在基层医院,除术者外,往往无上级医生指导。要开展此项手术,除必须具备相关的理论知识和娴熟的普外科基础外,术前一定要复习有关的解剖知识,了解血管、胆管的变异,胆囊切除、胆总管探查、胆肠吻合的操作步骤,预计术中可能发生的并发症、意外情况及对策。有必要做好案头笔记。同时检查病人的术前准备情况,各种检查是否到位?并做好病人的思想工作。手术室的器械准备情况有时也要亲自过问。术中动作应轻柔,切不可粗暴急躁。各种结扎应牢靠,结扎胆囊动脉时切不可用粗线,以免脱落。探查胆总管下段时不可用力,以免造成假道致肠穿孔。T管大小应适当,固定于腹壁应牢固,不可打滑拉脱。胆囊造瘘时,胆囊与腹膜应妥善固定等等,这些均为不可忽视的因素,以免因小节不注意而造成严重后果而后悔不已。

    2.2 关于腹腔引流管 胆囊切除后是否放置腹腔引流管,本组有57例放置了腹腔引流管,占57%。笔者认为,放管最大的好处是,术后可以观察腹腔出血或胆汁渗漏情况,以便及时处理。曾有报道,因腹腔未放引流管,致术后腹腔出血误诊为输液反应,最后开腹发现胆囊动脉结扎线头脱落,终因开腹迟而死亡[1]。笔者所在相邻医院作胆囊切除术后胆床出血,因放引流管而发现得早,再次开腹止血而获救。腹腔放管还可以及早发现因胆床小胆管误扎,胆管损伤、胆囊管线头脱落等而引起的胆汁渗漏,如引流通畅,甚至可避免再次开腹。因此,可以认为腹腔引流管是“安全”管。本组57例均为橡胶引流管而非烟卷引流,因烟卷引流存在着引流不畅,不能作负压吸引之弊端。有人认为放管易致感染,但本组放管均另切口引出腹外,避免自切口引出,故57例放管病例中,最长7天拔管,无一例发生腹腔或切口感染情况。当然,如果术者操作熟练,结扎牢固,手术视野清晰、干净、无渗血,也可不放管。
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    2.3 如何避免胆管损伤 笔者建议,如术者经验不足,行胆囊逆行切除是为上策。无论胆管、胆囊动脉如何变异,只要遵行紧靠胆囊壁分离、结扎,则认为是安全的,切不可在胆囊管外作任何分离、结扎。在分离胆囊颈处,禁止使用电刀。逆行切除虽然有细小结石掉入胆管的危险,但如在术中注意避免挤压胆囊,或抽出胆汁,将结石从胆囊颈挤压至胆囊底部用血管钳或丝线夹住或结扎。本组无一例发生胆管损伤等并发症,也未发生有结石掉入胆总管。

    2.4 关于胆囊造瘘术 当开腹后发现胆囊明显充血,炎症极重,笔者认为宁可保守一些,果断地改变胆囊切除术的初衷,改作胆囊造瘘。因为一旦发生出血不止,则进退不能,甚至发生生命危险。而作胆囊造瘘,同样达到手术取石的目的,且避免了一次风险。虽然原则上胆囊造瘘术后3个月须做胆囊切除,但也不一定非做不可,有30%~60%的胆囊造瘘病人,经过相当长的时间随访不再出现胆道症状[2]。本组有9例胆囊造瘘术的病人,虽再三嘱咐术后3个月再 来复诊,结果无一例病人复诊。当然,有报道作胆囊部分切除术,可避免再次手术之可能,值得采用。
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    2.5 关于切口感染的预防 在胆结石手术过程中,其切口极有可能受到不同程度的污染,导致切口的感染,特别是合并有胆囊炎的病人。笔者在缝合腹膜后用甲哨唑注射液冲洗切口,然后倒入氨苄青霉素1~2g于切口各层,依次缝合至皮肤,结果无一例发生感染。

    参考文献

    1 吴本宏.胆囊切除术中、术后处理错误4例分析.中国实用外科杂志,1994,11:699.

    2 汪季鑫.胆囊造瘘术的应用价值.中国实用外科杂志,1984,4(5):236.

    作者单位:438200湖北省浠水县中医院外科

    (收稿日期:2003-05-05) (编辑何 蓓), http://www.100md.com(查以柏)