子宫肌瘤动脉栓塞治疗中的动脉内局麻镇痛作用
·论 著·
【摘要】 目的 总结和报道在子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤时，采用动脉内夹心法注入稀释止痛剂对预防术后疼痛症状的临床疗效和经验。方法 109例子宫肌瘤行双侧子宫动脉栓塞的病例，采用PVA+明胶海绵条为栓塞材料，其中80例在PVA栓塞至子宫动脉血流基本停滞时，通过导管注入稀释的止痛剂，22例使用杜冷丁30mg(0.6ml)稀释1倍成1.2ml为止痛剂，另58例使用利多卡因40mg(2ml)加生理盐水4ml稀释成6.0ml的方法。记录栓塞治疗后患者的急性缺血反应和症状，随访6～18个月后主要症状改变和肌瘤大小变化。结果 与未经术中止痛处理的29例相比，经术中止痛处理的夹心法栓塞治疗，术后疼痛症状明显减轻，而且以术后2～3天出现轻度的下腹痛为多。术中没有发生动脉痉挛或其他不良反应，经过术后随访，所有病例症状改善，肌瘤缩小。结论 子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤时，使用动脉内稀释止痛剂可以显著减轻传统栓塞治疗后的疼痛症状，不影响临床疗效，是一种简单易行、效果良好的预防术后疼痛新方法，可以促进子宫肌瘤动脉栓塞治疗的推广应用。
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关键词 子宫肌瘤 动脉栓塞 利多卡因 杜冷丁 术后疼痛
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)07-0582-04
Local intra-arterial anesthesia during uterine arterial embolization forfibroid
Zhan Songhua，Wang Guoliang，Han Hongjie，et al.
Department of Radiology，Tongji Hospital of Tongji University，Shanghai200065.
【Abstract】 Objective To make a conclusion of clinical experience and thera peutic effect for an improved uˉterine arterial embolization(UAE)for fibroid by intra-arterial use of diluted Lidocaine or Pethidine solution.Methods Of109patients with uterine fibroids undergone UAE，80were given a diluted Lidocaine(58)solution with40mg in6.0ml or Pethidine(22)solution30mg in1.2ml through the catheter after PVA embolization and before injection of1to3gel foam sticks.The acute post-operative pain and other symptoms were recorded.The changes of main fibroid symptoms and tumor size were followed-up in6-18months.Results Compared with common protocol of UAE，this improved protocol of UAE for fibroid with intra-operative usage of diluted Lidocaine or Pethidine solution yielded good results of pain relief after the procedure.The patients in test group showed only a slight pain after operation in her lower abdomen.The main symptoms they once had were im proved and the tumor size was lessened in a6-18month follow-up in all of the patients.Conclusion Intra-arterial use of diluted Lidocaine or Pethidine solution in UAE can dramatically relieve the post-operative pain.This improved UAE protocol is a simple approach to cure uterine fiˉbroid with less pain and good results.A promising clinical value was expected.
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Key words uterine fibroid arterial embolization lidocaine pathidine post-operative pain
双侧子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤在临床上受到广泛重视，对消除症状、控制肌瘤生长具有重要的作用。但是，大多数患者因在栓塞术后发生剧烈疼痛而产生畏惧心理，从而影响了子宫肌瘤动脉栓塞疗法的临床推广应用。我们采用自创夹心法动脉内注射止痛剂的方法进行双侧子宫动脉栓塞治疗，在解决术后疼痛和提高疗效方面取得较好效果，积累了一些经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料 109例子宫肌瘤行双侧动脉栓塞治疗患者，全部为已婚妇女，93例有生育史，年龄33～54岁，平均年龄(42.33±9.1)岁。病史最长为6年，最短为3个月。均经B超和CT证实，并经宫颈刮片排除子宫颈癌和诊断性刮宫排除子宫内膜癌。本组病例的临床症状差异较大，以月经过多最常见，有67例出现了不同程度的经量增多。继发性贫血也较多，51例术前血常规化验结果提示血红蛋白低于120g/L，其中4例血红蛋白低于60g/L。自觉有腹部肿块的27例，尿频9例。有11例患者体检发现患有子宫肌瘤，无自觉症状。
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本组病例以肌壁间肌瘤为最多，共62例。其次为肌壁间和粘膜下共存的多发子宫肌瘤，共31例。单纯粘膜下肌瘤为16例。本组没有浆膜下肌瘤的病例。其中11例并发糖尿病、膀胱癌、哮喘、心肌炎等其他疾病。
1.2 病例选择标准 我们制定了病例选择标准，如有以下情况的子宫肌瘤患者不予行介入治疗:(1)肌瘤大于12cm或非粘膜下肌瘤小于3cm;(2)肌瘤位于浆膜下;(3)盆腔急性或慢性炎症;(4)合并子宫内膜异位或腺肌症;(5)合并卵巢囊肿、肿瘤等。
1.3 操作方法和栓塞材料 全部病例均在GE公司生产的LVC plus型DSA机上进行治疗，先进行Seldinger’s法股动脉插管。再行腹主动脉远端造影，明确两侧髂内动脉和子宫动脉分叉情况后，采用同轴导管技术进行超选择性子宫动脉插管，插管成功后进行再次造影证实。
本组病例全部采用聚乙烯醇(PVA)作为永久性栓塞剂，PVA颗粒大小为500～710μm。其中29例没有进行术中注入止痛剂的处理，80例采用了止痛剂的术中处理，具体操作时，在用PVA栓塞导致子宫动脉血流基本停滞后，经导管直接注入止痛剂的稀释溶液，随后采用2～4根细条状明胶海绵加强栓塞作用，直至血流完全终止。然后进行再次造影确认栓塞成功，表现为肿瘤血管全部被堵塞，血流中断，子宫动脉主干形成造影剂铸形。
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我们使用了两种止痛剂的稀释溶液，即杜冷丁30mg(0.6ml)稀释1倍成1.2ml，使用患者22例，另58例使用利多卡因40mg(2ml)加生理盐水4ml稀释2倍成6.0ml的稀释液。均经导管缓慢直接推注至子宫动脉内。
1.4 术后反应记录 记录术后发热、腹部疼痛、阴道流血等症状，术后3～6个月复查由专人负责，记录月经量和周期的改变情况，复查血液常规和B超、CT，记录血液中血红蛋白值变化和肌瘤大小情况。
对术后疼痛程度的判定，采用五级不同程度的标准，设计好表格和分级说明，交给病人自行填写，分级的说明内容如下:(1)五级，剧烈(+++++):剧烈疼痛，无法承受，必须用药物治疗，有时杜冷丁控制不住，出大量冷汗，虚脱等。(2)四级，严重(++++):刀割样，绞痛，难以承受，用杜冷丁能控制。(3)三级，中度(+++):较重的疼痛，出汗，呻吟，但可以承受，杜冷丁或消炎痛肛栓能控制。(4)二级，轻度(++):下腹轻度疼痛、持续性隐痛。(5)一级，轻微(+):酸胀痛、偶然的疼痛。
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2 结果
2.1 动脉内使用止痛剂对栓塞治疗操作过程的影响 栓 塞治疗成功率99.1%。1例患者原有心肌炎，月经前1天手术，因血管分叉变异，子宫动脉超选择性插管困难，继发痉挛，操作90min后，出现了脸面潮红、心律异常、烦躁，终止操作。未进行PVA栓塞治疗，亦未使用止痛剂。
整个治疗过程一般均在60～90min内完成，导管一般要插入子宫动脉内30mm才能注射栓塞剂。一般情况下先做左侧子宫动脉栓塞，先插管进入的一侧子宫动脉，在PVA栓塞后再使用止痛剂，故没有发生子宫动脉痉挛的情况。另一侧的子宫动脉插管操作时，由于对侧子宫动脉栓塞时已经使用了半量的止痛剂，通过对比观察腹主动脉远端造影和超选择性造影的图像，没有发现血管痉挛或变细的现象。所有使用止痛剂的病例没有发生插管困难或失败的情况，全部安全顺利地进行了栓塞治疗。本组病例没有出现严重的并发症。
2.2 术后症状和处理 子宫动脉栓塞后，肌瘤和正常子宫组织都将发生急性缺血反应，表现为下腹持续的胀痛，部分病人有恶心、呕吐、脸色苍白等交感神经反射性兴奋表现。在进行子宫动脉栓塞治疗而未给予术中止痛处理的所有病人均有较严重的症状，都需要用杜冷丁肌肉注射进行镇痛处理。在术中采用止痛方法的病例术后反应明显减轻，表现为不同程度的下腹、腰骶部酸胀感或轻微疼痛。配合常规口服654-2、必要时口服去痛片均能平稳度过术后恢复期，而且术后疼痛一般在术后3～4天出现的几率较高。术中使用或未使用止痛处理而术后发生疼痛的具体统计结果见表1。
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表1 术中使用或未使用止痛处理而发生术后疼痛的结果统计 例(略)
2.3 临床症状和肌瘤大小及子宫体积随访变化 已经随访6～18个月而且记录完整的69例中，39例月经基本恢复正常，14例月经较治疗前有改善，12例治疗前月经基本正常，治疗前后变化不明显，4例月经量明显减少，2例年龄大于45岁的患者术后发生继发闭经。7例患者术后出现月 经一过性紊乱，3～4个月后自然恢复正常。41例贫血患者中，27例术后血红蛋白恢复正常，9例血红蛋白明显改善。7例有压迫症状者，6例症状基本消失，1例明显改善。2例粘膜下肌瘤患者术后肌瘤脱出，其中1例于术后1周脱出于阴道口外。
术后CT及B超复查，69例患者的子宫肌瘤均有缩小。11例栓塞后3个月，肌瘤缩小率平均为51.01%;27例栓塞后6个月肌瘤明显缩小，平均缩小69.15%;31例栓塞后12个月，肌瘤缩小平均达83.37%。4例出现钙化，7例出现肌瘤变性。
, http://www.100md.com 3 讨论
3.1 子宫肌瘤动脉栓塞治疗中的临床问题 子宫肌瘤(uˉterine fibroids)是中年女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。临床表现主要有月经过多、腹部包块、疼痛，邻近器官的压迫症状、不孕和贫血等。传统治疗主要有药物治疗及手术两种，药物疗效不佳，子宫全切术作为一种成熟的术式已在世界各国临床广泛应用。但是，子宫全切术对女性生理造成破坏，而且有可能导致卵巢早衰。而且对日后的性生活可能有一定的影响。
1995年Ravina首先报道采用子宫动脉栓塞法治疗16例有症状的子宫肌瘤患者，不破坏人体正常的解剖结构，只需局麻，术中出血极少，取得了良好的效果[1]，此后，子宫肌瘤的动脉栓塞治疗应用渐广[2～4]。子宫肌瘤动脉栓塞治疗是一种微创性手术，在DSA监视下进行，超选择性子宫动脉插管成功后，于肌瘤的供血动脉内注射栓塞剂阻断其血供，使肌瘤缺血坏死、萎缩或限制肌瘤生长而使其逐渐缩小。我国牛惠敏等首先采用自制的白及混合微粒+庆大霉素+泛影葡胺做栓塞剂治疗子宫肌瘤11例，取得良好效果[5]。
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但是，两侧子宫动脉相继栓塞以后，子宫组织发生缺血反应，一般在双侧栓塞治疗完成后才出现，最常见的栓塞后症状包括下腹部及盆腔疼痛、恶心、呕吐、出汗、面色苍白、低热等[6]。疼痛可以非常剧烈，一般在6～24h特别显著，通常不超过3天，谭伟报道最长可达28天[7]。疼痛已经成为子宫动脉栓塞法治疗子宫肌瘤的主要临床障碍，许多患者因惧怕术后剧烈疼痛而放弃该疗法。
3.2 术后疼痛的处理 根据Siskin的总结性报道[6]，目前大多数医院采用注射吗啡类止痛药或口服非类固醇抗炎镇痛药物进行对症处理，其中一些病人仍然不能缓解疼痛，需要给予自控速度的静脉内留置注射强烈镇痛药物，甚至做全身麻醉和特别监护处理。国外大多情况下该疗法不需住院，但在需要住院处理的病人中，绝大多数病人是因术后疼痛剧烈无法缓解而入院处理的[8]。
为了减轻子宫动脉栓塞治疗以后的疼痛症状，Keyoung等报道采用子宫动脉内注射利多卡因的方法[9]，希望达到止痛的目的。但是，他们采用栓塞前注射没有稀释的2%浓度利多卡因的方法，不但没有达到镇痛目的，而且引起该侧子宫动脉痉挛，影响栓塞剂的注入，所以他们认为术中使用利多卡因止痛不能达到实际的理想效果。
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我们在开始的29例病人中没有进行术中局麻药镇痛处理，术后症状均相当严重，大多需要肌肉注射杜冷丁和口服去痛片等处理。我们认为术后疼痛是子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床主要问题，所以，我们在实际工作中进行了操作方法上的改良，采用栓塞同时的局部直接注射稀释的利多卡因或杜冷丁溶液进行预防性镇痛处理，效果显著，术后疼痛明显减轻。尽管部分病人术后仍然出现胃肠道反应，如恶心、呕吐等，但没有出现术后剧烈疼痛的病人。而且根据我们的随访结果也显示，术中使用局麻镇痛处理在 疗效上没有影响，本组没有发生由于血管误栓塞而引起严重并发症。
3.3 术中止痛处理的原理 利多卡因是酰胺类局部麻醉药，它的作用原理主要是抑制神经细胞动作电位的除极化期的上升速度，使除极化作用达不到发放点，因此不能发生传导性动作电位，妨碍神经冲动的传导，以达到麻醉的目的。利多卡因在血液中不易被酶灭活，主要在肝脏中代谢，约20%～30%在尿液中以原形排出。利多卡因在弱酸性环境中较稳定，作用更强。利多卡因尚有扩血管和抗心律失常作用，最大剂量为800mg。在临床上大多用于局部皮下软组织浸润麻醉，没有动脉内直接注射的使用报道。
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我们使用稀释后的利多卡因100mg注入栓塞基本完成的子宫动脉内，达到了理想的局部麻醉作用。由于子宫动脉经过PVA栓塞之后，血流显著减缓，缓慢注入利多卡因后，将逐渐弥散分布于肌瘤和正常子宫组织内，发挥局部麻醉作用，而且后续的明胶海绵条既进一步加强栓塞作用，防止PVA反流和利多卡因被血液稀释，又可以明显延缓利多卡因的清除速度，延长麻醉作用时间，这里动脉内注入的利多卡因实际上只是发挥局部麻醉的作用，与一般的动脉内注射药物迅速分布全身血液是完全不同的。本组病例的实践中，使用利多卡因作术中止痛处理的病人，一般术后2～3天才出现轻度至中度的疼痛，证明了利用利多卡因稀释液作术中处理对防止术后疼痛发生有显著的作用，较Keyˉoung等报道的方法效果更好[9]。
杜冷丁是吗啡类镇痛药，能与吗啡受体结合，呈现与吗啡相似的作用。Fobbe等曾报道应用动脉内直接注射缓解肝癌介入治疗中的疼痛，镇痛作用较强，但是它有成瘾性，而且主要作用于中枢神经，在子宫动脉内注射后被缓慢吸收而发挥作用，我们的经验是，镇痛作用的效果与利多卡因相仿，可能的成瘾作用和潜在的副作用是我们目前基本不用的原因。
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3.4 动脉内局麻镇痛在子宫肌瘤动脉栓塞治疗中的应用价值 由于我们采用局部麻醉药动脉内注射的改良方法，大大减轻了患者的术后症状，对提高患者的生活综合质量有极大的帮助，已经使该项治疗的病人痛苦程度降低到了很低的水平，同时没有引起不良副反应，应该值得推广。我们采用的栓塞剂为国际上普遍公认的PVA[10]，而且我们采用明胶海绵条加强栓塞作用，确保了本组良好的治疗结果，在已进行随访的76例中，肌瘤均有缩小，时间越长肌瘤缩小越明显。目前的经验显示，子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤是一种较为成熟的和相对安全的治疗手段，已经可以代替大多数的子宫切除手术，具有广阔的发展前景。
参考文献
1 Ravina JH，Herbreteau D，Ciraru-Vigneron N，et al.Arterial embolizaˉtion to treat uterine myomata.Lancet，1995，346(3):671-682.
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2 詹松华，王国良，李翔，等.双侧子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤.中国医学计算机成像杂志，2002，8(2):120-124.
3 Broder MS，Landow WJ，Goodwin SC，et al.An agenda for research into uterine artery embolization:results of an expert panel conference.J Vasc Interv Radiol，2000，11(3):509-518.
4 Pelage JP，Le Dref O，Soyer P，et al.Firbroid-related menorrhagia:treatment with superselective embolization of the uterine arteries and midterm follow-up.Radiology，2000，215(2):428-435.
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5 牛惠敏，王治全，陈强，等.子宫肌瘤的介入治疗.现代医用影像学，1998，7(1):126- 134.
6 Siskin GP，Bonn J，Worthington-Kirsch RL，et al.Uterine Fibroid Emˉboliza tion:Pain management.Vasc Interv Radiol，2002，5(1):35-43.
7 谭伟，柯要军，姜玲，等.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床应用研究.中国医学计算机成像杂志，2000，6(2):124-128.
8 Klein A，SchwartzML.Uterine artery embolization for the treatment of uˉterine fibroid:An outpatient procedure.Am J Obstet Gynecol，2001，184(4):1556-1560.
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9 Keyoung JA，Levy EB，Roth AR，et al.Intraarterial lidocaine for pain control after uterine artery embolization for leiomyomata.J Vasc Interv Radiol，2001，12(5):1065-1073.
10 Siskin GP，Englander M，Stainken BF，et al.Embolic agents used for uˉterine fibroid embolisation.Am J Roentgenol，2000，175(3):767-775.
作者单位:200065同济大学附属同济医院医学影像科
(收稿日期:2003-09-05) (编辑刘 娜), 百拇医药
【摘要】 目的 总结和报道在子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤时，采用动脉内夹心法注入稀释止痛剂对预防术后疼痛症状的临床疗效和经验。方法 109例子宫肌瘤行双侧子宫动脉栓塞的病例，采用PVA+明胶海绵条为栓塞材料，其中80例在PVA栓塞至子宫动脉血流基本停滞时，通过导管注入稀释的止痛剂，22例使用杜冷丁30mg(0.6ml)稀释1倍成1.2ml为止痛剂，另58例使用利多卡因40mg(2ml)加生理盐水4ml稀释成6.0ml的方法。记录栓塞治疗后患者的急性缺血反应和症状，随访6～18个月后主要症状改变和肌瘤大小变化。结果 与未经术中止痛处理的29例相比，经术中止痛处理的夹心法栓塞治疗，术后疼痛症状明显减轻，而且以术后2～3天出现轻度的下腹痛为多。术中没有发生动脉痉挛或其他不良反应，经过术后随访，所有病例症状改善，肌瘤缩小。结论 子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤时，使用动脉内稀释止痛剂可以显著减轻传统栓塞治疗后的疼痛症状，不影响临床疗效，是一种简单易行、效果良好的预防术后疼痛新方法，可以促进子宫肌瘤动脉栓塞治疗的推广应用。
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关键词 子宫肌瘤 动脉栓塞 利多卡因 杜冷丁 术后疼痛
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)07-0582-04
Local intra-arterial anesthesia during uterine arterial embolization forfibroid
Zhan Songhua，Wang Guoliang，Han Hongjie，et al.
Department of Radiology，Tongji Hospital of Tongji University，Shanghai200065.
【Abstract】 Objective To make a conclusion of clinical experience and thera peutic effect for an improved uˉterine arterial embolization(UAE)for fibroid by intra-arterial use of diluted Lidocaine or Pethidine solution.Methods Of109patients with uterine fibroids undergone UAE，80were given a diluted Lidocaine(58)solution with40mg in6.0ml or Pethidine(22)solution30mg in1.2ml through the catheter after PVA embolization and before injection of1to3gel foam sticks.The acute post-operative pain and other symptoms were recorded.The changes of main fibroid symptoms and tumor size were followed-up in6-18months.Results Compared with common protocol of UAE，this improved protocol of UAE for fibroid with intra-operative usage of diluted Lidocaine or Pethidine solution yielded good results of pain relief after the procedure.The patients in test group showed only a slight pain after operation in her lower abdomen.The main symptoms they once had were im proved and the tumor size was lessened in a6-18month follow-up in all of the patients.Conclusion Intra-arterial use of diluted Lidocaine or Pethidine solution in UAE can dramatically relieve the post-operative pain.This improved UAE protocol is a simple approach to cure uterine fiˉbroid with less pain and good results.A promising clinical value was expected.
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Key words uterine fibroid arterial embolization lidocaine pathidine post-operative pain
双侧子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤在临床上受到广泛重视，对消除症状、控制肌瘤生长具有重要的作用。但是，大多数患者因在栓塞术后发生剧烈疼痛而产生畏惧心理，从而影响了子宫肌瘤动脉栓塞疗法的临床推广应用。我们采用自创夹心法动脉内注射止痛剂的方法进行双侧子宫动脉栓塞治疗，在解决术后疼痛和提高疗效方面取得较好效果，积累了一些经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料 109例子宫肌瘤行双侧动脉栓塞治疗患者，全部为已婚妇女，93例有生育史，年龄33～54岁，平均年龄(42.33±9.1)岁。病史最长为6年，最短为3个月。均经B超和CT证实，并经宫颈刮片排除子宫颈癌和诊断性刮宫排除子宫内膜癌。本组病例的临床症状差异较大，以月经过多最常见，有67例出现了不同程度的经量增多。继发性贫血也较多，51例术前血常规化验结果提示血红蛋白低于120g/L，其中4例血红蛋白低于60g/L。自觉有腹部肿块的27例，尿频9例。有11例患者体检发现患有子宫肌瘤，无自觉症状。
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本组病例以肌壁间肌瘤为最多，共62例。其次为肌壁间和粘膜下共存的多发子宫肌瘤，共31例。单纯粘膜下肌瘤为16例。本组没有浆膜下肌瘤的病例。其中11例并发糖尿病、膀胱癌、哮喘、心肌炎等其他疾病。
1.2 病例选择标准 我们制定了病例选择标准，如有以下情况的子宫肌瘤患者不予行介入治疗:(1)肌瘤大于12cm或非粘膜下肌瘤小于3cm;(2)肌瘤位于浆膜下;(3)盆腔急性或慢性炎症;(4)合并子宫内膜异位或腺肌症;(5)合并卵巢囊肿、肿瘤等。
1.3 操作方法和栓塞材料 全部病例均在GE公司生产的LVC plus型DSA机上进行治疗，先进行Seldinger’s法股动脉插管。再行腹主动脉远端造影，明确两侧髂内动脉和子宫动脉分叉情况后，采用同轴导管技术进行超选择性子宫动脉插管，插管成功后进行再次造影证实。
本组病例全部采用聚乙烯醇(PVA)作为永久性栓塞剂，PVA颗粒大小为500～710μm。其中29例没有进行术中注入止痛剂的处理，80例采用了止痛剂的术中处理，具体操作时，在用PVA栓塞导致子宫动脉血流基本停滞后，经导管直接注入止痛剂的稀释溶液，随后采用2～4根细条状明胶海绵加强栓塞作用，直至血流完全终止。然后进行再次造影确认栓塞成功，表现为肿瘤血管全部被堵塞，血流中断，子宫动脉主干形成造影剂铸形。
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我们使用了两种止痛剂的稀释溶液，即杜冷丁30mg(0.6ml)稀释1倍成1.2ml，使用患者22例，另58例使用利多卡因40mg(2ml)加生理盐水4ml稀释2倍成6.0ml的稀释液。均经导管缓慢直接推注至子宫动脉内。
1.4 术后反应记录 记录术后发热、腹部疼痛、阴道流血等症状，术后3～6个月复查由专人负责，记录月经量和周期的改变情况，复查血液常规和B超、CT，记录血液中血红蛋白值变化和肌瘤大小情况。
对术后疼痛程度的判定，采用五级不同程度的标准，设计好表格和分级说明，交给病人自行填写，分级的说明内容如下:(1)五级，剧烈(+++++):剧烈疼痛，无法承受，必须用药物治疗，有时杜冷丁控制不住，出大量冷汗，虚脱等。(2)四级，严重(++++):刀割样，绞痛，难以承受，用杜冷丁能控制。(3)三级，中度(+++):较重的疼痛，出汗，呻吟，但可以承受，杜冷丁或消炎痛肛栓能控制。(4)二级，轻度(++):下腹轻度疼痛、持续性隐痛。(5)一级，轻微(+):酸胀痛、偶然的疼痛。
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2 结果
2.1 动脉内使用止痛剂对栓塞治疗操作过程的影响 栓 塞治疗成功率99.1%。1例患者原有心肌炎，月经前1天手术，因血管分叉变异，子宫动脉超选择性插管困难，继发痉挛，操作90min后，出现了脸面潮红、心律异常、烦躁，终止操作。未进行PVA栓塞治疗，亦未使用止痛剂。
整个治疗过程一般均在60～90min内完成，导管一般要插入子宫动脉内30mm才能注射栓塞剂。一般情况下先做左侧子宫动脉栓塞，先插管进入的一侧子宫动脉，在PVA栓塞后再使用止痛剂，故没有发生子宫动脉痉挛的情况。另一侧的子宫动脉插管操作时，由于对侧子宫动脉栓塞时已经使用了半量的止痛剂，通过对比观察腹主动脉远端造影和超选择性造影的图像，没有发现血管痉挛或变细的现象。所有使用止痛剂的病例没有发生插管困难或失败的情况，全部安全顺利地进行了栓塞治疗。本组病例没有出现严重的并发症。
2.2 术后症状和处理 子宫动脉栓塞后，肌瘤和正常子宫组织都将发生急性缺血反应，表现为下腹持续的胀痛，部分病人有恶心、呕吐、脸色苍白等交感神经反射性兴奋表现。在进行子宫动脉栓塞治疗而未给予术中止痛处理的所有病人均有较严重的症状，都需要用杜冷丁肌肉注射进行镇痛处理。在术中采用止痛方法的病例术后反应明显减轻，表现为不同程度的下腹、腰骶部酸胀感或轻微疼痛。配合常规口服654-2、必要时口服去痛片均能平稳度过术后恢复期，而且术后疼痛一般在术后3～4天出现的几率较高。术中使用或未使用止痛处理而术后发生疼痛的具体统计结果见表1。
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表1 术中使用或未使用止痛处理而发生术后疼痛的结果统计 例(略)
2.3 临床症状和肌瘤大小及子宫体积随访变化 已经随访6～18个月而且记录完整的69例中，39例月经基本恢复正常，14例月经较治疗前有改善，12例治疗前月经基本正常，治疗前后变化不明显，4例月经量明显减少，2例年龄大于45岁的患者术后发生继发闭经。7例患者术后出现月 经一过性紊乱，3～4个月后自然恢复正常。41例贫血患者中，27例术后血红蛋白恢复正常，9例血红蛋白明显改善。7例有压迫症状者，6例症状基本消失，1例明显改善。2例粘膜下肌瘤患者术后肌瘤脱出，其中1例于术后1周脱出于阴道口外。
术后CT及B超复查，69例患者的子宫肌瘤均有缩小。11例栓塞后3个月，肌瘤缩小率平均为51.01%;27例栓塞后6个月肌瘤明显缩小，平均缩小69.15%;31例栓塞后12个月，肌瘤缩小平均达83.37%。4例出现钙化，7例出现肌瘤变性。
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3.1 子宫肌瘤动脉栓塞治疗中的临床问题 子宫肌瘤(uˉterine fibroids)是中年女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。临床表现主要有月经过多、腹部包块、疼痛，邻近器官的压迫症状、不孕和贫血等。传统治疗主要有药物治疗及手术两种，药物疗效不佳，子宫全切术作为一种成熟的术式已在世界各国临床广泛应用。但是，子宫全切术对女性生理造成破坏，而且有可能导致卵巢早衰。而且对日后的性生活可能有一定的影响。
1995年Ravina首先报道采用子宫动脉栓塞法治疗16例有症状的子宫肌瘤患者，不破坏人体正常的解剖结构，只需局麻，术中出血极少，取得了良好的效果[1]，此后，子宫肌瘤的动脉栓塞治疗应用渐广[2～4]。子宫肌瘤动脉栓塞治疗是一种微创性手术，在DSA监视下进行，超选择性子宫动脉插管成功后，于肌瘤的供血动脉内注射栓塞剂阻断其血供，使肌瘤缺血坏死、萎缩或限制肌瘤生长而使其逐渐缩小。我国牛惠敏等首先采用自制的白及混合微粒+庆大霉素+泛影葡胺做栓塞剂治疗子宫肌瘤11例，取得良好效果[5]。
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但是，两侧子宫动脉相继栓塞以后，子宫组织发生缺血反应，一般在双侧栓塞治疗完成后才出现，最常见的栓塞后症状包括下腹部及盆腔疼痛、恶心、呕吐、出汗、面色苍白、低热等[6]。疼痛可以非常剧烈，一般在6～24h特别显著，通常不超过3天，谭伟报道最长可达28天[7]。疼痛已经成为子宫动脉栓塞法治疗子宫肌瘤的主要临床障碍，许多患者因惧怕术后剧烈疼痛而放弃该疗法。
3.2 术后疼痛的处理 根据Siskin的总结性报道[6]，目前大多数医院采用注射吗啡类止痛药或口服非类固醇抗炎镇痛药物进行对症处理，其中一些病人仍然不能缓解疼痛，需要给予自控速度的静脉内留置注射强烈镇痛药物，甚至做全身麻醉和特别监护处理。国外大多情况下该疗法不需住院，但在需要住院处理的病人中，绝大多数病人是因术后疼痛剧烈无法缓解而入院处理的[8]。
为了减轻子宫动脉栓塞治疗以后的疼痛症状，Keyoung等报道采用子宫动脉内注射利多卡因的方法[9]，希望达到止痛的目的。但是，他们采用栓塞前注射没有稀释的2%浓度利多卡因的方法，不但没有达到镇痛目的，而且引起该侧子宫动脉痉挛，影响栓塞剂的注入，所以他们认为术中使用利多卡因止痛不能达到实际的理想效果。
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我们在开始的29例病人中没有进行术中局麻药镇痛处理，术后症状均相当严重，大多需要肌肉注射杜冷丁和口服去痛片等处理。我们认为术后疼痛是子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床主要问题，所以，我们在实际工作中进行了操作方法上的改良，采用栓塞同时的局部直接注射稀释的利多卡因或杜冷丁溶液进行预防性镇痛处理，效果显著，术后疼痛明显减轻。尽管部分病人术后仍然出现胃肠道反应，如恶心、呕吐等，但没有出现术后剧烈疼痛的病人。而且根据我们的随访结果也显示，术中使用局麻镇痛处理在 疗效上没有影响，本组没有发生由于血管误栓塞而引起严重并发症。
3.3 术中止痛处理的原理 利多卡因是酰胺类局部麻醉药，它的作用原理主要是抑制神经细胞动作电位的除极化期的上升速度，使除极化作用达不到发放点，因此不能发生传导性动作电位，妨碍神经冲动的传导，以达到麻醉的目的。利多卡因在血液中不易被酶灭活，主要在肝脏中代谢，约20%～30%在尿液中以原形排出。利多卡因在弱酸性环境中较稳定，作用更强。利多卡因尚有扩血管和抗心律失常作用，最大剂量为800mg。在临床上大多用于局部皮下软组织浸润麻醉，没有动脉内直接注射的使用报道。
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我们使用稀释后的利多卡因100mg注入栓塞基本完成的子宫动脉内，达到了理想的局部麻醉作用。由于子宫动脉经过PVA栓塞之后，血流显著减缓，缓慢注入利多卡因后，将逐渐弥散分布于肌瘤和正常子宫组织内，发挥局部麻醉作用，而且后续的明胶海绵条既进一步加强栓塞作用，防止PVA反流和利多卡因被血液稀释，又可以明显延缓利多卡因的清除速度，延长麻醉作用时间，这里动脉内注入的利多卡因实际上只是发挥局部麻醉的作用，与一般的动脉内注射药物迅速分布全身血液是完全不同的。本组病例的实践中，使用利多卡因作术中止痛处理的病人，一般术后2～3天才出现轻度至中度的疼痛，证明了利用利多卡因稀释液作术中处理对防止术后疼痛发生有显著的作用，较Keyˉoung等报道的方法效果更好[9]。
杜冷丁是吗啡类镇痛药，能与吗啡受体结合，呈现与吗啡相似的作用。Fobbe等曾报道应用动脉内直接注射缓解肝癌介入治疗中的疼痛，镇痛作用较强，但是它有成瘾性，而且主要作用于中枢神经，在子宫动脉内注射后被缓慢吸收而发挥作用，我们的经验是，镇痛作用的效果与利多卡因相仿，可能的成瘾作用和潜在的副作用是我们目前基本不用的原因。
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3.4 动脉内局麻镇痛在子宫肌瘤动脉栓塞治疗中的应用价值 由于我们采用局部麻醉药动脉内注射的改良方法，大大减轻了患者的术后症状，对提高患者的生活综合质量有极大的帮助，已经使该项治疗的病人痛苦程度降低到了很低的水平，同时没有引起不良副反应，应该值得推广。我们采用的栓塞剂为国际上普遍公认的PVA[10]，而且我们采用明胶海绵条加强栓塞作用，确保了本组良好的治疗结果，在已进行随访的76例中，肌瘤均有缩小，时间越长肌瘤缩小越明显。目前的经验显示，子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤是一种较为成熟的和相对安全的治疗手段，已经可以代替大多数的子宫切除手术，具有广阔的发展前景。
参考文献
1 Ravina JH，Herbreteau D，Ciraru-Vigneron N，et al.Arterial embolizaˉtion to treat uterine myomata.Lancet，1995，346(3):671-682.
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2 詹松华，王国良，李翔，等.双侧子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤.中国医学计算机成像杂志，2002，8(2):120-124.
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5 牛惠敏，王治全，陈强，等.子宫肌瘤的介入治疗.现代医用影像学，1998，7(1):126- 134.
6 Siskin GP，Bonn J，Worthington-Kirsch RL，et al.Uterine Fibroid Emˉboliza tion:Pain management.Vasc Interv Radiol，2002，5(1):35-43.
7 谭伟，柯要军，姜玲，等.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床应用研究.中国医学计算机成像杂志，2000，6(2):124-128.
8 Klein A，SchwartzML.Uterine artery embolization for the treatment of uˉterine fibroid:An outpatient procedure.Am J Obstet Gynecol，2001，184(4):1556-1560.
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9 Keyoung JA，Levy EB，Roth AR，et al.Intraarterial lidocaine for pain control after uterine artery embolization for leiomyomata.J Vasc Interv Radiol，2001，12(5):1065-1073.
10 Siskin GP，Englander M，Stainken BF，et al.Embolic agents used for uˉterine fibroid embolisation.Am J Roentgenol，2000，175(3):767-775.
作者单位:200065同济大学附属同济医院医学影像科
(收稿日期:2003-09-05) (编辑刘 娜), 百拇医药