腹腔镜下腹部手术的麻醉处理
【摘要】 目的 观察全麻与椎管内麻醉经腹腔镜行下腹部手术，探讨2种麻醉方式的优越性。方法 经腹腔镜行下腹部手术76例，观察全麻与椎管内麻醉时循环的变化，二者进行比较。结果 全麻组气腹后HR增快，加深麻醉后趋于平衡，SpO 2 变化不大。椎管内麻醉，气腹后HR增快，SpO 2 、BP下降。结论 经腹腔镜行下腹部手术，选用全麻气管内插管能满足手术需要，有利于呼吸循环的管理;椎管内麻醉大多能满足手术要求，除了有足够的麻醉平面，良好的肌松和必要的辅助麻醉外，要加强循环的管理。
关键词腹腔镜 麻醉
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)13-1175-02
The management of anaesthesia in76cases of
the celioscopic lower abdominaloperations
, http://www.100md.com
Li Yuanjian，Hu Zhenmin，Peng Yiwen
Yueyang NO.3People’s Hospital，Yueyang Hunan414000.
【Abstract】 Objective The celioscopic lower abdominal operations which based on the general anestheisa and spinal-epidural anesthesia has been observed.Thecharacteristics of2anesthesia methods also have been discussed.Methods The changes of the circulation system in the76cases of celioscopic lower abdominal operations have been compared between two kinds of anesthesia way.Results HR of the general anesthesia group rises up after aired abˉdomen with tending to balance until anesthesia become deeper，and SpO 2 always has no any change.While HR rises
, 百拇医药
up with SpO 2 ，BP decline at same time in the spinal-epidural anesthesia group.Conclusion The general anesthesia has more advantages such as muscles release，pain elimination，oxygen supply adequately，airway management easily，etc.It canalso be met the operation demands on spinal-epidural anesthesia except that thepart of them can be completed with assistant of vein or inbreathing anesthesia.Supervise and management of breath and circulation should be strengthened duringthe operation.
, http://www.100md.com
Key words epidural celioscope anesthesia
我院于2002年4月～2002年12月，对38例阑尾炎，18例子宫肌瘤，15例卵巢肿瘤，5例宫外孕病人经腹腔镜施行手术，兹将有关麻醉体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 38例阑尾炎，其中慢性阑尾炎急性发作12例，急性阑尾炎26例;18例子宫肌瘤，其中子宫全切10例，子宫肌瘤剔除术8例;15例卵巢肿瘤，其中卵巢囊肿12例，畸胎瘤3例;5例宫外孕，其中宫外孕输卵管破裂3例，宫外孕并流产2例。ASA为Ⅰ～Ⅱ级，男29例，女47例，年龄21～55岁，手术时间30～180min。
1.2 麻醉和方法 全麻组38例。麻醉前30min，肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。全麻诱导，静注地塞米松20mg，芬太尼0.3mg，氟哌利多5mg，依托咪酯20mg，万可松6mg，行气管内插管。全麻维持，吸入1%～2%异氟醚，术中视情况静注芬太尼0.1mg，并行机械控制呼吸。硬脊膜外或腰—硬联合麻醉组38例。L 3 ～L 4 ，T 12 ～L 1 两点作硬脊膜外穿刺，向头侧置管，或L 2～3 穿刺，脊麻用布吡卡因配成重比重液约3ml，蛛网膜下腔注药后向硬膜外腔头侧置管，用1%利多卡因，0.25%的丁卡因混合麻药。麻醉平面最高达T 4 。术中视情况静注度冷丁50mg，氟哌利多5mg，或氯胺 酮50～100mg，或吸入异氟醚1%～2%辅助麻醉。自动气腹机以1～2L/min的速度向腹腔内充CO 2 气体，腹压达1.8kPa。
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1.3 监测 用金科威多功能监护仪监测，收缩压(SBP)，舒张压(DBP)，心率(HR)，血氧饱和度(SpO 2 )、心电图(ECG)等。
2 结果
2.1 全麻组38例观察到气腹后，HR增快，加深麻醉后趋于平衡，而SBP、SpO 2 在气腹前后无显著变化，未发现心律失常。硬膜外或腰硬联合麻醉组观察到气腹HR增快，SpO 2 下降，SBP下降。见表1，表2。
2.2 硬脊膜外或腰硬联合麻醉组有6例麻醉平面达T 4 ，未用辅助药完成术。17例平面达T 6 ;用度冷丁、氟哌利多辅助完成手术，15例平面麻醉在T 8 ，用度冷丁，氯胺酮加吸入异氟醚辅助麻醉完成手术。
表1 全麻中CO 2 气腹前后SBP、HR、SpO 2 变化 (X±s)略
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表2 硬脊髓外或联合麻醉中CO 2 气腹前后SBP、HR、SpO 2 变化 (X±s)略
3 讨论
全麻经腹腔镜行腹部手术时，由于气腹CO 2 经腹膜等脏器吸收入血，使PaCO 2 升高，而CO 2 具有兴奋交感神经作用，致儿茶酚胺类激素分泌增多，HR增快，血管收缩，BP升高 [1] 。为了使麻醉维持在一个适当的深度，可以在气腹前先吸入3%异氟醚，适当加深麻醉使血压低于基础血压2～3kPa，气腹后血压不至于过度上升。而在椎管内麻醉时，由于麻醉平面较广，节段性地阻滞交感神经传出纤维，引起阻力血管及容量血管扩张，使血压下降[2] ，PaCO 2 升高，HR增快。
CO 2 气腹维持正压，可使膈肌上抬。椎管内麻醉平面达T 4 时 [3] ，肋间肌和膈肌不同程度麻痹，可出现呼吸抑制，肺顺应性明显下降，潮气量减少，妨碍CO 2 经肺排出，使SpO 2 下降，故在硬膜外或腰硬联合麻醉下行腹腔镜手术时往往需要面罩给氧，以保证正常SpO 2 。全麻者应注意调整潮气量，适当进行过度通气。解放军105医院唐时容等报道选择硬膜外组与全麻组，分别观察了CO 2 气腹时对呼吸、循环的影响，结果CO 2 气腹SBP、SpO 2 下降，HR增快，各指标有差异， 尤以硬外组变化最大，在气腹后30min，全麻组改善明显 [4] 。
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硬外或腰硬联合麻醉组有15例麻醉平面在T 8 ，需要静脉或吸入辅助麻醉完成手术。是由于CO 2 气体刺激膈神经反射而引起肩背部疼痛。病人难以忍受不能配合手术。Narchi实验结果，术中在膈间隙注入局麻药可以缓解肩背部疼痛[4] 。
硬外或腰硬联合麻醉经腹腔镜行下腹部手术，要消除上腹部刺激所致的不适，阻滞平面要高达T 2～4 ，这样易抑制心肌，减少静脉回流，辅助药剂量若偏大可抑制呼吸，加重CO2 血症对心肌的抑制作用，所以对循环有双重影响。
总之，经腹腔镜行下腹部手术，选用全身麻醉气管插管，能保持一定肌松，满足手术需要，便于机械通气，调整通气量，有利于CO 2 排出。硬膜外或腰硬联合麻醉大多数能满足手术要求，但要有足够的麻醉平面，良好的肌松和必要的辅助麻醉，此外，手术期间应加强对循环和呼吸系统的监测和管理。
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参考文献
1 孙建良，宗酉明.腹腔镜胆囊切除的麻醉处理.国外医学·麻醉与复苏分册，1993，14(2):29.
2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第3版.北京:人民卫生出版社，1997，631.3 胡宁利，于布为.腹腔镜手术二氧化碳充气过程中腹内压改变时呼吸力学影响.临床麻醉学杂志，1995，11(5):276.
4 曹月敏.腹腔镜外科学，石家庄:河北科学技术出版社，1999，631;160.
作者单位:414000湖南省岳阳市第三人民医院
(编辑 晓勇), 百拇医药(李元健)
关键词腹腔镜 麻醉
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)13-1175-02
The management of anaesthesia in76cases of
the celioscopic lower abdominaloperations
, http://www.100md.com
Li Yuanjian，Hu Zhenmin，Peng Yiwen
Yueyang NO.3People’s Hospital，Yueyang Hunan414000.
【Abstract】 Objective The celioscopic lower abdominal operations which based on the general anestheisa and spinal-epidural anesthesia has been observed.Thecharacteristics of2anesthesia methods also have been discussed.Methods The changes of the circulation system in the76cases of celioscopic lower abdominal operations have been compared between two kinds of anesthesia way.Results HR of the general anesthesia group rises up after aired abˉdomen with tending to balance until anesthesia become deeper，and SpO 2 always has no any change.While HR rises
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up with SpO 2 ，BP decline at same time in the spinal-epidural anesthesia group.Conclusion The general anesthesia has more advantages such as muscles release，pain elimination，oxygen supply adequately，airway management easily，etc.It canalso be met the operation demands on spinal-epidural anesthesia except that thepart of them can be completed with assistant of vein or inbreathing anesthesia.Supervise and management of breath and circulation should be strengthened duringthe operation.
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Key words epidural celioscope anesthesia
我院于2002年4月～2002年12月，对38例阑尾炎，18例子宫肌瘤，15例卵巢肿瘤，5例宫外孕病人经腹腔镜施行手术，兹将有关麻醉体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 38例阑尾炎，其中慢性阑尾炎急性发作12例，急性阑尾炎26例;18例子宫肌瘤，其中子宫全切10例，子宫肌瘤剔除术8例;15例卵巢肿瘤，其中卵巢囊肿12例，畸胎瘤3例;5例宫外孕，其中宫外孕输卵管破裂3例，宫外孕并流产2例。ASA为Ⅰ～Ⅱ级，男29例，女47例，年龄21～55岁，手术时间30～180min。
1.2 麻醉和方法 全麻组38例。麻醉前30min，肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。全麻诱导，静注地塞米松20mg，芬太尼0.3mg，氟哌利多5mg，依托咪酯20mg，万可松6mg，行气管内插管。全麻维持，吸入1%～2%异氟醚，术中视情况静注芬太尼0.1mg，并行机械控制呼吸。硬脊膜外或腰—硬联合麻醉组38例。L 3 ～L 4 ，T 12 ～L 1 两点作硬脊膜外穿刺，向头侧置管，或L 2～3 穿刺，脊麻用布吡卡因配成重比重液约3ml，蛛网膜下腔注药后向硬膜外腔头侧置管，用1%利多卡因，0.25%的丁卡因混合麻药。麻醉平面最高达T 4 。术中视情况静注度冷丁50mg，氟哌利多5mg，或氯胺 酮50～100mg，或吸入异氟醚1%～2%辅助麻醉。自动气腹机以1～2L/min的速度向腹腔内充CO 2 气体，腹压达1.8kPa。
, 百拇医药
1.3 监测 用金科威多功能监护仪监测，收缩压(SBP)，舒张压(DBP)，心率(HR)，血氧饱和度(SpO 2 )、心电图(ECG)等。
2 结果
2.1 全麻组38例观察到气腹后，HR增快，加深麻醉后趋于平衡，而SBP、SpO 2 在气腹前后无显著变化，未发现心律失常。硬膜外或腰硬联合麻醉组观察到气腹HR增快，SpO 2 下降，SBP下降。见表1，表2。
2.2 硬脊膜外或腰硬联合麻醉组有6例麻醉平面达T 4 ，未用辅助药完成术。17例平面达T 6 ;用度冷丁、氟哌利多辅助完成手术，15例平面麻醉在T 8 ，用度冷丁，氯胺酮加吸入异氟醚辅助麻醉完成手术。
表1 全麻中CO 2 气腹前后SBP、HR、SpO 2 变化 (X±s)略
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表2 硬脊髓外或联合麻醉中CO 2 气腹前后SBP、HR、SpO 2 变化 (X±s)略
3 讨论
全麻经腹腔镜行腹部手术时，由于气腹CO 2 经腹膜等脏器吸收入血，使PaCO 2 升高，而CO 2 具有兴奋交感神经作用，致儿茶酚胺类激素分泌增多，HR增快，血管收缩，BP升高 [1] 。为了使麻醉维持在一个适当的深度，可以在气腹前先吸入3%异氟醚，适当加深麻醉使血压低于基础血压2～3kPa，气腹后血压不至于过度上升。而在椎管内麻醉时，由于麻醉平面较广，节段性地阻滞交感神经传出纤维，引起阻力血管及容量血管扩张，使血压下降[2] ，PaCO 2 升高，HR增快。
CO 2 气腹维持正压，可使膈肌上抬。椎管内麻醉平面达T 4 时 [3] ，肋间肌和膈肌不同程度麻痹，可出现呼吸抑制，肺顺应性明显下降，潮气量减少，妨碍CO 2 经肺排出，使SpO 2 下降，故在硬膜外或腰硬联合麻醉下行腹腔镜手术时往往需要面罩给氧，以保证正常SpO 2 。全麻者应注意调整潮气量，适当进行过度通气。解放军105医院唐时容等报道选择硬膜外组与全麻组，分别观察了CO 2 气腹时对呼吸、循环的影响，结果CO 2 气腹SBP、SpO 2 下降，HR增快，各指标有差异， 尤以硬外组变化最大，在气腹后30min，全麻组改善明显 [4] 。
, http://www.100md.com
硬外或腰硬联合麻醉组有15例麻醉平面在T 8 ，需要静脉或吸入辅助麻醉完成手术。是由于CO 2 气体刺激膈神经反射而引起肩背部疼痛。病人难以忍受不能配合手术。Narchi实验结果，术中在膈间隙注入局麻药可以缓解肩背部疼痛[4] 。
硬外或腰硬联合麻醉经腹腔镜行下腹部手术，要消除上腹部刺激所致的不适，阻滞平面要高达T 2～4 ，这样易抑制心肌，减少静脉回流，辅助药剂量若偏大可抑制呼吸，加重CO2 血症对心肌的抑制作用，所以对循环有双重影响。
总之，经腹腔镜行下腹部手术，选用全身麻醉气管插管，能保持一定肌松，满足手术需要，便于机械通气，调整通气量，有利于CO 2 排出。硬膜外或腰硬联合麻醉大多数能满足手术要求，但要有足够的麻醉平面，良好的肌松和必要的辅助麻醉，此外，手术期间应加强对循环和呼吸系统的监测和管理。
, 百拇医药
参考文献
1 孙建良，宗酉明.腹腔镜胆囊切除的麻醉处理.国外医学·麻醉与复苏分册，1993，14(2):29.
2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第3版.北京:人民卫生出版社，1997，631.3 胡宁利，于布为.腹腔镜手术二氧化碳充气过程中腹内压改变时呼吸力学影响.临床麻醉学杂志，1995，11(5):276.
4 曹月敏.腹腔镜外科学，石家庄:河北科学技术出版社，1999，631;160.
作者单位:414000湖南省岳阳市第三人民医院
(编辑 晓勇), 百拇医药(李元健)