肛周Paget病的临床诊治
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)13-1208-02
乳腺外Paget病(extra mammary paget disease，EMPD)是一种罕见的低度恶性肿瘤。我院近期收治肛周Paget病1例，现结合文献复习，报告如下。
1 临床资料
患者，男，62岁。主因肛周肿物3年入院。患者于3年前发现肛旁出现一黄豆大小的肿物，皮肤红肿伴有痛痒，在多家医院均以痔、肛周湿疹治疗无效，且病变范围扩大及出现渗出物，入院前活检证实为Paget病。体检:膝胸位6～8点处皮肤红肿，呈红色丘疹样隆起，表面有多个0.1～0.5cm大小不等的结节，伴有渗出物及覆有散在的白苔。见图1。肛门指诊未见异常，双侧腹股沟区未触及肿大的淋巴结，结肠镜检未见异常。治疗:将病损组织及距病损区周围1cm的正常皮肤及皮下组织切除。病理:肛周Paget病，表皮下可见少量癌细胞团，基底未见癌。随访2年未见复发。
, 百拇医药
2 讨论
1874年，Paget首次报道15例发生于女性乳腺皮肤的湿疹样癌，后被称之为乳腺Paget病(MPD)，并描述了其恶性细胞的特征，称之为Paget细胞 [1] 。Darier在1893年首次报道了肛周Paget病 [1] 。本病较其他EMPD更为少见，目前世界文献仅约100多例报道，且绝大多数为个案报道。
2.1 病理及分型 镜下Paget细胞的特点是圆形大细胞，未见细胞间桥，胞浆染色较淡，核大而不规则，可含有多个核仁。Paget细胞常呈条状、岛状或巢状分布。高碘希夫氏酸(PAS)染色阳性，证实胞浆中有中性粘多糖。目前还未 发现对其敏感性、特异性高的肿物标志物。
EMPD的组织来源及发病机制，迄今未有明确定论。多数学者认为Paget细胞来源于表皮内多潜能细胞。本病实际上是一种特殊类型的表皮原位癌，其发展时向下蔓延并侵及汗腺导管。有人对MPD与EMPD患者分为两组进行了p53、c-erbB-2、ER及PR进行了检测，结果两组差异有显著性，笔者认为MPD与EMPD是来源于不同基因突变事件，来源于不同的突变细胞，说明两者组织来源不同 [2] 。
, http://www.100md.com
图1 肛周6-8点处，呈红色丘疹样隆起， 表面有多个0.1～0.5cm大小不等的结节，伴有渗出的及覆有散在白苔略
国内学者对其进行了病理分型，Ⅰ型:仅累及表皮;Ⅱ型:病变侵犯皮肤附属器;Ⅲ型:病变侵犯周围脏器。该分型对选择治疗方法有帮助。
2.2 临床表现及诊断 本病多发于老年人，平均发病年龄59～70岁 [1、3～5] ，女性占肛周Paget病病人的58.3%～59% [5，6]。EMPD的好发部位依次为大阴唇、肛周、会阴、腹股沟和耻骨区。
本病起病慢，病史长，往往有一个长期的以湿疹、痔疮、尖锐湿疣等疾病进行治疗的误诊病史。典型的肛周Paget病的皮损特征是边界清楚的湿疹样斑伴有顽固性瘙痒，病变初起常为肛周红色或灰白色斑片，逐渐向周围浸润，表面有结痂、脱屑及渗液，类似湿疹。肛周顽固性瘙痒常为初起症状，可有疼痛，也可能没有自觉症状，仅表现为湿疹样外观。肛周Paget病可多中心发生。
, 百拇医药
肛周Paget病常常累及领近的组织或器官，特别是肛管直肠。Helwig等报道的40例肛周Paget病患者中13例同时合并皮肤癌，7例合并早期内脏肿瘤和其它皮肤外肿瘤 [4] 。McCarter等报道27例，9例合并有临近脏器肿瘤，其中合并肛管癌4例，直肠癌3例，前列腺癌1例，皮肤鳞状细胞癌1例 [1] 。Jensen等报道22例中，32%合并其他部位恶性肿瘤，其中5例皮肤癌，2例内脏肿瘤 [5] 。肛周Paget病与内脏恶性肿瘤之间的关系，一般认为有3种情况:(1)EMPD和内脏肿瘤独立存在，组织学上彼此无关系;(2)内脏肿瘤是EMˉPD发展、侵犯及转移的结果;(3)EMPD继发于内脏腺癌的扩张。目前尚无一致的看法。
肛周Paget病的确诊只能靠病理。因此有作者认为对于肛门生殖器周围的皮损，如果局部外用药物治疗6～8周无明显效果，应该取活检，以除外EMPD [6] 。
, 百拇医药 鉴别诊断上需与皮肤真菌病、变态反应性接触性皮炎、脂溢性皮炎、肛周湿疹、银屑病、Bowen病、恶性黑色素瘤、蕈样肉芽肿和组织细胞增生症等疾病鉴别，鉴别亦需靠病理。
2.3 治疗及预后 手术是本病唯一有效的治疗方法，切除范围应基于侵袭范围而定。Shutze等根据侵袭深度将其分为4期，Ⅰ期:局限于肛周病损，无癌肿;Ⅱ期A:局限性病损及恶性肿瘤;Ⅱ期B:局限性的病损伴肛门直肠癌;Ⅲ期: 伴发的肿瘤已发生局部淋巴结转移;Ⅳ期:肿瘤发生远处转移 [7] 。该分期对治疗有指导意义。对Ⅰ期病人，切除包括病灶及其周围1cm的正常皮肤即可，由于本病的多中心性，术中应该对切缘进行冰冻活检，要求切缘无癌残存;Ⅱ期A病人，切除范围要达到深筋膜，如果切除范围大，创面可行植皮术;对于Ⅱ期B病人，应按肛管直肠恶性肿瘤治疗，行Miles术;Ⅲ期病人，行相应区域淋巴结清扫;Ⅳ期病人予以综合治疗。放化疗对Ⅰ期病人的效果目前不能肯定。
肛周Paget病的预后取决于病变的侵袭程度，病变侵及内脏器官者预后差。本病术后5年和10年生存率分别是54%～59%和33%～45%，术后复发率37%～50% [1，5] 。Jensen [5]报道的11例复发病例中，5例在原皮损之外复发，2例并发内脏肿瘤，随访中9例死于恶性肿瘤;McCarter等 [1] 报道10例复发病例，其中3例手术切缘病检阴性的病人术后局部复发，7例首次手术创面切缘有癌残存，3例经过局部广泛切除术后发生远处转移，2例死于本病，说明手术切除不彻底是复发的重要因素。多数病人皮损可限于局部复发而存活多年，预后相对较好。
, 百拇医药
参考文献
1 McCarter MD，Quan SHQ，BusamK，et al.Long-term Outcome of Periˉanal Paget’s Disease.Dis Colon Rectum，2003，46:612-616.
2 许良中，邱丙森，孔今诚，等.C-erbB-2与p53在乳腺与乳腺外Paget病中的表达.上海医科大学学报，1994，21:85-88.
3 Berardi RS，Chen HP.Perianal extramammary Paget’disease.Surg Gyˉnecol obstet，1988，167:359.
4 Helwig EB，Graham JH.Anogenital(extramammary)Paget’s disease.Cancer，1963，16:387.
, 百拇医药
5 Jensen SL，Sjolin KE，Shokouh-Amiri MH，et al.Paget’s disease of the analmargin.Br J Surg，1988，75:1089.
6 Perez MA，Larossa DD，Tomaszewski JE.Paget’s disease primarily inˉvolving the scrotun.Cancer，1989，63(4):970-975.
7 Shutze WP，Gleysteen JJ.Perianal Paget’s disease classification and reˉview of management:report of two cases.Dis Colon Rectum，1990，33:502.
作者单位:1 102300北京京煤集团总医院外科
2 100034北京大学第一医院外科
(编辑 使臻), 百拇医药(孙松朋)
乳腺外Paget病(extra mammary paget disease，EMPD)是一种罕见的低度恶性肿瘤。我院近期收治肛周Paget病1例，现结合文献复习，报告如下。
1 临床资料
患者，男，62岁。主因肛周肿物3年入院。患者于3年前发现肛旁出现一黄豆大小的肿物，皮肤红肿伴有痛痒，在多家医院均以痔、肛周湿疹治疗无效，且病变范围扩大及出现渗出物，入院前活检证实为Paget病。体检:膝胸位6～8点处皮肤红肿，呈红色丘疹样隆起，表面有多个0.1～0.5cm大小不等的结节，伴有渗出物及覆有散在的白苔。见图1。肛门指诊未见异常，双侧腹股沟区未触及肿大的淋巴结，结肠镜检未见异常。治疗:将病损组织及距病损区周围1cm的正常皮肤及皮下组织切除。病理:肛周Paget病，表皮下可见少量癌细胞团，基底未见癌。随访2年未见复发。
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2 讨论
1874年，Paget首次报道15例发生于女性乳腺皮肤的湿疹样癌，后被称之为乳腺Paget病(MPD)，并描述了其恶性细胞的特征，称之为Paget细胞 [1] 。Darier在1893年首次报道了肛周Paget病 [1] 。本病较其他EMPD更为少见，目前世界文献仅约100多例报道，且绝大多数为个案报道。
2.1 病理及分型 镜下Paget细胞的特点是圆形大细胞，未见细胞间桥，胞浆染色较淡，核大而不规则，可含有多个核仁。Paget细胞常呈条状、岛状或巢状分布。高碘希夫氏酸(PAS)染色阳性，证实胞浆中有中性粘多糖。目前还未 发现对其敏感性、特异性高的肿物标志物。
EMPD的组织来源及发病机制，迄今未有明确定论。多数学者认为Paget细胞来源于表皮内多潜能细胞。本病实际上是一种特殊类型的表皮原位癌，其发展时向下蔓延并侵及汗腺导管。有人对MPD与EMPD患者分为两组进行了p53、c-erbB-2、ER及PR进行了检测，结果两组差异有显著性，笔者认为MPD与EMPD是来源于不同基因突变事件，来源于不同的突变细胞，说明两者组织来源不同 [2] 。
, http://www.100md.com
图1 肛周6-8点处，呈红色丘疹样隆起， 表面有多个0.1～0.5cm大小不等的结节，伴有渗出的及覆有散在白苔略
国内学者对其进行了病理分型，Ⅰ型:仅累及表皮;Ⅱ型:病变侵犯皮肤附属器;Ⅲ型:病变侵犯周围脏器。该分型对选择治疗方法有帮助。
2.2 临床表现及诊断 本病多发于老年人，平均发病年龄59～70岁 [1、3～5] ，女性占肛周Paget病病人的58.3%～59% [5，6]。EMPD的好发部位依次为大阴唇、肛周、会阴、腹股沟和耻骨区。
本病起病慢，病史长，往往有一个长期的以湿疹、痔疮、尖锐湿疣等疾病进行治疗的误诊病史。典型的肛周Paget病的皮损特征是边界清楚的湿疹样斑伴有顽固性瘙痒，病变初起常为肛周红色或灰白色斑片，逐渐向周围浸润，表面有结痂、脱屑及渗液，类似湿疹。肛周顽固性瘙痒常为初起症状，可有疼痛，也可能没有自觉症状，仅表现为湿疹样外观。肛周Paget病可多中心发生。
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肛周Paget病常常累及领近的组织或器官，特别是肛管直肠。Helwig等报道的40例肛周Paget病患者中13例同时合并皮肤癌，7例合并早期内脏肿瘤和其它皮肤外肿瘤 [4] 。McCarter等报道27例，9例合并有临近脏器肿瘤，其中合并肛管癌4例，直肠癌3例，前列腺癌1例，皮肤鳞状细胞癌1例 [1] 。Jensen等报道22例中，32%合并其他部位恶性肿瘤，其中5例皮肤癌，2例内脏肿瘤 [5] 。肛周Paget病与内脏恶性肿瘤之间的关系，一般认为有3种情况:(1)EMPD和内脏肿瘤独立存在，组织学上彼此无关系;(2)内脏肿瘤是EMˉPD发展、侵犯及转移的结果;(3)EMPD继发于内脏腺癌的扩张。目前尚无一致的看法。
肛周Paget病的确诊只能靠病理。因此有作者认为对于肛门生殖器周围的皮损，如果局部外用药物治疗6～8周无明显效果，应该取活检，以除外EMPD [6] 。
, 百拇医药 鉴别诊断上需与皮肤真菌病、变态反应性接触性皮炎、脂溢性皮炎、肛周湿疹、银屑病、Bowen病、恶性黑色素瘤、蕈样肉芽肿和组织细胞增生症等疾病鉴别，鉴别亦需靠病理。
2.3 治疗及预后 手术是本病唯一有效的治疗方法，切除范围应基于侵袭范围而定。Shutze等根据侵袭深度将其分为4期，Ⅰ期:局限于肛周病损，无癌肿;Ⅱ期A:局限性病损及恶性肿瘤;Ⅱ期B:局限性的病损伴肛门直肠癌;Ⅲ期: 伴发的肿瘤已发生局部淋巴结转移;Ⅳ期:肿瘤发生远处转移 [7] 。该分期对治疗有指导意义。对Ⅰ期病人，切除包括病灶及其周围1cm的正常皮肤即可，由于本病的多中心性，术中应该对切缘进行冰冻活检，要求切缘无癌残存;Ⅱ期A病人，切除范围要达到深筋膜，如果切除范围大，创面可行植皮术;对于Ⅱ期B病人，应按肛管直肠恶性肿瘤治疗，行Miles术;Ⅲ期病人，行相应区域淋巴结清扫;Ⅳ期病人予以综合治疗。放化疗对Ⅰ期病人的效果目前不能肯定。
肛周Paget病的预后取决于病变的侵袭程度，病变侵及内脏器官者预后差。本病术后5年和10年生存率分别是54%～59%和33%～45%，术后复发率37%～50% [1，5] 。Jensen [5]报道的11例复发病例中，5例在原皮损之外复发，2例并发内脏肿瘤，随访中9例死于恶性肿瘤;McCarter等 [1] 报道10例复发病例，其中3例手术切缘病检阴性的病人术后局部复发，7例首次手术创面切缘有癌残存，3例经过局部广泛切除术后发生远处转移，2例死于本病，说明手术切除不彻底是复发的重要因素。多数病人皮损可限于局部复发而存活多年，预后相对较好。
, 百拇医药
参考文献
1 McCarter MD，Quan SHQ，BusamK，et al.Long-term Outcome of Periˉanal Paget’s Disease.Dis Colon Rectum，2003，46:612-616.
2 许良中，邱丙森，孔今诚，等.C-erbB-2与p53在乳腺与乳腺外Paget病中的表达.上海医科大学学报，1994，21:85-88.
3 Berardi RS，Chen HP.Perianal extramammary Paget’disease.Surg Gyˉnecol obstet，1988，167:359.
4 Helwig EB，Graham JH.Anogenital(extramammary)Paget’s disease.Cancer，1963，16:387.
, 百拇医药
5 Jensen SL，Sjolin KE，Shokouh-Amiri MH，et al.Paget’s disease of the analmargin.Br J Surg，1988，75:1089.
6 Perez MA，Larossa DD，Tomaszewski JE.Paget’s disease primarily inˉvolving the scrotun.Cancer，1989，63(4):970-975.
7 Shutze WP，Gleysteen JJ.Perianal Paget’s disease classification and reˉview of management:report of two cases.Dis Colon Rectum，1990，33:502.
作者单位:1 102300北京京煤集团总医院外科
2 100034北京大学第一医院外科
(编辑 使臻), 百拇医药(孙松朋)