迟发性脾破裂的诊治体会(附1例报告)
【摘要】 目的 探讨迟发性脾破裂的发生机制、诊断与治疗。方法 总结1例腹部闭合性损伤患者，伤后16天出现脾破裂的症状，经腹穿、B超确诊，手术证实，行脾修补术，术后未发生暴发性感染，痊愈出院。结论 迟发性脾破裂易误诊，应掌握其发生机制，提高对本症的认识和警惕性是提高迟发性脾破裂疗效的关键。
关键词 脾破裂 脾修补术 腹部损伤
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1326-02
1 临床资料
患者，男，40岁，入院前16天骑自行车摔伤，伤后自觉左侧胸膜部疼痛，左下肢擦伤，经门诊检查，生命体征平稳，腹穿(-);B超示:脾脏无肿大，膈下及腹腔内无积液;血常规示:WBC9×10 9 /L;Hb120g/L;N0.6。门诊留观3日后患者腹痛减轻，仅感深吸气时左腹部隐痛。入院前30min患者因咳嗽突然出现左上腹剧痛，左肩背酸胀、全身出汗、烦躁不安而急诊入院:入院体检:T38℃，P130次/min，R35次/min，BP90/40mmHg，痛苦面容、面色苍白、出汗、口渴、烦躁、恶心、呕吐;腹部稍隆，全腹压痛，以左中上腹为甚，反跳痛、肌紧张、移动性浊音(+)，肠鸣音减弱，腹穿抽出不凝固血液;B超示:腹腔内积液量约650ml;血常规示:WBC17.2×10 9 /L，RBC2.1×10 12 /L、Hb80g/L，N0.8。初步诊断为迟发性脾破裂，急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内积血约800ml左右，脾外侧缘有5～6cm长裂口，有活动性出血，脾组织无坏死，在脾损伤部位采用带蒂网膜填塞覆盖缝合修补术，并仔细止血。仔细探查腹腔内其它脏器均无损伤，冲洗腹腔及膈下，在脾床安放橡皮管引流条，术后严密观察生命体征，术后24h拔出引流条。加强抗感染，对症支持治疗，预防各种并发症发生，住院30天痊愈出院。
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2 讨论
2.1 脾破裂临床分型 胸腹部创伤引起脾破裂是外科常见的严重急腹症之一，脾破裂临床分3种类型 [1] :(1)中心型破裂，是脾实质深部破裂;(2)被膜下破裂，因包膜完整称不完全破裂;(3)真性破裂，累及包膜与实质，属完全破裂。中心型破裂和被膜下破裂的诊断常因症状不明显而比较困难。Kluger认为真正的迟发性脾破裂的临床标准为腹部钝性创伤后(48h内)无腹内损伤的临床证据以及B超检查正常者后来发生的脾破裂出血。本病例是在伤后16天出现脾破裂的症状，经腹穿、B超确诊，手术证实。
2.2 发生机制 迟发性脾破裂发生的机制有如下几个可能 [2] :(1)即真正的迟发性脾破裂:腹部钝性伤使脾实质损伤而脾包膜完整;包膜下出血及血肿经过一段时间后张力增大，包膜破裂出现腹腔内大出血的症状;(2)腹外伤致包膜裂伤。血凝块嵌顿裂口、血凝块溶化松解出现腹腔内大出血症状;(3)脾破裂包膜撕裂大网膜及周围脏器包裹挤压裂口。经过一段时间后大网膜被浸软，出现腹腔内大出血症状;(4)脾外伤包膜撕裂出血少，缓慢增多经过一段时间后出现腹腔内大出血症状;(5)脾实质或包膜下血肿经过一段时间后形成假性囊肿，破裂致腹腔内大出血。
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2.3 早期诊断 外伤性脾破裂较为常见，但伤后16天确诊有时不易，为了早期诊断除了掌握迟发性脾破裂的发生机制还应注意以下几点:(1)左上腹有直接或间接暴力的外伤史，伤后左上腹持续性腹痛，有时向左肩背放射，应警惕迟发性脾破裂的发生。(2)腹腔穿刺有一定的诊断价值。本例患者腹穿为阳性，但在前两次穿刺均为阴性时，不应轻易排除破裂的可能。第一因创伤时间短，腹腔内出血量不多;第二因选择穿刺部位不当，以致一次穿刺难以得到阳性。故需要反复多次穿刺。据文献报道曾有2例做3次腹穿才获成功。在第2次穿刺时可另选部位，穿刺液为不凝固的血液，则表明有实质脏器的损伤，是因为腹腔内的积血经腹膜脱纤维作用而不含纤维蛋白。故抽出血液不发生凝固。(3)影像学检查:①X线表现可见左膈抬高，运动受限，脾影增大变形，轮廓不清，乃至脾影消失，甚或有左侧肋骨骨折;②B型超声检查可观察脾脏有无肿大破损，是否有包膜下出血，腹腔内有无出血及量多少;③病人情况允许搬动者可行CT扫描有助于了解脾脏损伤的程度与出血情况。CT对腹部实体脏器损伤诊断阳性率达85%～90%。(4)血象检查。血红蛋白，红细胞容积降低提示有失血现象。本例患者为包膜下出血(脾破裂)，伤时症状与体征不明显。据文献报道伤后7天下床行走，而突然腹痛加剧，顿时大汗淋漓，面色苍白，故对可疑的病例应提高警惕、严密观察，注意腹痛范围是否扩大，血压是否下降，血象变化等。
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2.4 脾破裂的治疗 (1)一旦诊断为脾破裂，临床表现有腹内出血征象者要在短时间迅速准备后及早进行剖腹探查手术，出现明显失血性休克的病例，宜边抗休克(包括输血、补液及其他抗休克处置)边实施手术。(2)术中除切除破裂的脾脏外，还应探查其他脏器是否损伤，以免遗漏，脾脏是重要的免疫功能器官，全脾切除后可以引起暴发性感染，所以强调脾脏的严重粉碎破裂或伴有脾蒂损伤之外均应采取保脾手术或行脾部分切除或半脾切除术。可本例外伤后临床症状出现较迟，术中见脾脏外缘有一裂口，脾脏组织无明显坏死，采用脾修补术，术后无暴发感染。由于免疫功能下降是导致脾切除后综合征发生的重要因素。因此，应严格的掌握脾切除的指征，应尽量保留脾脏 [3] 。(3)术中可采用自身输血，但本病例体温高，WBC、N都偏高，自身输血必须在没有感染的情况下决定。(4)脾切除后腹腔必须放置引流管作引流。这样即可充分引流腹腔内积液，减少腹腔内的刺激，减少膈下感染的机会，同时还可观察术后有无继发性腹腔出血。(5)术后抗感染，继续补充血容量和纠正电解质紊乱为重要，预防感染、休克等主要并发症，早期防治低血容量休克，急性肾功衰，后期防治继发感染，维持足够的循环血量，及时纠正电解质平衡，必要的支持和应用有效大量的抗生素是防治之根本措施 [4] 。
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据文献报道对脾破裂的处理原则方法不尽相同，为了预防OPSI，应严格掌握脾切除的指征，尽量保脾，其次再考虑脾切除，如果必须行脾切除者，应同时进行脾移植术。术后精心护理，给予抗生素或(和)多效价肺炎双球菌疫苗 [5] 。
参考文献
1 黄家驷，吴阶平.外科学，北京:人民卫生出版社，1979，882.
2 王金生.外伤性脾破裂.新医学，1977，(12):582.
3 巩恩厚.脾组织移植的临床与实验观察.实用外科杂志，1985， (1):35.
4 顾红光，刘永雄.外伤性包膜下脾破裂的诊断与治疗.普外临床，1989，5:433-434.
5 詹世林，陈国忠，扬飞，等.延迟性脾破裂的诊断与治疗.中国实用外科杂志，1997，7:433-434.
作者单位: 626800 四川省甘孜藏族自治州新龙县人民医院
(编 辑 黄杰), 百拇医药(达珍)
关键词 脾破裂 脾修补术 腹部损伤
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1326-02
1 临床资料
患者，男，40岁，入院前16天骑自行车摔伤，伤后自觉左侧胸膜部疼痛，左下肢擦伤，经门诊检查，生命体征平稳，腹穿(-);B超示:脾脏无肿大，膈下及腹腔内无积液;血常规示:WBC9×10 9 /L;Hb120g/L;N0.6。门诊留观3日后患者腹痛减轻，仅感深吸气时左腹部隐痛。入院前30min患者因咳嗽突然出现左上腹剧痛，左肩背酸胀、全身出汗、烦躁不安而急诊入院:入院体检:T38℃，P130次/min，R35次/min，BP90/40mmHg，痛苦面容、面色苍白、出汗、口渴、烦躁、恶心、呕吐;腹部稍隆，全腹压痛，以左中上腹为甚，反跳痛、肌紧张、移动性浊音(+)，肠鸣音减弱，腹穿抽出不凝固血液;B超示:腹腔内积液量约650ml;血常规示:WBC17.2×10 9 /L，RBC2.1×10 12 /L、Hb80g/L，N0.8。初步诊断为迟发性脾破裂，急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内积血约800ml左右，脾外侧缘有5～6cm长裂口，有活动性出血，脾组织无坏死，在脾损伤部位采用带蒂网膜填塞覆盖缝合修补术，并仔细止血。仔细探查腹腔内其它脏器均无损伤，冲洗腹腔及膈下，在脾床安放橡皮管引流条，术后严密观察生命体征，术后24h拔出引流条。加强抗感染，对症支持治疗，预防各种并发症发生，住院30天痊愈出院。
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2 讨论
2.1 脾破裂临床分型 胸腹部创伤引起脾破裂是外科常见的严重急腹症之一，脾破裂临床分3种类型 [1] :(1)中心型破裂，是脾实质深部破裂;(2)被膜下破裂，因包膜完整称不完全破裂;(3)真性破裂，累及包膜与实质，属完全破裂。中心型破裂和被膜下破裂的诊断常因症状不明显而比较困难。Kluger认为真正的迟发性脾破裂的临床标准为腹部钝性创伤后(48h内)无腹内损伤的临床证据以及B超检查正常者后来发生的脾破裂出血。本病例是在伤后16天出现脾破裂的症状，经腹穿、B超确诊，手术证实。
2.2 发生机制 迟发性脾破裂发生的机制有如下几个可能 [2] :(1)即真正的迟发性脾破裂:腹部钝性伤使脾实质损伤而脾包膜完整;包膜下出血及血肿经过一段时间后张力增大，包膜破裂出现腹腔内大出血的症状;(2)腹外伤致包膜裂伤。血凝块嵌顿裂口、血凝块溶化松解出现腹腔内大出血症状;(3)脾破裂包膜撕裂大网膜及周围脏器包裹挤压裂口。经过一段时间后大网膜被浸软，出现腹腔内大出血症状;(4)脾外伤包膜撕裂出血少，缓慢增多经过一段时间后出现腹腔内大出血症状;(5)脾实质或包膜下血肿经过一段时间后形成假性囊肿，破裂致腹腔内大出血。
, 百拇医药
2.3 早期诊断 外伤性脾破裂较为常见，但伤后16天确诊有时不易，为了早期诊断除了掌握迟发性脾破裂的发生机制还应注意以下几点:(1)左上腹有直接或间接暴力的外伤史，伤后左上腹持续性腹痛，有时向左肩背放射，应警惕迟发性脾破裂的发生。(2)腹腔穿刺有一定的诊断价值。本例患者腹穿为阳性，但在前两次穿刺均为阴性时，不应轻易排除破裂的可能。第一因创伤时间短，腹腔内出血量不多;第二因选择穿刺部位不当，以致一次穿刺难以得到阳性。故需要反复多次穿刺。据文献报道曾有2例做3次腹穿才获成功。在第2次穿刺时可另选部位，穿刺液为不凝固的血液，则表明有实质脏器的损伤，是因为腹腔内的积血经腹膜脱纤维作用而不含纤维蛋白。故抽出血液不发生凝固。(3)影像学检查:①X线表现可见左膈抬高，运动受限，脾影增大变形，轮廓不清，乃至脾影消失，甚或有左侧肋骨骨折;②B型超声检查可观察脾脏有无肿大破损，是否有包膜下出血，腹腔内有无出血及量多少;③病人情况允许搬动者可行CT扫描有助于了解脾脏损伤的程度与出血情况。CT对腹部实体脏器损伤诊断阳性率达85%～90%。(4)血象检查。血红蛋白，红细胞容积降低提示有失血现象。本例患者为包膜下出血(脾破裂)，伤时症状与体征不明显。据文献报道伤后7天下床行走，而突然腹痛加剧，顿时大汗淋漓，面色苍白，故对可疑的病例应提高警惕、严密观察，注意腹痛范围是否扩大，血压是否下降，血象变化等。
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2.4 脾破裂的治疗 (1)一旦诊断为脾破裂，临床表现有腹内出血征象者要在短时间迅速准备后及早进行剖腹探查手术，出现明显失血性休克的病例，宜边抗休克(包括输血、补液及其他抗休克处置)边实施手术。(2)术中除切除破裂的脾脏外，还应探查其他脏器是否损伤，以免遗漏，脾脏是重要的免疫功能器官，全脾切除后可以引起暴发性感染，所以强调脾脏的严重粉碎破裂或伴有脾蒂损伤之外均应采取保脾手术或行脾部分切除或半脾切除术。可本例外伤后临床症状出现较迟，术中见脾脏外缘有一裂口，脾脏组织无明显坏死，采用脾修补术，术后无暴发感染。由于免疫功能下降是导致脾切除后综合征发生的重要因素。因此，应严格的掌握脾切除的指征，应尽量保留脾脏 [3] 。(3)术中可采用自身输血，但本病例体温高，WBC、N都偏高，自身输血必须在没有感染的情况下决定。(4)脾切除后腹腔必须放置引流管作引流。这样即可充分引流腹腔内积液，减少腹腔内的刺激，减少膈下感染的机会，同时还可观察术后有无继发性腹腔出血。(5)术后抗感染，继续补充血容量和纠正电解质紊乱为重要，预防感染、休克等主要并发症，早期防治低血容量休克，急性肾功衰，后期防治继发感染，维持足够的循环血量，及时纠正电解质平衡，必要的支持和应用有效大量的抗生素是防治之根本措施 [4] 。
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据文献报道对脾破裂的处理原则方法不尽相同，为了预防OPSI，应严格掌握脾切除的指征，尽量保脾，其次再考虑脾切除，如果必须行脾切除者，应同时进行脾移植术。术后精心护理，给予抗生素或(和)多效价肺炎双球菌疫苗 [5] 。
参考文献
1 黄家驷，吴阶平.外科学，北京:人民卫生出版社，1979，882.
2 王金生.外伤性脾破裂.新医学，1977，(12):582.
3 巩恩厚.脾组织移植的临床与实验观察.实用外科杂志，1985， (1):35.
4 顾红光，刘永雄.外伤性包膜下脾破裂的诊断与治疗.普外临床，1989，5:433-434.
5 詹世林，陈国忠，扬飞，等.延迟性脾破裂的诊断与治疗.中国实用外科杂志，1997，7:433-434.
作者单位: 626800 四川省甘孜藏族自治州新龙县人民医院
(编 辑 黄杰), 百拇医药(达珍)