近端胃癌根治术中空肠双S吻合与食管胃吻合对比分析
【摘要】 目的 应用性探讨近端胃癌等行近端胃大部切除后消化道重建术式，旨在减少术后并发症，提高患者生活质量，提高生存率，改善营养状况。方法 在近端胃癌根治术后消化道重建中，采用食管残胃间空肠双S吻合术，并以传统的食管胃吻合作对照。结果 (1)手术时间:传统组平均3.2h，双S组平均4.0h。(2)术中出血量:传统组平均200ml，双S组平均180ml。并发症:传统组1例，双S组1例。(3)术后半年胃镜吻合口活检粘膜炎症反应:传统组86%，双S组4.4%，差异有显著性。(4)pH值测定:传统组4.5，双S组6.8，差异有显著性。(5)上消化道钡餐造影，钡剂返流发生率:传统组73.3%，双S组8.9%，差异有显著性。(6)营养状况，体重增加例数:传统组13例，双S组32例。结论 空肠双S吻合重建术，较好地同时解决了食管反流、胃容量缩小、生理途径改变等问题，明显提高生活质量，是一种近端胃大部切除后消化道重建的有效术式。手术风险无明显提高，可以常规开展。
关键词 近端胃癌 根治术 空肠 吻合术
, 百拇医药
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)12-1077-02
近端胃癌、贲
门癌、高位胃溃疡等行手术治疗过程中，标准近端胃大部切除后的重建术式较多，但术后能较好同时解决食管反流、胃容量减小、生理途径改变等并发症的方法较少。我们采用了一种食管残胃间空肠双S吻合的重建术式，近期效果满意，并以传统的食管胃吻合作对照，报告中下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2003年6月，将病区分为4个医疗组，随机收治近端胃癌病人，其中2组在近端胃癌根治的基础上行传统的食管残胃吻合(称传统组)，另2组行食管残胃间空肠双S吻合术(称双S组)。共收治病人96例，其中传统组51例(男31，女20)，双S组45例(男26例，女19例)。全部病人术前均经纤维胃镜、X线消化道钡餐造影、病理学检查确诊。
, 百拇医药
1.2 手术方式 常规取上腹部正中切口，行正规近端胃癌根治术，切除范围包括:近端80%胃体组织，食管下段(切除至癌肿上缘上方4cm处)，大小网膜，横结肠系膜前叶，胰腺包膜，术中根据癌肿及淋巴结转移情况做1～3站淋巴结清扫，根治程度达到D≥N。传统组在此基础上行食管残胃吻合术，通过吻合口放置胃肠减压管。双S组则在此基础上行食管残胃间空肠双S吻合术，重建术式主要包括3次吻合:(1)食管空肠吻合:离断食管后，松开荷包钳，残端内置入中心管。距屈氏韧带30cm处离断空肠、肠系膜及血管，远端空肠经横结肠后上提至食管断端处，将食管断端与空肠断端取吻合器做端侧吻合。关闭器关闭空肠残端并做浆肌层包埋。(2)残胃
空肠吻合:残胃端关闭，残胃后壁中央处与空肠做侧侧吻合，或残胃大弯侧与空肠做端侧吻合，留置15～20cm的肠桥。于该吻合口下方3cm处取双根4号丝线穿过肠系膜结扎肠管，关闭该肠管通道。(3)空肠空肠吻合:近端空肠与胃肠吻合口下方15cm处空肠行端侧吻合。吻合器所做吻合口周缘均予间断、全层缝合加固，缝合关闭肠系膜间隙以防内疝形成。
, 百拇医药
2 结果
2.1 手术时间 双S组3.5～4.8h、平均4.0h，传统组2.0～3.5h、平均3.2h，差异有显著性(P<0.05)。
2.2 术中出血 双S组50～800ml，平均约180ml，传统组40～1000ml，平均约200ml，两组比较差异无显著性(P>0.05)。手术并发症的发生，双S组术后进食困难1例，保守治疗20天后恢复。传统组术后出血1例，经再次手术后治愈。
2.3 胃镜吻合口活检 手术后半年内重复胃镜检查，双S组除1例有胆汁返流外，余均未见返流。并在吻合口附近取3块组织活检，只有2例为浅表性粘膜炎症，余均未见炎症病变，发生率为4.4%。传统组有36例在吻合口可见粘膜充血，组织活检42例有粘膜炎症，发生率为82.3%。两组间的吻合炎症发生率差异有非常显著性(P<0.01)。
2.4 pH值测定 术后1～3个月内，病人恢复正常饮食后，进行放置胃管至食管下段、间置空肠、胃腔内引流胃液采用电脑测定pH值，结果见表1。传统组与双S组差异有显著性(P0.05)。
, 百拇医药
表1 两组pH值测定比较略
2.5 上消化道钡餐造影 传统组41例发现有胃内钡剂返流食管，发生率为80.4%。双S组4例发现有胃内钡剂返流食管，发生率为8.9%。两组间钡剂返流入食管的发生率差异有显著性(P<0.01)。
2.6 随访 0.5～1.5年，营养状况以体重增加为指标，双S组32例体重增加(71.1%)，传统组17例体重增加(33.3%)，差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论由于规范近端胃癌根治术的普遍开展，近端胃癌的治疗效果明显提高，生存时间延长，病人及其家属对生活质量和生存质量的要求亦越来越高。食管残胃间空肠双S吻合术结合了Roux-en-Y食管空肠吻合与间置空肠代胃术两种重建术的长处，具有以下优点:(1)基本保持了正常的胃肠生理通路。患者术后进食，食糜仍由胃经十二指肠到达空肠，近似正常的生理关。在消化道重建中，食物是否流经十二指肠，在预后营养指数和术后生活质量上均存在明显差异。食物流经十二指肠，可刺激胃肠道的激素(如胆囊收缩素、胃泌素和胰岛素)分泌增加;同时，可更好地使食糜与胆汁、胰液混合，更有助于消化道激素分泌的生理调节[1] 。(2)能较好预防反流，减少反流性食管炎的发生。常规采用的食管残胃吻合，由于贲门的缺如，机械性抗反流结构被破坏，残胃变成管道，失去胃的储存功能，导致反流性食管炎的发生。张霖 [2] 报道该术式术后反流性食管炎的发生率可高达66%～79%。患者常因反酸而不能正常进食和不能平卧，营养状态差，影响术后的生存质量。双S组间置的空肠增加了胃容量储存，其顺蠕动能有效阻滞和缓冲消化液的反流。肠桥内的碱性肠液的分泌基本上不会受到影响，可以中和胃酸，减轻胃酸对食管的损害。因为，从解剖上看抗反流的肠桥仍与远端空肠连成整体，仅有肠腔的阻 塞，肠壁内神经和内脏神经的支配与远端空肠保持同一性。而间置的空肠法仅保留了血供，其他基本上都被离断，碱性液体的分泌可能会随着时间的推移而减弱。另外因手术保留了幽门，可有效预防十二指肠内胆汁、胰液、肠液等反流残胃腔。Moylan [3] 认为，空肠间置可以减少胃潴留对胃窦的刺激，使胃酸分泌减少(指近端胃切除)。采用本组术式患者餐后或平卧均未出现反流。(3)空肠桥的长度应在15～20cm，有人认为不应小于40cm [4] 长，我们体会应根据右上腹的空间来设计，肠桥过长会扭曲在右上腹，造成不适或引起进食不畅甚至梗阻，较瘦的病人有时可摸到包块样改变。(4)手术操作较间置空肠简单、安全，吻合口瘘发生率少，死亡率低。该术式术野暴露充分，吻合器2～3次使用，能明显缩短手术进程。术中食管残胃间增加了空肠段作连接，使吻合口几乎达到无张力状态;残胃空肠吻合口下方采用丝线穿过肠系膜结扎肠管，既能关闭该肠管通道。又不会影响上方空肠段(包括两吻合口)的血循环，保持了良好的血运，有利于愈合，故能有效预防吻合口瘘的发生。残胃的大小不会影响本术式的开展，残胃较大可将残胃后壁中央处与空肠做侧侧吻合，残胃较小就将残胃大弯侧断端与空肠做端侧吻合。至发稿本组未发生吻合口瘘。虽然双S组手术时间较传统组明显延长，但手术并发症、术中出血量并无明显差异。手术时间的延长并不改变机体的免疫状态，不会对肿瘤的疗效造成影响。由于具有良好的抗反流效果，患者的生存质量和生活质量明显改善，病人的心理状况和免疫力会随之改善，有利于提高肿瘤的治疗效果。
, 百拇医药
食管残胃间空肠双S吻合术，符合公认的理想消化道重建标准，且手术风险无明显增加，笔者认为在临床上常规开展上是可行的。
参考文献
1 郝希山，李强，尹健.全胃切除术后不同代胃术的评价.外科理论与实践，2003，8(1):34-36.
2 张霖.贲门癌切除空肠段间位移植术.中国肿瘤临床，1988，15(6):363-364.
3 Moylan JPTr，Bell JW，Cantrell JR，et al.The jejunal interposition opraˉtion:A follow-up on seventeen patients followed10to17years.Ann Surg，1970，172:205.
4 董光同，林小娟.贲门癌切除术空肠间置预防反流性食管炎的临床体会.中华胸心血管外科杂志，1990，6:93.
作者单位:214400东南大学医学院附属医院·江阴市人民医院
(收稿日期:2003-08-22)
(编辑 晓亮), 百拇医药(黄建明)
关键词 近端胃癌 根治术 空肠 吻合术
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【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)12-1077-02
近端胃癌、贲
门癌、高位胃溃疡等行手术治疗过程中，标准近端胃大部切除后的重建术式较多，但术后能较好同时解决食管反流、胃容量减小、生理途径改变等并发症的方法较少。我们采用了一种食管残胃间空肠双S吻合的重建术式，近期效果满意，并以传统的食管胃吻合作对照，报告中下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2003年6月，将病区分为4个医疗组，随机收治近端胃癌病人，其中2组在近端胃癌根治的基础上行传统的食管残胃吻合(称传统组)，另2组行食管残胃间空肠双S吻合术(称双S组)。共收治病人96例，其中传统组51例(男31，女20)，双S组45例(男26例，女19例)。全部病人术前均经纤维胃镜、X线消化道钡餐造影、病理学检查确诊。
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1.2 手术方式 常规取上腹部正中切口，行正规近端胃癌根治术，切除范围包括:近端80%胃体组织，食管下段(切除至癌肿上缘上方4cm处)，大小网膜，横结肠系膜前叶，胰腺包膜，术中根据癌肿及淋巴结转移情况做1～3站淋巴结清扫，根治程度达到D≥N。传统组在此基础上行食管残胃吻合术，通过吻合口放置胃肠减压管。双S组则在此基础上行食管残胃间空肠双S吻合术，重建术式主要包括3次吻合:(1)食管空肠吻合:离断食管后，松开荷包钳，残端内置入中心管。距屈氏韧带30cm处离断空肠、肠系膜及血管，远端空肠经横结肠后上提至食管断端处，将食管断端与空肠断端取吻合器做端侧吻合。关闭器关闭空肠残端并做浆肌层包埋。(2)残胃
空肠吻合:残胃端关闭，残胃后壁中央处与空肠做侧侧吻合，或残胃大弯侧与空肠做端侧吻合，留置15～20cm的肠桥。于该吻合口下方3cm处取双根4号丝线穿过肠系膜结扎肠管，关闭该肠管通道。(3)空肠空肠吻合:近端空肠与胃肠吻合口下方15cm处空肠行端侧吻合。吻合器所做吻合口周缘均予间断、全层缝合加固，缝合关闭肠系膜间隙以防内疝形成。
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2 结果
2.1 手术时间 双S组3.5～4.8h、平均4.0h，传统组2.0～3.5h、平均3.2h，差异有显著性(P<0.05)。
2.2 术中出血 双S组50～800ml，平均约180ml，传统组40～1000ml，平均约200ml，两组比较差异无显著性(P>0.05)。手术并发症的发生，双S组术后进食困难1例，保守治疗20天后恢复。传统组术后出血1例，经再次手术后治愈。
2.3 胃镜吻合口活检 手术后半年内重复胃镜检查，双S组除1例有胆汁返流外，余均未见返流。并在吻合口附近取3块组织活检，只有2例为浅表性粘膜炎症，余均未见炎症病变，发生率为4.4%。传统组有36例在吻合口可见粘膜充血，组织活检42例有粘膜炎症，发生率为82.3%。两组间的吻合炎症发生率差异有非常显著性(P<0.01)。
2.4 pH值测定 术后1～3个月内，病人恢复正常饮食后，进行放置胃管至食管下段、间置空肠、胃腔内引流胃液采用电脑测定pH值，结果见表1。传统组与双S组差异有显著性(P0.05)。
, 百拇医药
表1 两组pH值测定比较略
2.5 上消化道钡餐造影 传统组41例发现有胃内钡剂返流食管，发生率为80.4%。双S组4例发现有胃内钡剂返流食管，发生率为8.9%。两组间钡剂返流入食管的发生率差异有显著性(P<0.01)。
2.6 随访 0.5～1.5年，营养状况以体重增加为指标，双S组32例体重增加(71.1%)，传统组17例体重增加(33.3%)，差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论由于规范近端胃癌根治术的普遍开展，近端胃癌的治疗效果明显提高，生存时间延长，病人及其家属对生活质量和生存质量的要求亦越来越高。食管残胃间空肠双S吻合术结合了Roux-en-Y食管空肠吻合与间置空肠代胃术两种重建术的长处，具有以下优点:(1)基本保持了正常的胃肠生理通路。患者术后进食，食糜仍由胃经十二指肠到达空肠，近似正常的生理关。在消化道重建中，食物是否流经十二指肠，在预后营养指数和术后生活质量上均存在明显差异。食物流经十二指肠，可刺激胃肠道的激素(如胆囊收缩素、胃泌素和胰岛素)分泌增加;同时，可更好地使食糜与胆汁、胰液混合，更有助于消化道激素分泌的生理调节[1] 。(2)能较好预防反流，减少反流性食管炎的发生。常规采用的食管残胃吻合，由于贲门的缺如，机械性抗反流结构被破坏，残胃变成管道，失去胃的储存功能，导致反流性食管炎的发生。张霖 [2] 报道该术式术后反流性食管炎的发生率可高达66%～79%。患者常因反酸而不能正常进食和不能平卧，营养状态差，影响术后的生存质量。双S组间置的空肠增加了胃容量储存，其顺蠕动能有效阻滞和缓冲消化液的反流。肠桥内的碱性肠液的分泌基本上不会受到影响，可以中和胃酸，减轻胃酸对食管的损害。因为，从解剖上看抗反流的肠桥仍与远端空肠连成整体，仅有肠腔的阻 塞，肠壁内神经和内脏神经的支配与远端空肠保持同一性。而间置的空肠法仅保留了血供，其他基本上都被离断，碱性液体的分泌可能会随着时间的推移而减弱。另外因手术保留了幽门，可有效预防十二指肠内胆汁、胰液、肠液等反流残胃腔。Moylan [3] 认为，空肠间置可以减少胃潴留对胃窦的刺激，使胃酸分泌减少(指近端胃切除)。采用本组术式患者餐后或平卧均未出现反流。(3)空肠桥的长度应在15～20cm，有人认为不应小于40cm [4] 长，我们体会应根据右上腹的空间来设计，肠桥过长会扭曲在右上腹，造成不适或引起进食不畅甚至梗阻，较瘦的病人有时可摸到包块样改变。(4)手术操作较间置空肠简单、安全，吻合口瘘发生率少，死亡率低。该术式术野暴露充分，吻合器2～3次使用，能明显缩短手术进程。术中食管残胃间增加了空肠段作连接，使吻合口几乎达到无张力状态;残胃空肠吻合口下方采用丝线穿过肠系膜结扎肠管，既能关闭该肠管通道。又不会影响上方空肠段(包括两吻合口)的血循环，保持了良好的血运，有利于愈合，故能有效预防吻合口瘘的发生。残胃的大小不会影响本术式的开展，残胃较大可将残胃后壁中央处与空肠做侧侧吻合，残胃较小就将残胃大弯侧断端与空肠做端侧吻合。至发稿本组未发生吻合口瘘。虽然双S组手术时间较传统组明显延长，但手术并发症、术中出血量并无明显差异。手术时间的延长并不改变机体的免疫状态，不会对肿瘤的疗效造成影响。由于具有良好的抗反流效果，患者的生存质量和生活质量明显改善，病人的心理状况和免疫力会随之改善，有利于提高肿瘤的治疗效果。
, 百拇医药
食管残胃间空肠双S吻合术，符合公认的理想消化道重建标准，且手术风险无明显增加，笔者认为在临床上常规开展上是可行的。
参考文献
1 郝希山，李强，尹健.全胃切除术后不同代胃术的评价.外科理论与实践，2003，8(1):34-36.
2 张霖.贲门癌切除空肠段间位移植术.中国肿瘤临床，1988，15(6):363-364.
3 Moylan JPTr，Bell JW，Cantrell JR，et al.The jejunal interposition opraˉtion:A follow-up on seventeen patients followed10to17years.Ann Surg，1970，172:205.
4 董光同，林小娟.贲门癌切除术空肠间置预防反流性食管炎的临床体会.中华胸心血管外科杂志，1990，6:93.
作者单位:214400东南大学医学院附属医院·江阴市人民医院
(收稿日期:2003-08-22)
(编辑 晓亮), 百拇医药(黄建明)