支气管肺癌侵犯纵隔的CT征象分析
【摘要】 目的 探讨以CT征象评价支气管肺癌纵隔侵犯的精确性。方法 经手术和病理证实的支气管肺癌共97例，对其14种(共556个)纵隔结构的CT所见及手术病理进行回顾性分析。结果 以肿瘤与纵隔结构接触角大于90°为CT阳性征象，CT评估纵隔结构侵犯的敏感性为47%，特异性为99.6%，阳性预测值为83%，阴性预测值为98%。纵隔结构与肿瘤接触角大于180°为阳性CT征象，病理结果为全部受累。结论 CT检查对于发现支气管肺癌纵隔侵犯不敏感，设定特定判断标准有助于提高CT对支气管肺癌纵隔侵犯的阳性预测值。
关键词 肺癌 X线计算机体层摄影术 纵隔 侵犯
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)07-0645-03
肺癌在世界许多国家和地区发病率和死亡率都在逐年增加，其增加的速度在各种肿瘤中最突出，胸部CT扫描已成为肺癌病人术前的一项重要检查，肺癌侵犯纵隔结构是影响能否手术切除的主要因素，目前常以CT检查提供的信息选择治疗方案，对可行手术者及时手术治疗，同时避免不宜手术者不必要的开胸探查。因此，如何依据CT表现精确估计纵隔受累情况，减少不必要的手术探查是临床普遍关心的问题，本文的研究目的就在于探讨某些CT征象用于评估支气管肺癌纵隔侵犯的准确性。
, 百拇医药
1 资料和方法
97例肺癌患者的CT检查资料均来自山东省汶上县人民医院1995年7月～2003年3月间病例。本研究根据以下标准选择病例:(1)病理组织学诊断明确;(2)CT检查与病理组织学诊断间隔时间≤2周。共97例满足上述标准，其中男70例，女27例;平均年龄60岁(36～75岁)。肿瘤的组织学分类:鳞癌51例，腺癌35例，小细胞癌5例，大细胞癌2例，肺泡癌4例。患者的CT图像分别从2台CT扫描仪获得(Siemens Somatom DRG，GE Prospeed/AI)。扫描从肺尖开始直至肾上腺水平，层厚5～10mm，所有患者均摄取合适的肺窗(窗位-600～-700HU;窗宽1300～1600HU)和纵隔窗(窗位30～50HU;窗宽350～500HU)图像。对部分病灶加3～5mm薄层或HRCT扫描(层厚=1.0～2.0cm，140kV，200mA，1.0～1.5s，FOV=180mm)。全部病例均行100ml对比剂(Ultravist;Angiografin)团注CT增强扫描。影像的分析参照文献 [1] 对以下14种纵隔结构与肿瘤的关系进行评估。(1)右肺动脉距起始部2cm以内;(2)距起始部2cm以外;(3)左肺动脉距起始部2cm以内;(4)距起始部2cm以外;(5)主肺动脉;(6)中间段支气管;(7)右主支气管;(8)左主支气管;(9)气管隆突;(10)上腔静脉;(11)下腔静脉;(12)主动脉;(13)心脏;(14)食管。左、右肺动脉被分为两部分，因为距起始部2cm之内无肿瘤侵犯，较易行手术切除。主要对上述纵隔结构的以下3种CT特征进行评估:肿瘤与纵隔结构的接触程度;该结构的扭曲征象;腔内肿瘤征象。将肿瘤与纵隔结构的接触程度分为1～6个等级:(1)肿瘤距该结构距离大于5mm;(2)肿瘤距该结构的距离小于5mm，但两者之间仍可见脂肪间隙;(3)3～6级脂肪间隙消失。按结构周围情况分级见表1。
, 百拇医药
表1 肿瘤与纵隔接触程度CT分级略
最终决定某一特殊结构是否受累，以外科记录及病理报告为金标准。支气管腔内侵犯以纤维支气管镜检查结果为金标准。
2 结果
97例患者中，59例行肿瘤切除术，其余全部行纤支镜检查。40例患者手术后T分期如下:T1期6例，T2期27例，T3期7例;细胞分型为鳞癌20例，腺癌15例，大细胞癌3例，腺鳞癌2例;肺叶分布如下:右上叶(RUL)8例，右中叶(RML)5例，右下叶(RLL)10例，左上叶(包括舌叶)(LUL)10例，左下叶(LLL)7例。40例患者共556个结构被评估。
2.1 肿瘤与纵隔14种结构接触程度及病理侵犯情况 见表2A，556个纵隔结构中20个经手术病理证实存在肿瘤侵犯，大多数结构(n=536)未受累，肿块与纵隔结构间距>5mm，分别以肿块与某纵隔结构之间接触角大于90°(CT分级4～6级)及大于180°(CT分级5～6级)为阳性CT指征，统计数据见表2B。
, http://www.100md.com
设定CT所示纵隔结构与肿瘤接触角大于90°表明有肿瘤侵犯，灵敏度为47%(9/19)，特异度为99.6%(535/537)，阳性预测值为83%(10/12)，阴性预测值为98%(535/544)。设定CT所示纵隔结构与肿瘤接触角大于180°表明有肿瘤侵犯，灵敏度为36%(8/19)，特异度为100%(537/537)，阳性预测值为100%(8/8)，阴性预测值为98%(537/548)。
2.2 CT结构扭曲与病理结果的关系 见表3。该项CT征象的灵敏度为37%(7/19)，特异度为99%(534/537)，3例为假阳性，阳性预测值为70%(7/10)，阴性预测值为98%(534/536)。
表2A 肿瘤与纵隔14种结构接触程度及病理侵犯情况略
表2B 设定不同CT标准的统计分析略
表3 CT示结构扭曲与病理证实肿瘤侵犯的关系略
, 百拇医药
2.3 CT示管腔内肿瘤与病理证实侵犯的关系 见表4。该项CT征象的灵敏度为11%(2/19)，特异度为99%(532/537)，阳性预测值为29%(2/7)，阴性预测值为97%(532/549)。
表4 CT示管腔内肿瘤与病理证实肿瘤侵犯的关系略
3 讨论
术前确定患者是否手术治疗并估计其预后有十分重要 的临床意义，因而放射科医生的作用就在于通过CT等影像征象对所有支气管肺癌患者进行TNM分期，指导临床制定治疗方案。最新的TNM分期系统按照有无纵隔侵犯将肿瘤分为T3期(可以切除)和T4期(不可切除)[2] 。任何大小的肿瘤如直接侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、壁层心包;或肿瘤侵犯主支气管，距隆突不到2cm，但未侵犯隆突定为病理分期T3期;将肿瘤侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、隆突以及椎体或恶性心包胸腔积液定为病理分期T4期。T3期患者术后5年生存率为13%，T4期患者术后5年生存率为7%。对于T4病变中大血管的定义，Mountain建议应包括以下结构:主动脉、上下腔静脉、主肺动脉、左右肺动脉干位于心包内的部分和上下腔静脉位于心包内的部分，而其它血管分支则属于T3病变(TNM分期)。本组资料主要分析某些特殊CT征象用于诊断肿瘤侵犯纵隔结构的精确性:纵隔侵犯确实存在(灵敏度)或术前预测其纵隔侵犯(阳性预测值)，高度敏感的征象意味着只要不存在该征象即可十分肯定地排除T4期疾患的存在，若有高度阳性预测值的征象存在则可以断定T4期疾患的存在。
, http://www.100md.com
本组资料的分析结果表明CT对诊断肺癌纵隔侵犯的敏感度高低依赖于所制定的阳性征象标准。例如以CT所见肿瘤与纵隔距离小于5mm为阳性征象，灵敏度为74%(14/19);以接触角大于90°为阳性征象，灵敏度为47%(9/19);以接触角大于180°为阳性征象，灵敏度为36%(8/19);以结构扭曲为标准则灵敏度为37%(7/19);以管腔内肿瘤为标准灵敏度为11%(2/19)。相关文献报道CT检出肺癌侵犯纵隔的灵敏度较低，Scott等9人复习经手术证实为Ⅲa期患者的CT片，其中6例表现为T3期。手术证实心包浸润的3例患者中，仅1例CT表现为心包增厚，另2例心包未见异常。3例隆突下小于2cm肿瘤患者，CT仅发现其中1例。Quint等7人发现，通过CT分析难以决定行肺部分切除术或肺叶切除术，因为CT难以检出中央支气管的浸润。Musset等3人评价胸壁和纵隔受侵(CT所示为明显浸润纵隔脂肪，纵隔大血管和邻近大支气管主干受压征象)，发现CT灵敏度为53%，特异度为97%，MRI相应值为60%，93%。Barn以纵隔脂肪肿瘤浸润和(或)纵隔大血管或主支气管受包绕诊断纵隔受侵，其灵敏度为84%，特异度为94%。Rendina等6人报道灵敏度为69%，特异度为72%，其诊断标准为:(1)肿瘤与纵隔融合;(2)肿块与大血管(或心包)间夹角大于90°;(3)肿块大血管边缘切迹;(4)支气管主干末端管壁增厚。
, http://www.100md.com
本研究CT诊断肺癌侵犯纵隔的敏感度高于文献报道，部分原因可能由于本组研究对象以手术治疗病例为主，已经经过临床的初步筛选，所以受累纵隔结构较小;另一方面，增强扫描及薄层扫描技术的应用大大提高了检查的真阳性率;此外由于CT与MRI设备的不断改进，也提高了诊断的灵敏度。
CT对肺癌纵隔侵犯的评价除了对纵隔器官的受累情况做分析外，还应包括纵隔淋巴结的受累情况判断。同侧纵隔或隆突下淋巴结转移被现行分期系统归为N2期，并且认为是可以切除的，对对侧肺门或纵隔淋巴结转移归为N3期并且是不可切除的 [3] 。虽然CT能显示纵隔淋巴结并且发现淋巴结增大，但是CT对于估计有否纵隔淋巴结转移的准确性是有限度的。已经有许多研究评价CT诊断肺癌纵隔淋巴结转移的准确性 4] 。
总之，CT对于检查肺癌纵隔侵犯不敏感。CT阳性预测值太低不能为临床提供纵隔侵犯的有力证据，纵隔结构与肿瘤接触角大于180°虽具有100%的阳性预测值但仍需要经过进一步临床研究证实。作为确定N分期标准的淋巴结大小是非直接的，并不能作为真正侵犯的指标。此外，从某种程度讲这些征象的评价带有主观性。阳性预测值可能因研究对象的选择而降低，本文已排除了临床认为不能手术而未行开胸术者。而增强扫描及HRCT技术的应用可以提高CT阳性预测值。
, 百拇医药
参考文献
1 Stephen JH，Timothy LW，Gordon LW，et al.Mediastinal Invasion by Bronchogenic Carcinoma:CT signs.Radiology，1994，190:841-846.
2 Mountain CF.Revisions in the international system for staging lung canˉcer.Chest，1997，111:1710.
3 Kazuya Takamochi MD，Kanji Nagai MD，Kenji Suzuki MD，et al.Cliniˉcal Predictors of N2Disease in Non-small Cell Lung Cancer.Chest，2000，117:1577-1582.
, 百拇医药
4 Kazuya Takamochi，Kanji Nagai，Junji Yoshida，et al.The role of comˉputed
tomographic scanning diganosising mediastinal node involvement in non-small cell lung cancer.J Thorac Cardiovasc Surg，2000，119:1135-1140.
作者单位:272501山东省汶上县人民医院CT室
(收稿日期:2003-09-28)
(编辑 贝子), http://www.100md.com(高法奎)
关键词 肺癌 X线计算机体层摄影术 纵隔 侵犯
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)07-0645-03
肺癌在世界许多国家和地区发病率和死亡率都在逐年增加，其增加的速度在各种肿瘤中最突出，胸部CT扫描已成为肺癌病人术前的一项重要检查，肺癌侵犯纵隔结构是影响能否手术切除的主要因素，目前常以CT检查提供的信息选择治疗方案，对可行手术者及时手术治疗，同时避免不宜手术者不必要的开胸探查。因此，如何依据CT表现精确估计纵隔受累情况，减少不必要的手术探查是临床普遍关心的问题，本文的研究目的就在于探讨某些CT征象用于评估支气管肺癌纵隔侵犯的准确性。
, 百拇医药
1 资料和方法
97例肺癌患者的CT检查资料均来自山东省汶上县人民医院1995年7月～2003年3月间病例。本研究根据以下标准选择病例:(1)病理组织学诊断明确;(2)CT检查与病理组织学诊断间隔时间≤2周。共97例满足上述标准，其中男70例，女27例;平均年龄60岁(36～75岁)。肿瘤的组织学分类:鳞癌51例，腺癌35例，小细胞癌5例，大细胞癌2例，肺泡癌4例。患者的CT图像分别从2台CT扫描仪获得(Siemens Somatom DRG，GE Prospeed/AI)。扫描从肺尖开始直至肾上腺水平，层厚5～10mm，所有患者均摄取合适的肺窗(窗位-600～-700HU;窗宽1300～1600HU)和纵隔窗(窗位30～50HU;窗宽350～500HU)图像。对部分病灶加3～5mm薄层或HRCT扫描(层厚=1.0～2.0cm，140kV，200mA，1.0～1.5s，FOV=180mm)。全部病例均行100ml对比剂(Ultravist;Angiografin)团注CT增强扫描。影像的分析参照文献 [1] 对以下14种纵隔结构与肿瘤的关系进行评估。(1)右肺动脉距起始部2cm以内;(2)距起始部2cm以外;(3)左肺动脉距起始部2cm以内;(4)距起始部2cm以外;(5)主肺动脉;(6)中间段支气管;(7)右主支气管;(8)左主支气管;(9)气管隆突;(10)上腔静脉;(11)下腔静脉;(12)主动脉;(13)心脏;(14)食管。左、右肺动脉被分为两部分，因为距起始部2cm之内无肿瘤侵犯，较易行手术切除。主要对上述纵隔结构的以下3种CT特征进行评估:肿瘤与纵隔结构的接触程度;该结构的扭曲征象;腔内肿瘤征象。将肿瘤与纵隔结构的接触程度分为1～6个等级:(1)肿瘤距该结构距离大于5mm;(2)肿瘤距该结构的距离小于5mm，但两者之间仍可见脂肪间隙;(3)3～6级脂肪间隙消失。按结构周围情况分级见表1。
, 百拇医药
表1 肿瘤与纵隔接触程度CT分级略
最终决定某一特殊结构是否受累，以外科记录及病理报告为金标准。支气管腔内侵犯以纤维支气管镜检查结果为金标准。
2 结果
97例患者中，59例行肿瘤切除术，其余全部行纤支镜检查。40例患者手术后T分期如下:T1期6例，T2期27例，T3期7例;细胞分型为鳞癌20例，腺癌15例，大细胞癌3例，腺鳞癌2例;肺叶分布如下:右上叶(RUL)8例，右中叶(RML)5例，右下叶(RLL)10例，左上叶(包括舌叶)(LUL)10例，左下叶(LLL)7例。40例患者共556个结构被评估。
2.1 肿瘤与纵隔14种结构接触程度及病理侵犯情况 见表2A，556个纵隔结构中20个经手术病理证实存在肿瘤侵犯，大多数结构(n=536)未受累，肿块与纵隔结构间距>5mm，分别以肿块与某纵隔结构之间接触角大于90°(CT分级4～6级)及大于180°(CT分级5～6级)为阳性CT指征，统计数据见表2B。
, http://www.100md.com
设定CT所示纵隔结构与肿瘤接触角大于90°表明有肿瘤侵犯，灵敏度为47%(9/19)，特异度为99.6%(535/537)，阳性预测值为83%(10/12)，阴性预测值为98%(535/544)。设定CT所示纵隔结构与肿瘤接触角大于180°表明有肿瘤侵犯，灵敏度为36%(8/19)，特异度为100%(537/537)，阳性预测值为100%(8/8)，阴性预测值为98%(537/548)。
2.2 CT结构扭曲与病理结果的关系 见表3。该项CT征象的灵敏度为37%(7/19)，特异度为99%(534/537)，3例为假阳性，阳性预测值为70%(7/10)，阴性预测值为98%(534/536)。
表2A 肿瘤与纵隔14种结构接触程度及病理侵犯情况略
表2B 设定不同CT标准的统计分析略
表3 CT示结构扭曲与病理证实肿瘤侵犯的关系略
, 百拇医药
2.3 CT示管腔内肿瘤与病理证实侵犯的关系 见表4。该项CT征象的灵敏度为11%(2/19)，特异度为99%(532/537)，阳性预测值为29%(2/7)，阴性预测值为97%(532/549)。
表4 CT示管腔内肿瘤与病理证实肿瘤侵犯的关系略
3 讨论
术前确定患者是否手术治疗并估计其预后有十分重要 的临床意义，因而放射科医生的作用就在于通过CT等影像征象对所有支气管肺癌患者进行TNM分期，指导临床制定治疗方案。最新的TNM分期系统按照有无纵隔侵犯将肿瘤分为T3期(可以切除)和T4期(不可切除)[2] 。任何大小的肿瘤如直接侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、壁层心包;或肿瘤侵犯主支气管，距隆突不到2cm，但未侵犯隆突定为病理分期T3期;将肿瘤侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、隆突以及椎体或恶性心包胸腔积液定为病理分期T4期。T3期患者术后5年生存率为13%，T4期患者术后5年生存率为7%。对于T4病变中大血管的定义，Mountain建议应包括以下结构:主动脉、上下腔静脉、主肺动脉、左右肺动脉干位于心包内的部分和上下腔静脉位于心包内的部分，而其它血管分支则属于T3病变(TNM分期)。本组资料主要分析某些特殊CT征象用于诊断肿瘤侵犯纵隔结构的精确性:纵隔侵犯确实存在(灵敏度)或术前预测其纵隔侵犯(阳性预测值)，高度敏感的征象意味着只要不存在该征象即可十分肯定地排除T4期疾患的存在，若有高度阳性预测值的征象存在则可以断定T4期疾患的存在。
, http://www.100md.com
本组资料的分析结果表明CT对诊断肺癌纵隔侵犯的敏感度高低依赖于所制定的阳性征象标准。例如以CT所见肿瘤与纵隔距离小于5mm为阳性征象，灵敏度为74%(14/19);以接触角大于90°为阳性征象，灵敏度为47%(9/19);以接触角大于180°为阳性征象，灵敏度为36%(8/19);以结构扭曲为标准则灵敏度为37%(7/19);以管腔内肿瘤为标准灵敏度为11%(2/19)。相关文献报道CT检出肺癌侵犯纵隔的灵敏度较低，Scott等9人复习经手术证实为Ⅲa期患者的CT片，其中6例表现为T3期。手术证实心包浸润的3例患者中，仅1例CT表现为心包增厚，另2例心包未见异常。3例隆突下小于2cm肿瘤患者，CT仅发现其中1例。Quint等7人发现，通过CT分析难以决定行肺部分切除术或肺叶切除术，因为CT难以检出中央支气管的浸润。Musset等3人评价胸壁和纵隔受侵(CT所示为明显浸润纵隔脂肪，纵隔大血管和邻近大支气管主干受压征象)，发现CT灵敏度为53%，特异度为97%，MRI相应值为60%，93%。Barn以纵隔脂肪肿瘤浸润和(或)纵隔大血管或主支气管受包绕诊断纵隔受侵，其灵敏度为84%，特异度为94%。Rendina等6人报道灵敏度为69%，特异度为72%，其诊断标准为:(1)肿瘤与纵隔融合;(2)肿块与大血管(或心包)间夹角大于90°;(3)肿块大血管边缘切迹;(4)支气管主干末端管壁增厚。
, http://www.100md.com
本研究CT诊断肺癌侵犯纵隔的敏感度高于文献报道，部分原因可能由于本组研究对象以手术治疗病例为主，已经经过临床的初步筛选，所以受累纵隔结构较小;另一方面，增强扫描及薄层扫描技术的应用大大提高了检查的真阳性率;此外由于CT与MRI设备的不断改进，也提高了诊断的灵敏度。
CT对肺癌纵隔侵犯的评价除了对纵隔器官的受累情况做分析外，还应包括纵隔淋巴结的受累情况判断。同侧纵隔或隆突下淋巴结转移被现行分期系统归为N2期，并且认为是可以切除的，对对侧肺门或纵隔淋巴结转移归为N3期并且是不可切除的 [3] 。虽然CT能显示纵隔淋巴结并且发现淋巴结增大，但是CT对于估计有否纵隔淋巴结转移的准确性是有限度的。已经有许多研究评价CT诊断肺癌纵隔淋巴结转移的准确性 4] 。
总之，CT对于检查肺癌纵隔侵犯不敏感。CT阳性预测值太低不能为临床提供纵隔侵犯的有力证据，纵隔结构与肿瘤接触角大于180°虽具有100%的阳性预测值但仍需要经过进一步临床研究证实。作为确定N分期标准的淋巴结大小是非直接的，并不能作为真正侵犯的指标。此外，从某种程度讲这些征象的评价带有主观性。阳性预测值可能因研究对象的选择而降低，本文已排除了临床认为不能手术而未行开胸术者。而增强扫描及HRCT技术的应用可以提高CT阳性预测值。
, 百拇医药
参考文献
1 Stephen JH，Timothy LW，Gordon LW，et al.Mediastinal Invasion by Bronchogenic Carcinoma:CT signs.Radiology，1994，190:841-846.
2 Mountain CF.Revisions in the international system for staging lung canˉcer.Chest，1997，111:1710.
3 Kazuya Takamochi MD，Kanji Nagai MD，Kenji Suzuki MD，et al.Cliniˉcal Predictors of N2Disease in Non-small Cell Lung Cancer.Chest，2000，117:1577-1582.
, 百拇医药
4 Kazuya Takamochi，Kanji Nagai，Junji Yoshida，et al.The role of comˉputed
tomographic scanning diganosising mediastinal node involvement in non-small cell lung cancer.J Thorac Cardiovasc Surg，2000，119:1135-1140.
作者单位:272501山东省汶上县人民医院CT室
(收稿日期:2003-09-28)
(编辑 贝子), http://www.100md.com(高法奎)