温肾宁在原发性肾病综合征激素治疗减量期应用的临床观察
【摘要】 目的 探讨温肾宁治疗原发性肾病综合征(PNS)的疗效。方法 观测PNS治疗组50例、对照组48例应用激素不同剂量期的血清皮质醇，免疫球蛋白，血、尿常规，24h尿蛋白等指标。比较两组患者的临床疗效、感染率、复发率。结果 (1)治疗组疗效显著高于对照组(P<0.01)。(2)治疗组6、12、24个月复发率显著低于对照组(P<0.01)。(3)治疗组1年内感染率明显低于对照组(P<0.01)。(4)治疗组血清皮质醇回升显著高于对照组(P<0.01)。(5)治疗组的IgG水平与对照组比较显著增高(P<0.01)。结论 温肾宁能加速血清皮质醇水平回升，在一定程度上减轻PNS患者对激素依赖，能提高PNS患者IgG的水平，改善PNS免疫功能低下状态，从而减少合并感染、降低复发率。
关键词 温肾宁 原发性肾病综合征 激素减量期 临床观察
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2003)08-0684-03
, 百拇医药
Clinical study on treatment of primary nephrotic
syndrome in process of corticosterone reduction
Xu Wenjuan，Hong Quansheng，Zhu Liangwei，et al.
Department of Nephrology，Quanzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Fujian362000.
【Abstract】 Objective To observe the effect of Wenshenning decoction.Methods To investigate the blood，urine routine，24h Urine protein，the serum of hydrocortisone.Immunoglobulin level in patients(treatment group50and contrast group48)with PNS in different stage of corticosterone treatment.Results (1)The total treatment effective rate of treatment group was remarkably higher(P<0.01).The relapse rate at24，12and6months was significantly lower(P<0.01).The infectious rate in one year was lower(P<0.01).The step-up of the serum corticosterone level was faster(P<0.01).IgG level was higher than that of contrast group(P<0.01).Conclusion Wenshenning decoction can step up the serum corticosterone levelto some extent，reduce the dependence on adrenal cortical hormone and rose the lower IgG level and improved the poor condition of the immune function in the patients with PNS，reduce coexisting infection and the relapse.
, 百拇医药
Key words wenshenning decoction primary nephrotic syndrome process of corticosterone reduction clinical
原发性肾病综合征(PNS)的治疗目前仍主张首选糖皮质激素，但往往在激素减量期或轻微感冒、皮肤或消化道感染等情况下，病情复发 [1] 。因此，深入探讨PNS激素减量期的治疗，减少合并感染、防止病情复发以及对于中西医结合治疗减少复发率机制的探讨显得非常重要，近年来我们经过摸索，用温肾宁进行临床观察取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将1997年1月～2002年5月在我科住院及门诊原发性肾病综合征患者随机分为两组，治疗组50例，男32例，女18例;年龄36.2±12.5岁，病程40.84±41.08月。对照组48例，男30例，女18例;年龄35.4±15.8岁，病程42.36±39.28月。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 单用西医治疗，采用激素标准疗程。用药6～8周尿蛋白改善不明显者加用环磷酰胺0.2g+生理盐水20ml，静注隔日1次，总量不超过150mg/kg，同时配合潘生丁。
1.2.2 治疗组 西药用药同上+中药治疗。于激素减量 阶段治以益气温肾活血，方拟温肾宁。温肾宁为我科协定处方，组方如下:仙灵脾、补骨脂、菟丝子、黄芪、杜仲、泽兰、马蹄金、益母草等。加水400ml煎至175ml，渣加水350ml，煎至175ml，二煎混合分2次口服，日1剂。
1.3 指标检测 两组患者分别于(1)治疗前;(2)激素足量期1mg/(kg·d)(用药8周);(3)激素半量期0.5mg/(kg·d)(此剂量1周);(4)激素维持量期0.6mg/kg，隔日1次。清晨空腹测其早晨8时血清皮质醇，血、尿常规，24h尿蛋白，肌酐，尿素氮，IgA、IgG、IgM。
, 百拇医药
1.4 统计方法 计量资料均用(ˉx±s)表示，计量资料的组间比较用t检验，计数资料的比较用χ 2 检验，等级分组的计数资料采用Ridit检验法。
1.5 疗效评定标准 PNS疗效判断根据《中药新药治疗肾病综合征临床研究指导原则》。
2 结果
2.1 两组疗效比较 见表1。
表1 两组疗效比较 (例)略
经Ridit检验，t=3.428>2.58。结果显示治疗组疗效显著优于对照组，P<0.01，两组总有效率χ 2 =13.6，P<0. 001。
2.2 两组各病期复发率及复发情况 见表2。
, http://www.100md.com
表2 两组6、12、24个月复发率及复发情况比较略
表2结果显示:治疗组6个月、12个月、24个月复发率显著低于对照组( ˇ P<0.05)。治疗组虽然在半年、1年、2年复发例次上少于对照组，但无统计学意义(P>0.05)。
2.3 两组1年内感染率及感染情况比较、分析 见表3。
2.4 温肾宁对血清皮质醇水平及免疫球蛋白的影响 见表4。
表3 两组1年内感染率及感染情况比较 例(%)略
表4 两组患者不同用药期血清皮质醇及免疫球蛋白比较略
表4显示:温肾宁治疗组在激素半量期及维持量期的血清皮质醇及IgA水平显著高于对照组P<0.01。
, 百拇医药
3 讨论
肾病综合征在接受激素治疗前大多表现为脾肾阳虚型，表现为水肿、尿少、纳呆、腰酸、畏寒等，经足量激素诱导治疗，脾肾阳虚证候逐渐减轻或消失，继而出现口干食欲亢进，面色潮红，兴奋多言等肾水不足，阴虚火旺证候。当激 素撤减后，上述阴虚火旺证候减轻，甚至消失，脾肾阳虚证复现。温肾宁中仙灵脾、补骨脂、菟丝子、杜仲具有补肾阳之功效，此类药为性温而润之品，非如肉桂，附子等辛温燥烈，散寒之力有余，温阳之性不足易伤阴之药。且有熟地滋阴补肾，起阴中求阳并以制约温肾药的伤阴，故久用无耗阴之弊;黄芪具有健脾益气之功效，与山药有协同作用;益母草、泽兰皆具有活血化瘀、利水消肿之功，以治疗肾病综合征存在的“肾内瘀滞”现象;马蹄金性味辛、凉，具有清热利水之功，民间多用于治肾炎水肿。整个组方具有温肾益气之效，符合肾病综合征激素减量期脾肾阳虚(以肾阳虚为主)治疗的组方原则。
一般认为肾病综合征在激素应用前，下丘脑—垂体—肾上腺皮质(HPA)轴没有受到抑制，血清皮质醇浓度与健康人比较差异无显著性 [2] ，当皮质激素用量超过生理分泌量3倍就可反馈抑制垂体ACTH分泌，持续用药2周肾上腺皮质即可因足够的ACTH刺激而出现组织学上的退化和萎缩。当激素减量至半量及维持量期，血清皮质醇逐渐回升。部分病例血清皮质醇水平仍低，回升困难，与此肾病复发关系密切。HPA轴明显受抑制者缓解期短，功能正常者缓解期长 [3] 。在本研究中进一步观察血清皮质醇值与临床疗效、复发等因素的相关性，在激素减至维持量时，温肾宁组50例中有13例皮质醇<6.10μg/dl，其中无效、复发、激素依赖者占8例，对照组48例中有27例血清皮质醇<6.10μg/dl，其中无效、复发、激素依赖占15例。可见，凡血清皮质醇值不能在激素维持量时回升者，其疗效较差。本文结果表明血清皮质醇值与临床疗效、复发有显著相关性。另一方面PNS患者存在非特异性免疫功能的减低，合并感染PNS组IgG浓度明显低于非感染组。多因素分析的结果表明，血清IgG水平低于5.0g/L，Scr高于150μmol/L者发生感染的危险性明显增高 [4] 。
, 百拇医药
中药研究认为健脾补肾中药一方面有保护自身肾上腺皮质功能，拮抗外源性激素的反馈抑制作用。另一方面有增强机体特异性和非特异性免疫功能，提高机体的抗病能力 [5] 。仙灵脾、菟丝子等有保护外源性糖皮质激素对HPA轴的抑制作用，使肾上腺串状带萎缩明显减轻，且能兴奋网 状内皮系统，增强机体非特异性免疫功能 [6] ;黄芪可使PNS患者心钠素(ANP)反应低下的肾组织恢复敏感性产生利钠反应，发挥利尿作用，能促进胃肠道的吸收功能，使蛋白质合成增强，并能通过增强白蛋白mRNA转录活性，调节和改善低白蛋白血症，且有降脂作用 [7] 。在NS期应用活血化瘀药物有降低血脂、抗高粘血症并改善肾微循环的作用，能进一步减轻肾脏的病理改变，防止肾小球硬化，有益于NS的恢复，延长缓解期 [8] 。本临床观察也说明本方能对抗外源性激素对HPA轴的反馈抑制，具有保护自身肾上腺皮质作用。温肾宁对PNS的作用将是多方面的，但其确切的作用机制还有待更一步深入的研究和探讨。
, 百拇医药 参考文献
1 魏连波，刘冠贤.叶任高肾脏病临床备要，北京:人民卫生出版社，1997，158.
2 李铭邦.滋阴益气法对下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴功能的调整作用及临床应用.广西医学，1994，16(4):303.
3 Seisti S，koskionies O.Risk of relapse in steroidsen nephotic syndrome:effect of stage of postpredicsone adrenocortical suppression.J pediatlc，1983，103:553.
4 张道友，叶任高.成人原发性肾病综合征临床及实验系列研究.中山医科大学学报，1999，20(2):81-87.
5 周超凡.补脾益肾法作用机制的研究现状.成都中医学院学报，1986，(2):49.
, http://www.100md.com
6 唐建军.杜仲的研究与应用进展.植物学通报，1998，15(6):47-51.
7 陈卫东.黄芪治疗原发性肾病综合征的疗效观察.蚌埠医学院学报，2001，26(5):202-204.
8 周金黄.中药药理学，上海:上海科学技术出版社，1986，180-183，233-238.
作者单位:1 362000福建省泉州市中医院肾内科
2 350003福建省卫生厅
(收稿日期:2003-10-13)
(编辑 青山), http://www.100md.com(许文娟)
关键词 温肾宁 原发性肾病综合征 激素减量期 临床观察
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2003)08-0684-03
, 百拇医药
Clinical study on treatment of primary nephrotic
syndrome in process of corticosterone reduction
Xu Wenjuan，Hong Quansheng，Zhu Liangwei，et al.
Department of Nephrology，Quanzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Fujian362000.
【Abstract】 Objective To observe the effect of Wenshenning decoction.Methods To investigate the blood，urine routine，24h Urine protein，the serum of hydrocortisone.Immunoglobulin level in patients(treatment group50and contrast group48)with PNS in different stage of corticosterone treatment.Results (1)The total treatment effective rate of treatment group was remarkably higher(P<0.01).The relapse rate at24，12and6months was significantly lower(P<0.01).The infectious rate in one year was lower(P<0.01).The step-up of the serum corticosterone level was faster(P<0.01).IgG level was higher than that of contrast group(P<0.01).Conclusion Wenshenning decoction can step up the serum corticosterone levelto some extent，reduce the dependence on adrenal cortical hormone and rose the lower IgG level and improved the poor condition of the immune function in the patients with PNS，reduce coexisting infection and the relapse.
, 百拇医药
Key words wenshenning decoction primary nephrotic syndrome process of corticosterone reduction clinical
原发性肾病综合征(PNS)的治疗目前仍主张首选糖皮质激素，但往往在激素减量期或轻微感冒、皮肤或消化道感染等情况下，病情复发 [1] 。因此，深入探讨PNS激素减量期的治疗，减少合并感染、防止病情复发以及对于中西医结合治疗减少复发率机制的探讨显得非常重要，近年来我们经过摸索，用温肾宁进行临床观察取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将1997年1月～2002年5月在我科住院及门诊原发性肾病综合征患者随机分为两组，治疗组50例，男32例，女18例;年龄36.2±12.5岁，病程40.84±41.08月。对照组48例，男30例，女18例;年龄35.4±15.8岁，病程42.36±39.28月。
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1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 单用西医治疗，采用激素标准疗程。用药6～8周尿蛋白改善不明显者加用环磷酰胺0.2g+生理盐水20ml，静注隔日1次，总量不超过150mg/kg，同时配合潘生丁。
1.2.2 治疗组 西药用药同上+中药治疗。于激素减量 阶段治以益气温肾活血，方拟温肾宁。温肾宁为我科协定处方，组方如下:仙灵脾、补骨脂、菟丝子、黄芪、杜仲、泽兰、马蹄金、益母草等。加水400ml煎至175ml，渣加水350ml，煎至175ml，二煎混合分2次口服，日1剂。
1.3 指标检测 两组患者分别于(1)治疗前;(2)激素足量期1mg/(kg·d)(用药8周);(3)激素半量期0.5mg/(kg·d)(此剂量1周);(4)激素维持量期0.6mg/kg，隔日1次。清晨空腹测其早晨8时血清皮质醇，血、尿常规，24h尿蛋白，肌酐，尿素氮，IgA、IgG、IgM。
, 百拇医药
1.4 统计方法 计量资料均用(ˉx±s)表示，计量资料的组间比较用t检验，计数资料的比较用χ 2 检验，等级分组的计数资料采用Ridit检验法。
1.5 疗效评定标准 PNS疗效判断根据《中药新药治疗肾病综合征临床研究指导原则》。
2 结果
2.1 两组疗效比较 见表1。
表1 两组疗效比较 (例)略
经Ridit检验，t=3.428>2.58。结果显示治疗组疗效显著优于对照组，P<0.01，两组总有效率χ 2 =13.6，P<0. 001。
2.2 两组各病期复发率及复发情况 见表2。
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表2 两组6、12、24个月复发率及复发情况比较略
表2结果显示:治疗组6个月、12个月、24个月复发率显著低于对照组( ˇ P<0.05)。治疗组虽然在半年、1年、2年复发例次上少于对照组，但无统计学意义(P>0.05)。
2.3 两组1年内感染率及感染情况比较、分析 见表3。
2.4 温肾宁对血清皮质醇水平及免疫球蛋白的影响 见表4。
表3 两组1年内感染率及感染情况比较 例(%)略
表4 两组患者不同用药期血清皮质醇及免疫球蛋白比较略
表4显示:温肾宁治疗组在激素半量期及维持量期的血清皮质醇及IgA水平显著高于对照组P<0.01。
, 百拇医药
3 讨论
肾病综合征在接受激素治疗前大多表现为脾肾阳虚型，表现为水肿、尿少、纳呆、腰酸、畏寒等，经足量激素诱导治疗，脾肾阳虚证候逐渐减轻或消失，继而出现口干食欲亢进，面色潮红，兴奋多言等肾水不足，阴虚火旺证候。当激 素撤减后，上述阴虚火旺证候减轻，甚至消失，脾肾阳虚证复现。温肾宁中仙灵脾、补骨脂、菟丝子、杜仲具有补肾阳之功效，此类药为性温而润之品，非如肉桂，附子等辛温燥烈，散寒之力有余，温阳之性不足易伤阴之药。且有熟地滋阴补肾，起阴中求阳并以制约温肾药的伤阴，故久用无耗阴之弊;黄芪具有健脾益气之功效，与山药有协同作用;益母草、泽兰皆具有活血化瘀、利水消肿之功，以治疗肾病综合征存在的“肾内瘀滞”现象;马蹄金性味辛、凉，具有清热利水之功，民间多用于治肾炎水肿。整个组方具有温肾益气之效，符合肾病综合征激素减量期脾肾阳虚(以肾阳虚为主)治疗的组方原则。
一般认为肾病综合征在激素应用前，下丘脑—垂体—肾上腺皮质(HPA)轴没有受到抑制，血清皮质醇浓度与健康人比较差异无显著性 [2] ，当皮质激素用量超过生理分泌量3倍就可反馈抑制垂体ACTH分泌，持续用药2周肾上腺皮质即可因足够的ACTH刺激而出现组织学上的退化和萎缩。当激素减量至半量及维持量期，血清皮质醇逐渐回升。部分病例血清皮质醇水平仍低，回升困难，与此肾病复发关系密切。HPA轴明显受抑制者缓解期短，功能正常者缓解期长 [3] 。在本研究中进一步观察血清皮质醇值与临床疗效、复发等因素的相关性，在激素减至维持量时，温肾宁组50例中有13例皮质醇<6.10μg/dl，其中无效、复发、激素依赖者占8例，对照组48例中有27例血清皮质醇<6.10μg/dl，其中无效、复发、激素依赖占15例。可见，凡血清皮质醇值不能在激素维持量时回升者，其疗效较差。本文结果表明血清皮质醇值与临床疗效、复发有显著相关性。另一方面PNS患者存在非特异性免疫功能的减低，合并感染PNS组IgG浓度明显低于非感染组。多因素分析的结果表明，血清IgG水平低于5.0g/L，Scr高于150μmol/L者发生感染的危险性明显增高 [4] 。
, 百拇医药
中药研究认为健脾补肾中药一方面有保护自身肾上腺皮质功能，拮抗外源性激素的反馈抑制作用。另一方面有增强机体特异性和非特异性免疫功能，提高机体的抗病能力 [5] 。仙灵脾、菟丝子等有保护外源性糖皮质激素对HPA轴的抑制作用，使肾上腺串状带萎缩明显减轻，且能兴奋网 状内皮系统，增强机体非特异性免疫功能 [6] ;黄芪可使PNS患者心钠素(ANP)反应低下的肾组织恢复敏感性产生利钠反应，发挥利尿作用，能促进胃肠道的吸收功能，使蛋白质合成增强，并能通过增强白蛋白mRNA转录活性，调节和改善低白蛋白血症，且有降脂作用 [7] 。在NS期应用活血化瘀药物有降低血脂、抗高粘血症并改善肾微循环的作用，能进一步减轻肾脏的病理改变，防止肾小球硬化，有益于NS的恢复，延长缓解期 [8] 。本临床观察也说明本方能对抗外源性激素对HPA轴的反馈抑制，具有保护自身肾上腺皮质作用。温肾宁对PNS的作用将是多方面的，但其确切的作用机制还有待更一步深入的研究和探讨。
, 百拇医药 参考文献
1 魏连波，刘冠贤.叶任高肾脏病临床备要，北京:人民卫生出版社，1997，158.
2 李铭邦.滋阴益气法对下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴功能的调整作用及临床应用.广西医学，1994，16(4):303.
3 Seisti S，koskionies O.Risk of relapse in steroidsen nephotic syndrome:effect of stage of postpredicsone adrenocortical suppression.J pediatlc，1983，103:553.
4 张道友，叶任高.成人原发性肾病综合征临床及实验系列研究.中山医科大学学报，1999，20(2):81-87.
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7 陈卫东.黄芪治疗原发性肾病综合征的疗效观察.蚌埠医学院学报，2001，26(5):202-204.
8 周金黄.中药药理学，上海:上海科学技术出版社，1986，180-183，233-238.
作者单位:1 362000福建省泉州市中医院肾内科
2 350003福建省卫生厅
(收稿日期:2003-10-13)
(编辑 青山), http://www.100md.com(许文娟)