脑血管疾病的药物治疗进展
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2003)07-0598-08
脑血管疾病是发病率高、致残率高和病死率也高的一类疾病，急性脑血管意外又称中风。本病分缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类，前者常见的有短暂脑缺血发作(TIA)和脑梗塞，后者常见的有脑出血和蛛网膜下腔出血。从历代医籍中对中风都有详细的记载和描述，到金元是中医百花齐放的时代，以金元四大家为代表，他们认识了中风的病因和病机是以内因为主，以后出现了治疗中风一系列的有效方药。解放后，中医中药的研究得到飞跃的发展，主要是运用现代医学的手段研究中医中药和剂型的改进，改变了传统口服药的途径，研制出了很多单味药和复方药的注射剂，在抢救急症和危症病人时，中医中药也有用武之地。近20年来，西医在脑血管疾病的治疗进展也很快，如降纤溶栓药、钙离子拮抗剂、抗血小板聚集药和脑保护剂等逐渐问世和对脑出血微创手术的开展都非常令人鼓舞。
1 缺血性脑血管病的西医治疗
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1.1 抗凝血疗法 传统的抗凝血疗法由于并发症多，临床很少应用。现在有新药低分子肝素(速避凝)(Fraxiparine)，很少引起出血并发症。
1.2 溶栓药 当今世界用于临床的溶栓药物有以下4种，第1代溶栓药物有链激酶和尿激酶，第2代溶栓药物有重组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)和酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC)。溶栓药物的效果主要取决于治疗的时间窗，应在脑梗塞发病后6～48h内进行早期溶栓治疗，强调6h以内的超早期治疗，最近有作者更强调3h以内的超超早期治疗的重要意义。溶栓药物主要是有出血并发症，特别是并发颅内出血，而影响了溶栓药物在临床的应用。
1.3 扩张血管药 脑梗塞应用血管扩张剂有不同的看法。Waltz(1971)认为没有依据支持缺血性脑血管病应用扩张血管药物是有好处的。Meltenvy(1972)认为越来越多的急性缺血性脑血管病的治疗中，不能认为扩张血管药是没有帮助的。国内也有两种不同看法，但是下列情况禁用或慎用脑血管扩张药:脑梗塞有血压低或偏低，脑梗塞时有明显脑水肿，出现盗血综合征。扩血管药主要有两大类:一类为作用于受体的药物，临床上应用较少;另一类作用于血管平滑肌的药物，如罂粟碱、烟酸、前列腺素E、丁格地尔、钙离子拮抗剂如尼莫地平、西比林和脑益嗪等。
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1.4 抗血小板聚集药物 可能会减少微栓子的发生，对预防复发有一定的疗效，如无胃溃疡及出血性疾病可应用这类药物。据统计长期服用可使缺血性中风减少22%左右，其作用机制是抑制血小板内的环氧化酶活性，减少血小板中的血栓烷A 2 (TXA 2 )的合成，降低血小板聚集。常用抗血小板聚集药有阿司匹林，最佳剂量尚未统一，据国外多中心研究表明，每天最佳剂量是75～150mg不等。另外还有噻氯吡啶是一种新型抗血小板聚集药，据报道疗效优于阿司匹林。副反应也可能引起消化道出血。
1.5 病因治疗 治疗脑梗塞要针对风湿性或动脉硬化性心脏病同时进行处理。
2 缺血性脑血管病的中医治疗
2.1 降纤、溶栓药 这类药物中以蛇类、水蛭和地龙研究得较多，蛇包括各类毒蛇，如蝮蛇、白花蛇、乌梢蛇和眼镜蛇等，蛇有祛风通络和护肝止痉的作用。治疗中风有名的古方，组方中有蛇者，如人参再造丸、回天再造丸、再造丸、舒风再造丸、活络丸、大活络丸、人参搜风丸等。水蛭具有破血逐瘀之功，是治疗中风的常用药物，治疗中风各种古方、组方中有水蛭者如麝香抗栓丸。地龙有窜通经络和熄风止痉的作用，治疗中风有名的古方在组方中有地龙者，如醒脑再造丸、回天再造丸、舒风再造丸、麝香抗栓丸、大活络丸、小活络丸，还有王清任《医林改错》中有名的补阳还五汤。
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2.1.1 蛇毒制剂 蛇毒是含蛋白质的混合物，有20多种氨基酸，具有蛋白质的特性、多种酶的作用，由蝮蛇毒中提取的一种酶制剂，称为蝮蛇抗栓酶。蝮蛇抗栓酶(Svate)有大连蝮蛇抗栓酶、清栓酶、精制蝮蛇抗栓酶、江浙蝮蛇抗栓酶和去纤酶等。药理作用:Svate是以精氨酸酯酶为主的复合酶制剂，除含凝血酶外，还含有精氨酸酯酶活性的激肽释放酶(Kalliknein)，这种酶有抗凝、溶栓、去纤、降脂、扩张血管、改善脑循环，促进神经细胞功能恢复的作用。力源精纯抗栓酶(Liyuan pure lysoethrombusase)又名注射用降纤酶，是以我国尖吻蝮蛇(又名五步蛇)毒为原料，经现代生物技术分离、纯化而精制的蛇毒制剂。药理作用:力源精纯抗栓酶为缬氨酸蛋白水解酶，能直接作用于血中的纤维蛋白α-链释放出肽A，此时生成的肽A血纤维蛋白体的纤溶系统，诱发t-PA的释放，增强t-PA的活性，促进纤溶酶的生成，使已形成的血栓得以迅速溶解。由于降低了血中纤维蛋白原，产生明显的抗凝效果，可防止血栓再形成。另外，还可降低血液粘度和降低血小板聚集，进而清理、疏通和改善微循环，使缺血部位的功能得以恢复。本品不含出血毒素，因此很少引起出血并发症。
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2.1.2 海王降纤酶(DF-Neptun) 取材于尖吻蝮蛇毒素，是单一成分蛋白水解酶。药理作用:海王降纤酶促使t-PA释放，激活纤溶酶原，促使体内纤溶酶抑制物PAI(Plasˉminogen Activator Inhibitor)等纤溶酶抑制因子的浓度降低，从而增强纤溶系统的活性，使血栓快速溶解。海王降纤酶还有选择性地促使血纤维蛋白原降解，使其浓度降至一定水平，减少血栓形成的基质，进而阻止血栓形成和抑制血栓增大。另外，还可降低血液粘度、抑制血小板和红细胞聚集，从而改善微循环。
2.1.3 巴曲酶(Batroxobin) 是从巴西蝮蛇毒中提取。药理作用:分解纤维蛋白原、抑制血栓形成。巴曲酶选择性地作用于纤维蛋白原A链神经末端的精氨酸和甘氨酸之间，释放纤维蛋白肽A。此时所形成的纤维蛋白单体和血纤维蛋白多聚体容易被分解，形成血纤维蛋白分解产物(FDP)、血纤维蛋白原分解产物(FGDP)，使凝固血栓的架桥在血中迅速被分解消失，因而可抑制血栓形成。溶解血栓，巴曲酶可促使血中t-PA的释放，t-PA将血纤维蛋白溶酶原转变成血纤维蛋白溶酶。另外，巴曲酶分解血纤维蛋白原，生成降解A链纤维蛋白单体，此单体对t-PA促进血纤维蛋白溶酶的生成有增进的作用。总之，巴曲酶能促使纤维蛋白溶酶的生成，而纤维蛋白溶酶是溶解血栓的重要物质，另外，还能降低血粘度，抑制血小板的聚集，因而降低血管阻力和改善微循环。
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2.1.4 抗血栓素(ATX、Ⅰ-Ⅱ) 是从眼镜蛇毒中提取的抗凝物质。药理作用:ATX具增强纤溶活性、激活纤溶酶原-纤溶酶系统的作用，使纤维蛋白原溶解转变为纤维蛋白原的降解产物，降低纤维蛋白原，有效地降低了血浆粘度，有利于梗塞区功能的恢复。中药蛇毒制剂治疗脑梗塞，与西药溶栓药一样强调治疗时机是取得疗效的关键。蛇毒制剂的出血并发症明显低于西药溶栓药，应用时一定要经头CT或MRI排除颅内出血，无出血素质或出血性疾病者。
2.1.5 水蛭制剂 鲜水蛭(Hirudo)主要含水蛭素(Hirudin)有破血逐瘀之功。药理作用:水蛭有抗凝、溶栓、扩张血管和改善微循环的作用。现介绍几种应用于临床的水蛭制剂:(1)抗卒丸系水蛭制剂:有报道119例脑梗塞和7例脑出血恢复期患者，CT改善时间30天以内者半数以上，明显高于对照组。作者认为水蛭有明显的抗凝作用，不适于出血性中风患者。(2)血栓心脉宁:组方有川芎、丹参、水蛭等。(3)疏血通注射液:药物组成为水蛭、地龙等。(4)通心络胶囊:药物组成有人参、水蛭、全蝎等。
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2.1.6 地龙制剂 性善窜通，有通经活络之功效。(1)蚓激酶(Lumbrokionase)是由特殊品种蚯蚓用生化分离技术制备的水解蛋白酶，是一种多分酶制剂，分别属于两种类型酶，即纤维蛋白溶酶原激活物(Plasminogen Activator)和纤维蛋白溶酶(Plasmin)是一种降纤和溶栓药物。药理作用:主要是纤维蛋白溶酶原激活物和纤维蛋白溶酶，都是溶解血栓的重要物质，它还含有类似t-PA的成分，使蚓激酶具有一种特性，在纤维蛋白存在时，才能够起作用。因此，不会出现高纤溶状态时的出血倾向，此特性优于尿激酶和链激酶。另外，它还可降低纤维蛋白原含量、抑制纤维蛋白原生成纤维蛋白，并有降低血粘度和血小板聚集的作用。目前几种蚓激酶有百奥蚓激酶、普恩复和博洛克等。(2)地龙粗制剂或复方:①补阳还五汤(现有消栓口服液):药物组成有黄芪、归尾、川芎、赤芍、地龙、桃仁等。②小洛络丸:药物组成有胆南星、地龙、草乌、麝香、没药等。此方对脑血管病后遗的半身不遂、麻木、疼痛效果较好。③大活络丸:药物组成有人参、茯芩、地龙、蕲蛇等50味中药。
, 百拇医药 据曲戈霞选用ADP诱导体外血小板聚集实验、血粘度实验、复钙实验测定、凝血酶原实验测定及纤溶活性测定等，五项测试指标对比较常用的50种活血化瘀中药进行筛选，证明其中具有强烈抗凝、溶栓活性的中药有白僵蚕、元胡、白附子、山豆根、姜黄、白干姜等6种，具有部分抗凝作用的中药有当归、黄芪、五灵脂、牛膝、桂枝、益母草、红花、桃仁等26种 。
2.2 扩张血管药物
2.2.1 银杏叶及银杏叶制剂 银杏树又名百果树，银杏叶的治疗作用在我国古代医书中早有记载，银杏叶提取物是纯天然植物药。20世纪70年代，我国已将银杏叶提取物制成银杏叶片，当时取名为“6911”片，治疗心血管疾病取得一 定的疗效。当时德法两国将银杏叶提取物用于治疗脑血管病取得很好效果。1983年在银杏叶提取物中发现银杏苦内酯(Ginkgolide)是一种高效的血小板活化因子(Platelet-activating factor，PAF)拮抗剂。如今银杏叶提取物，在欧洲许多国家已有产品，如Tanakan(法国)、Tebonin(德国)、Rokan(德国)、金纳多注射液(德国);在国内有银杏叶片、杏灵颗粒、天保宁、舒血宁等。药理作用:抗血小板聚集和抗血栓形成，银杏叶提取物具有高效的抗血小板活化因子的作用，经大量药理学实验证明，PAF是迄今最强的致血小板聚集和形成血栓的内源性活性物质，因此，银杏叶提取物是治疗缺血性脑血管病一种比较理想的药物。其还能逆转异常的血液流变性，提高红细胞的变形能力，降低血液粘度，有利于疏通小血管内的血液瘀滞，有利于缺血后脑功能的恢复。银杏叶提取物的主要成分是杏仁总黄酮苷，有较强的抗氧化，抗自由基以及升高SOD的活性和降低LPO含量的作用。此外还有扩张脑血管，增加脑血流量，改善微循环和促进智能恢复的作用。关于银杏叶制剂治疗脑梗塞的报道很多，如一组治疗脑梗塞45例，总有效率94%，治疗前后血液流变学有关指标的变化亦有显著差异。舒血宁与脉络宁联合治疗脑梗塞患者118例，基本痊愈33例，显效52例，进步26例，总有效率94%，明显优于对照组。
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2.2.2 葛根制剂 (1)葛根素注射液:是从豆科植物野葛干燥根的总黄酮提取物中，经分离和纯化而得，主要成分为葛根素，纯度高达98%。药理作用:能扩张冠状动脉和脑血管，具有降低TXA 2 、提高PGI 2 和提高HDL的作用，从而能抗脑血管痉挛，降低血小板聚集和血粘度。能扩张冠状动脉和脑血管，显著改善缺血区脑组织的血液供应。并且具有受体阻滞作用，主要作用于β受体，对β受体影响甚微，缓和地降低心率和血压，使心脏负荷明显减轻，心肌耗氧量显著下降，从而有效地限制和缩小心肌梗死的范围。降低儿茶酚胺，减少或阻断细胞膜通道的开放，防止或减轻细胞内钙离子超载，从而起到保护心脏和扩张脑血管的作用。(2)松龄血脉康:由葛根、珍珠粉等药物组成。有活血化瘀、宁心安神和平肝潜阳等功效，有改善心、脑循环，增加脑血流量和降低血压的作用。
2.2.3 天麻制剂 天麻具有平肝潜阳和熄风止痉的作用，可根据不同症候与养血、祛风、化痰、通络等类药物同用，可治疗各种类型的中风。药理作用:天麻含香荚兰醇、香荚兰醛、苷类和生物碱等。有改善脑血流灌注和改善脑微循环、降血压、降血脂和止痛镇痉的作用。常用制剂有全天麻胶囊、天眩清(天麻素注射液Gastrodin Injection)、强力天麻杜仲胶囊、天麻丸、天麻祛风丸。
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2.2.4 脉络宁注射液 系由玄参、牛膝等药物经化学提取后制成的复方注射液。药理作用:有扩张血管，改善微循环，增加纤溶活性，降低红细胞聚集，降低血液粘滞性等作用。
2.2.5 当归制剂 当归有补血、活血、破血、养血之功，因而有活血化瘀的功效，是治疗中风配方中常用药物。经现代研究表明当归主要成分含挥发油(主要是藁本内酯、占47%)，其次为丁烯基内酯，有机酸(阿魏酸等)。药理作用:能扩张血管，降低血小板聚集和抑制血小板中5-羟色胺(5-HT)的释放和降低血粘度。当归主要成分之一的阿魏酸钠具有明显的抗自由基和钙拮抗作用。(1)当归注射液(Angerica Acutiloba Injection):有一组报道当归注射液和甘露醇治疗48例急性期脑梗塞患者，有效率77.5%，明显优于对照组，治疗前后血液流变学变化有显著改善(P<0.05)，说明当归注射液可以显著改善血液流变学性状。(2)华陀再造丸:药物组方有当归、川芎、白芍等。(3)活络丸:药物组方有蕲蛇、当归等。(4)回生再造丸:药物组方有党参、当归等。
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2.2.6 川芎制剂 川芎有理气活血之功，既能理气，又能活血。川芎嗪注射液:1972年北京制药工业研究所从川芎的生物碱中提取四甲基吡嗪(Terramethy pyrazine)命名为川芎嗪。药理作用:能降低血小板聚集，扩张心、脑血管，改善微循环，促进脑功能的恢复。北京首都医院应用川芎嗪注射液治疗脑梗塞31例，总有效率84%。
2.2.7 黄芪注射液(Astragalus Injection) 黄芪有补中益气，升阳固表等作用。黄芪主要成分有黄酮及黄酮类似物，黄芪皂苷类，氨基酸类和生物碱等。药物作用:有降低血小板聚集，降低血液粘滞度，扩张心、脑血管和清除自由基，有利于减轻脑缺血性损害。
2.2.8 刺五加(Acanthopanax Senticosus Harms)注射液 本草纲目中写道:“五加治风湿萎痹、壮筋骨、其功良深”。刺五加成分共有8个化合物，他们是异秦皮定、β-谷甾醇、黄酮类化合物，胡萝卜苷、丁香苷、异秦皮定苷、紫丁香树脂醇、琥珀酸和腺苷等。药理作用:刺五加主要含黄酮类物质，有扩张血管，增加心脑血流量，降低血液粘稠度，改善微循环，增加红细胞的氧饱和度作用。
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2.2.9 灯盏花 主要成分是灯盏花素，有通经活络和活血化瘀之功效。药理作用:有扩张脑血管、降低血管阻力，提高血脑屏障通透性，改善脑循环，并能增加心脑血流量，提高免疫功能等。常用制剂有灯盏细辛片、灯盏花素、灯盏细辛注射液。昆明医学院用灯盏细辛注射液治疗62例脑梗塞患者总有效率91.9%，无明显毒副作用。
2.2.10 适脑脉-30(Aethroma-30) 为小长春花提炼出来的生物碱，含有长春花素。药理作用:有维持及恢复葡萄糖的氧化分解代谢的作用，使乳酸的产生恢复正常，二氧化碳的释放亦恢复正常。由于生理性的二氧化碳张力的恢复，维持或恢复脑血管的扩张，从而增加缺血区的正常脑血流，改善脑微循环。
2.2.11 血栓通 系三七总皂苷注射液，三七是五加科人参属植物，具有活血化瘀、止血消肿和滋补强壮的功能。药理作用:能抗血小板聚集，扩张心、脑血管，降低血粘度，提高机体对缺氧的耐受力。
2.2.12 心脑灵(Seniovita)组方有大蒜、山楂、白头翁、大黄、山金车(野菊素)。药理作用:扩张血管，增加心脑血流量，降低血小板聚集，降低血脂和轻度降血压作用。
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2.2.13 步长脑心通 由黄芪、丹参、桃仁、红花、乳香、地龙、全蝎等药物组成，为益气活血、化瘀通络之品。药理作用:扩张心、脑血管，抗血小板聚集，降低血粘度，降血脂，激发免疫系统和增强抗病能力。
2.3 抗血小板聚集药物
2.3.1 丹参制剂 丹参有养血安神、活血化瘀之功，是防治心脑血管疾病常用药物。药物作用:有明显抗血小板聚集作用，还有扩张血管，增加心、脑血流量，降低血粘度和抗自由基的作用。常用制剂有丹参片、复方丹参滴丸、活血 灵、麝香心脑乐、丹参舒心片、丹参注射液、复方丹参注射液。复方丹参滴丸组方为丹参、三七、冰片等，活血灵组方主要为丹参、赤芍、川芎、当归等。有一组报道应用参脉注射液治疗102例缺血性脑血管疾病患者，基本痊愈72例，显效24例，进步5例，明显优于对照组。麝香心脑乐组方主要有麝香和丹参。白求恩医科大学治疗82例脑血栓患者，总有效率97.6%。对TIA的效果最佳，治疗前后血液流变学有关指标对比有明显改善(P<0.01)。丹参舒心片每片(素片)重0.25～0.26g，每片含丹参醇浸膏0.2g。复方丹参注射液组方为丹参和降香，每支2ml，每1ml相当于丹参和降香各1g。
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2.3.2 川芎制剂 川芎有理气活血之功效。药理作用:有抗血小板聚集，扩张血管，增加心、脑血流量的作用。主要制剂有川芎素片(阿魏酸钠)、脑安胶囊、华陀再造丸、川芎嗪注射液。脑安胶囊组方有川芎、当归、红花、人参等，华陀再造丸组方有当归、川芎等。
2.3.3 心脑舒通 是由传统中药全草提制的甾体皂苷制剂。药理作用:有抗血小板聚集，降低纤维蛋白原，改善红细胞变形能力，降低血粘度和改善心、脑血液循环的作用。
2.3.4 心达康(醋柳黄酮片) 是以沙棘(俗名醋柳)果实为原料，经用现代技术提取加工而成的纯天然药物制剂。药理作用:有抗血小板聚集和扩张心、脑血管的作用。
2.3.5 地奥心血康胶囊 系黄山药甾体总皂苷。药理作用:有抗血小板聚集，扩张心脑血管和抗自由基作用。
据国内资料介绍，抗血小板聚集的中药有效成分可以归纳为以下几类:(1)生物碱类:川芎提取物川芎嗪可通过抑制TXA 2 合成酶的活性，而抑制TXA 2 的生成，并抑制钙的释放和利用而抑制血小板的聚集。钩藤提取物钩藤碱可通过抑制胶原诱导的花生四烯酸(AA)的释放和二磷酸腺苷(ADP)的合成而抑制血小板聚集。粉防己碱可通过拮抗钙调素而抑制AA的释放，抑制内源性PAF生成来抑制血小板聚集。由于川芎嗪抗血小板聚集的作用比较明确，因此临床上是防治缺血性脑血管病的常用药物。(2)皂苷类:人参皂苷可通过抑制AA、ADP及胶原诱导的TXA 2 合成而抑制血小板聚集。三七皂苷可通过升高PGI 2 含量、降低TXA 2 含量而抑制血小板聚集。另外，黄山药皂苷、刺五加皂苷、蒺藜总皂苷、知母皂苷、灯盏花皂苷均有较强的抗血小板聚集作用。(3)有机酸类:这类药中最常见的阿魏酸是从当归、川芎等活血化瘀中药中提取的具有抗血小板聚集作用的活性成分，实验表明阿魏酸是通过选择性抑制TXA 2 的生成从而达到抗血小板聚集的作用。(4)酚类:芍药酚是牡丹皮的活性成分之一，它可以明显抑制ADP、胶原和肾上腺素诱导的人血小板聚集，抑制环氧化酶的活性而抑制血小板的聚集，因其疗效确切，是防治心脑血管病的常用药物。(5)萜类:银杏叶中分离提取的银杏内酯，为天然强活性PAF抑制剂，银杏内酯A、B、C、J均被证实具有强的拮抗血小板活化因子的作用，其中银杏内酯B作用最强，银杏内酯具有强烈的抗血小板聚集作用。(6)木脂素类:海风藤酮是从海风藤中分离提取的有效成分，实验证实它能明显抑制PAF诱导的血小板聚集。(7)黄酮类:多种中草药中含有天然黄酮类化合物，银杏叶中含有30多种黄酮类成分，主要成分为槲皮素、山奈酚、异鼠李素等。实验证明，黄酮类具有明显抗血小板聚集、扩张血管、改善微循环作用，主要是通过抑制凝血酶诱导的Ca 2+ 内流，从而达到抑制血小板聚集作用。
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同济医院郭国际教授和他的研究生张永顺，研究复方中药制剂的加工过程及对脑梗塞的治疗作用，他们筛选出水蛭(Hirudo)、川芎(Rhizoma chuanxiong)、银杏叶(Folium Ginkgo)三味中药配伍组成一个复方，研究中药复方制剂的加工过程及对缺血性脑梗塞的治疗作用，使其具备溶栓、抗凝、扩血管、脑保护的功效，然后分别对上述三味中药进行有效成分的提取和鉴定，将提取物按一定的比例混合，加入适量的蒸馏水及增溶剂制成复方制剂，再对复方制剂中的有效成分进行鉴定。证明复方制剂中的各种有效成分基本不变。最后应用大鼠大脑中动脉梗塞和血栓形成导致缺血性脑卒中的实验模型，观察复方制剂对脑缺血面积和由缺血造成的行为障碍的影响，同时进行了复方制剂抗血小板聚集的研究。结果表明该中药复方制剂明显减少血栓形成后脑缺血面积，并能抑制由ADP诱导的大鼠血小板聚集。在同等剂量下脑保护作用强于单味中药银杏叶提取物，抗栓作用强于水蛭提取物。说明应用中药水蛭、川芎和银杏叶配伍制成的复方制剂对缺血性脑血管病有较好的治疗效果。该研究将会有良好的开发前景。
, 百拇医药 3 中西医结合治疗脑梗塞的优势互补
3.1 降纤溶栓药 降纤和溶栓治疗，由于多数脑梗塞是血栓堵塞动脉所致，因而理想的治疗方法是早期使闭塞的脑血管再开放，在缺血组织出现坏死之前，尽早清除栓子，使缺血区的供血重建，减轻神经组织的损害。正因为如此，溶栓、降纤治疗脑梗塞，一直引起人们的高度兴趣和广泛关注。国外早在1958年即有溶栓治疗脑梗塞的报道，由于有脑出血等并发症，益处不大，因此一度被淘汰。溶栓治疗急性心肌梗死患者取得很大成功，大大减少了心肌梗死的范围，病死率下降20%～50%，溶栓治疗脑梗塞又受到了很大鼓舞。再者有了CT和MRI以来，能及时排除脑出血，可在早期和超早期进行溶栓治疗，特别是一系列中药降纤溶栓药的问世，丰富了溶栓疗法的内容，提高了疗效和减少脑出血等并发症的发生。西药降纤溶栓药有尿激酶、链激酶、rt-PA和APSAC等，西药的优点是只要掌握早期和超早期的时间窗，效果比较理想，而且起效也快。缺点是引起出血并发症的频率较高，约10%左右，特别是颅内出血的发生率较高，甚至导致患者死亡。中药降纤溶栓药常用的有腹蛇抗栓酶(包括不同厂家的各种品牌)，在我国曾经应用非常广泛，现在应用较多的是清栓酶、去纤酶、降纤酶和巴曲酶等。中药的优点是安全度较大，很少引起出血并发症，而且价格便宜或比较便宜，符合我国目前的国情。缺点是效果不如西药确切和快捷，特别是蝮蛇抗栓酶，生产厂家太多，工艺不够先进，制剂不够纯，因而影响疗效。中药还有一个优点是品种多，剂型多，除静脉制剂外，还有口服制剂，如蚓激酶和中成药通心络胶囊与血栓心脉宁等，不论是脑梗塞的急性期、恢复期和后遗症期均可应用。
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3.2 扩张血管药 应用扩张血管药的目的是改善侧支循环，增加缺血区血液供应。几十年来应用血管扩张药治疗脑梗塞常能取得比较好的效果。但目前大多数学者认为脑梗塞急性期(一般认为在发病后72h内)，梗塞区的血管处于运动麻痹状态，扩张血管药对病灶区的血管不起作用，而扩张的是正常部位的动脉，这样会造成病灶区的血液被盗 窃至非病灶区域，这种情况称偷漏(或盗血)现象，因此，会引起病灶区更缺血，会加重临床症状。尽管这样，扩张血管药仍然是治疗脑梗塞的一类主要药物。常用的西药扩张血管药有丁格地尔(商品名活脑灵、赛来乐)，前列环素E和钙离子拮抗剂，临床应用较多的钙离子拮抗剂有尼莫地平，德国Bayer药厂生产的尼莫地平(商品名为尼莫同)，以及国产的尼达尔，还有西比林和脑益嗪等。西药的优点是药效成分较纯，疗效比较好，起效也比较快。缺点是在脑梗塞的急性期，特别是72h内，有引起“盗血”的可能性，会导致症状加重。脑梗塞的急性期血管壁有水肿和脑组织有水肿，如果采用扩张血管药，特别是静脉途径给药，会使脑血流量增加，脑水肿会进一步加重，也会导致病情加重。脑梗塞急性期血压正常或偏低的患者，应用西药扩张血管药后可能会使血压降低，这样不利于缺血区脑组织的灌注，也不利于病变部位的供血。常用的中药扩张血管药，有银杏叶制剂，如杏丁注射液，金纳多注射液、舒血宁注射液，口服剂有杏灵颗粒、天保宁、舒血宁等。还有葛根素注射液、刺五加注射液等，口服剂有血栓心脉宁、心脑灵和通心络胶囊等。中药的优点是急性期和恢复期均可应用，不会引起“盗血”现象，不会使脑水肿进一步加重，因中药有双相调节不会使血压进一步降低而影响脑灌注。因此，安全度大是中药的最大优势。中药的缺点是药物有效成分的纯度不如西药高，特别是一些复方制剂问题更为突出。因此，效果不如西药理想，起效不如西药快。还有少数商家对某些中成药的疗效言过其实，所以也会令人质疑。
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3.3 抗血小板聚集药物 血小板在血栓形成中起着重要作用，抗血小板聚集药在预防和治疗缺血性脑血管病方面，越来越引起人们的重视。例如阿司匹林是一种作用较强的抗血小板聚集剂，其作用机制主要是基于对环氧化酶的不可逆性抑制，使血小板内花生四烯酸转化为TXA 2 受阻。因为TXA 2 使血小板聚集和使血管平滑肌收缩，在脑梗塞发生后，TXA 2 可增加脑血管阻力和促使脑水肿形成。阿司匹林可以最大限度地抑制TXA 2 和最小限度地影响前列腺素I 2 (PGI 2 )，而达到比较理想的防治缺血性脑血管病的目的。常用的西药抗血小板聚集药物有阿司匹林、噻氯匹啶(Ticlopidine)、培达和潘生丁等。西药的优点是这类药物的抗血小板的机制研究比较清楚，目前国内外普遍应用于预防和治疗缺血性脑血管病，效果比较明确。西药的缺点是这类药物要较长时间的应用，引起的毒副反应不容忽视，特别是对肠胃道的刺激而引起消化道出血，所以相当一部分有胃病的患者，不能应用或要慎用这类药物。中医认为“血瘀”与血小板聚集状态有关，活血化瘀与抑制血小板聚集有密切关系。常用的中药抗血小板聚集药物有丹参制剂如复方丹参注射液，复方丹参滴丸和复方丹参片等，川芎制剂如川芎嗪注射液，川芎素片，还有含川芎、当归的复方如补阳还五汤(消栓口服液)等。中药的优点是安全度大，不会引起胃肠道刺激和消化道出血等副反应。缺点是药效成分不纯，适应证广泛，因而效果尚难肯定。
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4 出血性脑血管病的西医治疗
4.1 治疗原则 急性期的主要治疗原则是防止进一步出血，降低颅内压和控制脑水肿，维持生命机能和防治并发症。
4.2 治疗方法4.2.1 保持安静 尽量减少不必要的搬动，保持呼吸道通畅，防止脑缺氧加重，加痰液分泌较多，应争取早做气管切开。
4.2.2 控制脑水肿，降低颅内压 高血压脑出血急性期患者的死亡原因，主要是脑水肿引起脑疝所致。因此，及时应用脱水药物，控制脑水肿，是抢救患者的关键。也有人反对在脑出血急性期应用脱水药物，认为脑组织大量脱水后，减少了水肿对出血灶机械性压迫，可加重出血。常用的脱水药有20%甘露醇，如需短期内反复用药，又要防止心脏负担过重，有人主张用20%甘露醇75～100ml于病灶侧颈内动脉缓慢注入，此法优点是甘露醇直接进入颅脑循环，在局部达到最高浓度对脑组织的脱水作用强，再者药量较少，进入全身循环时已处于更为稀释的状态，对血容量和水电解质代谢影响较小。有严重心功能不全病人，可先静脉注射速尿或利尿酸，以防止心脏负担过重，但对消除脑水肿作用不够直接，且易引起电解质紊乱。如果严重脑疝，此时必须针对主要矛盾，在应用高渗脱水药的同时，对心脏情况也要进行处理。对血压偏低的患者，继续应用脱水药，会引起循环液的进一步减少，血压更不好维持，会加重脑缺氧，使脑水肿进一步加重。复方甘油注射液是一种高渗性降低颅内压、治疗脑水肿的新药。甘露醇治疗脑水肿疗效快，效果肯定，但剂量大、用药时间长，可能引起心、肾功能损害和电解质紊乱。另一缺点可能引起反跳现象。复方甘油注射液可弥补甘露醇以上的缺陷。我们认为在脑出血急性期颅内高压症状明显时，甘露醇与复方甘油注射液同时或交替用药，这样可以维持恒定的降颅压作用和减少甘露醇的用量。对不伴消化道出血的脑出血患者，可以静脉注射地塞米松，但激素作用比较缓慢，与甘露醇或速尿同用，会获得更好效果。近来有人报道β-七叶皂苷钠治疗脑出血和颅内血肿有明显效果，此药有抗渗出、消水肿、增加静脉张力、改善微循环和促进脑功能恢复的作用。
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4.2.3 适当降低血压防止进一步出血 高血压脑动脉硬化合并脑出血，血压很高且有波动，对止血是不利的，有促使发生再出血和血肿破入脑室的危险。因此，适当降低血压是抢救患者的关键，可肌注利血平，静滴硝普钠或鼻饲复方降压片等。血压最好控制在略高于发病前的水平。如果血压降得太低会造成脑组织缺血、缺氧，脑水肿会进一步加重，必要时静滴多巴胺等药物以调整血压到正常或病前水平。
4.2.4 止血药物的应用 对蛛网膜下腔出血急性期有人主张使用大量止血剂以防止再出血，发现在出血后第3天到第3周脑脊液中纤维蛋白裂解产物增加，说明纤维蛋白溶酶活力增加，因此应用抗纤维蛋白溶解剂以防止凝血块溶解，对避免早期再出血有帮助。常用的有6-氢基已酸(EACA)、抗纤溶芳酸(PAMBA)，同上静脉滴入。是否应用止血剂，至今看法不一，各种止血剂主要能阻止实质性毛细血管出血或渗出，未必能止住动脉破裂所致的出血。有人用放射性同位素示踪法证明，病人到达医院，脑部出血都已停止，盲目应用止血剂，对有动脉硬化的患者，有可能再患缺血性中风、心肌梗死或肾动脉血栓的危险。所以有人反对用止血剂，即使要用止血剂也要经常检查凝血功能，在有关化验指标监护下短期用药。我们的体会是对青壮年蛛网膜下腔出血或脑出血的患者应用止血剂利多弊少，对老年 人则可能是利少弊多。
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4.2.5 人工冬眠头部降温疗法 人工冬眠头部降温疗法可以降低脑的基础代谢率，使脑对缺氧的耐受力增高，从而改善脑缺氧状态，减轻脑水肿，降低颅内压，对脑组织有保护作用，本疗法保持患者安静，可减少或避免发生再出血，保护大脑渡过难关，可以减轻由于颅内出血所致的后遗症状。
4.2.6 对症治疗和并发症的处理 消化道的出血常引起一些治疗上的矛盾，需要妥善处理。大量的消化道出血、呕吐，常迅速导致循环衰竭及脑症状的恶化。鼻饲云南白药，西米替丁、雷尼替丁(Ranitidine)或法莫替丁(Famotidine)静脉滴入。有作者认为，发现消化道出血后，就不应再由胃进食物，鼻饲也应停止。笔者对这种看法有不同的意见，带有残渣的食物，固然可以引起再出血，但只要肠鸣音存在，少量多次鼻饲冷牛奶或混合奶能保护胃粘膜，既可以减少出血，又可进一些营养物质，对病人是有利的。对于因消化道出血而血压降低的患者，当然要补充液体，尤其是胶性液体和输血以维持必要的循环容量。脑出血后3～5天，主要危险是合并肺部感染，病死率很高。据文献报道脑卒中后引起肺炎有如下几种机制:神经营养过程失调;两肺中血管主要是静脉和毛细血管受影响，毛细血管扩张，血管壁通透性增加;引起溢血病灶和水肿，并继发局灶性肺炎。中枢性:由于颅内出血和水肿，抑制了脑干的呼吸中枢，因而有呼吸困难，再加上痰不易排出就更易伴发肺部感染。坠积性:重症脑出血病人意识不清，呼吸道分泌物增多，咳嗽反射消失，分泌物不易排出而坠积于气管、支气管内，引起坠积性肺炎。因此，应用适当和足量的抗生素预防和治疗肺部感染是非常必要的。必要时可做气管切开，气管切开后可以帮助排痰，有利于肺部炎症的控制，减少了肺内死腔给肺内气体交换创造有利条件，改善脑缺氧状态，减轻脑水肿和降低颅内压。但是气管敞开，又增加了新的并发感染的可能性。因此要严格掌握气管切开的适应证，一旦做了气管切开，更要加强抗感染治疗和严格的气管切开后护理，当病情稳定后，争取尽早拔管。有频繁癫痫发作者要静脉注射安定或肌肉注射苯巴比妥钠，按症状控制情况继续用药，以及鼻饲丙戊酸钠或苯妥英钠。
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4.2.7 外科手术问题 蛛网膜下腔出血，经脑血管造影(DSA)证实为动脉瘤或脑血管畸形，均应采取手术治疗，其目的在于根除动脉瘤或脑血管畸形，防止再次破裂出血的危险。高血压脑出血的手术治疗其目的在于消除血肿，解除脑疝抢救生命和争取神经功能的恢复。手术适应证按具体情况选择:(1)脑叶出血血肿超过40ml，有中线移位或颅内压增高症状明显者，可尽早手术消除。(2)小脑出血血肿超过15ml，或直径超过3cm，有脑干或第四脑室受压，第三脑室及双侧脑室扩大，或出血破入第四脑室者，应尽早手术治疗。(3)有人主张对内囊内侧型引起阻塞性脑积水者，可考虑脑室引流。至于内囊内血是否手术治疗，则有不同的看法，如昏迷不深、瞳孔等大、偏瘫等症状，经内科治疗后病情还进一步恶化，颅内压继续升高或出现病灶侧瞳孔散大，属内囊外侧型向中线扩展，有脑疝形成的趋势，生命体征稳定，心肾功能无明显障碍者，可手术消除血肿，制止活动性出血。但血肿消除后，可能发生再出血，应有高度警惕性。脑出血手术治疗的患者，最好是内外科医师共同监护，特别要注意手术前后的血压、心肾功能、肺部感染和水与电解质平衡问题，如果内外科医师共同合作得当，脑出血后的病死率和致残率会明显降低。
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5 出血性脑血管病的中医治疗
5.1 控制脑水肿、降低颅内压
5.1.1 醒脑静注射液 是在古方安宫牛黄丸的基础上改制而成的水溶性静脉注射液，静脉给药，可以通过血脑屏障，直接作用于中枢神经系统而发挥作用。主要由麝香、栀子、郁金、冰片等药组成。药理作用:麝香气味芳香，善于走窜，具有良好的开窍醒脑作用。冰片有辛香走窜的作用，助麝香以通诸窍，并有清热解毒之功，以清解毒邪;郁金化痰开窍，通窍醒神，协同以上二药开窍通络;栀子清热解毒清理三焦，以解由痰瘀热邪所化生的诸毒。上述药物相配，开窍醒脑、化痰通瘀，清解毒邪为主。从其药物配伍分析，本药用于脑出血急性期较为恰当。研究表明本品可降低血脑屏障通透性，减轻脑水肿，降低颅内压，改善脑脊液酸碱度，有明显的促醒作用和良好的脑保护作用。
北京医科大学进行自发性高血压大鼠脑卒中的病理观察及醒脑静的治疗效果分析，选用从美国NIH公司引进的大鼠，制成高血压性脑出血大鼠动物模型，用光镜观察，从神经病理学
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角度分析中药醒脑静的治疗效果。研究结果表明醒脑静治疗组的动物存活率明显高于对照组(P<0.05)，对照组大鼠脑出血后的1～2天内均死亡，而醒脑静治疗组仅1只死亡(1/19)，余下全部存活，醒脑静治疗组的脑卒中面积小于对照组，说明大鼠卒中后醒脑静的治疗有阻止继续出血的可能，病理检查结果为醒脑静治疗组神经空泡率高于对照组。神经内皮吞饮空泡的形成说明脑出血存活大鼠已渡过水肿期，吞饮空泡的增多是脑水肿较轻的表现。这为临床治疗脑出血提供了实验依据。第四军医大学对醒脑静治疗大鼠脑损伤的实验研究结果表明，脑损伤48h血脑屏障通透性及脑水含量显著增加，醒脑静能有效地降低血脑屏障通透性、减轻脑水肿，使神经细胞的损伤减轻，降低颅内压，改善脑脊液酸碱度，缩短动物昏迷时间。
5.1.2 β-七叶皂苷钠(β-Aescinate) 七叶皂苷钠最初由德国科学家从天师栗(Aesculus Willsonii Rehd)成熟种子提取皂苷钠盐，我国的药学家在上世纪80年代选用中国药典收载的中药娑罗子成熟果实，采用先进工艺提取，精制为β-七叶皂苷钠。药理作用:有抗渗出、消水肿，增加静脉张力，改善微循环，促进脑功能恢复和清除自由基的作用。武汉市第二医院:应用β-七叶皂苷钠治疗48例脑出血及外伤性颅内血肿患者，经2周治疗的31例，4周治疗的17例。在48例患者中血肿完全吸收24例(50%)，大部分吸收的18例(38%)，部分吸收的6例(12%)。该组部分患者采用头CT追踪观察，作为评定疗效的依据。一般用药7天后血肿CT值开始下降，色泽变淡，但体积并不缩小，继而血肿周边开始吸收，至血肿完全吸收，原血肿区变为低密度区，30ml以上的血肿全部过程需6～7周，15ml以内的血肿仅需15～20天。从中可以看出，血肿的吸收明显快于其他非手术疗法。该作者估计β-七叶皂苷钠具有促进血肿周围新生血管的增生和血管性肉芽组织生长，以及使血肿的吸收过程提早。
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5.2 控制和稳定血压 不及时控制高血压会继续出血，必然危及生命，如果降血压过急，会导致低血压甚至发生休 克，血压不易复升。所以控制高血压和稳定血压也是救治高血压脑出血的关键。
5.2.1 松龄血脉康 主要由葛根、珍珠粉等中药组成。药理作用:有平肝潜阳、宁心安神、滋阴补肾和活血化瘀等作用。临床观察有降低血压和稳定血压的作用，实验表明还有抗血
小板聚集、降血脂、降低血液粘稠度和扩张血管等作用。
5.2.2 脉君安 药物组方主要有葛根、钩藤等。药理作用:有平肝熄风，疏通经络之功效。具有降血压作用，能抑制血管运动中枢、直接扩张末梢血管，抑制神经节，具有交感神经阻滞作用，并能抑制神经末梢递质的释放，减慢心率和降低外周血管阻力。实验证明能稳定地降血压，另外，还有扩张血管，增加脑血流量的作用。
5.2.3 降压口服液 由钩藤、夏枯草、决明子、川芎、泽泻等组成。药理作用:有平肝潜
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阳、活血利水的功效。可稳定地降血压，并能扩张毛细血管，解除小动脉痉挛，降低血液粘
稠度，改善微循环，同时发现有抑制血管紧张素转换系统的作用。
5.2.4 生脉注射液 按生脉饮原方配制，如果血压急剧下降，甚至呈休克血压，则陷入中医气阴两虚或气阴两脱之证。药理作用:人参甘温、补肺益气而生津为主药，麦冬甘寒，养阴清肺生津为辅药，五味子酸温敛肺止汗而生津为佐药，三药合用，人参补肺气，麦冬清肺气，五味子敛肺气，一补、一清、一敛，达到养气的目的。名曰生脉者，即脉得肺气则升，失肺气则弱。能增强心、脑血流量，稳定血压，升高血压和控制休克。
5.3 活血化瘀方药 近20年来中医学者提出活血化瘀治疗急性中风的观点，包括高血压脑出血和脑梗塞。中医理论认为:“离经之血便是瘀”，脑出血即属离经之血。《黄帝内经》提出近似瘀血的名称有“留血”、“恶血”、“凝血”等，且提出许多活血化瘀的法则，如《素向·血气形志篇》说:“凡治病必先去其血，乃去其所苦，伺之所欲，然后泻有余，补不足。”常用的活血化瘀药有:丹参、桃仁、红花、当归尾、赤芍、川芎、大黄、蒲黄、三七、炮山甲、三棱、鸡血藤、水蛭、血蝎、益母草、泽兰、黄芪等。活血化瘀药均有养血、活血、破血和化瘀作用，可控制脑水肿，降低颅内压，促进血肿吸收和改善心脑血液循环，有利于受损区的神经功能恢复。活血化瘀的方药很多，对常用的几种介绍如下。
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5.3.1 丹参注射液 上海第二医科大学瑞金医院应用丹参注射液治疗21例高血压脑出血患者。丹参治疗组恢复良好和中等残疾(GR+MD)占85.71%，明显优于对照组，显效率51.6%，血肿吸收率与对照组比较差异亦有显著性。
5.3.2 水蛭注射液 广西中医学院应用水蛭注射液治疗138例高血压脑出血患者，有效率82.86%，明显优于对照组。(注:水蛭注射液治疗脑出血，有不同的意见，需谨慎。)
5.3.3 黄芪注射液 是传统补气的中药，主要有多种糖分、多种氨基酸、黄酮及其类似物、黄芪皂苷和胡萝卜素等。药理作用:黄芪有补益脾肺、益气升阳、固表止汗、利水消肿等功能。能降低和稳定血压、减轻脑水肿、改善微循环、促进脑功能的恢复，在应用甘露醇的基础上加用黄芪注射液，可增强消肿利尿、抗渗出、增加静脉张力，维持恒定的降颅内压作用。有一组报道应用黄芪注射液治疗高血压脑出血130例，黄芪治疗组显效率71.5%，与对照组比较差异有显著性(P<0.01)，两组病死率差异亦有显著性。
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5.3.4 还元注射液 由黄芪、生地等药配伍组成。药理作用:有益气养阴、扶正还元，引血下行之功效。经研究表明，还元注射液能明显降低脑出血患者的血浆内皮素(ET)水平，增高血浆降钙基因相关肽SGRP含量的变化。提示还元注射液通过调节脑出血患者的血管舒缩功能，改善脑组织供血供氧，达到治疗脑出血的目的。上海华东医院应用还元注射液治疗22例、甘露醇治疗23例脑出血急性期患者，观察两组治疗前后ET和SGRP的变化，两组治疗前无明显差异，治疗后还元治疗组血浆ET水平较治疗前明显降低，SGRP含量明显增高(P<0.01)，与对照组比较差异有显著性(P<0.01)。
5.3.5 凉血通瘀口服液 由大黄、水牛角、生地、桃仁等组成。药理作用:按南京中医药大学立方所述，认为脑出血是在肝肾亏虚、络热血瘀基础上，由某些因素诱发的脑络破损、血溢脑内，造成脑内“蓄血”，病位主要在血分，瘀热阻窍，是脑出血急性期的主要病理和证候，故采用凉血活血结合通腑泄浊的方药来达到治疗的目的。有报道应用凉血通腑口服液治疗高血压脑出血32例，显效率78.18%，对照组53.13%，明显优于对照组(P<0.05)。
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5.3.6 清开灵注射液 由牛黄、水牛角、黄芩、金银花、栀子等药组成。药理作用:有清热解毒、化痰通络、醒神开窍等作用。经实验证明，清开灵具有提高脑组织细胞缺氧耐受力，促进血肿吸收和抗过氧化作用。
湖北中医学院涂晋文教授和他的博士研究生于开璞应用泻热解毒、消瘀除痰法对脑出血大鼠神经元保护的研究，他们以黄连解毒汤为主(《外台秘要》)，经过对脑出血急性期的长期临床验证，由黄连、黄芩、黄柏、栀子、大黄、水蛭、葶苈子等药组成清脑汤，以胶原酶注入法建立右侧尾壳核脑出血动物模型:(1)采用免疫细胞化学ABC法及组织化学方法，观察对脑出血大鼠细胞间粘附分子-1(ICAM-1)表达、c-fos、热休克蛋白70(hsp-70)基因表达及一氧化氮合酶(NOS)阳性神经元变化的影响。(2)采用荧光示踪法检测对脑出血大鼠脑细胞胞浆内游离钙离子浓度([Ca 2+ ] i)的影响。(3)采用高效液相色谱法、黄嘌呤氧化酶法测定对脑出血大鼠兴奋性氨基酸(EAA)含量及超氧化物歧化酶(SOD)活性的影响。(4)采用TUNNEL法进行细胞凋亡检测，并观察光镜、电镜下海马CA 1 区神经元的病理变化进行神经元密度计数。研究结果表明:(1)该法能抑制脑出血大鼠ICAM-1、c-fos基因表达，促进HSP70合成，减少NOS阳性神经元数目;(2)拮抗脑细胞([Ca 2+ ]i)升高。(3)降低EAA含量，增加SOD活性。说明该法对脑出血急性期大鼠具有较好的神经元保护作用。其机制与EAA抑制、钙离子拮抗、白细胞粘附抑制、自由基清除以及改变部分基因表达等一系列综合作用有关。他们认为对火热与毒邪地位的重新审视与确立、对火毒阻窍的注重是对出血性中风传统病因病机制论的深化与扩展，泻火解毒方法的系统研究可望为临床带来新法新方。泻火解毒、消瘀除痰法的作用与机制的研究，将会带来中医药对出血性中风疗效的提高。脑清汤治疗脑出血将会展示良好前景。
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湘雅医院黎杏群教授和他的博士研究生张化彪应用他们研制的中药脑溢安对脑出血大鼠脑内碱性成纤维生长因子(bFGF)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)表达的影响研究。 研究结果表明:(1)脑出血后损伤存在着脑内bFGF和TNF-α的表达增强，表达高峰均在出血后3天。(3)脑溢安治疗脑出血能增强bFGF的表达，抑制TNF-α的表达，这是脑溢安能保护神经元、抑制炎性反应、促进受损神经元修复的重要机制之一。他们认为脑出血属于中医学中风范畴，急性期以风、火、痰、瘀、邪实为主。“风善行而数变”、“火性上炎、冲激上逆”，这种“风火相煽”交织在一起，共同形成了脑出血的病理机制。脑溢安正是根据以上病机而专设的，具有熄风、泻火、行血、化瘀之功效。方中钩藤平肝熄风，牡丹皮凉血泻火，地龙行血，天竺黄化痰等。对出血中风风火相煽、气血上逆，痰瘀血阻的病机，具有独特的熄风、泻火、行血、化痰的作用，从而发挥保护神明之府的脑保护作用。他们研究的国家三类中药新药脑溢安颗粒
, http://www.100md.com ，如果能制成静脉制剂，将会有更为光明的前景。
6 中西医结合治疗脑出血的优势互补
6.1 控制脑水肿、降低颅内压 脑出血后脑水肿约在病后48h达高峰，持续2周或更长，此时颅内压增高，会加重脑组织缺氧和酸中毒，从而进一步促使颅内压增高，以至发生脑疝，危及生命。因此，控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的一个重要环节。常用的西药脱水药有甘露醇、复方甘油或甘油果糖等。甘露醇的优点，在静脉注射甘露醇5～15min后起效，30～120min达高峰，可维持4～6h。甘露醇的优点是起效快，疗效肯定，是颅内高压和脑疝的有效急救药。甘露醇的缺点是副反应较多，对心肾功能的损害，药量过多，给药过快，可引起急性肺水肿、急性左心衰，如不及时抢救，患者也可迅速死亡。引起肾小管损害，会出现血尿，还有极少数病人可引起甘露醇肾，出现肾功能衰竭，静注20%甘露醇500ml，可排尿近600ml，这样会丢失相当的钠、钾离子，再者甘露醇只可维持4～6h，如果没有及时用药，会发生反跳现象，颅内压会更高。复方甘油或甘油果糖的优点是不损害心肾，不引起电解质的丢失，因为是缓慢静脉滴注，一般不会引起反跳现象。甘油的缺点是脱水、降颅内压效果不好，只能静脉滴注，不能用于急救，仅仅是甘露醇的辅助或互补用药。中药脱水药主要有醒脑静注射液，β-七叶皂苷钠注射液和清开灵注射液等。中药的优点是安全度大，没有甘露醇的三大副反应，效果并不亚于甘油或甘油果糖，醒脑静还有促醒作用。中药的缺点是脱水效果不肯定更不可能象甘露醇那样取得立竿见影的效果。
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6.2 控制和稳定血压 脑出血患者血压的升高，有三种因素，一是本来就有高血压;二是急性颅内压增高引起高血压;三是由于急性颅内出血有剧烈头痛引起反射性高血压。总之，脑出血后血压过高且波动，不利于止血，有促使再出血的危险。因此，有人认为适当降低过高的血压，是治疗脑出血的关键。如果血压降得过快、过低，会影响脑血运，加重脑缺氧，加重脑水肿，患者会更难以苏醒。因此，要根据具体情况是否要用降血压药和如何选择降血压药。西药降血压药很多，如卡托普利、硝苯地平等。西药的优点是起效快、效果好，且品种很多;缺点是西药降血压药物常常将血压降得过低，因为高血压脑出血患者有严重脑水肿，血压调节机制失灵，如果降压过急，有可能发生休克血压。这样血压复升会有困难，会加重脑缺氧和脑水肿。再者脑出血常伴有消化道出血，应用降压药物的风险就更大。中药降药压的品种也很多，如松龄血脉康、脉君安、罗布麻等，中药的优点虽不能急速降血压，但能稳定血压，中药由于有双相调节作用，降到正常范围，可以不继续降压。安全度大是中药的主要优点。中药的缺点是效果远不如西药，而且价格又 比较昂贵。
作者单位:430030华中科技大学同济医学院附属同济医院神经科
(收稿日期:2003-10-10)
(编辑 李欣), 百拇医药(杨明山)
脑血管疾病是发病率高、致残率高和病死率也高的一类疾病，急性脑血管意外又称中风。本病分缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类，前者常见的有短暂脑缺血发作(TIA)和脑梗塞，后者常见的有脑出血和蛛网膜下腔出血。从历代医籍中对中风都有详细的记载和描述，到金元是中医百花齐放的时代，以金元四大家为代表，他们认识了中风的病因和病机是以内因为主，以后出现了治疗中风一系列的有效方药。解放后，中医中药的研究得到飞跃的发展，主要是运用现代医学的手段研究中医中药和剂型的改进，改变了传统口服药的途径，研制出了很多单味药和复方药的注射剂，在抢救急症和危症病人时，中医中药也有用武之地。近20年来，西医在脑血管疾病的治疗进展也很快，如降纤溶栓药、钙离子拮抗剂、抗血小板聚集药和脑保护剂等逐渐问世和对脑出血微创手术的开展都非常令人鼓舞。
1 缺血性脑血管病的西医治疗
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1.1 抗凝血疗法 传统的抗凝血疗法由于并发症多，临床很少应用。现在有新药低分子肝素(速避凝)(Fraxiparine)，很少引起出血并发症。
1.2 溶栓药 当今世界用于临床的溶栓药物有以下4种，第1代溶栓药物有链激酶和尿激酶，第2代溶栓药物有重组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)和酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC)。溶栓药物的效果主要取决于治疗的时间窗，应在脑梗塞发病后6～48h内进行早期溶栓治疗，强调6h以内的超早期治疗，最近有作者更强调3h以内的超超早期治疗的重要意义。溶栓药物主要是有出血并发症，特别是并发颅内出血，而影响了溶栓药物在临床的应用。
1.3 扩张血管药 脑梗塞应用血管扩张剂有不同的看法。Waltz(1971)认为没有依据支持缺血性脑血管病应用扩张血管药物是有好处的。Meltenvy(1972)认为越来越多的急性缺血性脑血管病的治疗中，不能认为扩张血管药是没有帮助的。国内也有两种不同看法，但是下列情况禁用或慎用脑血管扩张药:脑梗塞有血压低或偏低，脑梗塞时有明显脑水肿，出现盗血综合征。扩血管药主要有两大类:一类为作用于受体的药物，临床上应用较少;另一类作用于血管平滑肌的药物，如罂粟碱、烟酸、前列腺素E、丁格地尔、钙离子拮抗剂如尼莫地平、西比林和脑益嗪等。
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1.4 抗血小板聚集药物 可能会减少微栓子的发生，对预防复发有一定的疗效，如无胃溃疡及出血性疾病可应用这类药物。据统计长期服用可使缺血性中风减少22%左右，其作用机制是抑制血小板内的环氧化酶活性，减少血小板中的血栓烷A 2 (TXA 2 )的合成，降低血小板聚集。常用抗血小板聚集药有阿司匹林，最佳剂量尚未统一，据国外多中心研究表明，每天最佳剂量是75～150mg不等。另外还有噻氯吡啶是一种新型抗血小板聚集药，据报道疗效优于阿司匹林。副反应也可能引起消化道出血。
1.5 病因治疗 治疗脑梗塞要针对风湿性或动脉硬化性心脏病同时进行处理。
2 缺血性脑血管病的中医治疗
2.1 降纤、溶栓药 这类药物中以蛇类、水蛭和地龙研究得较多，蛇包括各类毒蛇，如蝮蛇、白花蛇、乌梢蛇和眼镜蛇等，蛇有祛风通络和护肝止痉的作用。治疗中风有名的古方，组方中有蛇者，如人参再造丸、回天再造丸、再造丸、舒风再造丸、活络丸、大活络丸、人参搜风丸等。水蛭具有破血逐瘀之功，是治疗中风的常用药物，治疗中风各种古方、组方中有水蛭者如麝香抗栓丸。地龙有窜通经络和熄风止痉的作用，治疗中风有名的古方在组方中有地龙者，如醒脑再造丸、回天再造丸、舒风再造丸、麝香抗栓丸、大活络丸、小活络丸，还有王清任《医林改错》中有名的补阳还五汤。
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2.1.1 蛇毒制剂 蛇毒是含蛋白质的混合物，有20多种氨基酸，具有蛋白质的特性、多种酶的作用，由蝮蛇毒中提取的一种酶制剂，称为蝮蛇抗栓酶。蝮蛇抗栓酶(Svate)有大连蝮蛇抗栓酶、清栓酶、精制蝮蛇抗栓酶、江浙蝮蛇抗栓酶和去纤酶等。药理作用:Svate是以精氨酸酯酶为主的复合酶制剂，除含凝血酶外，还含有精氨酸酯酶活性的激肽释放酶(Kalliknein)，这种酶有抗凝、溶栓、去纤、降脂、扩张血管、改善脑循环，促进神经细胞功能恢复的作用。力源精纯抗栓酶(Liyuan pure lysoethrombusase)又名注射用降纤酶，是以我国尖吻蝮蛇(又名五步蛇)毒为原料，经现代生物技术分离、纯化而精制的蛇毒制剂。药理作用:力源精纯抗栓酶为缬氨酸蛋白水解酶，能直接作用于血中的纤维蛋白α-链释放出肽A，此时生成的肽A血纤维蛋白体的纤溶系统，诱发t-PA的释放，增强t-PA的活性，促进纤溶酶的生成，使已形成的血栓得以迅速溶解。由于降低了血中纤维蛋白原，产生明显的抗凝效果，可防止血栓再形成。另外，还可降低血液粘度和降低血小板聚集，进而清理、疏通和改善微循环，使缺血部位的功能得以恢复。本品不含出血毒素，因此很少引起出血并发症。
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2.1.2 海王降纤酶(DF-Neptun) 取材于尖吻蝮蛇毒素，是单一成分蛋白水解酶。药理作用:海王降纤酶促使t-PA释放，激活纤溶酶原，促使体内纤溶酶抑制物PAI(Plasˉminogen Activator Inhibitor)等纤溶酶抑制因子的浓度降低，从而增强纤溶系统的活性，使血栓快速溶解。海王降纤酶还有选择性地促使血纤维蛋白原降解，使其浓度降至一定水平，减少血栓形成的基质，进而阻止血栓形成和抑制血栓增大。另外，还可降低血液粘度、抑制血小板和红细胞聚集，从而改善微循环。
2.1.3 巴曲酶(Batroxobin) 是从巴西蝮蛇毒中提取。药理作用:分解纤维蛋白原、抑制血栓形成。巴曲酶选择性地作用于纤维蛋白原A链神经末端的精氨酸和甘氨酸之间，释放纤维蛋白肽A。此时所形成的纤维蛋白单体和血纤维蛋白多聚体容易被分解，形成血纤维蛋白分解产物(FDP)、血纤维蛋白原分解产物(FGDP)，使凝固血栓的架桥在血中迅速被分解消失，因而可抑制血栓形成。溶解血栓，巴曲酶可促使血中t-PA的释放，t-PA将血纤维蛋白溶酶原转变成血纤维蛋白溶酶。另外，巴曲酶分解血纤维蛋白原，生成降解A链纤维蛋白单体，此单体对t-PA促进血纤维蛋白溶酶的生成有增进的作用。总之，巴曲酶能促使纤维蛋白溶酶的生成，而纤维蛋白溶酶是溶解血栓的重要物质，另外，还能降低血粘度，抑制血小板的聚集，因而降低血管阻力和改善微循环。
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2.1.4 抗血栓素(ATX、Ⅰ-Ⅱ) 是从眼镜蛇毒中提取的抗凝物质。药理作用:ATX具增强纤溶活性、激活纤溶酶原-纤溶酶系统的作用，使纤维蛋白原溶解转变为纤维蛋白原的降解产物，降低纤维蛋白原，有效地降低了血浆粘度，有利于梗塞区功能的恢复。中药蛇毒制剂治疗脑梗塞，与西药溶栓药一样强调治疗时机是取得疗效的关键。蛇毒制剂的出血并发症明显低于西药溶栓药，应用时一定要经头CT或MRI排除颅内出血，无出血素质或出血性疾病者。
2.1.5 水蛭制剂 鲜水蛭(Hirudo)主要含水蛭素(Hirudin)有破血逐瘀之功。药理作用:水蛭有抗凝、溶栓、扩张血管和改善微循环的作用。现介绍几种应用于临床的水蛭制剂:(1)抗卒丸系水蛭制剂:有报道119例脑梗塞和7例脑出血恢复期患者，CT改善时间30天以内者半数以上，明显高于对照组。作者认为水蛭有明显的抗凝作用，不适于出血性中风患者。(2)血栓心脉宁:组方有川芎、丹参、水蛭等。(3)疏血通注射液:药物组成为水蛭、地龙等。(4)通心络胶囊:药物组成有人参、水蛭、全蝎等。
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2.1.6 地龙制剂 性善窜通，有通经活络之功效。(1)蚓激酶(Lumbrokionase)是由特殊品种蚯蚓用生化分离技术制备的水解蛋白酶，是一种多分酶制剂，分别属于两种类型酶，即纤维蛋白溶酶原激活物(Plasminogen Activator)和纤维蛋白溶酶(Plasmin)是一种降纤和溶栓药物。药理作用:主要是纤维蛋白溶酶原激活物和纤维蛋白溶酶，都是溶解血栓的重要物质，它还含有类似t-PA的成分，使蚓激酶具有一种特性，在纤维蛋白存在时，才能够起作用。因此，不会出现高纤溶状态时的出血倾向，此特性优于尿激酶和链激酶。另外，它还可降低纤维蛋白原含量、抑制纤维蛋白原生成纤维蛋白，并有降低血粘度和血小板聚集的作用。目前几种蚓激酶有百奥蚓激酶、普恩复和博洛克等。(2)地龙粗制剂或复方:①补阳还五汤(现有消栓口服液):药物组成有黄芪、归尾、川芎、赤芍、地龙、桃仁等。②小洛络丸:药物组成有胆南星、地龙、草乌、麝香、没药等。此方对脑血管病后遗的半身不遂、麻木、疼痛效果较好。③大活络丸:药物组成有人参、茯芩、地龙、蕲蛇等50味中药。
, 百拇医药 据曲戈霞选用ADP诱导体外血小板聚集实验、血粘度实验、复钙实验测定、凝血酶原实验测定及纤溶活性测定等，五项测试指标对比较常用的50种活血化瘀中药进行筛选，证明其中具有强烈抗凝、溶栓活性的中药有白僵蚕、元胡、白附子、山豆根、姜黄、白干姜等6种，具有部分抗凝作用的中药有当归、黄芪、五灵脂、牛膝、桂枝、益母草、红花、桃仁等26种 。
2.2 扩张血管药物
2.2.1 银杏叶及银杏叶制剂 银杏树又名百果树，银杏叶的治疗作用在我国古代医书中早有记载，银杏叶提取物是纯天然植物药。20世纪70年代，我国已将银杏叶提取物制成银杏叶片，当时取名为“6911”片，治疗心血管疾病取得一 定的疗效。当时德法两国将银杏叶提取物用于治疗脑血管病取得很好效果。1983年在银杏叶提取物中发现银杏苦内酯(Ginkgolide)是一种高效的血小板活化因子(Platelet-activating factor，PAF)拮抗剂。如今银杏叶提取物，在欧洲许多国家已有产品，如Tanakan(法国)、Tebonin(德国)、Rokan(德国)、金纳多注射液(德国);在国内有银杏叶片、杏灵颗粒、天保宁、舒血宁等。药理作用:抗血小板聚集和抗血栓形成，银杏叶提取物具有高效的抗血小板活化因子的作用，经大量药理学实验证明，PAF是迄今最强的致血小板聚集和形成血栓的内源性活性物质，因此，银杏叶提取物是治疗缺血性脑血管病一种比较理想的药物。其还能逆转异常的血液流变性，提高红细胞的变形能力，降低血液粘度，有利于疏通小血管内的血液瘀滞，有利于缺血后脑功能的恢复。银杏叶提取物的主要成分是杏仁总黄酮苷，有较强的抗氧化，抗自由基以及升高SOD的活性和降低LPO含量的作用。此外还有扩张脑血管，增加脑血流量，改善微循环和促进智能恢复的作用。关于银杏叶制剂治疗脑梗塞的报道很多，如一组治疗脑梗塞45例，总有效率94%，治疗前后血液流变学有关指标的变化亦有显著差异。舒血宁与脉络宁联合治疗脑梗塞患者118例，基本痊愈33例，显效52例，进步26例，总有效率94%，明显优于对照组。
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2.2.2 葛根制剂 (1)葛根素注射液:是从豆科植物野葛干燥根的总黄酮提取物中，经分离和纯化而得，主要成分为葛根素，纯度高达98%。药理作用:能扩张冠状动脉和脑血管，具有降低TXA 2 、提高PGI 2 和提高HDL的作用，从而能抗脑血管痉挛，降低血小板聚集和血粘度。能扩张冠状动脉和脑血管，显著改善缺血区脑组织的血液供应。并且具有受体阻滞作用，主要作用于β受体，对β受体影响甚微，缓和地降低心率和血压，使心脏负荷明显减轻，心肌耗氧量显著下降，从而有效地限制和缩小心肌梗死的范围。降低儿茶酚胺，减少或阻断细胞膜通道的开放，防止或减轻细胞内钙离子超载，从而起到保护心脏和扩张脑血管的作用。(2)松龄血脉康:由葛根、珍珠粉等药物组成。有活血化瘀、宁心安神和平肝潜阳等功效，有改善心、脑循环，增加脑血流量和降低血压的作用。
2.2.3 天麻制剂 天麻具有平肝潜阳和熄风止痉的作用，可根据不同症候与养血、祛风、化痰、通络等类药物同用，可治疗各种类型的中风。药理作用:天麻含香荚兰醇、香荚兰醛、苷类和生物碱等。有改善脑血流灌注和改善脑微循环、降血压、降血脂和止痛镇痉的作用。常用制剂有全天麻胶囊、天眩清(天麻素注射液Gastrodin Injection)、强力天麻杜仲胶囊、天麻丸、天麻祛风丸。
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2.2.4 脉络宁注射液 系由玄参、牛膝等药物经化学提取后制成的复方注射液。药理作用:有扩张血管，改善微循环，增加纤溶活性，降低红细胞聚集，降低血液粘滞性等作用。
2.2.5 当归制剂 当归有补血、活血、破血、养血之功，因而有活血化瘀的功效，是治疗中风配方中常用药物。经现代研究表明当归主要成分含挥发油(主要是藁本内酯、占47%)，其次为丁烯基内酯，有机酸(阿魏酸等)。药理作用:能扩张血管，降低血小板聚集和抑制血小板中5-羟色胺(5-HT)的释放和降低血粘度。当归主要成分之一的阿魏酸钠具有明显的抗自由基和钙拮抗作用。(1)当归注射液(Angerica Acutiloba Injection):有一组报道当归注射液和甘露醇治疗48例急性期脑梗塞患者，有效率77.5%，明显优于对照组，治疗前后血液流变学变化有显著改善(P<0.05)，说明当归注射液可以显著改善血液流变学性状。(2)华陀再造丸:药物组方有当归、川芎、白芍等。(3)活络丸:药物组方有蕲蛇、当归等。(4)回生再造丸:药物组方有党参、当归等。
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2.2.6 川芎制剂 川芎有理气活血之功，既能理气，又能活血。川芎嗪注射液:1972年北京制药工业研究所从川芎的生物碱中提取四甲基吡嗪(Terramethy pyrazine)命名为川芎嗪。药理作用:能降低血小板聚集，扩张心、脑血管，改善微循环，促进脑功能的恢复。北京首都医院应用川芎嗪注射液治疗脑梗塞31例，总有效率84%。
2.2.7 黄芪注射液(Astragalus Injection) 黄芪有补中益气，升阳固表等作用。黄芪主要成分有黄酮及黄酮类似物，黄芪皂苷类，氨基酸类和生物碱等。药物作用:有降低血小板聚集，降低血液粘滞度，扩张心、脑血管和清除自由基，有利于减轻脑缺血性损害。
2.2.8 刺五加(Acanthopanax Senticosus Harms)注射液 本草纲目中写道:“五加治风湿萎痹、壮筋骨、其功良深”。刺五加成分共有8个化合物，他们是异秦皮定、β-谷甾醇、黄酮类化合物，胡萝卜苷、丁香苷、异秦皮定苷、紫丁香树脂醇、琥珀酸和腺苷等。药理作用:刺五加主要含黄酮类物质，有扩张血管，增加心脑血流量，降低血液粘稠度，改善微循环，增加红细胞的氧饱和度作用。
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2.2.9 灯盏花 主要成分是灯盏花素，有通经活络和活血化瘀之功效。药理作用:有扩张脑血管、降低血管阻力，提高血脑屏障通透性，改善脑循环，并能增加心脑血流量，提高免疫功能等。常用制剂有灯盏细辛片、灯盏花素、灯盏细辛注射液。昆明医学院用灯盏细辛注射液治疗62例脑梗塞患者总有效率91.9%，无明显毒副作用。
2.2.10 适脑脉-30(Aethroma-30) 为小长春花提炼出来的生物碱，含有长春花素。药理作用:有维持及恢复葡萄糖的氧化分解代谢的作用，使乳酸的产生恢复正常，二氧化碳的释放亦恢复正常。由于生理性的二氧化碳张力的恢复，维持或恢复脑血管的扩张，从而增加缺血区的正常脑血流，改善脑微循环。
2.2.11 血栓通 系三七总皂苷注射液，三七是五加科人参属植物，具有活血化瘀、止血消肿和滋补强壮的功能。药理作用:能抗血小板聚集，扩张心、脑血管，降低血粘度，提高机体对缺氧的耐受力。
2.2.12 心脑灵(Seniovita)组方有大蒜、山楂、白头翁、大黄、山金车(野菊素)。药理作用:扩张血管，增加心脑血流量，降低血小板聚集，降低血脂和轻度降血压作用。
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2.2.13 步长脑心通 由黄芪、丹参、桃仁、红花、乳香、地龙、全蝎等药物组成，为益气活血、化瘀通络之品。药理作用:扩张心、脑血管，抗血小板聚集，降低血粘度，降血脂，激发免疫系统和增强抗病能力。
2.3 抗血小板聚集药物
2.3.1 丹参制剂 丹参有养血安神、活血化瘀之功，是防治心脑血管疾病常用药物。药物作用:有明显抗血小板聚集作用，还有扩张血管，增加心、脑血流量，降低血粘度和抗自由基的作用。常用制剂有丹参片、复方丹参滴丸、活血 灵、麝香心脑乐、丹参舒心片、丹参注射液、复方丹参注射液。复方丹参滴丸组方为丹参、三七、冰片等，活血灵组方主要为丹参、赤芍、川芎、当归等。有一组报道应用参脉注射液治疗102例缺血性脑血管疾病患者，基本痊愈72例，显效24例，进步5例，明显优于对照组。麝香心脑乐组方主要有麝香和丹参。白求恩医科大学治疗82例脑血栓患者，总有效率97.6%。对TIA的效果最佳，治疗前后血液流变学有关指标对比有明显改善(P<0.01)。丹参舒心片每片(素片)重0.25～0.26g，每片含丹参醇浸膏0.2g。复方丹参注射液组方为丹参和降香，每支2ml，每1ml相当于丹参和降香各1g。
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2.3.2 川芎制剂 川芎有理气活血之功效。药理作用:有抗血小板聚集，扩张血管，增加心、脑血流量的作用。主要制剂有川芎素片(阿魏酸钠)、脑安胶囊、华陀再造丸、川芎嗪注射液。脑安胶囊组方有川芎、当归、红花、人参等，华陀再造丸组方有当归、川芎等。
2.3.3 心脑舒通 是由传统中药全草提制的甾体皂苷制剂。药理作用:有抗血小板聚集，降低纤维蛋白原，改善红细胞变形能力，降低血粘度和改善心、脑血液循环的作用。
2.3.4 心达康(醋柳黄酮片) 是以沙棘(俗名醋柳)果实为原料，经用现代技术提取加工而成的纯天然药物制剂。药理作用:有抗血小板聚集和扩张心、脑血管的作用。
2.3.5 地奥心血康胶囊 系黄山药甾体总皂苷。药理作用:有抗血小板聚集，扩张心脑血管和抗自由基作用。
据国内资料介绍，抗血小板聚集的中药有效成分可以归纳为以下几类:(1)生物碱类:川芎提取物川芎嗪可通过抑制TXA 2 合成酶的活性，而抑制TXA 2 的生成，并抑制钙的释放和利用而抑制血小板的聚集。钩藤提取物钩藤碱可通过抑制胶原诱导的花生四烯酸(AA)的释放和二磷酸腺苷(ADP)的合成而抑制血小板聚集。粉防己碱可通过拮抗钙调素而抑制AA的释放，抑制内源性PAF生成来抑制血小板聚集。由于川芎嗪抗血小板聚集的作用比较明确，因此临床上是防治缺血性脑血管病的常用药物。(2)皂苷类:人参皂苷可通过抑制AA、ADP及胶原诱导的TXA 2 合成而抑制血小板聚集。三七皂苷可通过升高PGI 2 含量、降低TXA 2 含量而抑制血小板聚集。另外，黄山药皂苷、刺五加皂苷、蒺藜总皂苷、知母皂苷、灯盏花皂苷均有较强的抗血小板聚集作用。(3)有机酸类:这类药中最常见的阿魏酸是从当归、川芎等活血化瘀中药中提取的具有抗血小板聚集作用的活性成分，实验表明阿魏酸是通过选择性抑制TXA 2 的生成从而达到抗血小板聚集的作用。(4)酚类:芍药酚是牡丹皮的活性成分之一，它可以明显抑制ADP、胶原和肾上腺素诱导的人血小板聚集，抑制环氧化酶的活性而抑制血小板的聚集，因其疗效确切，是防治心脑血管病的常用药物。(5)萜类:银杏叶中分离提取的银杏内酯，为天然强活性PAF抑制剂，银杏内酯A、B、C、J均被证实具有强的拮抗血小板活化因子的作用，其中银杏内酯B作用最强，银杏内酯具有强烈的抗血小板聚集作用。(6)木脂素类:海风藤酮是从海风藤中分离提取的有效成分，实验证实它能明显抑制PAF诱导的血小板聚集。(7)黄酮类:多种中草药中含有天然黄酮类化合物，银杏叶中含有30多种黄酮类成分，主要成分为槲皮素、山奈酚、异鼠李素等。实验证明，黄酮类具有明显抗血小板聚集、扩张血管、改善微循环作用，主要是通过抑制凝血酶诱导的Ca 2+ 内流，从而达到抑制血小板聚集作用。
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同济医院郭国际教授和他的研究生张永顺，研究复方中药制剂的加工过程及对脑梗塞的治疗作用，他们筛选出水蛭(Hirudo)、川芎(Rhizoma chuanxiong)、银杏叶(Folium Ginkgo)三味中药配伍组成一个复方，研究中药复方制剂的加工过程及对缺血性脑梗塞的治疗作用，使其具备溶栓、抗凝、扩血管、脑保护的功效，然后分别对上述三味中药进行有效成分的提取和鉴定，将提取物按一定的比例混合，加入适量的蒸馏水及增溶剂制成复方制剂，再对复方制剂中的有效成分进行鉴定。证明复方制剂中的各种有效成分基本不变。最后应用大鼠大脑中动脉梗塞和血栓形成导致缺血性脑卒中的实验模型，观察复方制剂对脑缺血面积和由缺血造成的行为障碍的影响，同时进行了复方制剂抗血小板聚集的研究。结果表明该中药复方制剂明显减少血栓形成后脑缺血面积，并能抑制由ADP诱导的大鼠血小板聚集。在同等剂量下脑保护作用强于单味中药银杏叶提取物，抗栓作用强于水蛭提取物。说明应用中药水蛭、川芎和银杏叶配伍制成的复方制剂对缺血性脑血管病有较好的治疗效果。该研究将会有良好的开发前景。
, 百拇医药 3 中西医结合治疗脑梗塞的优势互补
3.1 降纤溶栓药 降纤和溶栓治疗，由于多数脑梗塞是血栓堵塞动脉所致，因而理想的治疗方法是早期使闭塞的脑血管再开放，在缺血组织出现坏死之前，尽早清除栓子，使缺血区的供血重建，减轻神经组织的损害。正因为如此，溶栓、降纤治疗脑梗塞，一直引起人们的高度兴趣和广泛关注。国外早在1958年即有溶栓治疗脑梗塞的报道，由于有脑出血等并发症，益处不大，因此一度被淘汰。溶栓治疗急性心肌梗死患者取得很大成功，大大减少了心肌梗死的范围，病死率下降20%～50%，溶栓治疗脑梗塞又受到了很大鼓舞。再者有了CT和MRI以来，能及时排除脑出血，可在早期和超早期进行溶栓治疗，特别是一系列中药降纤溶栓药的问世，丰富了溶栓疗法的内容，提高了疗效和减少脑出血等并发症的发生。西药降纤溶栓药有尿激酶、链激酶、rt-PA和APSAC等，西药的优点是只要掌握早期和超早期的时间窗，效果比较理想，而且起效也快。缺点是引起出血并发症的频率较高，约10%左右，特别是颅内出血的发生率较高，甚至导致患者死亡。中药降纤溶栓药常用的有腹蛇抗栓酶(包括不同厂家的各种品牌)，在我国曾经应用非常广泛，现在应用较多的是清栓酶、去纤酶、降纤酶和巴曲酶等。中药的优点是安全度较大，很少引起出血并发症，而且价格便宜或比较便宜，符合我国目前的国情。缺点是效果不如西药确切和快捷，特别是蝮蛇抗栓酶，生产厂家太多，工艺不够先进，制剂不够纯，因而影响疗效。中药还有一个优点是品种多，剂型多，除静脉制剂外，还有口服制剂，如蚓激酶和中成药通心络胶囊与血栓心脉宁等，不论是脑梗塞的急性期、恢复期和后遗症期均可应用。
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3.2 扩张血管药 应用扩张血管药的目的是改善侧支循环，增加缺血区血液供应。几十年来应用血管扩张药治疗脑梗塞常能取得比较好的效果。但目前大多数学者认为脑梗塞急性期(一般认为在发病后72h内)，梗塞区的血管处于运动麻痹状态，扩张血管药对病灶区的血管不起作用，而扩张的是正常部位的动脉，这样会造成病灶区的血液被盗 窃至非病灶区域，这种情况称偷漏(或盗血)现象，因此，会引起病灶区更缺血，会加重临床症状。尽管这样，扩张血管药仍然是治疗脑梗塞的一类主要药物。常用的西药扩张血管药有丁格地尔(商品名活脑灵、赛来乐)，前列环素E和钙离子拮抗剂，临床应用较多的钙离子拮抗剂有尼莫地平，德国Bayer药厂生产的尼莫地平(商品名为尼莫同)，以及国产的尼达尔，还有西比林和脑益嗪等。西药的优点是药效成分较纯，疗效比较好，起效也比较快。缺点是在脑梗塞的急性期，特别是72h内，有引起“盗血”的可能性，会导致症状加重。脑梗塞的急性期血管壁有水肿和脑组织有水肿，如果采用扩张血管药，特别是静脉途径给药，会使脑血流量增加，脑水肿会进一步加重，也会导致病情加重。脑梗塞急性期血压正常或偏低的患者，应用西药扩张血管药后可能会使血压降低，这样不利于缺血区脑组织的灌注，也不利于病变部位的供血。常用的中药扩张血管药，有银杏叶制剂，如杏丁注射液，金纳多注射液、舒血宁注射液，口服剂有杏灵颗粒、天保宁、舒血宁等。还有葛根素注射液、刺五加注射液等，口服剂有血栓心脉宁、心脑灵和通心络胶囊等。中药的优点是急性期和恢复期均可应用，不会引起“盗血”现象，不会使脑水肿进一步加重，因中药有双相调节不会使血压进一步降低而影响脑灌注。因此，安全度大是中药的最大优势。中药的缺点是药物有效成分的纯度不如西药高，特别是一些复方制剂问题更为突出。因此，效果不如西药理想，起效不如西药快。还有少数商家对某些中成药的疗效言过其实，所以也会令人质疑。
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3.3 抗血小板聚集药物 血小板在血栓形成中起着重要作用，抗血小板聚集药在预防和治疗缺血性脑血管病方面，越来越引起人们的重视。例如阿司匹林是一种作用较强的抗血小板聚集剂，其作用机制主要是基于对环氧化酶的不可逆性抑制，使血小板内花生四烯酸转化为TXA 2 受阻。因为TXA 2 使血小板聚集和使血管平滑肌收缩，在脑梗塞发生后，TXA 2 可增加脑血管阻力和促使脑水肿形成。阿司匹林可以最大限度地抑制TXA 2 和最小限度地影响前列腺素I 2 (PGI 2 )，而达到比较理想的防治缺血性脑血管病的目的。常用的西药抗血小板聚集药物有阿司匹林、噻氯匹啶(Ticlopidine)、培达和潘生丁等。西药的优点是这类药物的抗血小板的机制研究比较清楚，目前国内外普遍应用于预防和治疗缺血性脑血管病，效果比较明确。西药的缺点是这类药物要较长时间的应用，引起的毒副反应不容忽视，特别是对肠胃道的刺激而引起消化道出血，所以相当一部分有胃病的患者，不能应用或要慎用这类药物。中医认为“血瘀”与血小板聚集状态有关，活血化瘀与抑制血小板聚集有密切关系。常用的中药抗血小板聚集药物有丹参制剂如复方丹参注射液，复方丹参滴丸和复方丹参片等，川芎制剂如川芎嗪注射液，川芎素片，还有含川芎、当归的复方如补阳还五汤(消栓口服液)等。中药的优点是安全度大，不会引起胃肠道刺激和消化道出血等副反应。缺点是药效成分不纯，适应证广泛，因而效果尚难肯定。
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4 出血性脑血管病的西医治疗
4.1 治疗原则 急性期的主要治疗原则是防止进一步出血，降低颅内压和控制脑水肿，维持生命机能和防治并发症。
4.2 治疗方法4.2.1 保持安静 尽量减少不必要的搬动，保持呼吸道通畅，防止脑缺氧加重，加痰液分泌较多，应争取早做气管切开。
4.2.2 控制脑水肿，降低颅内压 高血压脑出血急性期患者的死亡原因，主要是脑水肿引起脑疝所致。因此，及时应用脱水药物，控制脑水肿，是抢救患者的关键。也有人反对在脑出血急性期应用脱水药物，认为脑组织大量脱水后，减少了水肿对出血灶机械性压迫，可加重出血。常用的脱水药有20%甘露醇，如需短期内反复用药，又要防止心脏负担过重，有人主张用20%甘露醇75～100ml于病灶侧颈内动脉缓慢注入，此法优点是甘露醇直接进入颅脑循环，在局部达到最高浓度对脑组织的脱水作用强，再者药量较少，进入全身循环时已处于更为稀释的状态，对血容量和水电解质代谢影响较小。有严重心功能不全病人，可先静脉注射速尿或利尿酸，以防止心脏负担过重，但对消除脑水肿作用不够直接，且易引起电解质紊乱。如果严重脑疝，此时必须针对主要矛盾，在应用高渗脱水药的同时，对心脏情况也要进行处理。对血压偏低的患者，继续应用脱水药，会引起循环液的进一步减少，血压更不好维持，会加重脑缺氧，使脑水肿进一步加重。复方甘油注射液是一种高渗性降低颅内压、治疗脑水肿的新药。甘露醇治疗脑水肿疗效快，效果肯定，但剂量大、用药时间长，可能引起心、肾功能损害和电解质紊乱。另一缺点可能引起反跳现象。复方甘油注射液可弥补甘露醇以上的缺陷。我们认为在脑出血急性期颅内高压症状明显时，甘露醇与复方甘油注射液同时或交替用药，这样可以维持恒定的降颅压作用和减少甘露醇的用量。对不伴消化道出血的脑出血患者，可以静脉注射地塞米松，但激素作用比较缓慢，与甘露醇或速尿同用，会获得更好效果。近来有人报道β-七叶皂苷钠治疗脑出血和颅内血肿有明显效果，此药有抗渗出、消水肿、增加静脉张力、改善微循环和促进脑功能恢复的作用。
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4.2.3 适当降低血压防止进一步出血 高血压脑动脉硬化合并脑出血，血压很高且有波动，对止血是不利的，有促使发生再出血和血肿破入脑室的危险。因此，适当降低血压是抢救患者的关键，可肌注利血平，静滴硝普钠或鼻饲复方降压片等。血压最好控制在略高于发病前的水平。如果血压降得太低会造成脑组织缺血、缺氧，脑水肿会进一步加重，必要时静滴多巴胺等药物以调整血压到正常或病前水平。
4.2.4 止血药物的应用 对蛛网膜下腔出血急性期有人主张使用大量止血剂以防止再出血，发现在出血后第3天到第3周脑脊液中纤维蛋白裂解产物增加，说明纤维蛋白溶酶活力增加，因此应用抗纤维蛋白溶解剂以防止凝血块溶解，对避免早期再出血有帮助。常用的有6-氢基已酸(EACA)、抗纤溶芳酸(PAMBA)，同上静脉滴入。是否应用止血剂，至今看法不一，各种止血剂主要能阻止实质性毛细血管出血或渗出，未必能止住动脉破裂所致的出血。有人用放射性同位素示踪法证明，病人到达医院，脑部出血都已停止，盲目应用止血剂，对有动脉硬化的患者，有可能再患缺血性中风、心肌梗死或肾动脉血栓的危险。所以有人反对用止血剂，即使要用止血剂也要经常检查凝血功能，在有关化验指标监护下短期用药。我们的体会是对青壮年蛛网膜下腔出血或脑出血的患者应用止血剂利多弊少，对老年 人则可能是利少弊多。
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4.2.5 人工冬眠头部降温疗法 人工冬眠头部降温疗法可以降低脑的基础代谢率，使脑对缺氧的耐受力增高，从而改善脑缺氧状态，减轻脑水肿，降低颅内压，对脑组织有保护作用，本疗法保持患者安静，可减少或避免发生再出血，保护大脑渡过难关，可以减轻由于颅内出血所致的后遗症状。
4.2.6 对症治疗和并发症的处理 消化道的出血常引起一些治疗上的矛盾，需要妥善处理。大量的消化道出血、呕吐，常迅速导致循环衰竭及脑症状的恶化。鼻饲云南白药，西米替丁、雷尼替丁(Ranitidine)或法莫替丁(Famotidine)静脉滴入。有作者认为，发现消化道出血后，就不应再由胃进食物，鼻饲也应停止。笔者对这种看法有不同的意见，带有残渣的食物，固然可以引起再出血，但只要肠鸣音存在，少量多次鼻饲冷牛奶或混合奶能保护胃粘膜，既可以减少出血，又可进一些营养物质，对病人是有利的。对于因消化道出血而血压降低的患者，当然要补充液体，尤其是胶性液体和输血以维持必要的循环容量。脑出血后3～5天，主要危险是合并肺部感染，病死率很高。据文献报道脑卒中后引起肺炎有如下几种机制:神经营养过程失调;两肺中血管主要是静脉和毛细血管受影响，毛细血管扩张，血管壁通透性增加;引起溢血病灶和水肿，并继发局灶性肺炎。中枢性:由于颅内出血和水肿，抑制了脑干的呼吸中枢，因而有呼吸困难，再加上痰不易排出就更易伴发肺部感染。坠积性:重症脑出血病人意识不清，呼吸道分泌物增多，咳嗽反射消失，分泌物不易排出而坠积于气管、支气管内，引起坠积性肺炎。因此，应用适当和足量的抗生素预防和治疗肺部感染是非常必要的。必要时可做气管切开，气管切开后可以帮助排痰，有利于肺部炎症的控制，减少了肺内死腔给肺内气体交换创造有利条件，改善脑缺氧状态，减轻脑水肿和降低颅内压。但是气管敞开，又增加了新的并发感染的可能性。因此要严格掌握气管切开的适应证，一旦做了气管切开，更要加强抗感染治疗和严格的气管切开后护理，当病情稳定后，争取尽早拔管。有频繁癫痫发作者要静脉注射安定或肌肉注射苯巴比妥钠，按症状控制情况继续用药，以及鼻饲丙戊酸钠或苯妥英钠。
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4.2.7 外科手术问题 蛛网膜下腔出血，经脑血管造影(DSA)证实为动脉瘤或脑血管畸形，均应采取手术治疗，其目的在于根除动脉瘤或脑血管畸形，防止再次破裂出血的危险。高血压脑出血的手术治疗其目的在于消除血肿，解除脑疝抢救生命和争取神经功能的恢复。手术适应证按具体情况选择:(1)脑叶出血血肿超过40ml，有中线移位或颅内压增高症状明显者，可尽早手术消除。(2)小脑出血血肿超过15ml，或直径超过3cm，有脑干或第四脑室受压，第三脑室及双侧脑室扩大，或出血破入第四脑室者，应尽早手术治疗。(3)有人主张对内囊内侧型引起阻塞性脑积水者，可考虑脑室引流。至于内囊内血是否手术治疗，则有不同的看法，如昏迷不深、瞳孔等大、偏瘫等症状，经内科治疗后病情还进一步恶化，颅内压继续升高或出现病灶侧瞳孔散大，属内囊外侧型向中线扩展，有脑疝形成的趋势，生命体征稳定，心肾功能无明显障碍者，可手术消除血肿，制止活动性出血。但血肿消除后，可能发生再出血，应有高度警惕性。脑出血手术治疗的患者，最好是内外科医师共同监护，特别要注意手术前后的血压、心肾功能、肺部感染和水与电解质平衡问题，如果内外科医师共同合作得当，脑出血后的病死率和致残率会明显降低。
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5 出血性脑血管病的中医治疗
5.1 控制脑水肿、降低颅内压
5.1.1 醒脑静注射液 是在古方安宫牛黄丸的基础上改制而成的水溶性静脉注射液，静脉给药，可以通过血脑屏障，直接作用于中枢神经系统而发挥作用。主要由麝香、栀子、郁金、冰片等药组成。药理作用:麝香气味芳香，善于走窜，具有良好的开窍醒脑作用。冰片有辛香走窜的作用，助麝香以通诸窍，并有清热解毒之功，以清解毒邪;郁金化痰开窍，通窍醒神，协同以上二药开窍通络;栀子清热解毒清理三焦，以解由痰瘀热邪所化生的诸毒。上述药物相配，开窍醒脑、化痰通瘀，清解毒邪为主。从其药物配伍分析，本药用于脑出血急性期较为恰当。研究表明本品可降低血脑屏障通透性，减轻脑水肿，降低颅内压，改善脑脊液酸碱度，有明显的促醒作用和良好的脑保护作用。
北京医科大学进行自发性高血压大鼠脑卒中的病理观察及醒脑静的治疗效果分析，选用从美国NIH公司引进的大鼠，制成高血压性脑出血大鼠动物模型，用光镜观察，从神经病理学
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角度分析中药醒脑静的治疗效果。研究结果表明醒脑静治疗组的动物存活率明显高于对照组(P<0.05)，对照组大鼠脑出血后的1～2天内均死亡，而醒脑静治疗组仅1只死亡(1/19)，余下全部存活，醒脑静治疗组的脑卒中面积小于对照组，说明大鼠卒中后醒脑静的治疗有阻止继续出血的可能，病理检查结果为醒脑静治疗组神经空泡率高于对照组。神经内皮吞饮空泡的形成说明脑出血存活大鼠已渡过水肿期，吞饮空泡的增多是脑水肿较轻的表现。这为临床治疗脑出血提供了实验依据。第四军医大学对醒脑静治疗大鼠脑损伤的实验研究结果表明，脑损伤48h血脑屏障通透性及脑水含量显著增加，醒脑静能有效地降低血脑屏障通透性、减轻脑水肿，使神经细胞的损伤减轻，降低颅内压，改善脑脊液酸碱度，缩短动物昏迷时间。
5.1.2 β-七叶皂苷钠(β-Aescinate) 七叶皂苷钠最初由德国科学家从天师栗(Aesculus Willsonii Rehd)成熟种子提取皂苷钠盐，我国的药学家在上世纪80年代选用中国药典收载的中药娑罗子成熟果实，采用先进工艺提取，精制为β-七叶皂苷钠。药理作用:有抗渗出、消水肿，增加静脉张力，改善微循环，促进脑功能恢复和清除自由基的作用。武汉市第二医院:应用β-七叶皂苷钠治疗48例脑出血及外伤性颅内血肿患者，经2周治疗的31例，4周治疗的17例。在48例患者中血肿完全吸收24例(50%)，大部分吸收的18例(38%)，部分吸收的6例(12%)。该组部分患者采用头CT追踪观察，作为评定疗效的依据。一般用药7天后血肿CT值开始下降，色泽变淡，但体积并不缩小，继而血肿周边开始吸收，至血肿完全吸收，原血肿区变为低密度区，30ml以上的血肿全部过程需6～7周，15ml以内的血肿仅需15～20天。从中可以看出，血肿的吸收明显快于其他非手术疗法。该作者估计β-七叶皂苷钠具有促进血肿周围新生血管的增生和血管性肉芽组织生长，以及使血肿的吸收过程提早。
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5.2 控制和稳定血压 不及时控制高血压会继续出血，必然危及生命，如果降血压过急，会导致低血压甚至发生休 克，血压不易复升。所以控制高血压和稳定血压也是救治高血压脑出血的关键。
5.2.1 松龄血脉康 主要由葛根、珍珠粉等中药组成。药理作用:有平肝潜阳、宁心安神、滋阴补肾和活血化瘀等作用。临床观察有降低血压和稳定血压的作用，实验表明还有抗血
小板聚集、降血脂、降低血液粘稠度和扩张血管等作用。
5.2.2 脉君安 药物组方主要有葛根、钩藤等。药理作用:有平肝熄风，疏通经络之功效。具有降血压作用，能抑制血管运动中枢、直接扩张末梢血管，抑制神经节，具有交感神经阻滞作用，并能抑制神经末梢递质的释放，减慢心率和降低外周血管阻力。实验证明能稳定地降血压，另外，还有扩张血管，增加脑血流量的作用。
5.2.3 降压口服液 由钩藤、夏枯草、决明子、川芎、泽泻等组成。药理作用:有平肝潜
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阳、活血利水的功效。可稳定地降血压，并能扩张毛细血管，解除小动脉痉挛，降低血液粘
稠度，改善微循环，同时发现有抑制血管紧张素转换系统的作用。
5.2.4 生脉注射液 按生脉饮原方配制，如果血压急剧下降，甚至呈休克血压，则陷入中医气阴两虚或气阴两脱之证。药理作用:人参甘温、补肺益气而生津为主药，麦冬甘寒，养阴清肺生津为辅药，五味子酸温敛肺止汗而生津为佐药，三药合用，人参补肺气，麦冬清肺气，五味子敛肺气，一补、一清、一敛，达到养气的目的。名曰生脉者，即脉得肺气则升，失肺气则弱。能增强心、脑血流量，稳定血压，升高血压和控制休克。
5.3 活血化瘀方药 近20年来中医学者提出活血化瘀治疗急性中风的观点，包括高血压脑出血和脑梗塞。中医理论认为:“离经之血便是瘀”，脑出血即属离经之血。《黄帝内经》提出近似瘀血的名称有“留血”、“恶血”、“凝血”等，且提出许多活血化瘀的法则，如《素向·血气形志篇》说:“凡治病必先去其血，乃去其所苦，伺之所欲，然后泻有余，补不足。”常用的活血化瘀药有:丹参、桃仁、红花、当归尾、赤芍、川芎、大黄、蒲黄、三七、炮山甲、三棱、鸡血藤、水蛭、血蝎、益母草、泽兰、黄芪等。活血化瘀药均有养血、活血、破血和化瘀作用，可控制脑水肿，降低颅内压，促进血肿吸收和改善心脑血液循环，有利于受损区的神经功能恢复。活血化瘀的方药很多，对常用的几种介绍如下。
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5.3.1 丹参注射液 上海第二医科大学瑞金医院应用丹参注射液治疗21例高血压脑出血患者。丹参治疗组恢复良好和中等残疾(GR+MD)占85.71%，明显优于对照组，显效率51.6%，血肿吸收率与对照组比较差异亦有显著性。
5.3.2 水蛭注射液 广西中医学院应用水蛭注射液治疗138例高血压脑出血患者，有效率82.86%，明显优于对照组。(注:水蛭注射液治疗脑出血，有不同的意见，需谨慎。)
5.3.3 黄芪注射液 是传统补气的中药，主要有多种糖分、多种氨基酸、黄酮及其类似物、黄芪皂苷和胡萝卜素等。药理作用:黄芪有补益脾肺、益气升阳、固表止汗、利水消肿等功能。能降低和稳定血压、减轻脑水肿、改善微循环、促进脑功能的恢复，在应用甘露醇的基础上加用黄芪注射液，可增强消肿利尿、抗渗出、增加静脉张力，维持恒定的降颅内压作用。有一组报道应用黄芪注射液治疗高血压脑出血130例，黄芪治疗组显效率71.5%，与对照组比较差异有显著性(P<0.01)，两组病死率差异亦有显著性。
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5.3.4 还元注射液 由黄芪、生地等药配伍组成。药理作用:有益气养阴、扶正还元，引血下行之功效。经研究表明，还元注射液能明显降低脑出血患者的血浆内皮素(ET)水平，增高血浆降钙基因相关肽SGRP含量的变化。提示还元注射液通过调节脑出血患者的血管舒缩功能，改善脑组织供血供氧，达到治疗脑出血的目的。上海华东医院应用还元注射液治疗22例、甘露醇治疗23例脑出血急性期患者，观察两组治疗前后ET和SGRP的变化，两组治疗前无明显差异，治疗后还元治疗组血浆ET水平较治疗前明显降低，SGRP含量明显增高(P<0.01)，与对照组比较差异有显著性(P<0.01)。
5.3.5 凉血通瘀口服液 由大黄、水牛角、生地、桃仁等组成。药理作用:按南京中医药大学立方所述，认为脑出血是在肝肾亏虚、络热血瘀基础上，由某些因素诱发的脑络破损、血溢脑内，造成脑内“蓄血”，病位主要在血分，瘀热阻窍，是脑出血急性期的主要病理和证候，故采用凉血活血结合通腑泄浊的方药来达到治疗的目的。有报道应用凉血通腑口服液治疗高血压脑出血32例，显效率78.18%，对照组53.13%，明显优于对照组(P<0.05)。
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5.3.6 清开灵注射液 由牛黄、水牛角、黄芩、金银花、栀子等药组成。药理作用:有清热解毒、化痰通络、醒神开窍等作用。经实验证明，清开灵具有提高脑组织细胞缺氧耐受力，促进血肿吸收和抗过氧化作用。
湖北中医学院涂晋文教授和他的博士研究生于开璞应用泻热解毒、消瘀除痰法对脑出血大鼠神经元保护的研究，他们以黄连解毒汤为主(《外台秘要》)，经过对脑出血急性期的长期临床验证，由黄连、黄芩、黄柏、栀子、大黄、水蛭、葶苈子等药组成清脑汤，以胶原酶注入法建立右侧尾壳核脑出血动物模型:(1)采用免疫细胞化学ABC法及组织化学方法，观察对脑出血大鼠细胞间粘附分子-1(ICAM-1)表达、c-fos、热休克蛋白70(hsp-70)基因表达及一氧化氮合酶(NOS)阳性神经元变化的影响。(2)采用荧光示踪法检测对脑出血大鼠脑细胞胞浆内游离钙离子浓度([Ca 2+ ] i)的影响。(3)采用高效液相色谱法、黄嘌呤氧化酶法测定对脑出血大鼠兴奋性氨基酸(EAA)含量及超氧化物歧化酶(SOD)活性的影响。(4)采用TUNNEL法进行细胞凋亡检测，并观察光镜、电镜下海马CA 1 区神经元的病理变化进行神经元密度计数。研究结果表明:(1)该法能抑制脑出血大鼠ICAM-1、c-fos基因表达，促进HSP70合成，减少NOS阳性神经元数目;(2)拮抗脑细胞([Ca 2+ ]i)升高。(3)降低EAA含量，增加SOD活性。说明该法对脑出血急性期大鼠具有较好的神经元保护作用。其机制与EAA抑制、钙离子拮抗、白细胞粘附抑制、自由基清除以及改变部分基因表达等一系列综合作用有关。他们认为对火热与毒邪地位的重新审视与确立、对火毒阻窍的注重是对出血性中风传统病因病机制论的深化与扩展，泻火解毒方法的系统研究可望为临床带来新法新方。泻火解毒、消瘀除痰法的作用与机制的研究，将会带来中医药对出血性中风疗效的提高。脑清汤治疗脑出血将会展示良好前景。
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湘雅医院黎杏群教授和他的博士研究生张化彪应用他们研制的中药脑溢安对脑出血大鼠脑内碱性成纤维生长因子(bFGF)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)表达的影响研究。 研究结果表明:(1)脑出血后损伤存在着脑内bFGF和TNF-α的表达增强，表达高峰均在出血后3天。(3)脑溢安治疗脑出血能增强bFGF的表达，抑制TNF-α的表达，这是脑溢安能保护神经元、抑制炎性反应、促进受损神经元修复的重要机制之一。他们认为脑出血属于中医学中风范畴，急性期以风、火、痰、瘀、邪实为主。“风善行而数变”、“火性上炎、冲激上逆”，这种“风火相煽”交织在一起，共同形成了脑出血的病理机制。脑溢安正是根据以上病机而专设的，具有熄风、泻火、行血、化瘀之功效。方中钩藤平肝熄风，牡丹皮凉血泻火，地龙行血，天竺黄化痰等。对出血中风风火相煽、气血上逆，痰瘀血阻的病机，具有独特的熄风、泻火、行血、化痰的作用，从而发挥保护神明之府的脑保护作用。他们研究的国家三类中药新药脑溢安颗粒
, http://www.100md.com ，如果能制成静脉制剂，将会有更为光明的前景。
6 中西医结合治疗脑出血的优势互补
6.1 控制脑水肿、降低颅内压 脑出血后脑水肿约在病后48h达高峰，持续2周或更长，此时颅内压增高，会加重脑组织缺氧和酸中毒，从而进一步促使颅内压增高，以至发生脑疝，危及生命。因此，控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的一个重要环节。常用的西药脱水药有甘露醇、复方甘油或甘油果糖等。甘露醇的优点，在静脉注射甘露醇5～15min后起效，30～120min达高峰，可维持4～6h。甘露醇的优点是起效快，疗效肯定，是颅内高压和脑疝的有效急救药。甘露醇的缺点是副反应较多，对心肾功能的损害，药量过多，给药过快，可引起急性肺水肿、急性左心衰，如不及时抢救，患者也可迅速死亡。引起肾小管损害，会出现血尿，还有极少数病人可引起甘露醇肾，出现肾功能衰竭，静注20%甘露醇500ml，可排尿近600ml，这样会丢失相当的钠、钾离子，再者甘露醇只可维持4～6h，如果没有及时用药，会发生反跳现象，颅内压会更高。复方甘油或甘油果糖的优点是不损害心肾，不引起电解质的丢失，因为是缓慢静脉滴注，一般不会引起反跳现象。甘油的缺点是脱水、降颅内压效果不好，只能静脉滴注，不能用于急救，仅仅是甘露醇的辅助或互补用药。中药脱水药主要有醒脑静注射液，β-七叶皂苷钠注射液和清开灵注射液等。中药的优点是安全度大，没有甘露醇的三大副反应，效果并不亚于甘油或甘油果糖，醒脑静还有促醒作用。中药的缺点是脱水效果不肯定更不可能象甘露醇那样取得立竿见影的效果。
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6.2 控制和稳定血压 脑出血患者血压的升高，有三种因素，一是本来就有高血压;二是急性颅内压增高引起高血压;三是由于急性颅内出血有剧烈头痛引起反射性高血压。总之，脑出血后血压过高且波动，不利于止血，有促使再出血的危险。因此，有人认为适当降低过高的血压，是治疗脑出血的关键。如果血压降得过快、过低，会影响脑血运，加重脑缺氧，加重脑水肿，患者会更难以苏醒。因此，要根据具体情况是否要用降血压药和如何选择降血压药。西药降血压药很多，如卡托普利、硝苯地平等。西药的优点是起效快、效果好，且品种很多;缺点是西药降血压药物常常将血压降得过低，因为高血压脑出血患者有严重脑水肿，血压调节机制失灵，如果降压过急，有可能发生休克血压。这样血压复升会有困难，会加重脑缺氧和脑水肿。再者脑出血常伴有消化道出血，应用降压药物的风险就更大。中药降药压的品种也很多，如松龄血脉康、脉君安、罗布麻等，中药的优点虽不能急速降血压，但能稳定血压，中药由于有双相调节作用，降到正常范围，可以不继续降压。安全度大是中药的主要优点。中药的缺点是效果远不如西药，而且价格又 比较昂贵。
作者单位:430030华中科技大学同济医学院附属同济医院神经科
(收稿日期:2003-10-10)
(编辑 李欣), 百拇医药(杨明山)