重症急性胰腺炎治疗进展
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门殿伟
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【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1314-03
重症急性胰腺炎(SAP)是一种发病急、进展快、并发症多、病死率高的严重疾病。经历了一个多世纪的探索，尤其近20年的深入研究，在治疗上取得了许多重要的进展，治疗结果有了明显的改善。但由于SAP发病凶险、病情复杂多变以及个体间巨大的临床差异性，因而仍然是临床内、外科医生最感棘手的问题。手术指征和时机的掌握成为进一步提高治疗效果的“新瓶颈”。本文对近年来SAP治疗进展进行综述。
1 非手术治疗方面
1.1 抗生素的合理使用 SAP常伴有脓毒血症和多器官功能障碍综合征(MODS)，大多宜采用非手术治疗。但是，一旦不能有效控制并发的感染，则需手术治疗，即延长住院时间和增加费用，又可出现诸多严重合并症而影响预后。为此，在SAP的非手术治疗中，合理应用抗生素，有效控制感染至关重要。近年来提出了抗生素“降阶梯”治疗策略。“降阶梯”即初始治疗选用抗生素，要有足够的抗菌覆盖面，并根据培养及药敏结果，尽快降低抗菌谱的覆盖面，转入目标性治疗 [1] 。近年来的研究结论认为，抗生素覆盖面不足是影响预后的独立危险因素。所以，“降阶梯”治疗已被广泛用于危重病人严重感染的抗生素初治经验性治疗，被广大临床医生所采纳。由于SAP并发感染有内源性和外源性两条途径，常为复数菌感染、革兰阳性和革兰阴性菌的混合感染，双重感染。初始经验性治疗的抗生素治疗应选择能覆盖可能引起SAP感染的病原菌，目前认为SAP病人常伴有免疫功能下降，极易导致内源性细菌感染，其主要感染途径为“肠道细菌易位”，包括肠道内细菌和内毒素易位。在SAP非手术治疗期间，内源性感染机制既可引发胰腺及周围组织的感染，又可引发血行播散而导致全身感染，其主要的病原菌为肠源性的革兰阴性杆菌，这是引起SAP感染最主要的因素;外源性感染多为各种导管相关性感染，将体外细菌带入腹腔而引发感染，其主要病原菌为革兰阳性球菌和真菌。对于SAP并发感染的初治经验性治疗的抗菌谱应包括革兰阴性和革兰阳性的需氧菌和厌氧菌，还应包括真菌，由于胰腺炎患者长期禁食及应用抗生素，往往有营养不良及免疫功能低下，易继发真菌感染。由于胰腺感染与胰
腺坏死的不断扩大关系密切，且易形成脓肿和多器官功能衰竭，导致病死率增高，故预防及治疗胰腺感染是抗生素治疗的主要目的。选用抗生素时既要考虑其细菌来源，也要考虑血胰屏障的存在。现研究表明碳青霉烯类、部分三代头孢、喹喏酮和甲硝唑能通过血胰屏障，到达胰腺组织内。碳青霉烯类是广谱、强效的抗生素，能覆盖多数革兰阴性菌和厌氧菌，并具有良好的耐酶性，使β-内酰胺环不被细菌产生的酶分解，与其它β-内酰胺类抗生素无交叉耐药，对产ESBL的细菌几乎无耐药发生。但其对铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵菌的敏感率极低;三代头孢抗菌谱较广，但长期应用易诱导产ESBL菌，近年来通过添加酶抑制剂增强了其抗菌活性;喹喏酮类药物最大特点是能够在胰腺坏死组织中达到稳定的药物浓度，但其抗菌活性相对较弱。甲硝唑主要针对厌氧菌，需与三代头孢和喹喏酮类药物联合应用。在临床上应根据病人的病情危重程度选择药物，还应结合本院的细菌耐药监测的结果作为抗生素选择的必要依据。总之对SAP病人多重感染、混合感染比例高特点，初始经验性治疗应考虑联合应用抗生素，以求及时控制感染，挽救病人的生命。
1.2 生长抑素及类似物 生长抑素抑制胰腺、胆囊及小肠分泌和溶酶体的释放、松弛Oddi括约肌，使胰腺引流通畅，并通过刺激网状内皮系统而减轻SAP的内毒素血症等多种正效应，抑制血小板活化因子的释放以及对胰腺实质细胞的保护作用。还可诱导损伤的胰腺细胞凋亡以减轻炎症反应 [2] 。临床上大剂量的善得定可有效减轻疼痛等临床症状，有效降低脓肿和呼吸窘迫综合征的发生率、缩短住院时间、降低死亡率。近年来有作者认为联合应用生长抑素和生长激素，二者有协同作用，能有效地阻止炎症反应向多器官功能衰竭的发展，明显改善SAP的预后，可多水平阻断胰腺外分泌，松弛Oddi括约肌，减少炎性介质的释放，纠正负氮平衡，使机体的蛋白质、糖和脂肪的代谢重新平衡。保证机体有功能细胞群的维持和肝脏白蛋白的合成。但也有人认为，善得定会引起Oddi括约肌快速收缩，可能损害胆胰通道。
1.3 糖皮质激素 近年的研究表明SAP的发生与多种炎性介质有关，而核因子-κB(NF-κB)在调控炎性介质基因表达方面起重要作用，NF-κB的活化可能是SAP重要的细胞内早期事件，糖皮质激素(地塞米松)抑制NF-κB活化，增加抑制蛋白IκB表达继而可抑制炎症细胞因子的转录、合成、限制炎症反应 [3] 。在临床上大剂量激素作为非特异性治疗方法，减轻全身炎性反应起到良好的效果。
1.4 高渗盐水 7.5%高渗盐水(HS)能提高机体血容量，改善微循环，增强心脏功能，改善血液动力学;减轻血管内皮细胞肿胀及肺泡内皮细胞肿胀，减少组织器官淤血和水肿;减轻全身炎症反应。为治疗SAP提供理论依据 [4] ，尚待进一步研究应用。
1.5 其它药物 (1)细胞因子和血管活化因子拮抗剂-昔帕泛，可有效减轻症状，减少器官衰竭的发生，降低死亡率。(2)合成酶抑制剂-加贝脂，对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、磷脂酶A等多种酶具有抑制作用，并可抑制氧自由基，松弛Oddi括约肌。可有效地减轻症状，减少器官衰竭的发生率，降低病死率。(3)乌司他丁对胰蛋白酶、α 2 -糜蛋白酶、透明质酸酶等有抑制作用;能抑制炎性介质，溶酶体酶的释放，具有稳定溶酶体膜、清除氧自由基等作用，对轻型和重型胰腺炎均有较好的疗效，不良反应少。(4)钙通道阻断剂:维拉帕米、心痛定等具有扩张血管、改善胰腺血供、防止胰腺腺泡细胞钙超载而起保护作用。可阻止胰腺炎由轻型向重型的发展，限制胰腺坏死，改善急性胰腺炎的预后。(5)新鲜血浆α2 巨球蛋白有助于胰酶的清除，减轻胰腺炎的病理改变。
1.6 肠内营养支持 由于SAP病人胃肠功能障碍和营养物代谢异常，营养支持有许多特殊性。目前，禁食和静脉输液仍是SAP早期治疗的最基本措施，其目的是使处于急性炎症状态的胰腺组织充分“休息”。但研究证实，对危重病人长期禁食和全肠外营养(TPN)可以:(1)增强外界刺激引起全身炎症反应综合征(SIRS)的强度;(2)使肠屏障功能受损和肠通透性增加，促使细菌易位，可再一次地引起机体发生SIRS等一系列改变。(3)增加导管相关感染等内感染机会;(4)加重高血糖、高甘油三酯等代谢紊乱。这些因素促使机体更容易导致MODS和死亡。而尽早采用肠内营养不仅有供给营养作用，而且还可增加肠粘膜血流灌注和改善肠粘膜屏障功能，并使肠蠕动功能恢复。加速门静脉系统血液循环，促使营养因子直接进入肝脏，减轻肝脏淤阻，如果添加某些特殊营养物质可能具有调节免疫反应等作用 [5] 。由于空肠内输注营养不增加胰液分泌，在内镜或X线引导下 ......
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