老年病人围手术期肠外营养支持
【摘要】 目的 观察腹部手术的老年病人围手术期肠外营养支持的效果。方法 对108例接受Ⅲ～Ⅳ类腹部手术的老年病人在围手术期辅以肠外营养支持治疗。根据病人体重供给能量105～126kJ/kg，采取双能源供能，糖脂比例为1～2∶1，热氮比为418～627kJ∶1g，配成一营养混合液，经外周静脉或中心静脉输注，疗程5～14天。肿瘤病人术前3天单剂量5-FU0.75g化疗，术后第15～20天正规化疗。结果 90例无手术并发症，62例血浆白蛋白、53例血红蛋白在肠外营养支持后超过术前水平。48例体重增加。并发胆漏1例，吻合口漏3例，伤口感染8例，伤口裂开2例，肝功能损害6例，外周静脉炎5例，导管感染1例，气胸1例，均通过肠外营养及对症处理。死亡6例均为晚期肿瘤因多脏器功能衰竭而死亡。结论 老年病人在围手术期提供肠外营养支持，增加了病人对治疗的耐受性，减少了并发症，提高了治疗效果。
关键词 老年人 腹部手术 围手术期 肠外营养
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)05-0425-02
, 百拇医药
营养支持是近代医学的重大进展之一。它对机体康复，降低病死率，促进外科手术愈合，减少疾病或大手术后蛋白消耗及负平衡起到了积极作用。老年手术病人因各种原因常合并有各种营养不良。营养支持在外科老年病人的治疗中占有重要的地位。我院外科干部病房自1997年1月～2002年12月，对108例接受Ⅲ～Ⅳ类腹部手术的老年病人在围手术期辅以肠外营养(parenteral nutrition，PN)支持治疗，收到满意的效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男78例，女30例;年龄61～90岁，平均年龄71.82岁。行胃癌根治或全胃切除术48例，结直肠癌根治术40例，胰十二指肠切除术6例，胆囊切除加胆总管探查术或胆肠内引流术6例，晚期肿瘤行短路手术8例。本组病人入院时或行PN前，血红蛋白<60g/L12例，<80g/L28例，<100g/L42例;血浆白蛋白<30g/L20例，<35g/L40例;体重低于标准体重58例。
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1.2 营养支持方法 根据病人体重供给能量105～126kJ/kg(25～30kcal/kg)，应激情况下亦不超过146kJ/kg(35kcal/kg)。采取双能源供能，即非蛋白热量占葡萄糖和脂肪乳剂组成。糖脂比例为1～2:1，脂肪热量占非蛋白热量的30%～50%。热氮比为418～627KJ:1g。加用电解质，微量元素，水溶性及脂溶性维生素。各种营养物质在净化台内均匀混入3L静脉输液袋内，配成全营养混合液，经外周静脉或中心静脉输注。
1.3 疗程 根据病情一般疗程5～14天，本组1例行胃癌根治术后残胃无张力，行肠外营养治疗30天痊愈。严重营养不良术前3～ 5天开始，中度营养不良术后第1天开始。肿瘤病人术前3天单剂量5-FU0.75g化疗，术后第15 ～20天正规化疗。
1.4 输注途径 外周静脉输注70例，输注时间8～12h，中心静脉输注38例，中心静脉途径 均采取经锁骨下静脉穿刺行上腔静脉插管，24h持续输注。
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2 结果
本组108例接受Ⅲ～Ⅳ类腹部手术的老年病人，在围手术期辅以PN治疗，其中102例肿瘤病人，86例术后接受了正规化疗。90例无手术并发症，恢复顺利。PN支持结束后，血浆白蛋白增加62例，无明显变化35例，下降11例;血红蛋白增加53例，无明显变化41例，下降14例。48例体重较入院时增加。手术并发症:胆漏1例，吻合口漏3例，伤口感染8例，伤口裂开2例，与PN有关并发症:肝功能损害6例，外周静脉炎5例，导管感染2例，中心静脉导管脱出1例，锁骨下穿刺置管致气胸1例，以上并发症经PN及时对症处理痊愈，没有影响病人的治疗过程。死亡6例，均为晚期肿瘤因多脏器功能衰竭死亡。
3 讨论
老年病人由于各种原因常并存营养不良，尤其是消化道肿瘤的病人，外科手术的创伤和应激，术后短期内正常摄食受限，可使老年病人术后营养不良加重。有报道 [1] ，这类病人术前营养不良的发生率约25%，术后约为30%。Hill认为，病人体重下降>10%，四肢乏力和血浆白蛋白水平<35g/L，有发生与营养相关并发症的可能性，是进行营养支持的绝对指征 [2] 。围手术期采取短期PN支持，可以提高老年病人对手术创伤的耐受力，降低术后并发症的发生率与手术的死亡率。我们主张，严重营养不良术前应开始营养支持，同时输注白蛋白或血浆以纠正病人低蛋白血症，但术前PN支持应少于1周;中度营养不良可以在术后第1天开始营养支持。有资料显示 [3] ，术后PN支持较单纯术后常规治疗有利于蛋白合成，改善病人营养状况，提高机体免疫力。本组108例手术病人，90例无手术并发症，62例血浆白蛋白、53例血红蛋白在PN结束后超过术前水平，体重增加有48例，死亡6例均为晚期肿瘤，无直接死于并发症患者。
, 百拇医药
老年病人的围手术期PN支持宜采用低糖、低脂原则，过度营养和过低营养一样有害。过低营养会引起营养不良，过度营养因代谢紊乱而出现并发症。一般情况下，总热量不宜超过126KJ/(kg·d)，应激状态不超过146KJ/(kg·d)。其中非蛋白热量宜为83～104KJ/(kg·d)，蛋白质供给为0.8～1.2g/(kg·d)，常规加入胰岛素，按1U∶10g加入营养液中，糖尿病人酌情加胰岛素用量或相应减少葡萄糖用量，增加脂肪乳用量。老年病人围手术期营养支持，我们主张采用PN，因为对准备手术的病人，手术前需要在较短的时间内达到营养支持的目的，老年病人一般胃肠功能较差，手术后短期内受胃肠道功能的影响难以进行肠
内营养。
肠外营养既改善恶性肿瘤所致的营养不良，又能刺激肿瘤的生长，目前是临床关注的焦点。最近对肿瘤代谢特点研究表明 [4] ，即使外源性营养基质供给严重不足时，肿瘤仍然从宿主体内不断获取所需要的营养物质，以满足肿瘤不断增长的需要，若限制肿瘤宿主营养基质的供应，对宿主机体产生的危害，远远超过抑制肿瘤生长的好处。曹伟新等 [5] 测定静脉营养支持后肿瘤细胞的S%和增殖细胞百分率显著提高，相应G 0 /G 1 百分比明显下降，即肿瘤细胞在获得营养后，细胞由静止期进入到分裂期，而处于分裂期肿瘤细胞对化疗和放疗敏感性增加，本组66例化疗病人治疗经过顺利，各项营养指标稳定或有不同程度的改善，虽然营养支持有促使肿瘤细胞增殖的潜在危险性，但其改善营养状况，促进机体免疫能力，减少手术并发症和促使伤口愈合更显得具有临床价值。因此，营养支持是老年肿瘤病人围手术期，放疗及化疗期间的重要辅助方法之一。它既增加老年病人对手术治疗的耐受性又提高了治疗效果。
, 百拇医药
参考文献
1 彭俊生，詹文华，汪建平.胃肠肿瘤病人的营养不良与营养支持.中国实用外科杂志，2002，22(11):650-652.
2 Hill G L.Malautrition and surgical risk:guideline for nutritional theraˉpy.Ann R Coll Surg，1987，69:263-265.
3 陆巧，王吉甫.进展期胃癌根治术后TPN支持对机体细胞免疫功能影响.临床外科杂志，1995，3(5):251-252.
4 李宁.重视肿瘤综合治疗中营养支持的作用.中国实用外科杂志，2002，22(11):641-643.
5 曹伟新，燕敏，林言箴，等.静脉营养对机体免疫功能及胃癌细胞动力学的作用.中国临床营养杂志，1993，1:114-115.
(收稿日期:2003-03-28) (编辑 晓 亮), http://www.100md.com(朱家胜)
关键词 老年人 腹部手术 围手术期 肠外营养
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)05-0425-02
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营养支持是近代医学的重大进展之一。它对机体康复，降低病死率，促进外科手术愈合，减少疾病或大手术后蛋白消耗及负平衡起到了积极作用。老年手术病人因各种原因常合并有各种营养不良。营养支持在外科老年病人的治疗中占有重要的地位。我院外科干部病房自1997年1月～2002年12月，对108例接受Ⅲ～Ⅳ类腹部手术的老年病人在围手术期辅以肠外营养(parenteral nutrition，PN)支持治疗，收到满意的效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男78例，女30例;年龄61～90岁，平均年龄71.82岁。行胃癌根治或全胃切除术48例，结直肠癌根治术40例，胰十二指肠切除术6例，胆囊切除加胆总管探查术或胆肠内引流术6例，晚期肿瘤行短路手术8例。本组病人入院时或行PN前，血红蛋白<60g/L12例，<80g/L28例，<100g/L42例;血浆白蛋白<30g/L20例，<35g/L40例;体重低于标准体重58例。
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1.2 营养支持方法 根据病人体重供给能量105～126kJ/kg(25～30kcal/kg)，应激情况下亦不超过146kJ/kg(35kcal/kg)。采取双能源供能，即非蛋白热量占葡萄糖和脂肪乳剂组成。糖脂比例为1～2:1，脂肪热量占非蛋白热量的30%～50%。热氮比为418～627KJ:1g。加用电解质，微量元素，水溶性及脂溶性维生素。各种营养物质在净化台内均匀混入3L静脉输液袋内，配成全营养混合液，经外周静脉或中心静脉输注。
1.3 疗程 根据病情一般疗程5～14天，本组1例行胃癌根治术后残胃无张力，行肠外营养治疗30天痊愈。严重营养不良术前3～ 5天开始，中度营养不良术后第1天开始。肿瘤病人术前3天单剂量5-FU0.75g化疗，术后第15 ～20天正规化疗。
1.4 输注途径 外周静脉输注70例，输注时间8～12h，中心静脉输注38例，中心静脉途径 均采取经锁骨下静脉穿刺行上腔静脉插管，24h持续输注。
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2 结果
本组108例接受Ⅲ～Ⅳ类腹部手术的老年病人，在围手术期辅以PN治疗，其中102例肿瘤病人，86例术后接受了正规化疗。90例无手术并发症，恢复顺利。PN支持结束后，血浆白蛋白增加62例，无明显变化35例，下降11例;血红蛋白增加53例，无明显变化41例，下降14例。48例体重较入院时增加。手术并发症:胆漏1例，吻合口漏3例，伤口感染8例，伤口裂开2例，与PN有关并发症:肝功能损害6例，外周静脉炎5例，导管感染2例，中心静脉导管脱出1例，锁骨下穿刺置管致气胸1例，以上并发症经PN及时对症处理痊愈，没有影响病人的治疗过程。死亡6例，均为晚期肿瘤因多脏器功能衰竭死亡。
3 讨论
老年病人由于各种原因常并存营养不良，尤其是消化道肿瘤的病人，外科手术的创伤和应激，术后短期内正常摄食受限，可使老年病人术后营养不良加重。有报道 [1] ，这类病人术前营养不良的发生率约25%，术后约为30%。Hill认为，病人体重下降>10%，四肢乏力和血浆白蛋白水平<35g/L，有发生与营养相关并发症的可能性，是进行营养支持的绝对指征 [2] 。围手术期采取短期PN支持，可以提高老年病人对手术创伤的耐受力，降低术后并发症的发生率与手术的死亡率。我们主张，严重营养不良术前应开始营养支持，同时输注白蛋白或血浆以纠正病人低蛋白血症，但术前PN支持应少于1周;中度营养不良可以在术后第1天开始营养支持。有资料显示 [3] ，术后PN支持较单纯术后常规治疗有利于蛋白合成，改善病人营养状况，提高机体免疫力。本组108例手术病人，90例无手术并发症，62例血浆白蛋白、53例血红蛋白在PN结束后超过术前水平，体重增加有48例，死亡6例均为晚期肿瘤，无直接死于并发症患者。
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老年病人的围手术期PN支持宜采用低糖、低脂原则，过度营养和过低营养一样有害。过低营养会引起营养不良，过度营养因代谢紊乱而出现并发症。一般情况下，总热量不宜超过126KJ/(kg·d)，应激状态不超过146KJ/(kg·d)。其中非蛋白热量宜为83～104KJ/(kg·d)，蛋白质供给为0.8～1.2g/(kg·d)，常规加入胰岛素，按1U∶10g加入营养液中，糖尿病人酌情加胰岛素用量或相应减少葡萄糖用量，增加脂肪乳用量。老年病人围手术期营养支持，我们主张采用PN，因为对准备手术的病人，手术前需要在较短的时间内达到营养支持的目的，老年病人一般胃肠功能较差，手术后短期内受胃肠道功能的影响难以进行肠
内营养。
肠外营养既改善恶性肿瘤所致的营养不良，又能刺激肿瘤的生长，目前是临床关注的焦点。最近对肿瘤代谢特点研究表明 [4] ，即使外源性营养基质供给严重不足时，肿瘤仍然从宿主体内不断获取所需要的营养物质，以满足肿瘤不断增长的需要，若限制肿瘤宿主营养基质的供应，对宿主机体产生的危害，远远超过抑制肿瘤生长的好处。曹伟新等 [5] 测定静脉营养支持后肿瘤细胞的S%和增殖细胞百分率显著提高，相应G 0 /G 1 百分比明显下降，即肿瘤细胞在获得营养后，细胞由静止期进入到分裂期，而处于分裂期肿瘤细胞对化疗和放疗敏感性增加，本组66例化疗病人治疗经过顺利，各项营养指标稳定或有不同程度的改善，虽然营养支持有促使肿瘤细胞增殖的潜在危险性，但其改善营养状况，促进机体免疫能力，减少手术并发症和促使伤口愈合更显得具有临床价值。因此，营养支持是老年肿瘤病人围手术期，放疗及化疗期间的重要辅助方法之一。它既增加老年病人对手术治疗的耐受性又提高了治疗效果。
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参考文献
1 彭俊生，詹文华，汪建平.胃肠肿瘤病人的营养不良与营养支持.中国实用外科杂志，2002，22(11):650-652.
2 Hill G L.Malautrition and surgical risk:guideline for nutritional theraˉpy.Ann R Coll Surg，1987，69:263-265.
3 陆巧，王吉甫.进展期胃癌根治术后TPN支持对机体细胞免疫功能影响.临床外科杂志，1995，3(5):251-252.
4 李宁.重视肿瘤综合治疗中营养支持的作用.中国实用外科杂志，2002，22(11):641-643.
5 曹伟新，燕敏，林言箴，等.静脉营养对机体免疫功能及胃癌细胞动力学的作用.中国临床营养杂志，1993，1:114-115.
(收稿日期:2003-03-28) (编辑 晓 亮), http://www.100md.com(朱家胜)