肝癌伴脾亢应用双介入治疗的若干问题探讨
【摘要】 目的 探讨对原发性肝癌进行肝动脉灌注化疗栓塞的同时做部分脾栓塞治疗的可行性。方法 回顾性分析58例不能手术切除的肝癌伴脾亢患者在做肝动脉灌注化疗栓塞的同时，行部分脾栓塞的临床表现和并发症。以及测定栓塞前后血细胞数量变化，并作方差分析和t检验。结果 所有的病例除有发热、上腹部疼痛、恶心、呕吐等一般性并发症外。少数病例出现栓塞性胆囊炎、上消化道出血、心功能衰竭等较重的并发症。结论 对肝癌合并脾亢患者进行肝动脉灌注化疗栓塞同时做部分脾栓塞的治疗方法，具有一定的临床应用价值。
关键词 肝癌 脾功能亢进 动脉灌注化疗栓塞 部分脾栓塞
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1295-02
Study on double intervention therapy to hepatic cancer
, 百拇医药
accompanied by hypetsplenism
Zhang Kuiyang，Den Meiyu，Xu Xudong，et al.
Traditional Chinese Medicine Hospital of Yancheng Intervention Department JiangSu YanCheng，224002.
【Abstract】 Objective To explore the possibility of the chemotherapy embolism of hepatic artery perfusion in the primary hepatic cancer and together with some part of splenic embolism treatment.Methods Review analysis on58cases of hepatic cancer which cannot be removed accompanied by hypersplenism treated by chemotherapy embolism of hepatic artery perfusion，and meanwhile on the clinical appearance and complications of some splenic embolism treaˉment，and determination of change number of blood cells before ane after the embolism as well as variance analysis and test are carried out.Results There are normal complications such as fever，pain in the upper abdomen，nausea and vomiting in all cases，only a few cases of serious，compper digestive tract，failure of heart function and so on.Concluˉsion It is of clinical value to use chemotherapy embolism of hepatic a rtery perfusion in the primary hepatic cancer and together with some part of splenic embolism treatment.The treatment not only can control the fast grow of hepatic cancer improve the immune function of patients.
, 百拇医药
Key words hepatic cancer hypersplenism chemotherapy embolism of artery perfusion part of splenic emˉbolism
近年来由于介入治疗的发展，选用动脉灌注化疗栓塞其疗效已得到普遍肯定。但原发性肝癌常伴有肝硬化、脾亢，并由于脾亢所致的外周血细胞减少而影响治疗。我院自1997年9月～2003年5月共对58例因不能手术切除且由脾亢引起的血细胞明显低于正常的原发性肝癌，在进行肝动脉灌注化疗的同时行部分脾栓塞治疗(以下简称“双介入”)。现总结报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组58例，其中男42例，女16例。年龄36～78岁，平均46岁。全部病例均由AFP、CT及肝动脉造影证实，(其中38例经皮肝穿刺活检病理学证实)，符合全国肝癌防治研究协会制定的诊断标准;全部病例经钡餐、B超、CT、实验室检查证实伴有肝硬化、脾肿大、脾亢和不同程度的门脉高压，表现为食管、胃底静脉曲张。栓塞前白细胞为1.2～3.6×109 /L，血小板为23～78×10 9 /L。栓塞前白细胞平均值(2.46±1.28)×10 9 /L，血小板平均值(52.6±2.18)×10 9 /L，肝功能按Child分级其中A级42例，B级12例、C级4例。
, 百拇医药
1.2 方法 全部病例均采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺插管，先行腹腔动脉造影，了解肝、脾动脉的走行及肝脏肿瘤的部位、大小、供血情况，然后超选至肝肿瘤供血血管，手推造影剂确认无误后，经导管缓缓注入用生理盐水稀释的5Fu1000mg、丝裂霉素12mg、顺铂80mg，注入时间约为20～30min。再用MMC8mg与超液化碘油配制成乳剂进行栓塞治疗，依据肿瘤的大小，血供多少及术中碘化油沉积情况，用量5～30ml不等。合并有肝动静脉瘘的患者，在灌注化疗栓塞前用明胶海绵堵瘘，有助于提高局部药物浓度和碘油沉积，避免门静脉栓塞。然后将导管退至腹腔动脉，再送导管入脾动脉，注意越过胰背动脉开口，超选至脾动脉3～4级分支，主要栓塞脾脏下极及外周部，注入经抗生素浸泡的大小约为2mm×2mm×2mm的消毒明胶海绵颗粒40～80粒，根据脾脏的大小，将栓塞面积控制在50%～70%之间，手推造影剂摄片观察栓塞范围，术后常规给予保肝、止酸、止痛以及抗生素预防感染等处理，术后24h、48h、1周、4周复查血常规监测血细胞、血小板升高情况。术后第3天、2周、4周监测肝功能及AFP情况。
, 百拇医药
2 结果
所有患者均有肝动脉灌注化疗栓塞、脾栓塞后一般并发症，如肝区、脾区疼痛，发热，肝功能损害等。肝区疼痛一般3～5天缓解;脾区疼痛常持续5～15天且常须使用镇痛剂。体温多在37.8℃～39.2℃之间，持续5～15天，经口服消炎痛或肛塞消炎痛栓后逐步降至正常。本组术后发生严重并发症8例，其中栓塞性胆囊炎4例，消化道出血2例，肝肾综合征1例，心肌梗死1例。其中3例死于严重并发症，1例因顽固性呃逆、呕吐致食道静脉曲张破裂出血，经三腔管压迫止血后并发肝昏迷衰竭死亡。1例术后黄疸加重，大量腹水，少尿，并发肝肾综合征死亡。另1例术后并发心律失常，心肌梗死死亡。栓塞前后血常规变化见表1。
表1 58例肝癌伴脾亢双介入治疗前后的WBC和PLT变化 (略)
AFP在治疗后较治疗前均有所下降，最大值由1200μg/L降至25μg/L，其中以碘油沉积较完全及肿瘤缩小较明显者为著。
, 百拇医药
3 讨论
“双介入”治疗的理论基础:原发性肝癌50%～90%患者有脾肿大，脾亢，门脉高压，食道静脉曲张。此时对肝癌患者进行肝动脉灌注化疗栓塞，可使门静脉压进一步升高。易发生上消化道出血。部分性脾栓塞术就是用栓塞材料机械地阻塞脾内动脉分支使经脾动脉注入的血流量明显减少，流出脾脏的脾静脉血相应减少，从而缓解了脾动脉充血，减少门静脉有效灌注，门脉压降低，脾淤血减轻。有人观察到门静脉压力与脾栓塞面积呈正相关 [1]。周国峰等的研究亦证实这一观点 [2] 。有人主张对原发性肝癌伴脾亢患者先行部分性脾栓塞，使其血细胞恢复正常后，再作肝动脉灌注化疗栓塞 [3] 。但是，部分性脾栓塞患者的身体恢复常需3～4周，此过程中，有些肿瘤会增大，甚至出现转移。以至失去进一步介入治疗的机会。所以肝硬化，脾亢，门脉高压合并肝癌患者，行“双介入”治疗，可以减小门静脉压力升高幅度，降低上消化道出血的发生率。另外，此类患者由于脾功能亢进，白细胞及血小板下降较明显，加上化疗药物对骨髓造血细胞的抑制，使免疫细胞进一步损伤。通过脾动脉栓塞治疗脾亢，使外周血细胞恢复正常。患者的免疫功能得到提高。本组58例肝癌合并脾亢患者通过采用双介入治疗，不仅有效地控制了肝癌的进一步发展，而且使外周血细胞恢复正常，保证了肝动脉灌注化疗栓塞的继续进行。但是肝癌合并脾亢的双介入治疗中也应注意以下几个问题。
, 百拇医药
3.1 严格掌握“双介入”的适应证 适应证的掌握主要依据病灶及患者的情况而定。肝功能Child-Pugh分级法在双介入术前估计肝功能、预测介入危险性及评估疗效等方面有一定的价值。本组58例中，4例肝功能为Child C级，术后死亡2例，其中1例术后发生顽固性呃逆并发食管静脉曲张破裂、肝昏迷，手术后半月死亡;另1例术后黄疸加重，顽固性腹水、少尿，肝、肾功能衰竭而死亡。笔者认为有下列情况的患者，因疗效差，并发症发生率高或病情复杂、预后差，不宜或慎用双介入治疗:①严重肝细胞黄疸;②大量腹水，尤其是伴少尿者;③肝硬化明显，肝功能损害严重;④肿瘤较大，超过整个肝脏的65%～70%，尤其是同时伴有门静脉主干癌栓者;⑤肝内广泛转移或全身广泛转移的终末期患者;⑥凝血酶原时间低于70%，须纠正后再行“双介入”治疗;⑦年老体弱或伴有心脑疾患。
3.2 选择骨髓抑制及心脏毒性反应较轻的化疗药物 肝癌合并脾亢患者由于脾亢所致的外周血细胞明显低于正常，因此，选择高效低毒的化疗药物显得尤为重要。本组常见的血液系统和消化系统毒性反应较轻，亦未见骨髓抑制现象，但本组出现了一定的心脏毒性反应，主要表现为心律失常。多数病例均于停药后及时处理而很快缓解。其中1例术后并发心律失常、心绞痛、心肌梗死死亡。Dofomi M等认为这种心脏毒性很可能为潜在心脏疾病基础、高凝状态和5-Fu直接作用诸因素所致 [4] 。本例死亡可能还与脾栓塞后左上腹部症状明显，掩盖了心脏缺血症状，延误了心脏并发症的诊治有关。因此对于“双介入”治疗后出现心前区不适，要及时行心电图检查，必要时心电监护，查心肌酶谱，了解心肌改变，以便早期治疗。
, http://www.100md.com
3.3 积极地支持治疗是完成双介入治疗的重要环节 对肝癌合并脾亢患者，术前就应对患者给予支持治疗，以使其尽可能处于较良好的状态。如糖尿病、腹水、少尿、低血糖等症状则应尽量纠正，同时应让患者知道“双介入”治疗术中及术后的反应，以使其能在心理上有足够的准备。术后除按常规血管性介入术处理外，并根据情况给予保肝、止痛、止酸、止吐等药物，同时要积极处理并发症，尤其是严重的并发症，这对于帮助患者安全的渡过术后危险期，是极其重要的。总之，双介入治疗肝癌合并脾亢具有一定的临床应用价值，这种治疗不仅能有效地控制肝癌的快速生长，还通过脾栓塞治疗脾亢，使外周血细胞升高，增强患者免疫功能，为保证肝动脉灌注化疗栓塞的继续进行创造条件。
参考文献
1 任克，徐克，韩名均.Tipss与PSE应用的价值及可行性初探.临床放射学杂志，1998，17(5):302-303.
2 周国峰，郑传胜.部分脾动脉栓塞对门静脉高压患者门脉血流动力学的影响.实用放射学杂志，2001，17(10):754-756.
, 百拇医药
3 朱旭，杨仁杰，王天武，等.部分脾栓塞在肝癌伴脾亢介入治疗中的应用.放射学实践，2002，17(3):214-216.
4 Dofomi M，Malef-MartinoM，iailiaisp，et al.5-Fu-arouracil Continuˉous infusion Cardiotoxicity:Clinicaland fluowrihe19nuclear magnltic resonance study in favour of a toxic me-chanism.Pros Am Assoc Cancl r Res，1992，23:549.
作者单位: 224002 江苏省盐城市中医院
(编 辑 青山), http://www.100md.com(张奎阳)
关键词 肝癌 脾功能亢进 动脉灌注化疗栓塞 部分脾栓塞
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1295-02
Study on double intervention therapy to hepatic cancer
, 百拇医药
accompanied by hypetsplenism
Zhang Kuiyang，Den Meiyu，Xu Xudong，et al.
Traditional Chinese Medicine Hospital of Yancheng Intervention Department JiangSu YanCheng，224002.
【Abstract】 Objective To explore the possibility of the chemotherapy embolism of hepatic artery perfusion in the primary hepatic cancer and together with some part of splenic embolism treatment.Methods Review analysis on58cases of hepatic cancer which cannot be removed accompanied by hypersplenism treated by chemotherapy embolism of hepatic artery perfusion，and meanwhile on the clinical appearance and complications of some splenic embolism treaˉment，and determination of change number of blood cells before ane after the embolism as well as variance analysis and test are carried out.Results There are normal complications such as fever，pain in the upper abdomen，nausea and vomiting in all cases，only a few cases of serious，compper digestive tract，failure of heart function and so on.Concluˉsion It is of clinical value to use chemotherapy embolism of hepatic a rtery perfusion in the primary hepatic cancer and together with some part of splenic embolism treatment.The treatment not only can control the fast grow of hepatic cancer improve the immune function of patients.
, 百拇医药
Key words hepatic cancer hypersplenism chemotherapy embolism of artery perfusion part of splenic emˉbolism
近年来由于介入治疗的发展，选用动脉灌注化疗栓塞其疗效已得到普遍肯定。但原发性肝癌常伴有肝硬化、脾亢，并由于脾亢所致的外周血细胞减少而影响治疗。我院自1997年9月～2003年5月共对58例因不能手术切除且由脾亢引起的血细胞明显低于正常的原发性肝癌，在进行肝动脉灌注化疗的同时行部分脾栓塞治疗(以下简称“双介入”)。现总结报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组58例，其中男42例，女16例。年龄36～78岁，平均46岁。全部病例均由AFP、CT及肝动脉造影证实，(其中38例经皮肝穿刺活检病理学证实)，符合全国肝癌防治研究协会制定的诊断标准;全部病例经钡餐、B超、CT、实验室检查证实伴有肝硬化、脾肿大、脾亢和不同程度的门脉高压，表现为食管、胃底静脉曲张。栓塞前白细胞为1.2～3.6×109 /L，血小板为23～78×10 9 /L。栓塞前白细胞平均值(2.46±1.28)×10 9 /L，血小板平均值(52.6±2.18)×10 9 /L，肝功能按Child分级其中A级42例，B级12例、C级4例。
, 百拇医药
1.2 方法 全部病例均采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺插管，先行腹腔动脉造影，了解肝、脾动脉的走行及肝脏肿瘤的部位、大小、供血情况，然后超选至肝肿瘤供血血管，手推造影剂确认无误后，经导管缓缓注入用生理盐水稀释的5Fu1000mg、丝裂霉素12mg、顺铂80mg，注入时间约为20～30min。再用MMC8mg与超液化碘油配制成乳剂进行栓塞治疗，依据肿瘤的大小，血供多少及术中碘化油沉积情况，用量5～30ml不等。合并有肝动静脉瘘的患者，在灌注化疗栓塞前用明胶海绵堵瘘，有助于提高局部药物浓度和碘油沉积，避免门静脉栓塞。然后将导管退至腹腔动脉，再送导管入脾动脉，注意越过胰背动脉开口，超选至脾动脉3～4级分支，主要栓塞脾脏下极及外周部，注入经抗生素浸泡的大小约为2mm×2mm×2mm的消毒明胶海绵颗粒40～80粒，根据脾脏的大小，将栓塞面积控制在50%～70%之间，手推造影剂摄片观察栓塞范围，术后常规给予保肝、止酸、止痛以及抗生素预防感染等处理，术后24h、48h、1周、4周复查血常规监测血细胞、血小板升高情况。术后第3天、2周、4周监测肝功能及AFP情况。
, 百拇医药
2 结果
所有患者均有肝动脉灌注化疗栓塞、脾栓塞后一般并发症，如肝区、脾区疼痛，发热，肝功能损害等。肝区疼痛一般3～5天缓解;脾区疼痛常持续5～15天且常须使用镇痛剂。体温多在37.8℃～39.2℃之间，持续5～15天，经口服消炎痛或肛塞消炎痛栓后逐步降至正常。本组术后发生严重并发症8例，其中栓塞性胆囊炎4例，消化道出血2例，肝肾综合征1例，心肌梗死1例。其中3例死于严重并发症，1例因顽固性呃逆、呕吐致食道静脉曲张破裂出血，经三腔管压迫止血后并发肝昏迷衰竭死亡。1例术后黄疸加重，大量腹水，少尿，并发肝肾综合征死亡。另1例术后并发心律失常，心肌梗死死亡。栓塞前后血常规变化见表1。
表1 58例肝癌伴脾亢双介入治疗前后的WBC和PLT变化 (略)
AFP在治疗后较治疗前均有所下降，最大值由1200μg/L降至25μg/L，其中以碘油沉积较完全及肿瘤缩小较明显者为著。
, 百拇医药
3 讨论
“双介入”治疗的理论基础:原发性肝癌50%～90%患者有脾肿大，脾亢，门脉高压，食道静脉曲张。此时对肝癌患者进行肝动脉灌注化疗栓塞，可使门静脉压进一步升高。易发生上消化道出血。部分性脾栓塞术就是用栓塞材料机械地阻塞脾内动脉分支使经脾动脉注入的血流量明显减少，流出脾脏的脾静脉血相应减少，从而缓解了脾动脉充血，减少门静脉有效灌注，门脉压降低，脾淤血减轻。有人观察到门静脉压力与脾栓塞面积呈正相关 [1]。周国峰等的研究亦证实这一观点 [2] 。有人主张对原发性肝癌伴脾亢患者先行部分性脾栓塞，使其血细胞恢复正常后，再作肝动脉灌注化疗栓塞 [3] 。但是，部分性脾栓塞患者的身体恢复常需3～4周，此过程中，有些肿瘤会增大，甚至出现转移。以至失去进一步介入治疗的机会。所以肝硬化，脾亢，门脉高压合并肝癌患者，行“双介入”治疗，可以减小门静脉压力升高幅度，降低上消化道出血的发生率。另外，此类患者由于脾功能亢进，白细胞及血小板下降较明显，加上化疗药物对骨髓造血细胞的抑制，使免疫细胞进一步损伤。通过脾动脉栓塞治疗脾亢，使外周血细胞恢复正常。患者的免疫功能得到提高。本组58例肝癌合并脾亢患者通过采用双介入治疗，不仅有效地控制了肝癌的进一步发展，而且使外周血细胞恢复正常，保证了肝动脉灌注化疗栓塞的继续进行。但是肝癌合并脾亢的双介入治疗中也应注意以下几个问题。
, 百拇医药
3.1 严格掌握“双介入”的适应证 适应证的掌握主要依据病灶及患者的情况而定。肝功能Child-Pugh分级法在双介入术前估计肝功能、预测介入危险性及评估疗效等方面有一定的价值。本组58例中，4例肝功能为Child C级，术后死亡2例，其中1例术后发生顽固性呃逆并发食管静脉曲张破裂、肝昏迷，手术后半月死亡;另1例术后黄疸加重，顽固性腹水、少尿，肝、肾功能衰竭而死亡。笔者认为有下列情况的患者，因疗效差，并发症发生率高或病情复杂、预后差，不宜或慎用双介入治疗:①严重肝细胞黄疸;②大量腹水，尤其是伴少尿者;③肝硬化明显，肝功能损害严重;④肿瘤较大，超过整个肝脏的65%～70%，尤其是同时伴有门静脉主干癌栓者;⑤肝内广泛转移或全身广泛转移的终末期患者;⑥凝血酶原时间低于70%，须纠正后再行“双介入”治疗;⑦年老体弱或伴有心脑疾患。
3.2 选择骨髓抑制及心脏毒性反应较轻的化疗药物 肝癌合并脾亢患者由于脾亢所致的外周血细胞明显低于正常，因此，选择高效低毒的化疗药物显得尤为重要。本组常见的血液系统和消化系统毒性反应较轻，亦未见骨髓抑制现象，但本组出现了一定的心脏毒性反应，主要表现为心律失常。多数病例均于停药后及时处理而很快缓解。其中1例术后并发心律失常、心绞痛、心肌梗死死亡。Dofomi M等认为这种心脏毒性很可能为潜在心脏疾病基础、高凝状态和5-Fu直接作用诸因素所致 [4] 。本例死亡可能还与脾栓塞后左上腹部症状明显，掩盖了心脏缺血症状，延误了心脏并发症的诊治有关。因此对于“双介入”治疗后出现心前区不适，要及时行心电图检查，必要时心电监护，查心肌酶谱，了解心肌改变，以便早期治疗。
, http://www.100md.com
3.3 积极地支持治疗是完成双介入治疗的重要环节 对肝癌合并脾亢患者，术前就应对患者给予支持治疗，以使其尽可能处于较良好的状态。如糖尿病、腹水、少尿、低血糖等症状则应尽量纠正，同时应让患者知道“双介入”治疗术中及术后的反应，以使其能在心理上有足够的准备。术后除按常规血管性介入术处理外，并根据情况给予保肝、止痛、止酸、止吐等药物，同时要积极处理并发症，尤其是严重的并发症，这对于帮助患者安全的渡过术后危险期，是极其重要的。总之，双介入治疗肝癌合并脾亢具有一定的临床应用价值，这种治疗不仅能有效地控制肝癌的快速生长，还通过脾栓塞治疗脾亢，使外周血细胞升高，增强患者免疫功能，为保证肝动脉灌注化疗栓塞的继续进行创造条件。
参考文献
1 任克，徐克，韩名均.Tipss与PSE应用的价值及可行性初探.临床放射学杂志，1998，17(5):302-303.
2 周国峰，郑传胜.部分脾动脉栓塞对门静脉高压患者门脉血流动力学的影响.实用放射学杂志，2001，17(10):754-756.
, 百拇医药
3 朱旭，杨仁杰，王天武，等.部分脾栓塞在肝癌伴脾亢介入治疗中的应用.放射学实践，2002，17(3):214-216.
4 Dofomi M，Malef-MartinoM，iailiaisp，et al.5-Fu-arouracil Continuˉous infusion Cardiotoxicity:Clinicaland fluowrihe19nuclear magnltic resonance study in favour of a toxic me-chanism.Pros Am Assoc Cancl r Res，1992，23:549.
作者单位: 224002 江苏省盐城市中医院
(编 辑 青山), http://www.100md.com(张奎阳)