卵巢囊肿合并重症肌无力患者的手术体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)12-1115-01
重症肌无力是一种由于运动神经与横纹肌接头间传导功能障碍所致的慢性自身免疫性肌肉疾病。某些药物，感染，手术或精神紧张等因素可诱发肌无力危象引起呼吸困难而危及患者生命。我院2002年12月24日收治1例右卵巢囊肿合并重症肌无力患者，经我院医务人员共同努力，手术切除右卵巢囊肿，病人平安出院，现报道如下。
1 病例资料
患者，女，55岁，因发现盆腔包块3年，右下腹疼痛3个月于2002年12月24日入院。该患者绝经2年，孕1产1，患重症肌无力18年，至今未愈，8年前因胸腺增生行胸腺切除术，术后肌无力症状未见缓解。18年来，一直服用吡啶斯的明、强的松至今，并多次发生肌无力危象而住院治疗。3年前，因经量增多，外院B超发现右卵巢囊肿6.4cm×6.2cm×4cm，3月前出现右下腹疼痛，做阑尾钡餐考虑慢性阑尾炎，经抗炎治疗后稍有好转，但仍感右下腹疼痛，我院以右卵巢囊肿扭转收入我科。查体:T37℃，P82次/min，R20次/min，BP100/70mmHg，神清，语利，肥胖，双眼睑无明显下垂，有水平垂直复视，无斜视，浅表淋巴结未扪及肿大，心肺(-)，肝脾未扪及，四肢肌力5级，肌张力稍低，腱反射对称，无感染障碍，神经系统未引出病理反射征。妇科情况:外阴阴道(-)宫颈光滑，子宫前位，稍小，右附件区可扪及6cm×5cm×4cm大小囊性包块，不活动，明显压痛，右附件(-)。B超提示:右卵巢囊肿5.4cm×5cm×5cm，透声不清，较多弱光点，包膜完整，囊壁薄，后壁回声增强。
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入院诊断:(1)腹痛原因待查:①右卵巢囊肿扭转?②阑尾炎?(2)重症肌无力;(3)胸腺切除术后。
入院查:血常规，凝血机能，肝肾功能，肝炎系列，CA125，CEA，AFP等均在正常范围，电解质除钾低于3.5mmol/L为2.76mmol/L外均正常。阴道分泌物培养加药敏，提示为“大肠埃希氏菌生长。避免使用第1、2、3、4代头孢菌素和氨曲南”。入院经静滴氨苄青霉素、灭滴灵、鱼腥草后，疼痛有所缓解，但仍有间隙性右下腹疼痛，患者坚决要求手术切除右侧卵巢及阑尾。鉴于该患者病情特殊，手术刺激易诱发肌无力危象，故我科特邀神经内科、麻醉科、普外科，院医务处多次会诊，会诊意见:“无绝对手术禁忌，但需药物控制病情，避免手术刺激和术后感染导致肌无力危象，如果目前病情未危及患者生命，可暂缓手术，劝其出院返家继续抗炎治疗”，患者于2003年1月14日出院。1月20日患者又因右下腹剧烈疼痛1天再次入院要求手术治疗。为了患者的手术安全和成功，我科再次邀请神经科、麻醉科、外科专家会诊，拟定手术前后治疗方案，神经内科意见:重症肌无力不是绝对手术禁忌，为避免肌无力危象，手术前注意以下几点:(1)手术当天及以后恢复期吡啶斯的明60mg每日4次;(2)术中术后禁用氨基苷类抗生素及镇静剂、肌松剂。(3)密切观察呼吸情况，必要时注射新斯的明0.58～1mg或气管插管上呼吸机;(4)强的松2.5mg隔日1次，术前服25mg。麻醉科意见:因患者坚决要求手术，麻醉无绝对禁忌，首选硬膜外麻醉，必要时气管插管全麻。妇科、外科做好手术前准备，患者及家属签定手术协议书，对术中、术后可能出现的意外情况，家属表示理解，并签“坚决要求手术，后果自负”。将其意见及手术协议书复印后交医务处备案。
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于2003年1月24日在连硬外麻醉下行剖腹探查术，术中见:子宫前位，萎缩，右侧卵巢增大如6cm×5cm×5cm大小，表面光滑，底部与肠管及子宫后壁粘连，钝性分离粘连，包块破裂，流出巧克力样粘稠液体约50ml，即行右侧卵巢肿瘤切除术。探查，左附件正常，阑尾大小，色泽正常，与周围无粘连，故未切除阑尾，手术顺利，麻醉满意，术中出血约100ml，手术历时50min，术后进入ICU重症监护室观察，抗生素选用氨苄青霉素、灭滴灵、吡啶斯的明60mg、每日3次，强的松25mg，隔日1次。在ICU观察24h后，患者一般情况好，T、R、BP、P正常，未用呼吸机，第2天安返病房，术后恢复尚可，伤口10天拆线，住院15天出院。术后病理诊断“右卵巢子宫内膜异位囊肿”。
2 讨论
重症肌无力是一种运动神经与横纹肌接头间传导功能障碍所致的慢性自身免疫性肌肉疾病。任何年龄均可发病，女性略多于男性。部分肌无力患者伴有胸腺瘤或胸腺增生，行胸腺切除术后，可对肌无力症状有所缓解，但也有无改善的[1]。该患者1995年胸腺切除术后，症状未缓解，长期服用吡啶斯的明及强的松，上述药物只能改善症状，不能彻底治疗该病。特别是强的松，长期服用，副作用相当严重，可造成水肿、高血压、低血钾[2]。另外术中及术后选用麻醉剂及抗生素也很重要，如氨基苷类抗生素，克林毒素，四环素类，麻醉剂如鲁米那、利多卡因、杜冷丁、可卡因等可加重肌无力症状，甚至威胁生命，应禁用或慎用。
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该患卵巢肿瘤手术，是妇科常见手术，虽然手术不大，但手术风险较大，因手术刺激可诱发肌无力危象，出现呼吸、吞咽困难而危及患者生命。因患者坚决要求手术，故采用手术治疗，手术较成功，医患均满意。但今后对类似患者，还应慎重对待。
参考文献
1 丛志强.胸腺切除术治疗重症肌无力研究的进展.中国神经内科疾病杂志，1985，(4):253.
2 丛志强.激素在重症肌无力治疗中的合理应用.实用内科杂志，1990，(12):653.
作者单位:550002贵州省人民医院妇产科
(编辑一 坤), http://www.100md.com(马星卫)
重症肌无力是一种由于运动神经与横纹肌接头间传导功能障碍所致的慢性自身免疫性肌肉疾病。某些药物，感染，手术或精神紧张等因素可诱发肌无力危象引起呼吸困难而危及患者生命。我院2002年12月24日收治1例右卵巢囊肿合并重症肌无力患者，经我院医务人员共同努力，手术切除右卵巢囊肿，病人平安出院，现报道如下。
1 病例资料
患者，女，55岁，因发现盆腔包块3年，右下腹疼痛3个月于2002年12月24日入院。该患者绝经2年，孕1产1，患重症肌无力18年，至今未愈，8年前因胸腺增生行胸腺切除术，术后肌无力症状未见缓解。18年来，一直服用吡啶斯的明、强的松至今，并多次发生肌无力危象而住院治疗。3年前，因经量增多，外院B超发现右卵巢囊肿6.4cm×6.2cm×4cm，3月前出现右下腹疼痛，做阑尾钡餐考虑慢性阑尾炎，经抗炎治疗后稍有好转，但仍感右下腹疼痛，我院以右卵巢囊肿扭转收入我科。查体:T37℃，P82次/min，R20次/min，BP100/70mmHg，神清，语利，肥胖，双眼睑无明显下垂，有水平垂直复视，无斜视，浅表淋巴结未扪及肿大，心肺(-)，肝脾未扪及，四肢肌力5级，肌张力稍低，腱反射对称，无感染障碍，神经系统未引出病理反射征。妇科情况:外阴阴道(-)宫颈光滑，子宫前位，稍小，右附件区可扪及6cm×5cm×4cm大小囊性包块，不活动，明显压痛，右附件(-)。B超提示:右卵巢囊肿5.4cm×5cm×5cm，透声不清，较多弱光点，包膜完整，囊壁薄，后壁回声增强。
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入院诊断:(1)腹痛原因待查:①右卵巢囊肿扭转?②阑尾炎?(2)重症肌无力;(3)胸腺切除术后。
入院查:血常规，凝血机能，肝肾功能，肝炎系列，CA125，CEA，AFP等均在正常范围，电解质除钾低于3.5mmol/L为2.76mmol/L外均正常。阴道分泌物培养加药敏，提示为“大肠埃希氏菌生长。避免使用第1、2、3、4代头孢菌素和氨曲南”。入院经静滴氨苄青霉素、灭滴灵、鱼腥草后，疼痛有所缓解，但仍有间隙性右下腹疼痛，患者坚决要求手术切除右侧卵巢及阑尾。鉴于该患者病情特殊，手术刺激易诱发肌无力危象，故我科特邀神经内科、麻醉科、普外科，院医务处多次会诊，会诊意见:“无绝对手术禁忌，但需药物控制病情，避免手术刺激和术后感染导致肌无力危象，如果目前病情未危及患者生命，可暂缓手术，劝其出院返家继续抗炎治疗”，患者于2003年1月14日出院。1月20日患者又因右下腹剧烈疼痛1天再次入院要求手术治疗。为了患者的手术安全和成功，我科再次邀请神经科、麻醉科、外科专家会诊，拟定手术前后治疗方案，神经内科意见:重症肌无力不是绝对手术禁忌，为避免肌无力危象，手术前注意以下几点:(1)手术当天及以后恢复期吡啶斯的明60mg每日4次;(2)术中术后禁用氨基苷类抗生素及镇静剂、肌松剂。(3)密切观察呼吸情况，必要时注射新斯的明0.58～1mg或气管插管上呼吸机;(4)强的松2.5mg隔日1次，术前服25mg。麻醉科意见:因患者坚决要求手术，麻醉无绝对禁忌，首选硬膜外麻醉，必要时气管插管全麻。妇科、外科做好手术前准备，患者及家属签定手术协议书，对术中、术后可能出现的意外情况，家属表示理解，并签“坚决要求手术，后果自负”。将其意见及手术协议书复印后交医务处备案。
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于2003年1月24日在连硬外麻醉下行剖腹探查术，术中见:子宫前位，萎缩，右侧卵巢增大如6cm×5cm×5cm大小，表面光滑，底部与肠管及子宫后壁粘连，钝性分离粘连，包块破裂，流出巧克力样粘稠液体约50ml，即行右侧卵巢肿瘤切除术。探查，左附件正常，阑尾大小，色泽正常，与周围无粘连，故未切除阑尾，手术顺利，麻醉满意，术中出血约100ml，手术历时50min，术后进入ICU重症监护室观察，抗生素选用氨苄青霉素、灭滴灵、吡啶斯的明60mg、每日3次，强的松25mg，隔日1次。在ICU观察24h后，患者一般情况好，T、R、BP、P正常，未用呼吸机，第2天安返病房，术后恢复尚可，伤口10天拆线，住院15天出院。术后病理诊断“右卵巢子宫内膜异位囊肿”。
2 讨论
重症肌无力是一种运动神经与横纹肌接头间传导功能障碍所致的慢性自身免疫性肌肉疾病。任何年龄均可发病，女性略多于男性。部分肌无力患者伴有胸腺瘤或胸腺增生，行胸腺切除术后，可对肌无力症状有所缓解，但也有无改善的[1]。该患者1995年胸腺切除术后，症状未缓解，长期服用吡啶斯的明及强的松，上述药物只能改善症状，不能彻底治疗该病。特别是强的松，长期服用，副作用相当严重，可造成水肿、高血压、低血钾[2]。另外术中及术后选用麻醉剂及抗生素也很重要，如氨基苷类抗生素，克林毒素，四环素类，麻醉剂如鲁米那、利多卡因、杜冷丁、可卡因等可加重肌无力症状，甚至威胁生命，应禁用或慎用。
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该患卵巢肿瘤手术，是妇科常见手术，虽然手术不大，但手术风险较大，因手术刺激可诱发肌无力危象，出现呼吸、吞咽困难而危及患者生命。因患者坚决要求手术，故采用手术治疗，手术较成功，医患均满意。但今后对类似患者，还应慎重对待。
参考文献
1 丛志强.胸腺切除术治疗重症肌无力研究的进展.中国神经内科疾病杂志，1985，(4):253.
2 丛志强.激素在重症肌无力治疗中的合理应用.实用内科杂志，1990，(12):653.
作者单位:550002贵州省人民医院妇产科
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