肝损伤后并发症的防治体会(附36例报告)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)13-1205-02
自1994～2002年期间，我院共收治肝损伤患者36例，其中中、重度肝损伤患者20例，死亡2例。发生术后并发症7例，均治愈出院，现将并发症防治体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 年龄6～58岁，以青壮年居多，其中开放伤7例，闭合伤29例。致伤原因:车祸21例，坠跌伤4例，牛顶伤2例，刀刺伤4例，挤压伤3例，爆炸伤2例。就诊时间:6h以内22例，6～12h12例，12h以上就诊者2例。
1.2 临床表现 病人均有不同程度的贫血貌及休克体征。脉率100次/min以上的21例，收缩压低于90mmHg18例，右上腹皮肤瘀斑压痛20例，全腹压痛反跳痛10例，24例经腹穿抽得不凝固血性液体。术前经B超检查诊断为肝破裂者12例。损伤部位:右肝损伤21例，左肝损伤15例;伴发伤:多发性肋骨骨折、肺挫伤、血气胸5例，肠穿孔4例;胰损伤1例，脾损伤2例。
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2 手术方法与结果
单纯裂口缝合20例，明胶海棉和(或)大网膜填塞加缝合6例，不规则部分肝叶切除4例，大块纱布填塞3天后拔 除2例，扩大肝裂口行肝内血管胆管结扎并胆管总管引流4例，治愈34例，2例死于多器官功能有衰竭。发生并发症7例，其中再出血1例，胆瘘2例，腹腔感染2例，急性胃粘膜病变2例。
3 讨论
3.1 出血 本组发生1例，经再次手术清创止血而愈。术后早期并发出血，常因创伤处止血不彻底，术中被血块暂时封闭的血管破口再度出血;以及肝损伤严重，生命垂危，来不及探查被迫大块纱布填塞，为避免感染，3～4天除去纱布时创面继发出血;术后感染肝组织坏死，腐蚀血管等，以及严重肝损伤后发生纤维蛋白溶解酶活性增加和纤维蛋白原减少，致术后早期创口大量渗血不止。通过本组病例，我们体会对于肝损伤裂口深达肝实质时单纯缝合很难彻底止血，并容易留有死腔，是形成脓肿及感染的温床，导致后期穿破胆管血管而出血，在严重肝损伤止血无效或技术条件受限情况之下，采用纱布填塞不失为简单迅速救命的方法，但术后易感染和再出血;故笔者主张对有条件的肝损伤或广泛粉碎性损伤者应首选肝叶不规则切除，以及扩大肝创裂口，行肝内血管胆管结扎，确切止血 [1～3] 。另外采用带蒂大网膜填塞或网膜包绕肝创面后外压纱布条，3天后取出纱布，这样既可消灭死腔，又可控制出血，促进肝组织的修复，当除去纱布时，肝创面仍有网膜覆盖，可以避免继发出血。如遇凝血功能障碍继发出血者，应用纠正电解质失衡，输入新鲜血液、白蛋白、新鲜血浆等，另外，尽早纠正休克，果断及时手术，术中充分暴露术野，术式得当，充分引流，肝创面不留死腔，当可以避免或减少术后出血。
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3.2 胆瘘 本组发生2例，术后不同程度的发生胆汁外渗，1例连续10天24h引流量超过50ml，另1例自引流管内流出200ml/日左右，均经引流，在术后21天渐自行愈合。胆瘘的发生，多为首次手术对小胆管未能妥善结扎，以及在紧急情况下未能彻底结扎损伤的胆管，或因术后感染腐蚀胆管壁破溃导致胆瘘。对较严重的肝损伤可同时做胆道引流，以降低胆道内压力，可能会减少胆瘘的发生。肝外伤后一旦发生胆瘘，治疗首选清创引流，由于胆瘘初期，组织处于急性炎症阶段，胆道重建性手术难以成功 [1] ，只要保持引流通畅，严格控制感染，维持水电解质平衡，根据引流量逐日减少，渐渐向外拔管，肝组织创伤可慢慢修复，自行闭合。
3.3 腹腔感染 多由于肝脏创面出血，胆汁外漏，坏死的肝组织脱落，遗留于腹腔的肝组织碎块，合并空腔脏器穿孔、污染等原因所致。本组织发生2例，膈下1例，肝下1例，均在B超定位下作穿刺抽吸，置管注入抗生素液以及全身使用抗生素而愈。严重肝损伤患者均应行腹腔多管引流，不仅能及时引出渗出胆汁和血液，防止腹腔积液，也可及时发现术后大出血，采取相应措施，保持无菌负压引流，及时拔管，腹腔感染是可以避免的。对于所有中、重度肝外伤患者术后定期做B超监测肝区及腹部情况，及时发现，密切观察，尤其是有不规则发热者更应警惕。对于B超发现肝内液性暗区，怀疑血肿存在时，使用足量有效抗生素，使体温恢复正常，后期使用复方丹参等活血化瘀药物，促进 其吸收，本组1例肝内血肿5cm×7cm大小，术后随访半年消失。
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3.4 急性胃粘膜病变 本组发生2例，表现为术后6～7天黑便，无腹痛及黄疸，做纤维胃镜检查见胃粘膜多发性糜烂、渗血，除外胆道出血，经使用止血剂，H 2 受体拮抗剂，以及冷生理盐水洗胃，胃内注入副肾素以及禁食，抽除胃液减压而愈。急性胃粘膜病变多发生于严重烧伤、创伤以及败血症时，在应激性反应后2h～2周均可发生，亦称应激性溃疡。本组2例患者肝脏呈星状裂伤，合并肺挫伤以及多发性肋骨骨折，均有较长时间的休克期，先后输血达4000ml。我们体会对于严重肝脏创伤尤其是有重大合并伤的患者，术前、术后应尽可能尽早解决围手术期微循环灌注不足，尽早纠正休克，术后尽早应用H 2 受体拮抗剂甲氰咪胍、洛赛克等，止血剂常规应用7～10天，可以降低应激性溃疡的发生率。对于严重肝脏损伤患者多有其它合并伤，术后可引起肝功能不全，除转氨酶升高、黄疸外尚可出现低蛋白血症，所以术后对肝脏功能的保护非常重要。本组资料表明，以下措施有助于肝脏损伤后肝脏功能的恢复，减少并发症的发生:术后持续吸氧2～3天;每日适量的葡萄糖、维生素C、维生素K等;适量给予白蛋白、血浆、复合氨基酸等;避免应用损害肝脏功能的药物;能量合剂的应用，可以保护因缺血、缺氧导致其它脏器的功能损害。
参考文献
1 葛永明.64例严重肝损伤处理体会.中国实用外科杂志，1994，14(6):352.
2 胡建敏.严重肝损伤21例术后并发症的防治.中国实用外科杂志，1994，14(9):549.
3 李礼.陈绍礼清创性肝部分切除治疗严重肝外伤.中国普通外科杂志，1996，5:353.
作者单位:223411江苏省涟水县第三人民医院外科
(编辑 一坤), 百拇医药(贾文山)
自1994～2002年期间，我院共收治肝损伤患者36例，其中中、重度肝损伤患者20例，死亡2例。发生术后并发症7例，均治愈出院，现将并发症防治体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 年龄6～58岁，以青壮年居多，其中开放伤7例，闭合伤29例。致伤原因:车祸21例，坠跌伤4例，牛顶伤2例，刀刺伤4例，挤压伤3例，爆炸伤2例。就诊时间:6h以内22例，6～12h12例，12h以上就诊者2例。
1.2 临床表现 病人均有不同程度的贫血貌及休克体征。脉率100次/min以上的21例，收缩压低于90mmHg18例，右上腹皮肤瘀斑压痛20例，全腹压痛反跳痛10例，24例经腹穿抽得不凝固血性液体。术前经B超检查诊断为肝破裂者12例。损伤部位:右肝损伤21例，左肝损伤15例;伴发伤:多发性肋骨骨折、肺挫伤、血气胸5例，肠穿孔4例;胰损伤1例，脾损伤2例。
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2 手术方法与结果
单纯裂口缝合20例，明胶海棉和(或)大网膜填塞加缝合6例，不规则部分肝叶切除4例，大块纱布填塞3天后拔 除2例，扩大肝裂口行肝内血管胆管结扎并胆管总管引流4例，治愈34例，2例死于多器官功能有衰竭。发生并发症7例，其中再出血1例，胆瘘2例，腹腔感染2例，急性胃粘膜病变2例。
3 讨论
3.1 出血 本组发生1例，经再次手术清创止血而愈。术后早期并发出血，常因创伤处止血不彻底，术中被血块暂时封闭的血管破口再度出血;以及肝损伤严重，生命垂危，来不及探查被迫大块纱布填塞，为避免感染，3～4天除去纱布时创面继发出血;术后感染肝组织坏死，腐蚀血管等，以及严重肝损伤后发生纤维蛋白溶解酶活性增加和纤维蛋白原减少，致术后早期创口大量渗血不止。通过本组病例，我们体会对于肝损伤裂口深达肝实质时单纯缝合很难彻底止血，并容易留有死腔，是形成脓肿及感染的温床，导致后期穿破胆管血管而出血，在严重肝损伤止血无效或技术条件受限情况之下，采用纱布填塞不失为简单迅速救命的方法，但术后易感染和再出血;故笔者主张对有条件的肝损伤或广泛粉碎性损伤者应首选肝叶不规则切除，以及扩大肝创裂口，行肝内血管胆管结扎，确切止血 [1～3] 。另外采用带蒂大网膜填塞或网膜包绕肝创面后外压纱布条，3天后取出纱布，这样既可消灭死腔，又可控制出血，促进肝组织的修复，当除去纱布时，肝创面仍有网膜覆盖，可以避免继发出血。如遇凝血功能障碍继发出血者，应用纠正电解质失衡，输入新鲜血液、白蛋白、新鲜血浆等，另外，尽早纠正休克，果断及时手术，术中充分暴露术野，术式得当，充分引流，肝创面不留死腔，当可以避免或减少术后出血。
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3.2 胆瘘 本组发生2例，术后不同程度的发生胆汁外渗，1例连续10天24h引流量超过50ml，另1例自引流管内流出200ml/日左右，均经引流，在术后21天渐自行愈合。胆瘘的发生，多为首次手术对小胆管未能妥善结扎，以及在紧急情况下未能彻底结扎损伤的胆管，或因术后感染腐蚀胆管壁破溃导致胆瘘。对较严重的肝损伤可同时做胆道引流，以降低胆道内压力，可能会减少胆瘘的发生。肝外伤后一旦发生胆瘘，治疗首选清创引流，由于胆瘘初期，组织处于急性炎症阶段，胆道重建性手术难以成功 [1] ，只要保持引流通畅，严格控制感染，维持水电解质平衡，根据引流量逐日减少，渐渐向外拔管，肝组织创伤可慢慢修复，自行闭合。
3.3 腹腔感染 多由于肝脏创面出血，胆汁外漏，坏死的肝组织脱落，遗留于腹腔的肝组织碎块，合并空腔脏器穿孔、污染等原因所致。本组织发生2例，膈下1例，肝下1例，均在B超定位下作穿刺抽吸，置管注入抗生素液以及全身使用抗生素而愈。严重肝损伤患者均应行腹腔多管引流，不仅能及时引出渗出胆汁和血液，防止腹腔积液，也可及时发现术后大出血，采取相应措施，保持无菌负压引流，及时拔管，腹腔感染是可以避免的。对于所有中、重度肝外伤患者术后定期做B超监测肝区及腹部情况，及时发现，密切观察，尤其是有不规则发热者更应警惕。对于B超发现肝内液性暗区，怀疑血肿存在时，使用足量有效抗生素，使体温恢复正常，后期使用复方丹参等活血化瘀药物，促进 其吸收，本组1例肝内血肿5cm×7cm大小，术后随访半年消失。
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3.4 急性胃粘膜病变 本组发生2例，表现为术后6～7天黑便，无腹痛及黄疸，做纤维胃镜检查见胃粘膜多发性糜烂、渗血，除外胆道出血，经使用止血剂，H 2 受体拮抗剂，以及冷生理盐水洗胃，胃内注入副肾素以及禁食，抽除胃液减压而愈。急性胃粘膜病变多发生于严重烧伤、创伤以及败血症时，在应激性反应后2h～2周均可发生，亦称应激性溃疡。本组2例患者肝脏呈星状裂伤，合并肺挫伤以及多发性肋骨骨折，均有较长时间的休克期，先后输血达4000ml。我们体会对于严重肝脏创伤尤其是有重大合并伤的患者，术前、术后应尽可能尽早解决围手术期微循环灌注不足，尽早纠正休克，术后尽早应用H 2 受体拮抗剂甲氰咪胍、洛赛克等，止血剂常规应用7～10天，可以降低应激性溃疡的发生率。对于严重肝脏损伤患者多有其它合并伤，术后可引起肝功能不全，除转氨酶升高、黄疸外尚可出现低蛋白血症，所以术后对肝脏功能的保护非常重要。本组资料表明，以下措施有助于肝脏损伤后肝脏功能的恢复，减少并发症的发生:术后持续吸氧2～3天;每日适量的葡萄糖、维生素C、维生素K等;适量给予白蛋白、血浆、复合氨基酸等;避免应用损害肝脏功能的药物;能量合剂的应用，可以保护因缺血、缺氧导致其它脏器的功能损害。
参考文献
1 葛永明.64例严重肝损伤处理体会.中国实用外科杂志，1994，14(6):352.
2 胡建敏.严重肝损伤21例术后并发症的防治.中国实用外科杂志，1994，14(9):549.
3 李礼.陈绍礼清创性肝部分切除治疗严重肝外伤.中国普通外科杂志，1996，5:353.
作者单位:223411江苏省涟水县第三人民医院外科
(编辑 一坤), 百拇医药(贾文山)