清热活血化瘀法临证心得
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)07-0624-03
活血化瘀法是中医临床中一个非常重要而独特的治疗手段，是几千年来人民在治疗疾病中逐渐形成和发展起来的专对“瘀血症”而设的一种既能消除局部病理变化(瘀血)，又能调整全身病理反应的法则，其治病机制总在于“疏其血气，令其条达而致和平”的目的。而清热活血化瘀法之一，用以治疗血热和血瘀两者互为因果所致的瘀热相搏之证。《伤寒论》认为其因不外有二:一为邪结在里之热壅滞血中与瘀血相搏;另一为体内滞留的瘀血与血分之热相搏结。笔者在临床上详审病因病机，明辨病位病性的基础上，运用清热活血化瘀法治疗内科杂病，稍有体会，略加介绍，以就教于同道。
1 胁痛
患者，男，50岁，1995年4月8日就诊。患“慢迁肝”10年，病情尚稳。近期因饮酒，饮食不慎而自觉右胁部隐隐作胀，倦怠无力，心烦失眠，常感口干苦，大便秘结，纳呆，形体消瘦，皮肤燔灼，唇红，面部有少量血丝，舌红，边有少许紫气，脉弦涩。查肝功能:ALP55U/L，GGT60U/L，HBsAg(+)。屡从清热疏肝理气治疗效不显，改投清热活血化瘀法。拟茵陈蒿汤合膈下逐瘀汤加减。处方:茵陈30g，栀子10g，生地12g，当归12g，丹皮10g，丹参12g，赤、白芍各10g， 桃仁6g，红花6g，白花蛇舌草15g，蒲公英12g，大黄10g。服用1月后，自觉症状大为改善，胁胀渐消，皮肤温度恢复正常，唇色如常，大便日行1次。前方改大黄6g，继服1月症情基本消失，复查肝功能:ALP、GGT均正常，仅HBsAg(+)。嘱服相关中成药滋阴柔肝以巩固疗效，戒烟酒。
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按:慢性肝炎，其病因病机多为湿热毒邪侵袭机体，正气虚弱，气血失调。而“慢迁肝”病情反复，迁延日久，湿热酿毒，从气入血，湿热瘀毒互结，损伤肝脾。治疗过程中应贯穿解毒，化痰，消瘀，扶正的治疗大法，总以调理气血，平衡阴阳，调和脏腑，畅通经络为要。此例患者久病入络，瘀热内阻，更要治血多重于治气。从现代医学来看，一般对慢性肝炎的治疗，多选用改善肝细胞功能的药物和免疫调节剂以及对症处理等。通过实验表明，丹参，三七等活血化瘀药具有改善肝内血流量，清除毒性的自由基，丰富肝细胞营养和活化肝细胞，减轻肝细胞的变性和坏死，促进其修复、再生和抗纤维化以及免疫调节作用，且佐清热解毒药可加强临床疗效 [1，2] 。治疗中运用活血药要得当，防止出血。
2 痹证
患者，女，44岁，1989年冬开始手指关节疼痛，随后四肢小关节疼痛，局部肿胀，呈对称性，服用肠溶阿司匹林，布洛芬后症状消失，但几经反复，至2001年11月病情再次复发而就诊。见四肢小关节红肿，疼痛，双小指和右手中指畸形伴晨僵。查血沉56mm/h，抗“O”800U，类风湿因子阳性，双手X线正侧位片可见双手2～5指近端指间关节狭窄，关节面不整齐，骨端骨质疏松，右手腕关节狭窄。多年服用抗风湿药物虽能缓解症状，但病情呈进展趋势。伴疲乏无力，无口干眼干，苔薄黄边有小齿痕，脉弦细。先予一派祛风湿止痛兼益气药物，疗效不显且肿胀改用清热活血化瘀蠲痹法。药用当归10g，赤芍10g，丹参12g，桃仁6g，红花6g，土茯苓15g，斑蝥12g，威灵仙15g，秦艽10g，鸡血藤12g，全蝎12g，地鳖虫10g。症状渐有改善，后主方不变，在此基础上随症情化裁施治，服用半年后痛感逐渐减轻，肿胀渐趋消失，活动自如。复查血沉28mm/h，类风湿因子试验两次阴性，基本恢复日常工作。
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按:痹证，传统理论以为其起因多与风寒湿邪密切相关，故《素问·痹论篇》有“三痹”之论，后人崇为治痹之大法，但在临床辨证治疗上却不宜拘泥此说而墨守祛风散寒除湿之成规，而应“因人而异”、“因证制宜”。本例患者患类风湿性关节炎数十年之久，迭经中药祛风散寒除湿蠲痹及西药抗风湿治疗，效果寥寥。后因局部关节红肿剧增，痛势日益加重，痛处不移，实乃瘀热相搏，兼之X线摄片骨关节实质破坏严重，遂改弦易辙投以清热凉血化瘀蠲痹之剂乃获转机。《金匮翼》说:“脏腑经脉，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痒痹翕然而闷也”。鉴于顽痹久羁，络道瘀滞难祛，遂循原法再进一筹，投以全蝎，地鳖虫，斑蝥，丹参等搜剔络道祛除瘀著，药后痛除肿消，十载沉疴，始得复起。
3 皮疹
患者，女，67岁，1999年8月6日初诊。周身皮肤大面积皮疹，瘙痒1周。皮疹略高于皮肤，尤以四肢关节部位为多，部分融合成片，搔抓更甚。表面色红，扪之较热。自觉烦躁，口干，身热，形体丰腴，大便干结，苔薄黄腻，脉弦小数。先予疏风清热凉血之剂5剂，药后次日瘙痒略减，但至第5日复起大片痒疹。细加询问，患者云皮疹仍出后，原关节疼痛有所减轻。此病原为风邪入里化热，热郁于血，热与血结，阻于经络关节，发而成瘀，迫于肌肤而为痒疹。实为血热夹瘀之证。改用清热活血化瘀之剂。方用丹参12g，生地12g，丹皮10g，当归10g，桃仁6g，忍冬藤15g，威灵仙12g，赤芍10g，防风6g，白鲜皮15g，水牛角20g，生大黄6g(后下)等，服药10剂，血凉瘀消，皮疹渐逝，肤痒得愈。
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按:皮疹多数与风邪有关。《内经》云:“风为百病之长”。前用祛风之药效不显，盖因此患者原有风湿性关节炎数十年，风邪入里，阻于肌肤，经络，内不得通，外不得泄，而致营卫不和，气血运行失畅，久则化热，热邪壅郁，亦可导致血行壅阻而为瘀热互结，营络为之涩滞。患者平素体胖，气盛火亢，加之烦躁，口干，便秘等一派邪热充斥之象。故当结合病史，在疏风清热凉血方中加入化瘀之品，一则清热解毒，二则凉血散瘀，瘀消热清，皮疹自逝，二者结合，理法相印，药症合拍。
4 脱发
患者，男，32岁，2000年7月15日初诊。患者脱发已5年，近2年来头发日渐脱落严重，搔抓或洗头时均有较多头发随之而落，伴瘙痒，头屑多，时有头昏头痛，工作压力大，思虑较多，睡眠多梦，胸闷，常自叹息，形体较丰，面红，喜食辛辣，口出异味，大便偏干，苔黄腻，脉濡。治予清热凉血， 疏肝解郁，通窍化瘀，方用丹栀逍遥散合通窍活血汤加减。药物组成:柴胡6g，郁金10g，陈皮10g，法半夏10g，景天三七15g，连翘12g，山栀6g，生地12g，赤芍10g，玄参10g，生山楂15g，川芎10g，红花6g，菊花10g，全蝎3g。服药2月，瘙痒已消，脱发较前为少，头昏痛偶作。前方即效，效不更方。嘱续服原方以巩固疗效，忌辛辣刺激之物。
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按:脱发多以滋肾养血为治，然细究病机，与脱发症状同出者，尚见头屑多，喜食辛辣，头皮瘙痒，大便偏干，思虑，胸闷，参症合脉，情志内伤，肝郁血瘀可知。情志内伤，气机逆乱，气滞血瘀，血瘀日久化热，阻滞经络毛窍，发失濡养，发根枯竭而致毛发脱落。故以丹栀逍遥散之意，清热疏肝，调畅情志以治其本;通窍逐瘀之类，活血化瘀以治其标。方中郁金，全蝎，景天三七，引药入于经隧毛窍，以加强活血化瘀之效。因瘀与痰热易于互结，故佐陈皮，半夏理气化痰;连翘，山栀清上焦邪热，使以菊花轻清疏散而引药上升于脑。热清郁解瘀除，络窍通畅，发有所养，毛发自生。
5 结节性动脉炎
患者，女，18岁，2002年8月27日初诊。双上肢散在结节3年，近1年加重。长期在皮肤科就诊，今年6月在鼓楼医院免疫科就诊，予以胸腺肽注射治疗。后自行在军区总医院检查:蛋白偏高，总蛋白92.2g/L、球蛋白40.7g/L，蛋白电泳ALBUMIN49.3，ALPHA211.5，免疫复合物阳性。自幼为过敏性体质，有慢性荨麻疹、扁桃体炎史。皮下结节遇热则甚，严重时散在成片，扪之质较硬，疼痛。常感口苦，口出异味，舌边疼痛，未见溃疡，大便干结，隔日1次。面部散在痤疮，月经正常，关节不痛，舌尖偏红，苔微淡黄腻，脉细小滑。热毒内蕴，瘀血阻络，治予清热解毒，活血化瘀(咽后壁滤泡)。药用生地12g，丹皮10g，玄参10g，赤芍10g，斑蝥12g，土茯苓12g，荷叶10g，忍冬藤12g，生苡仁15g，连翘10g，秦艽10g，生甘草5g，共7剂。复诊，病史如前，下肢皮下结节新生者少，咽部仍红。不发热，关节不痛，苔中淡黄，边有小齿痕，脉细，治循原法，原方加防风6g。再诊咽痛渐缓，后壁微红，下肢皮下结节未见新生，关节不痛，面部散在痤疮，大便畅，苔中淡黄。沙参12g，丹皮10g，生地10g，生苡仁15g，忍冬藤12g，连翘12g，生甘草5g，土茯苓15g，斑蝥10g，秦艽10g。续诊，下肢皮下结节无新生出现，不发热，蛋白电泳γ球蛋白升高，大便如常，咽红，苔淡黄。玄参10g，丹皮10g，生地10g，土茯苓15g，生甘草5g，连翘12g，赤小豆15g，秦艽10g，牛蒡子10g。服药40余剂，诸症相继消失，后未见明显发作。
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按:瘀血形成，原因多端，其中热邪壅阻而为瘀热互结，营络为之涩滞。本例是结节性皮肤血管炎类疾病，炎性细胞侵入毛细血管，使血管壁内皮细胞肿胀，管壁坏死，纤维蛋白沉积。活血化瘀药可降低血粘度和细胞及血小板的聚集性，降低血小板的粘附力，抑制血小板内血栓素的合成和释放，改变血液流变性。可改善体液和细胞免疫功能，减少炎症组织的水肿和双相调节毛细血管的通透性，促进组织间液的吸收。该患者素为过敏体质，扁桃体炎反复发作，素体亢热，加之年轻气盛，且病延三载，有加重趋势，辨为邪热入血而致热瘀相结，气滞血瘀，络脉受阻。叶天士云:“入血直须凉血散血”，治疗重点既要着眼于原发病因(热、毒、湿)，又要重视继发因素(瘀滞)，标本同治，故一面清热解毒以为釜底抽薪之计，一面凉血散瘀而期源清流顺之用。这是治疗本类疾病的关键所在，因而取得较好的疗效。
参考文献
1 李菁，李跃华，薛隆翠，等.丹参素双实验性肝细胞损伤的防护 作用.中西医结合肝病杂志，1996，6(3):29-32.
2 车建途.治疗肝纤维化药.中华消化杂志，1993，13(1):50.
作者单位:210008江苏省南京市市级机关医院中医科
(收稿日期:2003-09-01)
(编辑 李欣), http://www.100md.com(梅颍)
活血化瘀法是中医临床中一个非常重要而独特的治疗手段，是几千年来人民在治疗疾病中逐渐形成和发展起来的专对“瘀血症”而设的一种既能消除局部病理变化(瘀血)，又能调整全身病理反应的法则，其治病机制总在于“疏其血气，令其条达而致和平”的目的。而清热活血化瘀法之一，用以治疗血热和血瘀两者互为因果所致的瘀热相搏之证。《伤寒论》认为其因不外有二:一为邪结在里之热壅滞血中与瘀血相搏;另一为体内滞留的瘀血与血分之热相搏结。笔者在临床上详审病因病机，明辨病位病性的基础上，运用清热活血化瘀法治疗内科杂病，稍有体会，略加介绍，以就教于同道。
1 胁痛
患者，男，50岁，1995年4月8日就诊。患“慢迁肝”10年，病情尚稳。近期因饮酒，饮食不慎而自觉右胁部隐隐作胀，倦怠无力，心烦失眠，常感口干苦，大便秘结，纳呆，形体消瘦，皮肤燔灼，唇红，面部有少量血丝，舌红，边有少许紫气，脉弦涩。查肝功能:ALP55U/L，GGT60U/L，HBsAg(+)。屡从清热疏肝理气治疗效不显，改投清热活血化瘀法。拟茵陈蒿汤合膈下逐瘀汤加减。处方:茵陈30g，栀子10g，生地12g，当归12g，丹皮10g，丹参12g，赤、白芍各10g， 桃仁6g，红花6g，白花蛇舌草15g，蒲公英12g，大黄10g。服用1月后，自觉症状大为改善，胁胀渐消，皮肤温度恢复正常，唇色如常，大便日行1次。前方改大黄6g，继服1月症情基本消失，复查肝功能:ALP、GGT均正常，仅HBsAg(+)。嘱服相关中成药滋阴柔肝以巩固疗效，戒烟酒。
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按:慢性肝炎，其病因病机多为湿热毒邪侵袭机体，正气虚弱，气血失调。而“慢迁肝”病情反复，迁延日久，湿热酿毒，从气入血，湿热瘀毒互结，损伤肝脾。治疗过程中应贯穿解毒，化痰，消瘀，扶正的治疗大法，总以调理气血，平衡阴阳，调和脏腑，畅通经络为要。此例患者久病入络，瘀热内阻，更要治血多重于治气。从现代医学来看，一般对慢性肝炎的治疗，多选用改善肝细胞功能的药物和免疫调节剂以及对症处理等。通过实验表明，丹参，三七等活血化瘀药具有改善肝内血流量，清除毒性的自由基，丰富肝细胞营养和活化肝细胞，减轻肝细胞的变性和坏死，促进其修复、再生和抗纤维化以及免疫调节作用，且佐清热解毒药可加强临床疗效 [1，2] 。治疗中运用活血药要得当，防止出血。
2 痹证
患者，女，44岁，1989年冬开始手指关节疼痛，随后四肢小关节疼痛，局部肿胀，呈对称性，服用肠溶阿司匹林，布洛芬后症状消失，但几经反复，至2001年11月病情再次复发而就诊。见四肢小关节红肿，疼痛，双小指和右手中指畸形伴晨僵。查血沉56mm/h，抗“O”800U，类风湿因子阳性，双手X线正侧位片可见双手2～5指近端指间关节狭窄，关节面不整齐，骨端骨质疏松，右手腕关节狭窄。多年服用抗风湿药物虽能缓解症状，但病情呈进展趋势。伴疲乏无力，无口干眼干，苔薄黄边有小齿痕，脉弦细。先予一派祛风湿止痛兼益气药物，疗效不显且肿胀改用清热活血化瘀蠲痹法。药用当归10g，赤芍10g，丹参12g，桃仁6g，红花6g，土茯苓15g，斑蝥12g，威灵仙15g，秦艽10g，鸡血藤12g，全蝎12g，地鳖虫10g。症状渐有改善，后主方不变，在此基础上随症情化裁施治，服用半年后痛感逐渐减轻，肿胀渐趋消失，活动自如。复查血沉28mm/h，类风湿因子试验两次阴性，基本恢复日常工作。
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按:痹证，传统理论以为其起因多与风寒湿邪密切相关，故《素问·痹论篇》有“三痹”之论，后人崇为治痹之大法，但在临床辨证治疗上却不宜拘泥此说而墨守祛风散寒除湿之成规，而应“因人而异”、“因证制宜”。本例患者患类风湿性关节炎数十年之久，迭经中药祛风散寒除湿蠲痹及西药抗风湿治疗，效果寥寥。后因局部关节红肿剧增，痛势日益加重，痛处不移，实乃瘀热相搏，兼之X线摄片骨关节实质破坏严重，遂改弦易辙投以清热凉血化瘀蠲痹之剂乃获转机。《金匮翼》说:“脏腑经脉，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痒痹翕然而闷也”。鉴于顽痹久羁，络道瘀滞难祛，遂循原法再进一筹，投以全蝎，地鳖虫，斑蝥，丹参等搜剔络道祛除瘀著，药后痛除肿消，十载沉疴，始得复起。
3 皮疹
患者，女，67岁，1999年8月6日初诊。周身皮肤大面积皮疹，瘙痒1周。皮疹略高于皮肤，尤以四肢关节部位为多，部分融合成片，搔抓更甚。表面色红，扪之较热。自觉烦躁，口干，身热，形体丰腴，大便干结，苔薄黄腻，脉弦小数。先予疏风清热凉血之剂5剂，药后次日瘙痒略减，但至第5日复起大片痒疹。细加询问，患者云皮疹仍出后，原关节疼痛有所减轻。此病原为风邪入里化热，热郁于血，热与血结，阻于经络关节，发而成瘀，迫于肌肤而为痒疹。实为血热夹瘀之证。改用清热活血化瘀之剂。方用丹参12g，生地12g，丹皮10g，当归10g，桃仁6g，忍冬藤15g，威灵仙12g，赤芍10g，防风6g，白鲜皮15g，水牛角20g，生大黄6g(后下)等，服药10剂，血凉瘀消，皮疹渐逝，肤痒得愈。
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按:皮疹多数与风邪有关。《内经》云:“风为百病之长”。前用祛风之药效不显，盖因此患者原有风湿性关节炎数十年，风邪入里，阻于肌肤，经络，内不得通，外不得泄，而致营卫不和，气血运行失畅，久则化热，热邪壅郁，亦可导致血行壅阻而为瘀热互结，营络为之涩滞。患者平素体胖，气盛火亢，加之烦躁，口干，便秘等一派邪热充斥之象。故当结合病史，在疏风清热凉血方中加入化瘀之品，一则清热解毒，二则凉血散瘀，瘀消热清，皮疹自逝，二者结合，理法相印，药症合拍。
4 脱发
患者，男，32岁，2000年7月15日初诊。患者脱发已5年，近2年来头发日渐脱落严重，搔抓或洗头时均有较多头发随之而落，伴瘙痒，头屑多，时有头昏头痛，工作压力大，思虑较多，睡眠多梦，胸闷，常自叹息，形体较丰，面红，喜食辛辣，口出异味，大便偏干，苔黄腻，脉濡。治予清热凉血， 疏肝解郁，通窍化瘀，方用丹栀逍遥散合通窍活血汤加减。药物组成:柴胡6g，郁金10g，陈皮10g，法半夏10g，景天三七15g，连翘12g，山栀6g，生地12g，赤芍10g，玄参10g，生山楂15g，川芎10g，红花6g，菊花10g，全蝎3g。服药2月，瘙痒已消，脱发较前为少，头昏痛偶作。前方即效，效不更方。嘱续服原方以巩固疗效，忌辛辣刺激之物。
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按:脱发多以滋肾养血为治，然细究病机，与脱发症状同出者，尚见头屑多，喜食辛辣，头皮瘙痒，大便偏干，思虑，胸闷，参症合脉，情志内伤，肝郁血瘀可知。情志内伤，气机逆乱，气滞血瘀，血瘀日久化热，阻滞经络毛窍，发失濡养，发根枯竭而致毛发脱落。故以丹栀逍遥散之意，清热疏肝，调畅情志以治其本;通窍逐瘀之类，活血化瘀以治其标。方中郁金，全蝎，景天三七，引药入于经隧毛窍，以加强活血化瘀之效。因瘀与痰热易于互结，故佐陈皮，半夏理气化痰;连翘，山栀清上焦邪热，使以菊花轻清疏散而引药上升于脑。热清郁解瘀除，络窍通畅，发有所养，毛发自生。
5 结节性动脉炎
患者，女，18岁，2002年8月27日初诊。双上肢散在结节3年，近1年加重。长期在皮肤科就诊，今年6月在鼓楼医院免疫科就诊，予以胸腺肽注射治疗。后自行在军区总医院检查:蛋白偏高，总蛋白92.2g/L、球蛋白40.7g/L，蛋白电泳ALBUMIN49.3，ALPHA211.5，免疫复合物阳性。自幼为过敏性体质，有慢性荨麻疹、扁桃体炎史。皮下结节遇热则甚，严重时散在成片，扪之质较硬，疼痛。常感口苦，口出异味，舌边疼痛，未见溃疡，大便干结，隔日1次。面部散在痤疮，月经正常，关节不痛，舌尖偏红，苔微淡黄腻，脉细小滑。热毒内蕴，瘀血阻络，治予清热解毒，活血化瘀(咽后壁滤泡)。药用生地12g，丹皮10g，玄参10g，赤芍10g，斑蝥12g，土茯苓12g，荷叶10g，忍冬藤12g，生苡仁15g，连翘10g，秦艽10g，生甘草5g，共7剂。复诊，病史如前，下肢皮下结节新生者少，咽部仍红。不发热，关节不痛，苔中淡黄，边有小齿痕，脉细，治循原法，原方加防风6g。再诊咽痛渐缓，后壁微红，下肢皮下结节未见新生，关节不痛，面部散在痤疮，大便畅，苔中淡黄。沙参12g，丹皮10g，生地10g，生苡仁15g，忍冬藤12g，连翘12g，生甘草5g，土茯苓15g，斑蝥10g，秦艽10g。续诊，下肢皮下结节无新生出现，不发热，蛋白电泳γ球蛋白升高，大便如常，咽红，苔淡黄。玄参10g，丹皮10g，生地10g，土茯苓15g，生甘草5g，连翘12g，赤小豆15g，秦艽10g，牛蒡子10g。服药40余剂，诸症相继消失，后未见明显发作。
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参考文献
1 李菁，李跃华，薛隆翠，等.丹参素双实验性肝细胞损伤的防护 作用.中西医结合肝病杂志，1996，6(3):29-32.
2 车建途.治疗肝纤维化药.中华消化杂志，1993，13(1):50.
作者单位:210008江苏省南京市市级机关医院中医科
(收稿日期:2003-09-01)
(编辑 李欣), http://www.100md.com(梅颍)