肺转移鳞癌适形放疗后病理切片所见及其剂量提示
.【摘要】 目的 探讨利用三维适形放射治疗(3DCRT)技术对小肺癌行根治性放疗后肿瘤未控时的手术可能性。方法 回顾性报告对一右肺中叶孤立转移病灶利用3DCRT技术在5个月内实行2次根治性放疗[首程，计划靶区(PTV)边缘物理总剂量36Gy/W/3F，再程PTV边缘物理总剂量35Gy/W/3F]6个月后成功切除的病理切片所见。结果 该病例于手术后19个月因心脏病去世。去世前未再发现肿瘤疾患及放射性并发症。(1)该病例2次3DCRT的生物等效剂量(BED)分别相当于常规放疗的66Gy，64Gy，在肿瘤未控后，仍能正常切除，说明对于小肺癌(Φ<2cm)在手术前利用3DCRT技术给予根治性放疗剂量，将不增加手术切除的困难。(2)对于小肺癌行3DCRT治疗时，PTV边界应至少在肿瘤区(GTV)边界上外扩2cm。(3)在放疗过程中，放疗医师应以较大的精力注意患者整体状态的调整和提高。结论 对小肺癌利用3DCRT技术进行术前放疗可以提高术前放疗剂量至根治剂量，若放疗效果不理想仍可手术切除。同时利用3DCRT技术可以大大缩短疗程。
, 百拇医药
关键词 肺癌 病理 3DCRT 剂量学
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)09-0788-02
Pathological manifestation and dosilogy of metastatic squamous
cell carcinoma of lung after conformal radiation therapy
Cui Yuanchao，Li Jianming，Xing Xiaofen，et al.
Shanxi Provicial tumor Hospital，Taiyuan030000.
【Abstract】 Objective To probe into utilizing three-dimensional conformal radiation therapy(3DCRT)techˉnology to operation possibility when the tumour has not been accused but little lung cancer has been accused of after the radiotherapy of effecting a radical cure.Methods 3DCRT technology has been utilized to implement twice radioˉtherapy of effecting a radical cure of one middle lobe of right lung‘s isolated transformation focus within5months(first:PTV edge physical total dosage36Gy/W/3F，then PTV edge physical total dosage35Gy/W/3F)which can be found in the pathological slice successfully resected six month later in the retrospective report.Results This object died of heart disease19months later after being operated on.The tumor and illness and radioactive complication have not been found before passing away..Discussion:(1)The biologically effective dose of3DCRT two times of this case is separately equivalent to66Gy and64Gy of routine radiotherapy.When the tumor has not been accused of，it can still be resected normally.This has proved utilizeing3DCRT technology to offer effecting aradical cure radiotherapy dosage before the operation to small lung cancer(Φ<2cm)will not increase the difficulty of resection by operation.(2)When treating small lung cancer by3DCRT，PTV border should expand at least2cms outside the GTV border.(3)In the course of radiotherapy，the radiotherapy doctor should pay attention with greater energy to the adjustment and improveˉment of the patient′s holistic state.Conclusion The skill to utilize3DCRT technology to small lung cancer radiotherˉapy can improve radiotherapy dosage before operation to dosage of affecting a radical cure.If the curative effect is unˉsatisfactory we can still perform the resection operation.At the same time it can shorten the course of treatment greatly by utilizing3DCRT technology.
, 百拇医药
Key words lung cancer pathology 3DCRT dosilogy
笔者回顾性分析1例小肺癌患者利用3DCRT技术5个月内实行2次根治性放疗、6个月后成功切除的病理切片，来探讨3DCRT技术对小肺癌行根治性放疗后肿瘤未控制时的手术可能性。
1 临床资料
患者，男，74岁。1997年5月，因患感冒伴右颈肿大，消炎无效，于同年9月11日行手术探查证实右下咽低分化鳞癌伴淋巴结转移，遂手术切除。1998年5月11日胸片显示右肺中叶有孤立的肿块影像。结合以往病史判断为转移癌。遂于同年5、7、12月行3次化疗。同期于1998年8月作第一次三维立体适形放射治疗(Three-dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)。所用的设备为:瑞典Render-plan三维治疗计划系统，美国瓦里安公司生产的2100C/D型医用直线加速器。射线质为6MV的X射线。当时肿瘤体积(Gross target volume GTV)1.60cm 3 ，计划靶体积(Planning target volume PTV)沿肿瘤边界外扩1.5cm，以90%等剂量线包罗整个PTV，PTV边缘物理总剂量为36Gy/3次/周，单次剂量为12Gy，隔日照射，等效生物剂量(Biologically effective dose，BED)相当于常规放疗的66Gy。照射后2月复查，CT图像显示:肿瘤边界略有缩小。但照射后4个月复查，肿瘤边界未再见缩小。鉴于患者全身状况尚好，应患者及家属要求，又于1998年12月第2次做3DCRT。此次肿瘤体积1.76cm 3 ，PTV设计及等剂量线设计同前，又给于PTV边缘35Gy/3次/3天的物理总剂量，首次15Gy，以后每次10Gy，BED相当于常规放疗的64Gy。至此，患者在5个月内，2次接受3DCRT物理剂量总量71Gy。分割剂量最大15Gy，最小10Gy。在此后的半年内患者经3次CT复查，肿瘤未见明显缩小，遂于1999年7月19日行手术切除。据术者介绍，切除时未感觉到肿瘤周围组织异常、切除困难。切除肿瘤组织送检，病理检查大体所见:肿物呈圆形，结节状，大小约4cm×4cm×3cm。切面灰白色，质脆、无包膜、部分区域与周围肺组织边界不清。镜下所见:肿瘤细胞排列成片状、巢状或乳头状，瘤细胞大小、形态不一，病理核分裂易见，肿瘤组织中央可见大片坏死。大部分癌组织被周围的胶原纤维条索分割成巢状，部分区域有片状纤维化。部分区域瘤旁肺组织受挤压。间质中有大量的炎症细胞浸润。病理诊断:低分化鳞癌。该患者于2002年2月因心脏病去世，距首次肿瘤切除时间53个月，距肺转移灶手术切除时间19个月。去世时未再发现新的肿瘤疾患亦无放射性并发症。
, http://www.100md.com
2 讨论
有作者认为:在处理肺转移肿瘤病例时，最好先行1～2个月的短期观察，检查原发病灶的稳定情况及有无远处转移或肺内新转移灶的出现 [1] 。但是患者和家属倾向于及早采取治疗手段。此时常规放疗的一般做法是:如患者一般情况下心肺功能好，又无其他远处转移征兆可考虑，先全肺放疗，成人给予肿瘤吸收剂量TD15～20Gy/2～3周后，对肿瘤局部追加至TD30～45Gy/4～6周 [2] 。对于辅助性术前放射治疗加化疗，术前照射TD40Gy产生的放射反应外科医师可以接受 [2] 。对组织吸收剂量的限制是基于对放射性肺炎和正常组织纤维化的发生率及对肿瘤组织控制率的统筹考虑。本病例利用3DCRT技术首程放疗的BED相当于常规放疗(肿瘤组织剂量DT为10Gy/5次/周)的66Gy，再程放疗的BED则相当于常规放疗的64Gy，均相当于常规放疗的根治量，总的生物剂量相当于130Gy。在以后类似病例中，我们给出PTV边缘物理剂量42～48Gy/5～6次/2周的治疗方案，仍未发现有影响生存质量的并发症。显然放射性肺炎的形成与受照射面积关系最大，与剂量及分割也有关 [1] 。且该病例在放疗后半年仍能顺利完成肺癌切除术，提示:对于孤立的小肺癌(包括原发和转移灶)，在难以下决心手术时，可以使用3DCRT技术，给予常规根治量，由于组织中的高剂量区(90%的等剂量线所包围的组织)与PTV高度适形，不同于常规肺癌放疗时，当靶区剂量达到一定量时，一些距离靶区较远的正常组织也受到相近甚至还略大一些的照射量，导致正常组织并发症的发生，因而放疗失控后，仍有手术的可能。同时常规放疗的疗程在患者一般状况较好的条件下为4～5周，而采用3DCRT仅需要1～2周，大大缩短了整个治疗过程。
, 百拇医药
本病例是1例给予放疗根治剂量后肿瘤未控的病例。 分析肿瘤未控的相关因素:(1)本病例首程放疗时，肿瘤体积1.60cm 3 ，再程放疗时肿瘤体积1.76cm 3 ，这里0.16cm 3 的体积差，可以看作是两次治疗计划时对GTV勾画时的手工误差，是允许的。(2)手术切除后，肿瘤大小约4cm×4cm×3cm，在两个方向上同计划设计时的PTV最大值相近。这就提示一种可能:当初以GTV的边缘外扩以1.5cm作为PTV的边界可能小了。即部分亚临床病灶或者未划入靶区，或者因呼吸产生的组织运动在照射时移出了靶区。因此尽管我们2次给了靶区根治放疗量，但仍有部分癌细胞可能逃脱了打击，并在放疗结束以后一段时间内繁殖，导致了“肿瘤未控”，放疗失败。(3)PTV的边界是在影像学区确定的GTV的基础上考虑0.5～1.5cm的亚临床病灶的存在，确定临床靶区(Clinical target volume，CTV)后，再考虑因呼吸引起的组织位移和摆位重复性误差再外扩0.5～1.5cm确定的。因此，PTV的边界是在GTV的基础上外扩1～3cm。因呼吸引出的组织器官位移和摆位误差通过技术手段是可以确定的，亚临床病灶的确定比较困难。目前主要依靠临床医师的经验。我们参考常规外照射一般是在肿瘤的外界上外扩3cm以确定治疗区(treatment volume，TV，50%等剂量线所包围的区域，其边界与80%等剂量线间隔约0.5cm)，建议3DCRT的PTV边界一般应在GTV的边界上外扩最少2cm(当90%的剂量线基本可以包围设想的PTV时)或2.5cm(当80%的剂量线才能基本包络设想的PTV时)。且GTV的大小并不与亚临床病灶的大小成正相关，不可盲目的缩小外扩区域。
, 百拇医药
BED的数学表达方式为:
BED=D[1+d/(α/β)]=Nd[1+d/(α+β)]……①，
式中D为受照组织接受的总剂量，N为分次数，d为分次剂量，(α/β)值为辐射粒子在形成受照组织损伤时单击损伤和双击损伤相等所需要的剂量(单位Gy)。两个不同的治疗方案进行优化选择时，将使用下式:
N 1 d 1 [1+d 1 /α/β)]=N 2 d 2 [1+d 2 /(α/β)]=N i d i [1+d i /(α/β)]……②.
显然，我们可以视(α/β)为最大杀伤因子。为了获取肿瘤放射治疗的最大效益，分次剂量d应在于周围正常组织允许的情况下接近肿瘤组织的(α/β)值。在临床交流中，有人提出目前给出的正常组织的(α/β)值偏低。笔者认为(α/β)值来源于大量的动物和体外培养细胞的辐照实验，这些实验与受照机体比较，缺乏机体修复机能的参与。因此与其说是肿瘤组织的(α/β)值偏高，不如说当患者整体情况较好且考虑到正常组织的修复机能时，正常组织的(α/β)值有可能比现在高。或者兼而有之，即:肿瘤组织的(α/β)值与周围正常组织的(α/β)值的差有可能比现在小。所以笔者建议在临床实践中，放疗医师除应注意剂量处方中时间剂量因子的优化外，还应以较大的精力注意患者整体状态的调整和提高，使受照者能按正常治疗计划完成放射治疗。
参考文献
1 谷铣之，等.肿瘤放射治疗学，北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993，518;819-820.
2 殷蔚伯，等.肿瘤放射治疗学，北京:中国协和医科大学出版社，2002，635.
作者单位:030000山西省肿瘤医院
(收稿日期:2003-08-03)
(编辑清 泉), http://www.100md.com(崔援朝)
, 百拇医药
关键词 肺癌 病理 3DCRT 剂量学
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)09-0788-02
Pathological manifestation and dosilogy of metastatic squamous
cell carcinoma of lung after conformal radiation therapy
Cui Yuanchao，Li Jianming，Xing Xiaofen，et al.
Shanxi Provicial tumor Hospital，Taiyuan030000.
【Abstract】 Objective To probe into utilizing three-dimensional conformal radiation therapy(3DCRT)techˉnology to operation possibility when the tumour has not been accused but little lung cancer has been accused of after the radiotherapy of effecting a radical cure.Methods 3DCRT technology has been utilized to implement twice radioˉtherapy of effecting a radical cure of one middle lobe of right lung‘s isolated transformation focus within5months(first:PTV edge physical total dosage36Gy/W/3F，then PTV edge physical total dosage35Gy/W/3F)which can be found in the pathological slice successfully resected six month later in the retrospective report.Results This object died of heart disease19months later after being operated on.The tumor and illness and radioactive complication have not been found before passing away..Discussion:(1)The biologically effective dose of3DCRT two times of this case is separately equivalent to66Gy and64Gy of routine radiotherapy.When the tumor has not been accused of，it can still be resected normally.This has proved utilizeing3DCRT technology to offer effecting aradical cure radiotherapy dosage before the operation to small lung cancer(Φ<2cm)will not increase the difficulty of resection by operation.(2)When treating small lung cancer by3DCRT，PTV border should expand at least2cms outside the GTV border.(3)In the course of radiotherapy，the radiotherapy doctor should pay attention with greater energy to the adjustment and improveˉment of the patient′s holistic state.Conclusion The skill to utilize3DCRT technology to small lung cancer radiotherˉapy can improve radiotherapy dosage before operation to dosage of affecting a radical cure.If the curative effect is unˉsatisfactory we can still perform the resection operation.At the same time it can shorten the course of treatment greatly by utilizing3DCRT technology.
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Key words lung cancer pathology 3DCRT dosilogy
笔者回顾性分析1例小肺癌患者利用3DCRT技术5个月内实行2次根治性放疗、6个月后成功切除的病理切片，来探讨3DCRT技术对小肺癌行根治性放疗后肿瘤未控制时的手术可能性。
1 临床资料
患者，男，74岁。1997年5月，因患感冒伴右颈肿大，消炎无效，于同年9月11日行手术探查证实右下咽低分化鳞癌伴淋巴结转移，遂手术切除。1998年5月11日胸片显示右肺中叶有孤立的肿块影像。结合以往病史判断为转移癌。遂于同年5、7、12月行3次化疗。同期于1998年8月作第一次三维立体适形放射治疗(Three-dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)。所用的设备为:瑞典Render-plan三维治疗计划系统，美国瓦里安公司生产的2100C/D型医用直线加速器。射线质为6MV的X射线。当时肿瘤体积(Gross target volume GTV)1.60cm 3 ，计划靶体积(Planning target volume PTV)沿肿瘤边界外扩1.5cm，以90%等剂量线包罗整个PTV，PTV边缘物理总剂量为36Gy/3次/周，单次剂量为12Gy，隔日照射，等效生物剂量(Biologically effective dose，BED)相当于常规放疗的66Gy。照射后2月复查，CT图像显示:肿瘤边界略有缩小。但照射后4个月复查，肿瘤边界未再见缩小。鉴于患者全身状况尚好，应患者及家属要求，又于1998年12月第2次做3DCRT。此次肿瘤体积1.76cm 3 ，PTV设计及等剂量线设计同前，又给于PTV边缘35Gy/3次/3天的物理总剂量，首次15Gy，以后每次10Gy，BED相当于常规放疗的64Gy。至此，患者在5个月内，2次接受3DCRT物理剂量总量71Gy。分割剂量最大15Gy，最小10Gy。在此后的半年内患者经3次CT复查，肿瘤未见明显缩小，遂于1999年7月19日行手术切除。据术者介绍，切除时未感觉到肿瘤周围组织异常、切除困难。切除肿瘤组织送检，病理检查大体所见:肿物呈圆形，结节状，大小约4cm×4cm×3cm。切面灰白色，质脆、无包膜、部分区域与周围肺组织边界不清。镜下所见:肿瘤细胞排列成片状、巢状或乳头状，瘤细胞大小、形态不一，病理核分裂易见，肿瘤组织中央可见大片坏死。大部分癌组织被周围的胶原纤维条索分割成巢状，部分区域有片状纤维化。部分区域瘤旁肺组织受挤压。间质中有大量的炎症细胞浸润。病理诊断:低分化鳞癌。该患者于2002年2月因心脏病去世，距首次肿瘤切除时间53个月，距肺转移灶手术切除时间19个月。去世时未再发现新的肿瘤疾患亦无放射性并发症。
, http://www.100md.com
2 讨论
有作者认为:在处理肺转移肿瘤病例时，最好先行1～2个月的短期观察，检查原发病灶的稳定情况及有无远处转移或肺内新转移灶的出现 [1] 。但是患者和家属倾向于及早采取治疗手段。此时常规放疗的一般做法是:如患者一般情况下心肺功能好，又无其他远处转移征兆可考虑，先全肺放疗，成人给予肿瘤吸收剂量TD15～20Gy/2～3周后，对肿瘤局部追加至TD30～45Gy/4～6周 [2] 。对于辅助性术前放射治疗加化疗，术前照射TD40Gy产生的放射反应外科医师可以接受 [2] 。对组织吸收剂量的限制是基于对放射性肺炎和正常组织纤维化的发生率及对肿瘤组织控制率的统筹考虑。本病例利用3DCRT技术首程放疗的BED相当于常规放疗(肿瘤组织剂量DT为10Gy/5次/周)的66Gy，再程放疗的BED则相当于常规放疗的64Gy，均相当于常规放疗的根治量，总的生物剂量相当于130Gy。在以后类似病例中，我们给出PTV边缘物理剂量42～48Gy/5～6次/2周的治疗方案，仍未发现有影响生存质量的并发症。显然放射性肺炎的形成与受照射面积关系最大，与剂量及分割也有关 [1] 。且该病例在放疗后半年仍能顺利完成肺癌切除术，提示:对于孤立的小肺癌(包括原发和转移灶)，在难以下决心手术时，可以使用3DCRT技术，给予常规根治量，由于组织中的高剂量区(90%的等剂量线所包围的组织)与PTV高度适形，不同于常规肺癌放疗时，当靶区剂量达到一定量时，一些距离靶区较远的正常组织也受到相近甚至还略大一些的照射量，导致正常组织并发症的发生，因而放疗失控后，仍有手术的可能。同时常规放疗的疗程在患者一般状况较好的条件下为4～5周，而采用3DCRT仅需要1～2周，大大缩短了整个治疗过程。
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本病例是1例给予放疗根治剂量后肿瘤未控的病例。 分析肿瘤未控的相关因素:(1)本病例首程放疗时，肿瘤体积1.60cm 3 ，再程放疗时肿瘤体积1.76cm 3 ，这里0.16cm 3 的体积差，可以看作是两次治疗计划时对GTV勾画时的手工误差，是允许的。(2)手术切除后，肿瘤大小约4cm×4cm×3cm，在两个方向上同计划设计时的PTV最大值相近。这就提示一种可能:当初以GTV的边缘外扩以1.5cm作为PTV的边界可能小了。即部分亚临床病灶或者未划入靶区，或者因呼吸产生的组织运动在照射时移出了靶区。因此尽管我们2次给了靶区根治放疗量，但仍有部分癌细胞可能逃脱了打击，并在放疗结束以后一段时间内繁殖，导致了“肿瘤未控”，放疗失败。(3)PTV的边界是在影像学区确定的GTV的基础上考虑0.5～1.5cm的亚临床病灶的存在，确定临床靶区(Clinical target volume，CTV)后，再考虑因呼吸引起的组织位移和摆位重复性误差再外扩0.5～1.5cm确定的。因此，PTV的边界是在GTV的基础上外扩1～3cm。因呼吸引出的组织器官位移和摆位误差通过技术手段是可以确定的，亚临床病灶的确定比较困难。目前主要依靠临床医师的经验。我们参考常规外照射一般是在肿瘤的外界上外扩3cm以确定治疗区(treatment volume，TV，50%等剂量线所包围的区域，其边界与80%等剂量线间隔约0.5cm)，建议3DCRT的PTV边界一般应在GTV的边界上外扩最少2cm(当90%的剂量线基本可以包围设想的PTV时)或2.5cm(当80%的剂量线才能基本包络设想的PTV时)。且GTV的大小并不与亚临床病灶的大小成正相关，不可盲目的缩小外扩区域。
, 百拇医药
BED的数学表达方式为:
BED=D[1+d/(α/β)]=Nd[1+d/(α+β)]……①，
式中D为受照组织接受的总剂量，N为分次数，d为分次剂量，(α/β)值为辐射粒子在形成受照组织损伤时单击损伤和双击损伤相等所需要的剂量(单位Gy)。两个不同的治疗方案进行优化选择时，将使用下式:
N 1 d 1 [1+d 1 /α/β)]=N 2 d 2 [1+d 2 /(α/β)]=N i d i [1+d i /(α/β)]……②.
显然，我们可以视(α/β)为最大杀伤因子。为了获取肿瘤放射治疗的最大效益，分次剂量d应在于周围正常组织允许的情况下接近肿瘤组织的(α/β)值。在临床交流中，有人提出目前给出的正常组织的(α/β)值偏低。笔者认为(α/β)值来源于大量的动物和体外培养细胞的辐照实验，这些实验与受照机体比较，缺乏机体修复机能的参与。因此与其说是肿瘤组织的(α/β)值偏高，不如说当患者整体情况较好且考虑到正常组织的修复机能时，正常组织的(α/β)值有可能比现在高。或者兼而有之，即:肿瘤组织的(α/β)值与周围正常组织的(α/β)值的差有可能比现在小。所以笔者建议在临床实践中，放疗医师除应注意剂量处方中时间剂量因子的优化外，还应以较大的精力注意患者整体状态的调整和提高，使受照者能按正常治疗计划完成放射治疗。
参考文献
1 谷铣之，等.肿瘤放射治疗学，北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993，518;819-820.
2 殷蔚伯，等.肿瘤放射治疗学，北京:中国协和医科大学出版社，2002，635.
作者单位:030000山西省肿瘤医院
(收稿日期:2003-08-03)
(编辑清 泉), http://www.100md.com(崔援朝)