急诊急救在四肢高能量血管损伤中的意义
【摘要】 目的 探讨急诊急救在四肢高能量血管损伤治疗中的重要性。方法 我们自1990年3月～2002年9月对17例高能量四肢血管损伤的病人分别采用急诊手术探查，其中:7例行血管修补，4例血管吻合，6例血管移植。全部病人中11例同时取栓，14例行筋膜减压术。结果 肢体成活15例占88%。截肢2例占12%。结论 在四肢高能量伤中血管损伤应高度重视，在急诊急救时做到早期及时，缩短组织缺血时间是提高伤肢成活，降低致残和死亡的重要措施之一。
关键词 【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)09-0816-02
四肢高能量伤合并血管损伤越来越多见，其致残和截肢发生率均较高。随着对高能量损伤机制认识的提高，急诊急救及时和血管外伤技术的发展和普及。早期急症对于四肢高能量伤，合并血管损伤的治疗已广泛开展。及时的现场救治和转运，及早采用血管探查等处理，防止肢体发生坏死或严重致残，降低死亡率，对提高保肢率有重要作用。我们收集了1990年3月～2002年9月间救治的这类病人17例，在急诊急救及早期手术治疗中采取了现场救治，快速转运、早期手术探查，修补血管损伤等，取得了较好的治疗效果。现总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组17例，男14例，女3例。年龄19～52岁，平均31岁。受伤原因:交通事故伤11例，高处坠落伤3例，重物挤压伤3例。血管损伤情况:动脉10条，股动脉2条，肱动脉2条，动脉和胫后动脉同时损伤1条，胫前、后动脉损伤各1条。合并神经伤9例，静脉同时损伤13例。合并同侧肢体骨折16例，严重软组织损伤16例。类型:血管断裂5例，管壁挫伤血栓12例。伤后血管通畅时间2.5～12h，平均7.2h。
2 治疗方法
根据损伤机制和部位高度重视血管损伤，按照血管损伤的救治常规，进行现场救治和转运，常规对血管探查。禁用止血带，术前备血，根据血管受损情况决定是否行血管探查、修补、取栓。大血管损伤修复时间即血循环再通时间长短，决定是否行筋膜切开减压术，这样既预防血运重建后远端肢体组织肿胀，静脉回流阻力增加出现血管危象，又能预防骨筋膜室综合征的发生。本组行自体血管移植6例，血管修补7例，血管吻合4例，其中11例取栓，14例行筋膜减压。
, 百拇医药
对于有血栓形成的病例，术后应用尿激酶20万U，每日2次。低分子右旋糖酐500ml，每日2次。应用抗生素预防感染。严格观察患肢末梢循环及动脉搏动情况。同时应用全身支持疗法及严格无菌操作技术处理局部伤口。
3 结果
在17例血管损伤急诊急救探查手术中。对于血管损伤严重的病人行自体血管移植6例，血管吻合4例，血管修补吻合7例。同时行筋膜间隙切开减压14例，有11例取栓。肢体成活15例，截肢2例，有2例出现缺血性肌挛缩。随访6个月～3年，功能差4例，优良11例。
4 讨论
高能量损伤是指致病因素中含有高能量释放于组织中的一种损伤。本组17例，早期行现场救治处理，快速转送有条件的医院行急诊手术。结合其受伤部位，积极的采取了血管探查，取栓、筋膜切开等处理，挽救了肢体，截肢率明显下降。四肢血管损伤是一种严重的肢体损伤。其机制复杂多样，常合并有主要脏器损伤及骨折关节脱位或肌肉等软组织的严重挫伤或挤压伤。特别是近肢端的大血管，如肱动脉、股动脉、动脉以及动静脉，因侧支循环难以代偿，伤后初期肢体色泽变化不大。末端动脉搏动仍可存在，毛细血管充盈变化缓慢，及合并有其他脏器的复合伤，易延误诊断。如不能及时处理常造成生命和肢体丧失。有时即使肢体存活，因供血不足，可能发生严重的功能障碍，尤以下肢为明显。四肢血管损伤有较高的截肢率，要引起重视 [1] 。
, 百拇医药
四肢主要血管损伤，一个主要动脉断裂后，其侧支循环只能保持皮肤表面的一定血运，已不能维持肢体足够的血液循环。而肌组织对血运要求高，往往首先受影响，而皮肤则后期受累。当肌肉等深部组织已坏死时，皮肢有时还能表现尚有一定血运，但是这时肢体已难以挽救。
动脉损伤后血栓形成的病人，早期尚未完全栓塞，此时血运尚可，甚至有时可触及明显的足端动脉搏动，不易引起重视。当血栓逐渐形成以后，再发生血运障碍已经失去治疗良机。如肌体缺血4h以上，使肌组织反应性肿胀，筋膜 间隙内容量增加，压力增高，压迫肌肉和神经等，肌肉组织的微循环最易受压，形成缺血水肿恶性循环的骨筋膜室综合征。一般认为骨骼肌缺血6～12h后即可发生不可逆转性改变，神经组织缺血超过8h，功能丧失[2] 。此类病人早期常常出现末端肢体的运动障碍和感觉消失、剧痛等，应引起高度重视。
高能量致血管损伤多为钝挫伤，受伤机制复杂，常合并有其他脏器及严重的骨折、关节脱位及软组织和肌肉损伤挤压伤。是一种严重的肢体损伤。是血管损伤的关键。早期的现场救助和快速的转运，急救诊断，急诊手术探查，是降低截肢及死亡率的关键。
, http://www.100md.com
高能量致四肢血管伤的预后与血管损伤和血管探查重建血循环的时间有密切关系。一般认为伤后6h以内能否行血管探查直接决定预后，对于伤后缺血时间较长大于8h者，虽然远端组织已缺血严重仍应采取血管探查、取栓、筋膜减压及药物治疗。我们体会应做到急诊急救、早期诊断、早期处理，熟练掌握常见大血管损伤的机制、部位、解剖特点、临床表现和血管外科技术，宁可失之于血管探查过早，而不可失之于延误。
参考文献
1 金鸿宾.急症骨科学，北京:北京科学技术出版社，1996，345-347.
2 周元德，曾志军.四肢血管损伤的治疗.中华骨科杂志，1996，16(3):142.
(收稿日期:2003-06-23)
(编辑晓 勇), 百拇医药(王富基)
关键词 【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)09-0816-02
四肢高能量伤合并血管损伤越来越多见，其致残和截肢发生率均较高。随着对高能量损伤机制认识的提高，急诊急救及时和血管外伤技术的发展和普及。早期急症对于四肢高能量伤，合并血管损伤的治疗已广泛开展。及时的现场救治和转运，及早采用血管探查等处理，防止肢体发生坏死或严重致残，降低死亡率，对提高保肢率有重要作用。我们收集了1990年3月～2002年9月间救治的这类病人17例，在急诊急救及早期手术治疗中采取了现场救治，快速转运、早期手术探查，修补血管损伤等，取得了较好的治疗效果。现总结如下。
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1 临床资料
本组17例，男14例，女3例。年龄19～52岁，平均31岁。受伤原因:交通事故伤11例，高处坠落伤3例，重物挤压伤3例。血管损伤情况:动脉10条，股动脉2条，肱动脉2条，动脉和胫后动脉同时损伤1条，胫前、后动脉损伤各1条。合并神经伤9例，静脉同时损伤13例。合并同侧肢体骨折16例，严重软组织损伤16例。类型:血管断裂5例，管壁挫伤血栓12例。伤后血管通畅时间2.5～12h，平均7.2h。
2 治疗方法
根据损伤机制和部位高度重视血管损伤，按照血管损伤的救治常规，进行现场救治和转运，常规对血管探查。禁用止血带，术前备血，根据血管受损情况决定是否行血管探查、修补、取栓。大血管损伤修复时间即血循环再通时间长短，决定是否行筋膜切开减压术，这样既预防血运重建后远端肢体组织肿胀，静脉回流阻力增加出现血管危象，又能预防骨筋膜室综合征的发生。本组行自体血管移植6例，血管修补7例，血管吻合4例，其中11例取栓，14例行筋膜减压。
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对于有血栓形成的病例，术后应用尿激酶20万U，每日2次。低分子右旋糖酐500ml，每日2次。应用抗生素预防感染。严格观察患肢末梢循环及动脉搏动情况。同时应用全身支持疗法及严格无菌操作技术处理局部伤口。
3 结果
在17例血管损伤急诊急救探查手术中。对于血管损伤严重的病人行自体血管移植6例，血管吻合4例，血管修补吻合7例。同时行筋膜间隙切开减压14例，有11例取栓。肢体成活15例，截肢2例，有2例出现缺血性肌挛缩。随访6个月～3年，功能差4例，优良11例。
4 讨论
高能量损伤是指致病因素中含有高能量释放于组织中的一种损伤。本组17例，早期行现场救治处理，快速转送有条件的医院行急诊手术。结合其受伤部位，积极的采取了血管探查，取栓、筋膜切开等处理，挽救了肢体，截肢率明显下降。四肢血管损伤是一种严重的肢体损伤。其机制复杂多样，常合并有主要脏器损伤及骨折关节脱位或肌肉等软组织的严重挫伤或挤压伤。特别是近肢端的大血管，如肱动脉、股动脉、动脉以及动静脉，因侧支循环难以代偿，伤后初期肢体色泽变化不大。末端动脉搏动仍可存在，毛细血管充盈变化缓慢，及合并有其他脏器的复合伤，易延误诊断。如不能及时处理常造成生命和肢体丧失。有时即使肢体存活，因供血不足，可能发生严重的功能障碍，尤以下肢为明显。四肢血管损伤有较高的截肢率，要引起重视 [1] 。
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四肢主要血管损伤，一个主要动脉断裂后，其侧支循环只能保持皮肤表面的一定血运，已不能维持肢体足够的血液循环。而肌组织对血运要求高，往往首先受影响，而皮肤则后期受累。当肌肉等深部组织已坏死时，皮肢有时还能表现尚有一定血运，但是这时肢体已难以挽救。
动脉损伤后血栓形成的病人，早期尚未完全栓塞，此时血运尚可，甚至有时可触及明显的足端动脉搏动，不易引起重视。当血栓逐渐形成以后，再发生血运障碍已经失去治疗良机。如肌体缺血4h以上，使肌组织反应性肿胀，筋膜 间隙内容量增加，压力增高，压迫肌肉和神经等，肌肉组织的微循环最易受压，形成缺血水肿恶性循环的骨筋膜室综合征。一般认为骨骼肌缺血6～12h后即可发生不可逆转性改变，神经组织缺血超过8h，功能丧失[2] 。此类病人早期常常出现末端肢体的运动障碍和感觉消失、剧痛等，应引起高度重视。
高能量致血管损伤多为钝挫伤，受伤机制复杂，常合并有其他脏器及严重的骨折、关节脱位及软组织和肌肉损伤挤压伤。是一种严重的肢体损伤。是血管损伤的关键。早期的现场救助和快速的转运，急救诊断，急诊手术探查，是降低截肢及死亡率的关键。
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高能量致四肢血管伤的预后与血管损伤和血管探查重建血循环的时间有密切关系。一般认为伤后6h以内能否行血管探查直接决定预后，对于伤后缺血时间较长大于8h者，虽然远端组织已缺血严重仍应采取血管探查、取栓、筋膜减压及药物治疗。我们体会应做到急诊急救、早期诊断、早期处理，熟练掌握常见大血管损伤的机制、部位、解剖特点、临床表现和血管外科技术，宁可失之于血管探查过早，而不可失之于延误。
参考文献
1 金鸿宾.急症骨科学，北京:北京科学技术出版社，1996，345-347.
2 周元德，曾志军.四肢血管损伤的治疗.中华骨科杂志，1996，16(3):142.
(收稿日期:2003-06-23)
(编辑晓 勇), 百拇医药(王富基)