胆囊切除术改进体会(附268例报告)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)08-0710-01
胆囊炎、胆囊结石发病率高，对其治疗临床多选择手术治疗，在没有腹腔镜条件的基层医院，多选择传统的胆囊切除手术方法，切口长、费时、病人痛苦大。使传统的开腹胆囊切除术(OC)达到损伤轻、痛苦小、术后病人恢复快、手术时间短、患者乐意接受等效果，是外科医生所追求的，笔者受腹腔镜胆囊切除术(LC)启发，开展了改进式胆囊切除术，从2002年1月～2003年6月共施行268例，取得很好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组268例，男137例，女131例，平均年龄46.5岁，最大者69岁，最小者24岁，病程2～30年，均有间歇发作性右上腹痛，部分病人有牵涉痛，入院后均经B超、口服胆囊造影、CT检查确诊，单纯结石性胆囊炎155例，慢性胆囊炎并胆囊息肉27例，急性化脓性胆囊炎21例，慢性胆囊炎合并胆总管结石65例。
, http://www.100md.com
1.2 改进术式步骤及方式 麻醉选用连续硬脊膜外麻醉或全麻，病人仰卧手术台，取右侧经腹直肌切口长4～8cm，肥胖者稍长，和传统术式一样电刀切开常规进腹，二助用两把“S”拉钩在切口上分拉开，在胆囊下放置一棉垫尽量遮住胃、肠管及肠系膜，一助用压肠板向下方用力压住棉垫，充分暴露术野，显露胆囊，先探查胆囊及胆总管的情况，若遇有胆囊与邻近组织粘连，先松开粘连，显露胆囊三角，然后于胆囊三角处安置一把钳嘴带有胶管的胆囊直角弯钳，尽量靠近胆囊颈部，松紧适度，再自胆囊底部开始距肝缘0.5cm处向颈部环形依次用电刀或者组织钝性剪边剥边剪，剪开胆囊浆膜层，逐渐将胆囊从肝床上剥离下来，当剥离至颈部的时候松开带有胶管的胆囊直角钳，仔细辨认胆囊管及胆囊动脉，分别予以切断结扎牢靠，少部分病例我们采用包裹动脉、胆囊管的蒂一起缝扎。胆囊床由于边缘少无需缝合，一般胆囊床均无出血，若有出血予以丝线结扎或电刀灼烧出血点即可，切口采用可吸收带针缝合线缝合，皮肤改用连续皮内缝合，不拆线，术后一般不置引流管，本组1例化脓性胆囊炎放置腹腔引流管，整个手术操作基本在体表外完成。
, 百拇医药
2 结果
与分析268例患者全部用改良法作了胆囊切除，其中合并胆囊结石的65例病人还作了胆总管切开取石T管引流术。本组病例术中出血极少，均未缝合胆囊床，腹腔除化脓性胆囊炎、T管引流病例外均不用生理盐水清洗，只用棉垫吸干，腹腔均不置引流管。除5例患者手术时间稍长外(60～80min)，其余手术历时均在40～60min之内。就我们同样技术水平和条件比较，改进后的时间比以往明显缩短，传统手术时间均在80～120min之内。268例患者术后均无其他不适，改进后术式因切口小(4～8cm，肥胖病人稍长)手术创伤小，历时短，1～2天就能下床活动，进食进饮，术后一般不需止痛药;而传统手术由于手术切口较长(一般10～14cm)，损伤大，手术历 时长，病人大多恢复慢，我们观察大多需3～5天内病人才能下床活动，胃肠蠕动恢复慢，手术后多有疼痛，当天甚至第2天还需要度冷丁才能止痛。本组患者平均住院7～9天痊愈出院，除6例因肥胖脂肪液化而导致伤口感染外，术后无并发症，其中148例经随访3个月无任何不适。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 术式改进后临床意义 虽然目前有LC广泛用于临床，优点很多，但是因它价格昂贵，对手术医生内镜技术的要求高，以及对病例的选择有它的局限性，特别是对基层医院来说因医疗条件的限制，一般很难推广运用。基层医院大多采用传统的方法进行胆囊切除，传统的方法有顺行切除和逆行切除两种，顺行切除先结扎胆囊管及胆囊动脉，目的是可以减少术中出血。逆行切除术中出血较多，术野模糊，易造成误伤，通过临床实践观察，往往因为病人体质肥胖，胆囊位置深，粘连严重时，一味追究某一种术式总是难以两全其美，遇到这种情况顺行切除术中难度很大，一味强调先结扎胆囊动脉、胆囊管，往往因胆囊三角解剖不清极易误伤，同时也很费时。逆行切除虽手术操作方便些，但胆囊出血多，术野不清，影响手术操作，同时因为牵拉的作用使胆管总管成角，更容易伤及胆总管，同时细小胆囊结石易进入胆总管增加手术难度或术中忽略造成新的医疗纠纷，为了解决临床上常常遇到这种棘手问题，尽量做到术式简单又无损伤，出血少。笔者对268例胆囊切除患者开腹后在决定切除胆囊前先于胆囊三角处安置一把钳嘴带胶管的胆囊直角钳，这样不管胆囊管及胆囊动脉是否有变异均能起到暂时阻断胆囊血供作用和引导作用，达到了顺行切除胆囊的目的，同时也可达到预防胆囊内细小结石在术中进入胆总管，以及防治术中损伤胆总管的目的，减少术后并发症。再自胆囊底部开始用电刀逆行切除法剥离胆囊，操作方便，术野干净，与传统法相比，大大缩短了手术时间，虽然该方法不能与LC相媲美，但笔者认为本术式是集顺行与逆行切除胆囊优点为一式的手术方式，基层医院容易推广，并可减少病人费用。
, 百拇医药
2.2 体会 通过268例临床手术实践，我们认为使用改进后的术式病人损伤轻，痛苦小，术后病人恢复快，手术时间较原传统法短30～60min，术中出血少，术野清楚，住院时间短，经济费用低，病人乐意接受，具有外科基础的医生都容易掌握等优点，另外切口全部采用不同型号带针可吸收缝线缝合后，减少了拆线步骤及传统丝线缝合易造成切口感染的并发症，该术式适合所有单纯胆囊切除患者。
2.3 手术中注意事项 实施该术式应该注意以下几点:(1)胆囊与邻近组织粘连严重的必须先松解粘连显露胆囊三角;(2)安置带胶管的胆囊直角钳时应尽量靠近胆囊颈部，以免误伤胆总管，并估计夹住胆囊管及胆囊动脉，且钳夹松紧要适度，我们一般上一齿即可达到阻断胆囊血供的目的。(3)剥离胆囊时不要牵拉胆囊，应放松处于自然位置结扎，切断胆囊管及胆囊动脉。
(收稿日期:2003-08-22)
作者单位:427100湖南省桑植县民族中医院外科
(编辑 刘娜), 百拇医药(甄应福)
胆囊炎、胆囊结石发病率高，对其治疗临床多选择手术治疗，在没有腹腔镜条件的基层医院，多选择传统的胆囊切除手术方法，切口长、费时、病人痛苦大。使传统的开腹胆囊切除术(OC)达到损伤轻、痛苦小、术后病人恢复快、手术时间短、患者乐意接受等效果，是外科医生所追求的，笔者受腹腔镜胆囊切除术(LC)启发，开展了改进式胆囊切除术，从2002年1月～2003年6月共施行268例，取得很好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组268例，男137例，女131例，平均年龄46.5岁，最大者69岁，最小者24岁，病程2～30年，均有间歇发作性右上腹痛，部分病人有牵涉痛，入院后均经B超、口服胆囊造影、CT检查确诊，单纯结石性胆囊炎155例，慢性胆囊炎并胆囊息肉27例，急性化脓性胆囊炎21例，慢性胆囊炎合并胆总管结石65例。
, http://www.100md.com
1.2 改进术式步骤及方式 麻醉选用连续硬脊膜外麻醉或全麻，病人仰卧手术台，取右侧经腹直肌切口长4～8cm，肥胖者稍长，和传统术式一样电刀切开常规进腹，二助用两把“S”拉钩在切口上分拉开，在胆囊下放置一棉垫尽量遮住胃、肠管及肠系膜，一助用压肠板向下方用力压住棉垫，充分暴露术野，显露胆囊，先探查胆囊及胆总管的情况，若遇有胆囊与邻近组织粘连，先松开粘连，显露胆囊三角，然后于胆囊三角处安置一把钳嘴带有胶管的胆囊直角弯钳，尽量靠近胆囊颈部，松紧适度，再自胆囊底部开始距肝缘0.5cm处向颈部环形依次用电刀或者组织钝性剪边剥边剪，剪开胆囊浆膜层，逐渐将胆囊从肝床上剥离下来，当剥离至颈部的时候松开带有胶管的胆囊直角钳，仔细辨认胆囊管及胆囊动脉，分别予以切断结扎牢靠，少部分病例我们采用包裹动脉、胆囊管的蒂一起缝扎。胆囊床由于边缘少无需缝合，一般胆囊床均无出血，若有出血予以丝线结扎或电刀灼烧出血点即可，切口采用可吸收带针缝合线缝合，皮肤改用连续皮内缝合，不拆线，术后一般不置引流管，本组1例化脓性胆囊炎放置腹腔引流管，整个手术操作基本在体表外完成。
, 百拇医药
2 结果
与分析268例患者全部用改良法作了胆囊切除，其中合并胆囊结石的65例病人还作了胆总管切开取石T管引流术。本组病例术中出血极少，均未缝合胆囊床，腹腔除化脓性胆囊炎、T管引流病例外均不用生理盐水清洗，只用棉垫吸干，腹腔均不置引流管。除5例患者手术时间稍长外(60～80min)，其余手术历时均在40～60min之内。就我们同样技术水平和条件比较，改进后的时间比以往明显缩短，传统手术时间均在80～120min之内。268例患者术后均无其他不适，改进后术式因切口小(4～8cm，肥胖病人稍长)手术创伤小，历时短，1～2天就能下床活动，进食进饮，术后一般不需止痛药;而传统手术由于手术切口较长(一般10～14cm)，损伤大，手术历 时长，病人大多恢复慢，我们观察大多需3～5天内病人才能下床活动，胃肠蠕动恢复慢，手术后多有疼痛，当天甚至第2天还需要度冷丁才能止痛。本组患者平均住院7～9天痊愈出院，除6例因肥胖脂肪液化而导致伤口感染外，术后无并发症，其中148例经随访3个月无任何不适。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 术式改进后临床意义 虽然目前有LC广泛用于临床，优点很多，但是因它价格昂贵，对手术医生内镜技术的要求高，以及对病例的选择有它的局限性，特别是对基层医院来说因医疗条件的限制，一般很难推广运用。基层医院大多采用传统的方法进行胆囊切除，传统的方法有顺行切除和逆行切除两种，顺行切除先结扎胆囊管及胆囊动脉，目的是可以减少术中出血。逆行切除术中出血较多，术野模糊，易造成误伤，通过临床实践观察，往往因为病人体质肥胖，胆囊位置深，粘连严重时，一味追究某一种术式总是难以两全其美，遇到这种情况顺行切除术中难度很大，一味强调先结扎胆囊动脉、胆囊管，往往因胆囊三角解剖不清极易误伤，同时也很费时。逆行切除虽手术操作方便些，但胆囊出血多，术野不清，影响手术操作，同时因为牵拉的作用使胆管总管成角，更容易伤及胆总管，同时细小胆囊结石易进入胆总管增加手术难度或术中忽略造成新的医疗纠纷，为了解决临床上常常遇到这种棘手问题，尽量做到术式简单又无损伤，出血少。笔者对268例胆囊切除患者开腹后在决定切除胆囊前先于胆囊三角处安置一把钳嘴带胶管的胆囊直角钳，这样不管胆囊管及胆囊动脉是否有变异均能起到暂时阻断胆囊血供作用和引导作用，达到了顺行切除胆囊的目的，同时也可达到预防胆囊内细小结石在术中进入胆总管，以及防治术中损伤胆总管的目的，减少术后并发症。再自胆囊底部开始用电刀逆行切除法剥离胆囊，操作方便，术野干净，与传统法相比，大大缩短了手术时间，虽然该方法不能与LC相媲美，但笔者认为本术式是集顺行与逆行切除胆囊优点为一式的手术方式，基层医院容易推广，并可减少病人费用。
, 百拇医药
2.2 体会 通过268例临床手术实践，我们认为使用改进后的术式病人损伤轻，痛苦小，术后病人恢复快，手术时间较原传统法短30～60min，术中出血少，术野清楚，住院时间短，经济费用低，病人乐意接受，具有外科基础的医生都容易掌握等优点，另外切口全部采用不同型号带针可吸收缝线缝合后，减少了拆线步骤及传统丝线缝合易造成切口感染的并发症，该术式适合所有单纯胆囊切除患者。
2.3 手术中注意事项 实施该术式应该注意以下几点:(1)胆囊与邻近组织粘连严重的必须先松解粘连显露胆囊三角;(2)安置带胶管的胆囊直角钳时应尽量靠近胆囊颈部，以免误伤胆总管，并估计夹住胆囊管及胆囊动脉，且钳夹松紧要适度，我们一般上一齿即可达到阻断胆囊血供的目的。(3)剥离胆囊时不要牵拉胆囊，应放松处于自然位置结扎，切断胆囊管及胆囊动脉。
(收稿日期:2003-08-22)
作者单位:427100湖南省桑植县民族中医院外科
(编辑 刘娜), 百拇医药(甄应福)