肾脏偶发癌的影像学诊断与术前分期评估
【文献标识码】 A 【文章编号】1684-2030(2003)10-0888-03
肾脏偶发癌是指因健康体检或其它疾病检查发现的肾癌近年来随着影像技术的迅速发展和临床上的广泛应用，以及人们健康意识的提高，使该病的发现率不断提高，但由于病灶多较小，术前常难以仅凭某一种检查方法与其它疾病鉴别，得以明确诊断，主要依靠超声、CT、MRI和血管造影等影像诊断技术综合分析作出诊断和术前分期，因此，熟悉肾脏偶发癌的各种影像学特点尤为重要，现结合文献，综述如下。
1 临床病理分析 [1～6]
1.1 概念 偶发性肾癌是肾癌未出现临床表现的一发展阶段，并非肾癌的另一类型，也不一定都是早期癌或完全属于小肾癌(最大直径<3cm)和微小肾癌(肿瘤直径小于或等于1.5cm)的范畴，彼此之间属于既相互平行又有重叠的关系。
, 百拇医药 1.2 性别与年龄比例 偶发性肾癌与症状性肾癌(具有血尿、腰痛、腹部包块以及与肾癌相关的全身症状如长期发热、体重减轻，乏力等)在发病年龄、男女比例，左右肾位置等方面多无明显差别，但Luciani等作者 [6] 对500例偶发性肾癌患者在各年龄段进行对比分析，发现60～70岁为该病的好发年龄，尤其65岁以上者发病率占同期肾癌的48.7%，因此，作者指出处于高危年龄的健康者应定期检查，有利于早期发现病变。
1.3 肿瘤大小 偶发性肾癌肿瘤大小0.8～11.3cm，平均值为2.4～6.1cm，其中小于5cm以下者约占80%～96.8%，大于5cm以上者约占3.2%～18%。症状性肾癌肿瘤大小2.1～25.8cm，平均值为3.2～12.1cm，其中小于5cm以下者约占14%～48.6%，大于5cm以上者约占51.4%～55.8%。两者在肿瘤大小方面差异具有显著性。
1.4 生长类型 临床常以肿瘤生长因子(血沉α 2 -球蛋白、血清C反应蛋白测定阳性率及血沉、α 2 -球蛋白值)和血清酸性蛋白免疫反应(IAP)增高率来评定肿瘤生长类型。有作者 [7] 研究表明，偶发性肾癌上述各项检验数值均明显低于症状性肾癌，提示肿瘤为缓慢生长型。
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1.5 肿瘤分期与分级 确定偶发性肾癌分期方法，通常采用Robson的外科分期法，但也有少数作者采用TNM分期法。以前者为例，偶发性肾癌Ⅰ～Ⅱ期者占74.3%～100%，Ⅲ期或Ⅳ期者多数仅为个例报道，仅Luciani等作者 [6] 报道的Ⅲ～Ⅳ期者较多约占10.4%;而症状性肾癌Ⅰ～Ⅱ期者占49%～76.34%，Ⅲ期者约占21.7%～50.9%，Ⅳ期者约占2.17%～19.6%。Rodriguez-Rubio等作者 [5] 以TNM分期法对55例偶发性肾癌，102例症状性肾癌进行对比，发现两者在T 2 期(P<0.001)，T 3a 期(P<0.05)，T 3b 期(P<0.01)，T 4 期(P<0.05)，M 1 期(P<0.05)，差异有显著性。肿瘤分级:偶发性肾癌G 1 ～G 2 期约占75.5%～100%，G 3 ～ G 4 期约占24.5%～28.6%;症状性肾癌G 1 ～G 2 期约占56.9%～92.5%，G 3 ～G 4 期约占7.5%～43.1%。上述数据表明偶发性肾癌病理分期与分级均低于症状性肾癌。
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2 超声检查
超声对于偶发性肾癌的发现，简单易行，利于推广，具备其它影像学检查方法所没有的普遍应用价值，也能发现大多数3cm以下，甚至0.8cm的微小偶发肾癌，文献报道中大约93.7%～97.67%的偶发肾癌由超声首先检出。因此，应将超声检查列入健康体检的常规项目，以提高早期肾癌和偶发性肾癌的检出率。
2.1 超声诊断
2.1.1 回声表现 既往关于肾癌回声特征的描述，多数为低或等回声，很少关于强回声的报道，对于酷似肾窦脂肪或肾脏血管平滑肌脂肪瘤的回声报道更为少见。近年来，随着越来越多的小肾癌，尤其无症状肾癌的检出，发现既往描述仅适合体积较大的肾癌，体积较小的肾癌却存在着不同的表现。如国内孔垂泽等 [3] 报道的31例偶发小肾癌中，32%超声表现为明显的强回声和类似肾脏血管平滑肌脂肪瘤的中强回声。Yamashita等 [8] 总结的36例偶发小肾癌中，低或等回声仅占39%，61%表现为强回声。此外，回声的均匀性也与肿瘤的大小相关联，如Forman等作者 [9] 报道的在小于或等于3cm的30个癌灶中均匀性回声约占81%，而在大于3cm的58个癌灶中均匀性回声仅占30%。除常见的肾癌和肾脏血管平滑肌脂肪瘤外，还有一些很少见的原发于肾脏的良、恶性肿瘤也可以表现为强回声。
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2.1.2 光晕 偶发性肾癌压迫周围正常肾组织常形成假性包膜，在超声中表现为围绕病灶的环形无回声区域称之为光晕，而肾脏血管平滑肌脂肪瘤因浸润性生长，与正常肾组织无明确界限，常无此征象。Yamashita等作者 [10] 对同样表现为强回声经病理证实的31个肾脏血管平滑肌脂肪瘤和38个偶发性肾癌进行对比分析，发现后者有32个肿物显示光晕，10个肿物内有小的无回声区域伴有后方回声增强(经病理检查证实该表现是由于肿物内囊性退行性变或多发小囊肿所致)，而肾脏血管平滑肌脂肪瘤中却无1例有此征象。
2.2 超声鉴别诊断
2.2.1 肾脏血管平滑肌脂肪瘤 以上数据表明，依据回声特性，肾癌尤其为偶发小肾癌病例不易与肾脏血管平滑肌脂肪瘤鉴别，但光晕的存在以及肿瘤内部显示有囊性区有利于两者的鉴别。
2.2.2 肾囊肿 复杂性肾囊肿(出血伴有血块凝缩、血液蛋白成分的浓缩，含铁量的增加，胶体的形成、感染、囊肿内碘的短暂积聚)由于其内的半固体物质或结块反应显示出散在内部回声而在超声上表现为实性肿物需与偶发囊性肾癌相鉴别，两者的主要鉴别点在于前者的境界清楚，而后者的境界不甚清楚。此外，偶尔正常肾实质突入囊肿内而类似肿瘤结节也应注意鉴别。
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3 CT检查
CT是目前诊断偶发肾癌最有价值的检查方法，可以显示0.5cm以上的肾肿瘤，增强扫描的准确性更高。
3.1 CT诊断
3.1.1 平扫 体积较大的癌肿CT衰减值多接近或略低于肾实质，其内密度常不均匀，可伴有囊性低密度及坏死区，少数病例还伴有出血或有位于肿块中心的成簇状分布的钙化灶，极少癌肿的CT衰减值略高于肾实质;而在体积较小的癌肿中CT衰减值略高于肾实质较为多见 [8] ;此外，还有癌肿内含脂肪成分的个例报告 [11～14] 。
3.1.2 增强扫描 癌肿强化程度常低于正常肾实质强化，且常不均匀。
3.1.3 占位表现 肾脏形态改变，局部凸起，肾门结构受压推移但无受侵 [1] 。体积较大的癌肿与肾实质交界缘不规则，体积较小的癌肿与肾实质交界缘清楚且较为规则。
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3.1.4 转移征象 少数病例可发生肾门及腹腔内大血管旁淋巴结肿大，增强动态CT扫描可发现肾静脉和腔静脉内有瘤栓形成，肾周转移淋巴结的密度变化与肾内肿块一致;极少数病例直接侵犯邻近器官或发生远处器官转移。
3.2 CT鉴别诊断
3.2.1 肾脏血管平滑肌脂肪瘤 长期以来人们一直将肿块内是否含有脂肪成分作为该肿瘤与肾癌的鉴别诊断根据，甚至有作者 [3] 主张将常规扫描未见明确脂肪成分的肿块进行薄扫，哪怕只有一点脂肪成分也可诊断肾脏血管平滑肌脂肪瘤。不容置疑，上述观点适合绝大多数病例，但近年来肾癌含有脂肪成分的个例也有报道，Strotzer M [11] 和Heleno O[12] 等作者各报道了1例肾细胞癌，CT显示在实质性肾肿块内含有脂肪组织和钙化，组织学和病理证实为肾细胞癌。作者们认为肾细胞癌退行性组织改变化生可产生脂肪和骨化成分，但有足够体积的脂肪被CT检出是不常见的，在肿瘤内出现钙化强烈提示恶性，而这在血管平滑肌脂肪瘤中是很罕见的。Prando等作者 [13] 报道了1例体积较大，突出肾包膜生长的肾细胞癌内含有脂肪成分，作者认为这是由于癌肿侵及肾周围脂肪层所致。Radin等作者[14] 报道了1例体积较大向内侵及肾窦，向外侵及下腔静脉的肾细胞癌，其内含有脂肪成分，解释原因是由于肿物侵及肾窦内脂肪所致。此外，CT可显示脂肪成分的肿物还有Wilm
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s瘤，脂肪瘤，脂肪肉瘤，畸胎瘤，嗜酸性粒细胞瘤，黄色肉芽肿性肾盂肾炎。Yamashita等作者 [10] 还报道了3例肾脏血管平滑肌脂肪瘤术前各种影像学检查方法均未检测到脂肪成分，仅经术后病理证实，此类肾脏血管平滑肌脂肪瘤与起源于肾脏不含脂肪成分的迷芽瘤等极少见，不易与肾癌鉴别。
3.2.2 复杂性肾囊肿 常易与有分隔的囊性肾癌混淆，CT能显示复杂性囊肿病灶呈圆形，边缘光滑、锐利，若有分隔，则厚度小于1mm、囊壁可有弧线状钙化，增强后病灶不强化且形态保持不变;而囊性肾癌分隔厚于1mm，伴有实性或强化成分，CT还能准确测量囊性病变的CT值，增加了复杂性囊肿诊断的可靠性。
3.2.3 巨嗜酸性粒细胞瘤 该肿瘤的表现一般和肾细胞癌相同，但其病灶中心常有瘢痕形成所致的条状低密度无强化区，有利于两者的鉴别。
4 MRI检查
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MRI一般仅显示直径1.5cm以上的肿块，在肾癌检出率方面并不优于CT，特别是对偶发小
肾癌的检出率远不如超声、CT [2] 。
4.1 MRI诊断
4.1.1 位于肾内的肿块 致肾脏形态改变，增大，呈分叶状，局部凸起并可凸入肾筋膜内。
4.1.2 肾脏结构层次的破坏 癌肿部位肾皮、髓质分辨不清，残余肾皮、髓质分辨减弱，肾门、肾盏、肾盂结构推移但无破坏。
4.1.3 体积较大的癌肿 与肾实质交界缘不规则，界线模糊;体积较小的癌肿与肾实质交界缘清楚且较为规则。
4.1.4 信号改变 T1加权像可出现高、等、低和混杂信号，但大多数癌肿信号介于肾皮、髓质之间，T2加权像多表现为高信号。Outwater等作者 [15] 发现在一些透明细胞癌中，反相位像上有关的信号强度丢失为非均匀性和灶性分布，透明细胞癌在反相位像上的局灶信号强度低于相位像，这些征象均提示癌组织内含脂肪成分。
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4.1.5 肿块常可有假包膜 T1加权像为薄层低信号结构，T2加权像亦呈低信号，但更清楚，出现率更高，如Yaˉmashita等作者 [16] 将经病理证实的24个显示假包膜的肾癌(大部分为体积小于4cm，病理为Ⅰ期、低分级的偶发肾癌)进行MRI回顾分析，发现在T2加权像上全部显示低信号的假包膜。
4.1.6 转移征象 MRI有利于获得腹膜后清晰的影像，便于显示少数病例伴有的肾门、腹腔内大血管旁肿大的淋巴结以及肾静脉和腔静脉内的瘤栓，极少数病例可见邻近器官直接侵犯或远处器官发生转移。
4.2 MRI鉴别诊断
4.2.1 肾脏血管平滑肌脂肪瘤 T1加权像和T2加权像呈混杂信号，内含与脂肪组织信号强度相同的信号灶，并在脂肪抑制像上信号强度明显减低，是肾脏血管平滑肌脂肪瘤的特征性表现。而绝大多数在脂肪抑制像上无信号改变，T2加权像显示有假包膜，增强检查呈不均一强化，为偶发肾癌常见表现。
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4.2.2 肾囊肿 复杂性囊肿与有分隔的囊性肾癌的鉴别，在于前者在T1加权像呈不同程度高信号和T2加权像仍维持较高信号，有时加权像可见液平面，这可能是由于重力作用引起囊肿内容物分层沉积所致 [3] 。而后者MRI能清楚地显示不规则、较厚的囊壁，中心为液化区，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，如液化区含有较多的细胞、蛋白、脂类成份，两者常不易鉴别。
5 血管造影检查
5.1 血管造影方法 常规采用Seldinger技术，右侧股动脉穿刺插管，行腹主动脉造影和常规肾动脉造影，此外，谢晟等 [17] 还采取了药物性血管造影即在常规肾动脉造影后，经导管向同侧肾动脉注入血管收缩剂肾上腺素10μg，15～20s后再行肾动脉造影，对两种造影结果进行对比。
5.2 血管造影表现
, http://www.100md.com 5.2.1 选择性肾动脉造影对肾癌的诊断有一定的价值，可以清楚显示肾肿瘤的血管状况，即使直径小于1cm的肿瘤也可以清晰显示 [2] 。
5.2.2 多数偶发肾癌都具备特征性表现，如新生血管、动静脉瘘、病理性血池和肿瘤染色。
5.2.3 少数偶发肾癌肿瘤不具备典型特征，Langel等和Wat-son等作者 [8] 分别报道了10%和22%为少血供肿瘤，在Yamashita等作者 [8] 总结的36例<3cm的偶发性肾癌中47%为少血供肿瘤。
5.2.4 Yamashita等作者 [8] 报道的19例<3cm多血供的偶发性肾癌中，9例在肿瘤边缘显示有半透明晕和包绕肿瘤的动脉血管即“手握球征”，提示有假性包膜存在。
5.2.5 谢晟等在17例小肿物中行药物性血管造影，发现正常小叶间动脉及其以下分支明显收缩不显影，而12例小肾癌，其中多为偶发的肿瘤供养动脉及肿瘤血管不见收缩故而显示更加清楚，这是恶性病变血管造影的特征表现。
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5.3 鉴别诊断
5.3.1 肾脏血管平滑肌脂肪瘤 血管平滑肌脂肪瘤的血管造影可见较多的新生肿瘤血管，肿瘤染色和动脉瘤样表现，与恶性病变不易鉴别。但注射药物后血管造影供养动脉和肿瘤血管与正常血管一样全部收缩，肿瘤染色消失与肾癌截然不同。
5.3.2 良性病变 肾囊肿等良性病变血管造影表现叶间动脉受压推移，无明显肿瘤血管。
6 肿瘤分期
6.1 影像学检查方法的选择 超声分期的准确性与操作者的经验及操作过程密切相关，可靠性较差，但在疑有静脉癌栓的患者进行彩超检查有利于诊断。血管造影即常选用的选择性动脉造影不能直接显示病变浸润范围，也不能显示静脉有无癌栓，对于少血供肿瘤更无实际意义。CT能较好地显示肾肿瘤的大小，形态和边缘，且对肾周间隙、肾静脉、下腔静脉、区域淋巴结的增大也能清楚显示，是肾癌术前分期诊断的主要方法，但有时可因静脉内造影剂分布不均，可造成假性瘤栓的诊断。MRI具有多平面直接成像及血管流空效应的优点，对评估肾癌与周围邻近器官的关系有很大帮助，在判断周围器官有无肿瘤浸润，静脉有无癌栓方面占有优势，尤其在发现腔静脉瘤栓方面，准确率可高达100%。因此，目前常用CT或MRI两种影像学检查方法对肾癌进行分期。
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6.2 CT和MRI对偶发肾癌分期的依据 [18～20]
6.2.1 CT对偶发肾癌分期的依据 Ⅰ期:肿瘤局限于肾包膜内，边缘光滑。Ⅱ期:肿瘤较大，向肾轮廓外凸出，表面毛糙;肾周间隙受侵，肾周筋膜不规则增厚;无区域淋巴结增大，无肾静脉及下腔静脉癌栓。Ⅲ期:除肾肿瘤外，可见肾静脉、下腔静脉扩张，其内密度不均，增强扫描显示的充盈缺损;区域淋巴结大于1cm以上。Ⅳ期:除肾肿瘤外，可有邻近器官变形及低密度影或可见远处器官转移。
6.2.2 MRI对偶发肾癌分期的依据 Ⅰ期:肿瘤局限于肾包膜内，边缘光滑。Ⅱ期:肿瘤突破肾纤维囊，表现为肾脂肪囊内软组织团块，其信号同肾内癌肿信号强度一致，T1、T2值也相同。高信号的脂肪囊内脂肪有中断、模糊、消失的表现，但局限在肾筋膜内。Ⅲ期:肾、腔静脉扩大、变形或直接被肿瘤侵及;静脉腔内见有中等或略低的小块状或条状瘤栓;局部淋巴结大于1cm以上。Ⅳ期:癌肿直接延续到邻近器官，致使邻近器官形态和信号改变;远处器官转移。
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6.2.3 CT和MRI对偶发肾癌分期的不足 (1)CT和MRI分期失误的原因最主要是难以区别部分Ⅰ～Ⅱ期肿瘤，即 难定癌肿是否穿破肾包膜，因为CT空间分辨力有一定限度，不能发现镜下微小浸润;有些癌肿明显向外凸入肾脂肪囊，但肾表面纤维膜层尚未破。(2)容易遗漏<1cm的转移淋巴结，有时还不能区分肾周非肿瘤性淋巴结的肿大和增生的小血管。
参考文献
1 刘贤奎，刘屹立，刘同才，等.偶发肾癌的临床探讨(附96例报告).中华泌尿外科杂志，1999，20(8):473-474.
2 杨国胜，陈昭典，彭戈峰，等.偶发肾癌的临床分析.中华泌尿外科杂志，2002，40(6):445-447.
3 孔垂泽，王毅，刘同才，等.肾脏偶发占位病变的诊治体会.中华泌尿外科杂志，1999，20(6):348-350.
, 百拇医药
4 Pantuck A J，Zisman A，Rauch MK，et al.Incidental Renal Tumors.Urology，2000，56(2):190-196.
5 Rodriguez-Rubio FI，Caballero FD，Marquina AM，et al.Incidentally detectedrenal cell carcinoma.British Journal of Urology，1996，78:29-32.
6 Luciani LG，Cestari R，Tallagigo C，et al.Incidental renal cell carcinoma-age and stage characterization and clinical implications:study of1092patients(1982-1997).Urology，2000，56(1):58-62.
, http://www.100md.com
7 祝宇，吴瑜璇.31例偶发癌临床分析.上海第二医科大学学报，1997，17(6):443-444.
8 Yamashita Y，Takahashi M，Watanabe O，et al.Small Renal Cell Carciˉnoma Pathologic and Radiologic Correlation.Radiology，1993，184:493-498.
9 Forman HP，Middleton WD，Melson GL，et al.Hyperechoic Renal Carciˉnomas:Increase in Detection at US.Radiology，1993，188:431-434.
10 Yamashita Y，Ueno S，Makita O，et al.Hyperechoic Renal Tumors:Anechoic Rim and Intratumoral Cysts in US Differentiation of Renal Cell Carcinoma from Angiomyolipoma.Radiology，1993，1
, http://www.100md.com
88:179-182.
11 Strotzer M，Lehner KB，Becker K，et al.Detection of Fat in a Renal Cell Carcinoma Mimicking Angiomyolipoma.Radiology，1993，188:427-428.
12 Helenon O，Chretien Y，Paraf F，et al.Renal Cell Carcinoma Containˉing Fat:Demonstration with CT.Radiology，1993，188:429-430.13 Prando A，Curry NS.Intratumoral fat in renal cell carcinoma.AJR-Am-J-Roentgenol，1991，156:871.
14 Radin DR，Chandrasoma P.CT demonstration of fat density in renal cell carcinoma.Acta Radiol，1992，33:365-367.
, 百拇医药
15 Outerwater EK，Bhatia M，Siegelman ES，et al.Lipid in Renal Clear Cell Carcinoma:Detection on Opposed Phase Gradient Echo MR Imˉages.Radiology，1997，205(1):103-107.
16 Yamashita Y，Honda S，Nishiharu T，et al.Detection of pseudocapsule of renal cell carcinoma with MR imaging and CT.AJR-Am-J-Roentgenol，1996，166(5):1151-1155.
17 谢晟，邹英华，吕永兴，等.血管造影对小肾癌的诊断和鉴别诊断价值研究.实用放射学杂志，2000，16(3):136-139.
18 Janus CL，Mendelson DS.Comparison of MRI and CT for study of renal and perirenal masses.Crit Rev Diagn Imaging，1991，32(2):69-118.
, 百拇医药
19 Hallscheidt P，Stolte E，Roeren T，et al.The staging of renal-cell carˉcinomas inMRI and CT-a prospective histologically controlled study.Rofo Fortschr Geb Rontgebstr Neuen Bil
dgeb Verfahr，1998，168(2):165-170.
20 Russo P.Renal cell carcinoma:presentation，staging，and surgical treatˉm
ent.Semin oncol，2000，27(2):160-176.
作者单位:050082河北省石家庄白求恩国际和平医院放射科
(收稿日期:2003-07-25)
(编 辑 一坤), 百拇医药(于学林)
肾脏偶发癌是指因健康体检或其它疾病检查发现的肾癌近年来随着影像技术的迅速发展和临床上的广泛应用，以及人们健康意识的提高，使该病的发现率不断提高，但由于病灶多较小，术前常难以仅凭某一种检查方法与其它疾病鉴别，得以明确诊断，主要依靠超声、CT、MRI和血管造影等影像诊断技术综合分析作出诊断和术前分期，因此，熟悉肾脏偶发癌的各种影像学特点尤为重要，现结合文献，综述如下。
1 临床病理分析 [1～6]
1.1 概念 偶发性肾癌是肾癌未出现临床表现的一发展阶段，并非肾癌的另一类型，也不一定都是早期癌或完全属于小肾癌(最大直径<3cm)和微小肾癌(肿瘤直径小于或等于1.5cm)的范畴，彼此之间属于既相互平行又有重叠的关系。
, 百拇医药 1.2 性别与年龄比例 偶发性肾癌与症状性肾癌(具有血尿、腰痛、腹部包块以及与肾癌相关的全身症状如长期发热、体重减轻，乏力等)在发病年龄、男女比例，左右肾位置等方面多无明显差别，但Luciani等作者 [6] 对500例偶发性肾癌患者在各年龄段进行对比分析，发现60～70岁为该病的好发年龄，尤其65岁以上者发病率占同期肾癌的48.7%，因此，作者指出处于高危年龄的健康者应定期检查，有利于早期发现病变。
1.3 肿瘤大小 偶发性肾癌肿瘤大小0.8～11.3cm，平均值为2.4～6.1cm，其中小于5cm以下者约占80%～96.8%，大于5cm以上者约占3.2%～18%。症状性肾癌肿瘤大小2.1～25.8cm，平均值为3.2～12.1cm，其中小于5cm以下者约占14%～48.6%，大于5cm以上者约占51.4%～55.8%。两者在肿瘤大小方面差异具有显著性。
1.4 生长类型 临床常以肿瘤生长因子(血沉α 2 -球蛋白、血清C反应蛋白测定阳性率及血沉、α 2 -球蛋白值)和血清酸性蛋白免疫反应(IAP)增高率来评定肿瘤生长类型。有作者 [7] 研究表明，偶发性肾癌上述各项检验数值均明显低于症状性肾癌，提示肿瘤为缓慢生长型。
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1.5 肿瘤分期与分级 确定偶发性肾癌分期方法，通常采用Robson的外科分期法，但也有少数作者采用TNM分期法。以前者为例，偶发性肾癌Ⅰ～Ⅱ期者占74.3%～100%，Ⅲ期或Ⅳ期者多数仅为个例报道，仅Luciani等作者 [6] 报道的Ⅲ～Ⅳ期者较多约占10.4%;而症状性肾癌Ⅰ～Ⅱ期者占49%～76.34%，Ⅲ期者约占21.7%～50.9%，Ⅳ期者约占2.17%～19.6%。Rodriguez-Rubio等作者 [5] 以TNM分期法对55例偶发性肾癌，102例症状性肾癌进行对比，发现两者在T 2 期(P<0.001)，T 3a 期(P<0.05)，T 3b 期(P<0.01)，T 4 期(P<0.05)，M 1 期(P<0.05)，差异有显著性。肿瘤分级:偶发性肾癌G 1 ～G 2 期约占75.5%～100%，G 3 ～ G 4 期约占24.5%～28.6%;症状性肾癌G 1 ～G 2 期约占56.9%～92.5%，G 3 ～G 4 期约占7.5%～43.1%。上述数据表明偶发性肾癌病理分期与分级均低于症状性肾癌。
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2 超声检查
超声对于偶发性肾癌的发现，简单易行，利于推广，具备其它影像学检查方法所没有的普遍应用价值，也能发现大多数3cm以下，甚至0.8cm的微小偶发肾癌，文献报道中大约93.7%～97.67%的偶发肾癌由超声首先检出。因此，应将超声检查列入健康体检的常规项目，以提高早期肾癌和偶发性肾癌的检出率。
2.1 超声诊断
2.1.1 回声表现 既往关于肾癌回声特征的描述，多数为低或等回声，很少关于强回声的报道，对于酷似肾窦脂肪或肾脏血管平滑肌脂肪瘤的回声报道更为少见。近年来，随着越来越多的小肾癌，尤其无症状肾癌的检出，发现既往描述仅适合体积较大的肾癌，体积较小的肾癌却存在着不同的表现。如国内孔垂泽等 [3] 报道的31例偶发小肾癌中，32%超声表现为明显的强回声和类似肾脏血管平滑肌脂肪瘤的中强回声。Yamashita等 [8] 总结的36例偶发小肾癌中，低或等回声仅占39%，61%表现为强回声。此外，回声的均匀性也与肿瘤的大小相关联，如Forman等作者 [9] 报道的在小于或等于3cm的30个癌灶中均匀性回声约占81%，而在大于3cm的58个癌灶中均匀性回声仅占30%。除常见的肾癌和肾脏血管平滑肌脂肪瘤外，还有一些很少见的原发于肾脏的良、恶性肿瘤也可以表现为强回声。
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2.1.2 光晕 偶发性肾癌压迫周围正常肾组织常形成假性包膜，在超声中表现为围绕病灶的环形无回声区域称之为光晕，而肾脏血管平滑肌脂肪瘤因浸润性生长，与正常肾组织无明确界限，常无此征象。Yamashita等作者 [10] 对同样表现为强回声经病理证实的31个肾脏血管平滑肌脂肪瘤和38个偶发性肾癌进行对比分析，发现后者有32个肿物显示光晕，10个肿物内有小的无回声区域伴有后方回声增强(经病理检查证实该表现是由于肿物内囊性退行性变或多发小囊肿所致)，而肾脏血管平滑肌脂肪瘤中却无1例有此征象。
2.2 超声鉴别诊断
2.2.1 肾脏血管平滑肌脂肪瘤 以上数据表明，依据回声特性，肾癌尤其为偶发小肾癌病例不易与肾脏血管平滑肌脂肪瘤鉴别，但光晕的存在以及肿瘤内部显示有囊性区有利于两者的鉴别。
2.2.2 肾囊肿 复杂性肾囊肿(出血伴有血块凝缩、血液蛋白成分的浓缩，含铁量的增加，胶体的形成、感染、囊肿内碘的短暂积聚)由于其内的半固体物质或结块反应显示出散在内部回声而在超声上表现为实性肿物需与偶发囊性肾癌相鉴别，两者的主要鉴别点在于前者的境界清楚，而后者的境界不甚清楚。此外，偶尔正常肾实质突入囊肿内而类似肿瘤结节也应注意鉴别。
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3 CT检查
CT是目前诊断偶发肾癌最有价值的检查方法，可以显示0.5cm以上的肾肿瘤，增强扫描的准确性更高。
3.1 CT诊断
3.1.1 平扫 体积较大的癌肿CT衰减值多接近或略低于肾实质，其内密度常不均匀，可伴有囊性低密度及坏死区，少数病例还伴有出血或有位于肿块中心的成簇状分布的钙化灶，极少癌肿的CT衰减值略高于肾实质;而在体积较小的癌肿中CT衰减值略高于肾实质较为多见 [8] ;此外，还有癌肿内含脂肪成分的个例报告 [11～14] 。
3.1.2 增强扫描 癌肿强化程度常低于正常肾实质强化，且常不均匀。
3.1.3 占位表现 肾脏形态改变，局部凸起，肾门结构受压推移但无受侵 [1] 。体积较大的癌肿与肾实质交界缘不规则，体积较小的癌肿与肾实质交界缘清楚且较为规则。
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3.1.4 转移征象 少数病例可发生肾门及腹腔内大血管旁淋巴结肿大，增强动态CT扫描可发现肾静脉和腔静脉内有瘤栓形成，肾周转移淋巴结的密度变化与肾内肿块一致;极少数病例直接侵犯邻近器官或发生远处器官转移。
3.2 CT鉴别诊断
3.2.1 肾脏血管平滑肌脂肪瘤 长期以来人们一直将肿块内是否含有脂肪成分作为该肿瘤与肾癌的鉴别诊断根据，甚至有作者 [3] 主张将常规扫描未见明确脂肪成分的肿块进行薄扫，哪怕只有一点脂肪成分也可诊断肾脏血管平滑肌脂肪瘤。不容置疑，上述观点适合绝大多数病例，但近年来肾癌含有脂肪成分的个例也有报道，Strotzer M [11] 和Heleno O[12] 等作者各报道了1例肾细胞癌，CT显示在实质性肾肿块内含有脂肪组织和钙化，组织学和病理证实为肾细胞癌。作者们认为肾细胞癌退行性组织改变化生可产生脂肪和骨化成分，但有足够体积的脂肪被CT检出是不常见的，在肿瘤内出现钙化强烈提示恶性，而这在血管平滑肌脂肪瘤中是很罕见的。Prando等作者 [13] 报道了1例体积较大，突出肾包膜生长的肾细胞癌内含有脂肪成分，作者认为这是由于癌肿侵及肾周围脂肪层所致。Radin等作者[14] 报道了1例体积较大向内侵及肾窦，向外侵及下腔静脉的肾细胞癌，其内含有脂肪成分，解释原因是由于肿物侵及肾窦内脂肪所致。此外，CT可显示脂肪成分的肿物还有Wilm
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s瘤，脂肪瘤，脂肪肉瘤，畸胎瘤，嗜酸性粒细胞瘤，黄色肉芽肿性肾盂肾炎。Yamashita等作者 [10] 还报道了3例肾脏血管平滑肌脂肪瘤术前各种影像学检查方法均未检测到脂肪成分，仅经术后病理证实，此类肾脏血管平滑肌脂肪瘤与起源于肾脏不含脂肪成分的迷芽瘤等极少见，不易与肾癌鉴别。
3.2.2 复杂性肾囊肿 常易与有分隔的囊性肾癌混淆，CT能显示复杂性囊肿病灶呈圆形，边缘光滑、锐利，若有分隔，则厚度小于1mm、囊壁可有弧线状钙化，增强后病灶不强化且形态保持不变;而囊性肾癌分隔厚于1mm，伴有实性或强化成分，CT还能准确测量囊性病变的CT值，增加了复杂性囊肿诊断的可靠性。
3.2.3 巨嗜酸性粒细胞瘤 该肿瘤的表现一般和肾细胞癌相同，但其病灶中心常有瘢痕形成所致的条状低密度无强化区，有利于两者的鉴别。
4 MRI检查
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MRI一般仅显示直径1.5cm以上的肿块，在肾癌检出率方面并不优于CT，特别是对偶发小
肾癌的检出率远不如超声、CT [2] 。
4.1 MRI诊断
4.1.1 位于肾内的肿块 致肾脏形态改变，增大，呈分叶状，局部凸起并可凸入肾筋膜内。
4.1.2 肾脏结构层次的破坏 癌肿部位肾皮、髓质分辨不清，残余肾皮、髓质分辨减弱，肾门、肾盏、肾盂结构推移但无破坏。
4.1.3 体积较大的癌肿 与肾实质交界缘不规则，界线模糊;体积较小的癌肿与肾实质交界缘清楚且较为规则。
4.1.4 信号改变 T1加权像可出现高、等、低和混杂信号，但大多数癌肿信号介于肾皮、髓质之间，T2加权像多表现为高信号。Outwater等作者 [15] 发现在一些透明细胞癌中，反相位像上有关的信号强度丢失为非均匀性和灶性分布，透明细胞癌在反相位像上的局灶信号强度低于相位像，这些征象均提示癌组织内含脂肪成分。
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4.1.5 肿块常可有假包膜 T1加权像为薄层低信号结构，T2加权像亦呈低信号，但更清楚，出现率更高，如Yaˉmashita等作者 [16] 将经病理证实的24个显示假包膜的肾癌(大部分为体积小于4cm，病理为Ⅰ期、低分级的偶发肾癌)进行MRI回顾分析，发现在T2加权像上全部显示低信号的假包膜。
4.1.6 转移征象 MRI有利于获得腹膜后清晰的影像，便于显示少数病例伴有的肾门、腹腔内大血管旁肿大的淋巴结以及肾静脉和腔静脉内的瘤栓，极少数病例可见邻近器官直接侵犯或远处器官发生转移。
4.2 MRI鉴别诊断
4.2.1 肾脏血管平滑肌脂肪瘤 T1加权像和T2加权像呈混杂信号，内含与脂肪组织信号强度相同的信号灶，并在脂肪抑制像上信号强度明显减低，是肾脏血管平滑肌脂肪瘤的特征性表现。而绝大多数在脂肪抑制像上无信号改变，T2加权像显示有假包膜，增强检查呈不均一强化，为偶发肾癌常见表现。
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4.2.2 肾囊肿 复杂性囊肿与有分隔的囊性肾癌的鉴别，在于前者在T1加权像呈不同程度高信号和T2加权像仍维持较高信号，有时加权像可见液平面，这可能是由于重力作用引起囊肿内容物分层沉积所致 [3] 。而后者MRI能清楚地显示不规则、较厚的囊壁，中心为液化区，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，如液化区含有较多的细胞、蛋白、脂类成份，两者常不易鉴别。
5 血管造影检查
5.1 血管造影方法 常规采用Seldinger技术，右侧股动脉穿刺插管，行腹主动脉造影和常规肾动脉造影，此外，谢晟等 [17] 还采取了药物性血管造影即在常规肾动脉造影后，经导管向同侧肾动脉注入血管收缩剂肾上腺素10μg，15～20s后再行肾动脉造影，对两种造影结果进行对比。
5.2 血管造影表现
, http://www.100md.com 5.2.1 选择性肾动脉造影对肾癌的诊断有一定的价值，可以清楚显示肾肿瘤的血管状况，即使直径小于1cm的肿瘤也可以清晰显示 [2] 。
5.2.2 多数偶发肾癌都具备特征性表现，如新生血管、动静脉瘘、病理性血池和肿瘤染色。
5.2.3 少数偶发肾癌肿瘤不具备典型特征，Langel等和Wat-son等作者 [8] 分别报道了10%和22%为少血供肿瘤，在Yamashita等作者 [8] 总结的36例<3cm的偶发性肾癌中47%为少血供肿瘤。
5.2.4 Yamashita等作者 [8] 报道的19例<3cm多血供的偶发性肾癌中，9例在肿瘤边缘显示有半透明晕和包绕肿瘤的动脉血管即“手握球征”，提示有假性包膜存在。
5.2.5 谢晟等在17例小肿物中行药物性血管造影，发现正常小叶间动脉及其以下分支明显收缩不显影，而12例小肾癌，其中多为偶发的肿瘤供养动脉及肿瘤血管不见收缩故而显示更加清楚，这是恶性病变血管造影的特征表现。
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5.3 鉴别诊断
5.3.1 肾脏血管平滑肌脂肪瘤 血管平滑肌脂肪瘤的血管造影可见较多的新生肿瘤血管，肿瘤染色和动脉瘤样表现，与恶性病变不易鉴别。但注射药物后血管造影供养动脉和肿瘤血管与正常血管一样全部收缩，肿瘤染色消失与肾癌截然不同。
5.3.2 良性病变 肾囊肿等良性病变血管造影表现叶间动脉受压推移，无明显肿瘤血管。
6 肿瘤分期
6.1 影像学检查方法的选择 超声分期的准确性与操作者的经验及操作过程密切相关，可靠性较差，但在疑有静脉癌栓的患者进行彩超检查有利于诊断。血管造影即常选用的选择性动脉造影不能直接显示病变浸润范围，也不能显示静脉有无癌栓，对于少血供肿瘤更无实际意义。CT能较好地显示肾肿瘤的大小，形态和边缘，且对肾周间隙、肾静脉、下腔静脉、区域淋巴结的增大也能清楚显示，是肾癌术前分期诊断的主要方法，但有时可因静脉内造影剂分布不均，可造成假性瘤栓的诊断。MRI具有多平面直接成像及血管流空效应的优点，对评估肾癌与周围邻近器官的关系有很大帮助，在判断周围器官有无肿瘤浸润，静脉有无癌栓方面占有优势，尤其在发现腔静脉瘤栓方面，准确率可高达100%。因此，目前常用CT或MRI两种影像学检查方法对肾癌进行分期。
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6.2 CT和MRI对偶发肾癌分期的依据 [18～20]
6.2.1 CT对偶发肾癌分期的依据 Ⅰ期:肿瘤局限于肾包膜内，边缘光滑。Ⅱ期:肿瘤较大，向肾轮廓外凸出，表面毛糙;肾周间隙受侵，肾周筋膜不规则增厚;无区域淋巴结增大，无肾静脉及下腔静脉癌栓。Ⅲ期:除肾肿瘤外，可见肾静脉、下腔静脉扩张，其内密度不均，增强扫描显示的充盈缺损;区域淋巴结大于1cm以上。Ⅳ期:除肾肿瘤外，可有邻近器官变形及低密度影或可见远处器官转移。
6.2.2 MRI对偶发肾癌分期的依据 Ⅰ期:肿瘤局限于肾包膜内，边缘光滑。Ⅱ期:肿瘤突破肾纤维囊，表现为肾脂肪囊内软组织团块，其信号同肾内癌肿信号强度一致，T1、T2值也相同。高信号的脂肪囊内脂肪有中断、模糊、消失的表现，但局限在肾筋膜内。Ⅲ期:肾、腔静脉扩大、变形或直接被肿瘤侵及;静脉腔内见有中等或略低的小块状或条状瘤栓;局部淋巴结大于1cm以上。Ⅳ期:癌肿直接延续到邻近器官，致使邻近器官形态和信号改变;远处器官转移。
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6.2.3 CT和MRI对偶发肾癌分期的不足 (1)CT和MRI分期失误的原因最主要是难以区别部分Ⅰ～Ⅱ期肿瘤，即 难定癌肿是否穿破肾包膜，因为CT空间分辨力有一定限度，不能发现镜下微小浸润;有些癌肿明显向外凸入肾脂肪囊，但肾表面纤维膜层尚未破。(2)容易遗漏<1cm的转移淋巴结，有时还不能区分肾周非肿瘤性淋巴结的肿大和增生的小血管。
参考文献
1 刘贤奎，刘屹立，刘同才，等.偶发肾癌的临床探讨(附96例报告).中华泌尿外科杂志，1999，20(8):473-474.
2 杨国胜，陈昭典，彭戈峰，等.偶发肾癌的临床分析.中华泌尿外科杂志，2002，40(6):445-447.
3 孔垂泽，王毅，刘同才，等.肾脏偶发占位病变的诊治体会.中华泌尿外科杂志，1999，20(6):348-350.
, 百拇医药
4 Pantuck A J，Zisman A，Rauch MK，et al.Incidental Renal Tumors.Urology，2000，56(2):190-196.
5 Rodriguez-Rubio FI，Caballero FD，Marquina AM，et al.Incidentally detectedrenal cell carcinoma.British Journal of Urology，1996，78:29-32.
6 Luciani LG，Cestari R，Tallagigo C，et al.Incidental renal cell carcinoma-age and stage characterization and clinical implications:study of1092patients(1982-1997).Urology，2000，56(1):58-62.
, http://www.100md.com
7 祝宇，吴瑜璇.31例偶发癌临床分析.上海第二医科大学学报，1997，17(6):443-444.
8 Yamashita Y，Takahashi M，Watanabe O，et al.Small Renal Cell Carciˉnoma Pathologic and Radiologic Correlation.Radiology，1993，184:493-498.
9 Forman HP，Middleton WD，Melson GL，et al.Hyperechoic Renal Carciˉnomas:Increase in Detection at US.Radiology，1993，188:431-434.
10 Yamashita Y，Ueno S，Makita O，et al.Hyperechoic Renal Tumors:Anechoic Rim and Intratumoral Cysts in US Differentiation of Renal Cell Carcinoma from Angiomyolipoma.Radiology，1993，1
, http://www.100md.com
88:179-182.
11 Strotzer M，Lehner KB，Becker K，et al.Detection of Fat in a Renal Cell Carcinoma Mimicking Angiomyolipoma.Radiology，1993，188:427-428.
12 Helenon O，Chretien Y，Paraf F，et al.Renal Cell Carcinoma Containˉing Fat:Demonstration with CT.Radiology，1993，188:429-430.13 Prando A，Curry NS.Intratumoral fat in renal cell carcinoma.AJR-Am-J-Roentgenol，1991，156:871.
14 Radin DR，Chandrasoma P.CT demonstration of fat density in renal cell carcinoma.Acta Radiol，1992，33:365-367.
, 百拇医药
15 Outerwater EK，Bhatia M，Siegelman ES，et al.Lipid in Renal Clear Cell Carcinoma:Detection on Opposed Phase Gradient Echo MR Imˉages.Radiology，1997，205(1):103-107.
16 Yamashita Y，Honda S，Nishiharu T，et al.Detection of pseudocapsule of renal cell carcinoma with MR imaging and CT.AJR-Am-J-Roentgenol，1996，166(5):1151-1155.
17 谢晟，邹英华，吕永兴，等.血管造影对小肾癌的诊断和鉴别诊断价值研究.实用放射学杂志，2000，16(3):136-139.
18 Janus CL，Mendelson DS.Comparison of MRI and CT for study of renal and perirenal masses.Crit Rev Diagn Imaging，1991，32(2):69-118.
, 百拇医药
19 Hallscheidt P，Stolte E，Roeren T，et al.The staging of renal-cell carˉcinomas inMRI and CT-a prospective histologically controlled study.Rofo Fortschr Geb Rontgebstr Neuen Bil
dgeb Verfahr，1998，168(2):165-170.
20 Russo P.Renal cell carcinoma:presentation，staging，and surgical treatˉm
ent.Semin oncol，2000，27(2):160-176.
作者单位:050082河北省石家庄白求恩国际和平医院放射科
(收稿日期:2003-07-25)
(编 辑 一坤), 百拇医药(于学林)