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编号:10397106
陈旧股骨颈骨折1例漏诊分析
http://www.100md.com 《中华实用医药杂志》 2003年第12期
     【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)12-1147-02

    1 病例报告

    患者,女,72岁,因腰及右下肢疼痛伴活动受限8个月于2002年11月来诊,患者疼痛以夜间为主,一般止痛药均不能缓解,无典型间歇性跛行。患者曾经就诊于3家二级以上医院,并曾住院治疗,诊断为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等;由于疼痛剧烈,且以夜间为主,故曾疑为肿瘤,来我院就诊且收入院。患者否认外伤史。既往合并系统性红斑狼疮8年。查体:腰椎棘突及棘旁无压痛,椎旁无叩痛。右髋关节屈伸及内外旋轻度受限,右下肢轻度外旋及短缩,大粗隆上移,大腿及小腿内外侧皮肤感觉均较对侧减退、股四头肌萎缩,肌力4级,伸肌力稍减弱,右直腿抬高试验40°阳性。膝、踝反射无异常,无病理征。腰椎X线片示腰3滑 脱(Ⅰ度),腰椎骨关节病,双髋CT(2002-8-16)报告示未见异常(见图1),腰椎CT示腰3滑脱(Ⅰ度),腰椎3/4、4/5及腰5/骶/椎间盘膨出伴突出,腰椎核磁示腰3滑脱(Ⅰ度),腰椎骨关节病。患者入院后拍骨盆及股骨全长X线片见右股骨颈陈旧性骨折为头下型,股骨头已坏死,股骨颈短缩、大粗隆上移(见图2)。再次追问病史,患者想起10个月来曾于家中卫生间滑倒,当时感右髋部疼痛,未予诊治,卧床休息1周后缓解。后间断腰、髋及右下肢疼痛,数月来频繁发作渐加剧,多方诊治未有缓解。此次诊断明确后行右下肢股骨髁上骨牵引8kg,持续2周后测量双下肢等长,行右人工股骨头置换术,术后1周下地活动,术前症状消失,患者痊愈出院。
, 百拇医药
    图1 CT片示右股骨颈骨皮质不连续、股骨头密度不均,囊性及硬化 (略)

    图2 X线片见右股骨颈陈旧性骨折为头下型, 股骨头已坏死,股骨颈短缩、大粗隆上移(略)

    2 讨论

    股骨颈骨折是矫形外科最常见的一种疾病。股骨颈骨折常发生于老年人,由于骨质疏松,使股骨颈生物力学结构削弱,使股骨颈脆弱。老年人髋周肌群退变,反应迟钝,加之髋部受到应力较大,因此不需要多大暴力甚至在无明显外伤情况下发生骨折。伤后骨折嵌插无移位较稳定,可以临床表现不典型,自感轻微疼痛未予注意加之老年人反应力差、忍耐性强,以至漏诊时有发生。但这多见于合并双侧髋关节脱位或股骨干骨折的新鲜损伤。陈旧股骨颈骨折漏诊达10个月之久实属罕见,现分析原因如下:(1)临床医师询问病史不详细。尽管患者否认从床上跌下及下肢扭转等明显外伤史,但如果仔细询问病史,仍可以得知最早症状源于在家中卫生间滑倒,后疼痛间断发作。由于没有问出外伤史,故把创伤因素排除在外,以至给后来的一系列漏诊埋下了伏笔;(2)查体不仔细。由于患者病史较长,故体征不典型。但仍有一些股骨颈骨折的体征,如右髋关节屈伸及内外旋轻度受限,右下肢轻度外旋及短缩。如能仔细与对侧比较也能怀疑到股骨颈骨折。由于忽略了这些体征或者没有想到骨折,以至没有针对性的进一步辅助检查。由于患者皮肤感觉大腿及小腿内外侧均较对侧减退、股四头肌萎缩,肌力4级,伸肌力稍减弱,直腿抬高试验阳性。故 想到了矫形外科常见的腰椎病变,进行了一系列腰椎辅助检查,但患者无典型间歇性跛行、无神经根受压体征,故腰椎病变无法解释患者表现。(3)辅助检查欠缺及阅片不仔细。在病情不典型、不明确的情况下应该全面检查,但恰恰忽略了最简单也是最重要的普通平片检查,同时盲目相信双髋CT报告,其实仔细阅X线片即可发现右股骨颈骨皮质不连续、股骨头密度不均囊性变及硬化。可见阅片不仔细也是漏诊的重要原因。

    综上所述,详细的询问病史、仔细认真的查体及必要的基本辅助检查对正确诊断是缺一不可的。加强基本知识的学习和基本技能的训练,不放过任何的可疑之处,才能避免漏诊、误诊的发生,本例教训实在深刻!

    作者单位:100043北京石景山医院骨科

    (编辑 青山), 百拇医药(李士春)