不典型冠心病误诊10余年1例教训分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)12-1128-02
1 病例资料
患者，男，76岁，因阵发性右上腹痛10余年，加重1个月于1998年5月19日入院。患者于10年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈钻顶样绞痛，难以忍受，常在床上辗转翻滚，伴大汗淋漓，无肩部背部放射痛，持续约30min后自行缓解。此后疼痛反复发作，无规律性，与饮食、活动无关。曾在当地医院就诊多次按胃炎、胆囊炎治疗无效。每次发作均未出现恶心、呕吐。1个月来患者发作频繁，性质同前，每日发作数次，经休息及服用止痛药物(具体药名不详)效果差，故来院就诊，要求住院系统治疗。
既往有冠状动脉供血不足10年，因无症状未服药治 疗。其他病史未述及。生于原籍，未到外地长期居住，无烟酒嗜好，平素生活规律，性格开朗，家庭经济条件及卫生条件一般。查体:T36℃，P72次/min，R18次/min，BP130/75mmHg。老年男性，发育正常，营养良好，神志清晰，自主体位，查体合作。头、颈、肺无异常发现;心界不大，心音有力，律齐，未闻及病理性
, 百拇医药
杂音;腹平软，右上腹无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，余无特殊。入院诊断:(1)胆
道蛔虫病?(2)冠心病(隐匿型)。
入院后给予抗菌、利胆、解痉止痛等措施，患者于5月21日7pm再次发作右上腹绞痛，伴全身出汗。先后给予肌肉注射强痛定、平痛新、阿托品、度冷丁后症状有所缓解。同时查心电图示心前导联T波倒置明显，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低约2.5mV，V 5 ST下移约1mV，考虑心肌缺血，给予吸氧、扩冠药物治疗后好转，并查心肌酶、肌钙蛋白T。化验结果示GOT85IU/L，LDH326IU/L，CK737U/L，肌钙蛋白T1.3ng/ml(正常值:GOT0～40IU/L、LDH60～265IU/L、CK24～195U/L、肌钙蛋白T0.01～0.06ng/ml)。次日改为鲁南欣康、异舒吉静滴治疗为主。疼痛未在发作。于5月26日复查心肌酶正常，肌钙蛋白T0.92ng/ml，心电图有动态演变过程。符合急性心内膜下心肌梗死。经扩冠、营养心肌等措施治疗后病情好转出院。出院诊断:冠心病;心内膜下心肌梗死。出院后给予鲁南欣康、消心痛、VitE、ASA等药治疗病情稳定，随访3年偶有发作，含化硝酸甘油很快缓解。
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2 讨论
2.1 病例特点 ①老年男性，反复发病。②主要症状为阵发性钻顶样右上腹痛。③伴随症状为大汗淋漓，无恶心、呕吐及其他不适。④查体无特殊阳性体征。⑤特殊检查项目少，治疗效果差。
2.2 误诊原因 ①只考虑常见病，未注意疾病的特殊性。从发病特点分析，首先考虑该病人患有胆道疾病无疑是正确的，鉴于病人是老年人，冠心病是其多发病，而特殊表现的冠心病在临床并非罕见。该病人在确诊以前一直按“胃炎”、“胆囊炎”治疗无效，如果仔细分析治疗无效原因，再在症状发作时进行心电图检查，及时确诊并不困难，这是该例 误诊长达10年之久的主要原因。②只注重症状，而忽略了客观诊断依据。发病多年在基层医院没有做一项有诊断价值的辅助检查，如胃镜、B超。接诊医生据症状，凭经验进行诊断，忽略了客观检查依据是该例误诊的原因之一。③各专业医生常只注意本系统的改变，而满足了本专业的一般诊断。由于受到首次就诊的“专家效应”影响，有可能延误诊治。
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2.3 教训 ①必须用科学的思维方法，通过详细询问病史、全面查体、必要的辅助检查措施，寻找诊断依据，明确诊断。②鉴于冠心病临床表现的特殊性 [1] ，在临床若病人表现具有冠心病的多个特点，不论疼痛部位如何，都应想到冠心病的可能，及时进行心电图检查，明确诊断，以免延误治疗而造成不可挽回的严重后果。该例病人由于在发病时立即进行了心电图检查，明确了诊断，采取了有效的治疗措离，从而避免了病情的进一步发展，挽救了病人的生命。③基层医生必须加强医学理论学习，掌握临床常见病的特殊临床表现，善于分析，寻找主要矛盾，必要时及时转上级医院以降低误诊率。
参考文献
1 杨桂华，杨海新，赵忠仁.特殊表现的急性心肌梗死1例报告.山东医药，2001，41(8):63.
作者单位:252000山东省聊城市人民医院
(收稿日期:2003-07-21)
(编辑 一坤), http://www.100md.com
1 病例资料
患者，男，76岁，因阵发性右上腹痛10余年，加重1个月于1998年5月19日入院。患者于10年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈钻顶样绞痛，难以忍受，常在床上辗转翻滚，伴大汗淋漓，无肩部背部放射痛，持续约30min后自行缓解。此后疼痛反复发作，无规律性，与饮食、活动无关。曾在当地医院就诊多次按胃炎、胆囊炎治疗无效。每次发作均未出现恶心、呕吐。1个月来患者发作频繁，性质同前，每日发作数次，经休息及服用止痛药物(具体药名不详)效果差，故来院就诊，要求住院系统治疗。
既往有冠状动脉供血不足10年，因无症状未服药治 疗。其他病史未述及。生于原籍，未到外地长期居住，无烟酒嗜好，平素生活规律，性格开朗，家庭经济条件及卫生条件一般。查体:T36℃，P72次/min，R18次/min，BP130/75mmHg。老年男性，发育正常，营养良好，神志清晰，自主体位，查体合作。头、颈、肺无异常发现;心界不大，心音有力，律齐，未闻及病理性
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杂音;腹平软，右上腹无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，余无特殊。入院诊断:(1)胆
道蛔虫病?(2)冠心病(隐匿型)。
入院后给予抗菌、利胆、解痉止痛等措施，患者于5月21日7pm再次发作右上腹绞痛，伴全身出汗。先后给予肌肉注射强痛定、平痛新、阿托品、度冷丁后症状有所缓解。同时查心电图示心前导联T波倒置明显，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低约2.5mV，V 5 ST下移约1mV，考虑心肌缺血，给予吸氧、扩冠药物治疗后好转，并查心肌酶、肌钙蛋白T。化验结果示GOT85IU/L，LDH326IU/L，CK737U/L，肌钙蛋白T1.3ng/ml(正常值:GOT0～40IU/L、LDH60～265IU/L、CK24～195U/L、肌钙蛋白T0.01～0.06ng/ml)。次日改为鲁南欣康、异舒吉静滴治疗为主。疼痛未在发作。于5月26日复查心肌酶正常，肌钙蛋白T0.92ng/ml，心电图有动态演变过程。符合急性心内膜下心肌梗死。经扩冠、营养心肌等措施治疗后病情好转出院。出院诊断:冠心病;心内膜下心肌梗死。出院后给予鲁南欣康、消心痛、VitE、ASA等药治疗病情稳定，随访3年偶有发作，含化硝酸甘油很快缓解。
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2.1 病例特点 ①老年男性，反复发病。②主要症状为阵发性钻顶样右上腹痛。③伴随症状为大汗淋漓，无恶心、呕吐及其他不适。④查体无特殊阳性体征。⑤特殊检查项目少，治疗效果差。
2.2 误诊原因 ①只考虑常见病，未注意疾病的特殊性。从发病特点分析，首先考虑该病人患有胆道疾病无疑是正确的，鉴于病人是老年人，冠心病是其多发病，而特殊表现的冠心病在临床并非罕见。该病人在确诊以前一直按“胃炎”、“胆囊炎”治疗无效，如果仔细分析治疗无效原因，再在症状发作时进行心电图检查，及时确诊并不困难，这是该例 误诊长达10年之久的主要原因。②只注重症状，而忽略了客观诊断依据。发病多年在基层医院没有做一项有诊断价值的辅助检查，如胃镜、B超。接诊医生据症状，凭经验进行诊断，忽略了客观检查依据是该例误诊的原因之一。③各专业医生常只注意本系统的改变，而满足了本专业的一般诊断。由于受到首次就诊的“专家效应”影响，有可能延误诊治。
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2.3 教训 ①必须用科学的思维方法，通过详细询问病史、全面查体、必要的辅助检查措施，寻找诊断依据，明确诊断。②鉴于冠心病临床表现的特殊性 [1] ，在临床若病人表现具有冠心病的多个特点，不论疼痛部位如何，都应想到冠心病的可能，及时进行心电图检查，明确诊断，以免延误治疗而造成不可挽回的严重后果。该例病人由于在发病时立即进行了心电图检查，明确了诊断，采取了有效的治疗措离，从而避免了病情的进一步发展，挽救了病人的生命。③基层医生必须加强医学理论学习，掌握临床常见病的特殊临床表现，善于分析，寻找主要矛盾，必要时及时转上级医院以降低误诊率。
参考文献
1 杨桂华，杨海新，赵忠仁.特殊表现的急性心肌梗死1例报告.山东医药，2001，41(8):63.
作者单位:252000山东省聊城市人民医院
(收稿日期:2003-07-21)
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