99 Tc m -IgG关节显像观察云克治疗银屑病性关节炎疗效的探讨
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中华医学实践杂志 2003年9月 第2卷 第9期
【摘要】 目的 采用 99 Tc m -IgG关节显像直观地了解“云克”治疗银屑病性关节炎的疗效。方法 诊断明确的11例银屑病性关节炎患者经“云克”治疗后分别于4周、16周进行核素 99 Tc m -IgG关节显像、 99 Tc m -MDP骨显像、X线关节摄片、血液CRP、血沉及症状进行综合分析，比较 99 Tc m -IgG关节显像对早期疗效的敏感性。结果 经“云克”治疗的11例银屑病性关节炎患者4周后症状均有较明显的改善，在 99 Tc m -IgG关节显像中也有较明显的放射性分布改变，而 99 Tc m -MDP骨显像、血液CRP、血沉检查变化比较小，X线关节摄片无变化。结论 IgG是一种免疫球蛋白，具有趋炎性功能，对软组织的炎性变化有较灵敏的可比性。能较早期地反映治疗的有效性，此方法优于血液CRP、血沉检查和X线关节摄片。
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关键词 银屑病性关节炎 核素 99 Tc m -IgG关节显像 云克 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)09-0776-03
The investigation of 99 Tc m -IgG joint scintigraphy in the follow up of
psoriasis arthritis treated by YunKe
Yu Weiheng，Zhang Yiming，Zheng Wanfang，et al.
Department of Skin，Shanghai Changning District Central Hospital，Shanghai200336.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective 99 Tc m -IgG joint scintigraphy was used to directly investigate the therapy effect of psoriasis arthritis by YunKe.Methods 11cases of psoriasis arthritis patients were undertaken radionuclide 99 Tc m -IgG joint scintigraphy， 99 Tc m -MDP bone scintigraphy，joint X ray radiograph，blood CRP，and erythrocyte sedimentaˉtion at4and16weeks after YunKe therapy.The clinical symptoms were also included to investigate the sensitivity of radionuclide 99 Tc m -IgG joint scintigraphy in the early stage of therapy course.Results11cases of psoriasis arthritis patients improved a lot after4week’s YunKe therapy.The result also showed apparently in 99 Tc m -IgG joint scintigˉraphy，but less changed in 99 Tc m -MDP bone scintigraphy，blood CRP and erythrocyte sedimentation，no change in joint X ray radiograph.Conclusion IgG is a kind of immunoglobulin，focusing in inflammation tissues and sensitive in the inflammation change of soft tissue.It can early reflect the therapy effect.This method is superior to joint X ray raˉdiograph，blood CRP and erythrocyte sedimentation.
, 百拇医药
Key words psoriasis arthritis radionuclide 99 Tc m -IgG joint scintigraphy
YunKe therapy
银屑病性关节炎又称关节病型银屑病(PA)，此病在银屑病中占的比例虽然不多，有报道约占0.69%和6.8% [1，2] ，但常规治疗较难控制病情进展，而且对关节损害性很大。笔者采用 99 Tc m -IgG关节显像观察经云克治疗的11例活动期PA患者的疗效，其结果对该病所致的关节炎疗效、转归有一定的临床参考意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料 已明确诊断为银屑病皮疹与关节病变共存的PA患者男6例，女5例，平均年龄37.6岁。11例患者均表现为远端指关节病变，其中7例以掌指关节为主，4例以指关节为主。云克治疗前11例患者均曾用雷公藤多甙片，以1次2片，每日3次治疗，另附加芬必得片辅助镇痛治疗，但症状不能缓解。改用云克治疗前，患者除有皮疹外，还存在病变指关节红肿、疼痛，关节功能按美国风湿病协会标准分为4级 [3] ，其中8例为Ⅱ级，3例为Ⅲ级。血沉>40mm/h，C反应蛋白(简称CRP)测定>25，X线摄片示病变关节软组织水肿、软骨损害、骨关节形态增粗，同位素 99 Tc m -MDP骨显像和 99 Tc m -IgG关节显像均表现为关节病变区呈放射性异常浓聚增强。
, 百拇医药
1.2 材料 (1)云克:成分为微放射性的锝-99( 99 Tc)标记的亚甲基二磷酸盐(MDP)，(商品名称云克，化学名 99 Tc-MDP)，每瓶100mg，由成都云克药业有限公司提供。(2)同位素探测:SPECT.Sopha.DAX(法国生产)。(3)同位素 99 Tc m -MDP骨显像剂、 99 Tc m -IgG软组织显像剂由上海欣科药业有限公司提供。
1.3 方法 (1)云克治疗前每例患者先行血沉、CRP测定，病变关节X线摄片、同位素 99 Tc m -MDP骨显像和 99 Tc m -IgG软组织显像。(2)云克100mg加入生理盐水250ml中摇匀，给予静脉滴注，滴速40～60滴/min，每周2次，4～6周为1疗程。以后改为每周1次，连续治疗12周。实验指标观察时间为4周和16周。
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1.4 疗效分析 (1)显效:表现为关节红肿在4周内逐渐消退，疼痛明显改善，皮损缩小，鳞屑减少。X线摄片示关节软组织肿胀缩小，血沉、CRP下降大于20%， 99 Tc m -IgG关节显像取病变区同面积的感兴趣区技术(ROI)与尺骨下端比较，作半定量测得放射性下降大于40%， 99 Tc m -MDP骨显像ROI测定放射性呈轻度降低。(2)有效:关节疼痛在4周后改善，皮损缩小，鳞屑减少。X线摄片示关节软组织肿胀逐渐缩小，血沉、CRP下降小于50%， 99 Tc m -IgG关节显像ROI半定量测得放射性下降小于40%， 99 Tc m -MDP骨显像ROI测定放射性略有改变。(3)无效:关节红肿、疼痛和皮疹未见改善，实验室检查与治疗前变化不明显。
2 结果
经云克治疗的11例PA患者3周后疼痛症状不同程度 得到改善，4周后红肿逐渐开始消退，皮疹瘙痒明显减轻。显效者8周后病变关节活动功能恢复较显著。治疗后PA患者的症状改善与实验室 99 Tc m -IgG关节显像、血沉测定、CRP测定检查结果呈相关性改变。见表1。
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表1 云克治疗后实验室检测结果(略)
治疗16周 8.75±1.73 8.71±2.48 - 治疗16周后，11例PA患者的关节功能活动均有一定的改善，治疗前8例关节功能Ⅱ级的患者中，4例能达到Ⅰ级，3例Ⅲ级患者中1例恢复到Ⅱ级。并且，皮疹好转状况与关节恢复变化相平行，其中7例范围较小的皮疹已基本消失。X线摄片仅见软组织肿胀有较明显的改善外，软骨、骨实质未见改变。治疗过程中没有发现不良反应，(见图1、2)在6个月的随访中，11例患者没有发生关节病变复发和皮疹增多。
3 讨论
PA是一种病程长，关节损害严重 [2] 而且影响生活质量的疾病，目前对直接致病的病因尚无定论 [1] ，且在常规治疗中属较难控制病程的疾病之一。Ruzicka等[ 4] 曾指出PA治疗困难，即使治疗也难以痊愈。PA临床皮损表现为斑块，斑块上见多层银白色鳞屑，去除鳞屑，见薄膜现象，点状出血。除皮损外，同时伴有关节病变处出现软组织的非特异性炎症和关节软骨破坏、骨实质侵蚀性破坏、疏松、不规则增生，最终产生病变关节畸形，逐步丧失关节功能，探讨新的有效的治疗方法是一种趋势。
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由于PA发病过程中，具有自身免疫反应和骨质代谢调节失衡的病理代谢改变，对于这种改变临床上很难直观地了解治疗药物的疗效变化，仅间接地以临床症状和实验室血液改变作为疗效指标。同位素显像剂 99 Tc m -IgG能直接地观察病变部位的疗效情况，因为IgG具有趋炎症性，能了解软组织炎症的变化。有人已经对关节炎症与IgG积聚性的关系做了深入的研究工作 [5，6] 。骨骼显像剂 99 Tc m -MDP是一种强亲骨性试剂，注入人体内后，能够在2h内导向性地被骨组织的羟基磷灰石晶体吸附和未成熟的骨胶原结合 [7] 而显像，在病变关节早期骨质代谢轻度异常时就能 明确显示放射性在该部位聚集增加，当骨代谢得到纠正时则病变部位放射性降低，但不能作为直接提示炎症改变的指标。
二磷酸盐类药物具有明确的抑制破骨细胞功能的作用 [8] ，已广泛用于骨质代谢性疾病。而云克( 99 Tc-MDP)是一种二磷酸盐类的衍生物，与核素骨显像剂( 99 Tc m-MDP)化学结构基本相似，仅在 99 Tc后少了m，所以不能作为骨显像示踪剂，但具有与骨显像剂一样的亲骨性与二磷酸盐药物一样有抑制破骨细胞功能。另外，有学者报道 99 Tc还具有清除体内自由基保护超氧化物歧化酶(SOD)活力和调节人体免疫功能作用 [9] 。因此我们选用云克作为治疗PA的导向性治疗药物。因 99 Tc m -IgG显像对活动期关节病变部位具有一定的灵敏性，BernaL [10] 曾经用 99 Tc m -IgG对类风湿性关节炎的720个关节进行显像，结果炎性的关节对 99 Tc m -IgG摄取明显增加。因此我们观察PA活动期时的检查采用 99 Tc m -IgG显像，结果能敏感地反应PA患者关节病变的非特异性炎症疗效变化。
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经云克治疗的11例PA患者采用 99 Tc m -IgG关节显像观察分析，云克对PA患者伴有关节病变者有一定的治疗价值。笔者认为 99 Tc m -MDP骨骼显像能敏感地早期反应关节骨质代谢的变化，但对活动期PA的关节软组织动态观察和诊断价值不大。而 99 Tc m -IgG软组织显像能在4周左右直观地了解云克对关节疗效的变化，对临床治疗具有一定的指导作用。
(本文图片见封三)参考文献
1 杨国亮，王侠生.现代皮肤病学，上海:上海医科大学出版社，1996，512-522.
2 赵辨.临床皮肤病学，南京:江苏科学技术出版社，1981，663-677.
3 李世泰，解毓章，蒋明.银屑病关节炎临床及放射学分析.中华皮肤科杂志，1987，20:151-153.
, 百拇医药
4 Ruzicka T.Psoriatic arthritis:newtypes，newtreatments.Arch Dermatol，1996，132:215-219.
5 Hannestad K.Rheumatoid factors reacting with autologous nativeγG-globulin and joint fluid aggregates.Clin Exp Immunol，1968，3:671-672.
6 缪蔚冰，周前. 99 Tc m 标记人免疫球蛋白关节显像在类风湿关节
炎中的应用.中华核医学杂志，1997，17:137-140. 7 潘中允.临床核医学，北京:原子能版社，1994，271-293.
8 李凌波，王洪福.破骨细胞凋亡与代谢.中华老年医学杂志，2000，4:312.
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9 全国核素治疗研讨会.“云克”临床应用论文选集，北京，1999，16-30.
10 Berna L，Torres G，Diez C，et al.Technetium-99m human polyclonal immunoglobulin G studies and conventional bone scans to detectactive joint inflammation in chronic rheumatoid arthritis.Eur J Nucl Med，1992，19:173-176.
作者单位:1 200336上海市长宁区中心医院皮肤科
2 200002上海市黄浦区中心医院核医学科 变区呈放射性异常浓聚增强。
(收稿日期:2003-06-30)
(编辑一 坤), 百拇医药(虞伟衡)
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关键词 银屑病性关节炎 核素 99 Tc m -IgG关节显像 云克 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)09-0776-03
The investigation of 99 Tc m -IgG joint scintigraphy in the follow up of
psoriasis arthritis treated by YunKe
Yu Weiheng，Zhang Yiming，Zheng Wanfang，et al.
Department of Skin，Shanghai Changning District Central Hospital，Shanghai200336.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective 99 Tc m -IgG joint scintigraphy was used to directly investigate the therapy effect of psoriasis arthritis by YunKe.Methods 11cases of psoriasis arthritis patients were undertaken radionuclide 99 Tc m -IgG joint scintigraphy， 99 Tc m -MDP bone scintigraphy，joint X ray radiograph，blood CRP，and erythrocyte sedimentaˉtion at4and16weeks after YunKe therapy.The clinical symptoms were also included to investigate the sensitivity of radionuclide 99 Tc m -IgG joint scintigraphy in the early stage of therapy course.Results11cases of psoriasis arthritis patients improved a lot after4week’s YunKe therapy.The result also showed apparently in 99 Tc m -IgG joint scintigˉraphy，but less changed in 99 Tc m -MDP bone scintigraphy，blood CRP and erythrocyte sedimentation，no change in joint X ray radiograph.Conclusion IgG is a kind of immunoglobulin，focusing in inflammation tissues and sensitive in the inflammation change of soft tissue.It can early reflect the therapy effect.This method is superior to joint X ray raˉdiograph，blood CRP and erythrocyte sedimentation.
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Key words psoriasis arthritis radionuclide 99 Tc m -IgG joint scintigraphy
YunKe therapy
银屑病性关节炎又称关节病型银屑病(PA)，此病在银屑病中占的比例虽然不多，有报道约占0.69%和6.8% [1，2] ，但常规治疗较难控制病情进展，而且对关节损害性很大。笔者采用 99 Tc m -IgG关节显像观察经云克治疗的11例活动期PA患者的疗效，其结果对该病所致的关节炎疗效、转归有一定的临床参考意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料 已明确诊断为银屑病皮疹与关节病变共存的PA患者男6例，女5例，平均年龄37.6岁。11例患者均表现为远端指关节病变，其中7例以掌指关节为主，4例以指关节为主。云克治疗前11例患者均曾用雷公藤多甙片，以1次2片，每日3次治疗，另附加芬必得片辅助镇痛治疗，但症状不能缓解。改用云克治疗前，患者除有皮疹外，还存在病变指关节红肿、疼痛，关节功能按美国风湿病协会标准分为4级 [3] ，其中8例为Ⅱ级，3例为Ⅲ级。血沉>40mm/h，C反应蛋白(简称CRP)测定>25，X线摄片示病变关节软组织水肿、软骨损害、骨关节形态增粗，同位素 99 Tc m -MDP骨显像和 99 Tc m -IgG关节显像均表现为关节病变区呈放射性异常浓聚增强。
, 百拇医药
1.2 材料 (1)云克:成分为微放射性的锝-99( 99 Tc)标记的亚甲基二磷酸盐(MDP)，(商品名称云克，化学名 99 Tc-MDP)，每瓶100mg，由成都云克药业有限公司提供。(2)同位素探测:SPECT.Sopha.DAX(法国生产)。(3)同位素 99 Tc m -MDP骨显像剂、 99 Tc m -IgG软组织显像剂由上海欣科药业有限公司提供。
1.3 方法 (1)云克治疗前每例患者先行血沉、CRP测定，病变关节X线摄片、同位素 99 Tc m -MDP骨显像和 99 Tc m -IgG软组织显像。(2)云克100mg加入生理盐水250ml中摇匀，给予静脉滴注，滴速40～60滴/min，每周2次，4～6周为1疗程。以后改为每周1次，连续治疗12周。实验指标观察时间为4周和16周。
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1.4 疗效分析 (1)显效:表现为关节红肿在4周内逐渐消退，疼痛明显改善，皮损缩小，鳞屑减少。X线摄片示关节软组织肿胀缩小，血沉、CRP下降大于20%， 99 Tc m -IgG关节显像取病变区同面积的感兴趣区技术(ROI)与尺骨下端比较，作半定量测得放射性下降大于40%， 99 Tc m -MDP骨显像ROI测定放射性呈轻度降低。(2)有效:关节疼痛在4周后改善，皮损缩小，鳞屑减少。X线摄片示关节软组织肿胀逐渐缩小，血沉、CRP下降小于50%， 99 Tc m -IgG关节显像ROI半定量测得放射性下降小于40%， 99 Tc m -MDP骨显像ROI测定放射性略有改变。(3)无效:关节红肿、疼痛和皮疹未见改善，实验室检查与治疗前变化不明显。
2 结果
经云克治疗的11例PA患者3周后疼痛症状不同程度 得到改善，4周后红肿逐渐开始消退，皮疹瘙痒明显减轻。显效者8周后病变关节活动功能恢复较显著。治疗后PA患者的症状改善与实验室 99 Tc m -IgG关节显像、血沉测定、CRP测定检查结果呈相关性改变。见表1。
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表1 云克治疗后实验室检测结果(略)
治疗16周 8.75±1.73 8.71±2.48 - 治疗16周后，11例PA患者的关节功能活动均有一定的改善，治疗前8例关节功能Ⅱ级的患者中，4例能达到Ⅰ级，3例Ⅲ级患者中1例恢复到Ⅱ级。并且，皮疹好转状况与关节恢复变化相平行，其中7例范围较小的皮疹已基本消失。X线摄片仅见软组织肿胀有较明显的改善外，软骨、骨实质未见改变。治疗过程中没有发现不良反应，(见图1、2)在6个月的随访中，11例患者没有发生关节病变复发和皮疹增多。
3 讨论
PA是一种病程长，关节损害严重 [2] 而且影响生活质量的疾病，目前对直接致病的病因尚无定论 [1] ，且在常规治疗中属较难控制病程的疾病之一。Ruzicka等[ 4] 曾指出PA治疗困难，即使治疗也难以痊愈。PA临床皮损表现为斑块，斑块上见多层银白色鳞屑，去除鳞屑，见薄膜现象，点状出血。除皮损外，同时伴有关节病变处出现软组织的非特异性炎症和关节软骨破坏、骨实质侵蚀性破坏、疏松、不规则增生，最终产生病变关节畸形，逐步丧失关节功能，探讨新的有效的治疗方法是一种趋势。
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由于PA发病过程中，具有自身免疫反应和骨质代谢调节失衡的病理代谢改变，对于这种改变临床上很难直观地了解治疗药物的疗效变化，仅间接地以临床症状和实验室血液改变作为疗效指标。同位素显像剂 99 Tc m -IgG能直接地观察病变部位的疗效情况，因为IgG具有趋炎症性，能了解软组织炎症的变化。有人已经对关节炎症与IgG积聚性的关系做了深入的研究工作 [5，6] 。骨骼显像剂 99 Tc m -MDP是一种强亲骨性试剂，注入人体内后，能够在2h内导向性地被骨组织的羟基磷灰石晶体吸附和未成熟的骨胶原结合 [7] 而显像，在病变关节早期骨质代谢轻度异常时就能 明确显示放射性在该部位聚集增加，当骨代谢得到纠正时则病变部位放射性降低，但不能作为直接提示炎症改变的指标。
二磷酸盐类药物具有明确的抑制破骨细胞功能的作用 [8] ，已广泛用于骨质代谢性疾病。而云克( 99 Tc-MDP)是一种二磷酸盐类的衍生物，与核素骨显像剂( 99 Tc m-MDP)化学结构基本相似，仅在 99 Tc后少了m，所以不能作为骨显像示踪剂，但具有与骨显像剂一样的亲骨性与二磷酸盐药物一样有抑制破骨细胞功能。另外，有学者报道 99 Tc还具有清除体内自由基保护超氧化物歧化酶(SOD)活力和调节人体免疫功能作用 [9] 。因此我们选用云克作为治疗PA的导向性治疗药物。因 99 Tc m -IgG显像对活动期关节病变部位具有一定的灵敏性，BernaL [10] 曾经用 99 Tc m -IgG对类风湿性关节炎的720个关节进行显像，结果炎性的关节对 99 Tc m -IgG摄取明显增加。因此我们观察PA活动期时的检查采用 99 Tc m -IgG显像，结果能敏感地反应PA患者关节病变的非特异性炎症疗效变化。
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经云克治疗的11例PA患者采用 99 Tc m -IgG关节显像观察分析，云克对PA患者伴有关节病变者有一定的治疗价值。笔者认为 99 Tc m -MDP骨骼显像能敏感地早期反应关节骨质代谢的变化，但对活动期PA的关节软组织动态观察和诊断价值不大。而 99 Tc m -IgG软组织显像能在4周左右直观地了解云克对关节疗效的变化，对临床治疗具有一定的指导作用。
(本文图片见封三)参考文献
1 杨国亮，王侠生.现代皮肤病学，上海:上海医科大学出版社，1996，512-522.
2 赵辨.临床皮肤病学，南京:江苏科学技术出版社，1981，663-677.
3 李世泰，解毓章，蒋明.银屑病关节炎临床及放射学分析.中华皮肤科杂志，1987，20:151-153.
, 百拇医药
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5 Hannestad K.Rheumatoid factors reacting with autologous nativeγG-globulin and joint fluid aggregates.Clin Exp Immunol，1968，3:671-672.
6 缪蔚冰，周前. 99 Tc m 标记人免疫球蛋白关节显像在类风湿关节
炎中的应用.中华核医学杂志，1997，17:137-140. 7 潘中允.临床核医学，北京:原子能版社，1994，271-293.
8 李凌波，王洪福.破骨细胞凋亡与代谢.中华老年医学杂志，2000，4:312.
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9 全国核素治疗研讨会.“云克”临床应用论文选集，北京，1999，16-30.
10 Berna L，Torres G，Diez C，et al.Technetium-99m human polyclonal immunoglobulin G studies and conventional bone scans to detectactive joint inflammation in chronic rheumatoid arthritis.Eur J Nucl Med，1992，19:173-176.
作者单位:1 200336上海市长宁区中心医院皮肤科
2 200002上海市黄浦区中心医院核医学科 变区呈放射性异常浓聚增强。
(收稿日期:2003-06-30)
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