关节镜诊治踝关节疾病初步探讨
【摘要】 目的 对关节镜技术作为踝关节疾病的诊断和治疗手段进行初步探讨。方法总结近年笔者开展踝关节镜6例。其中3例为陈旧性踝关节扭伤，诊断为:足球踝，踝关节软骨损伤及踝关节外侧不稳;3例为慢性踝关节疼痛，诊断为:踝关节游离体，踝关节骨性关节炎，踝关节滑膜炎。分别行踝关节镜下关节清理，踝关节游离体取出，踝关节胫骨前缘骨赘切除术，关节软骨成形术。踝关节外侧不稳经镜检确诊后，先行关节镜下关节清理，再切开行外侧韧带重建术。结果 6例镜下手术，术中均获确诊。术后平均随访28个月，优4例，良2例。结论 踝关节镜可直接观察和处理踝关节内病变，利于明确诊断，指导手术。且镜下手术创伤小，术后康复快。
关键词 踝关节 关节镜
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)12-1082-02
踝关节镜术可以通过关节镜直视观察踝关节内部结构，用于疾病的诊断治疗和采取病理标本，是关节镜技术的新进展。我中心自1999年10月～2003年1月开展踝关节镜检查及镜下手术治疗6例，取得了良好的临床治疗效果。现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例，男2例，女4例，年龄15～45岁，平均年龄35岁。3例为陈旧性踝关节扭伤，诊断为踝关节外侧不稳，足球踝及踝关节软骨损伤;3例为慢性踝关节疼痛，诊断为踝关节游离体，踝关节骨性关节炎，踝关节滑膜炎。
1.2 手术方法 首先在皮肤上标记足背动脉、内外踝，以及各入路点位置。通过跖屈和背屈踝关节来确定关节线。持续硬膜外麻醉，仰卧位。在大腿根部扎自动充气气囊止血带，设定充气压力为患者的收缩压+100～150mmHg。止血带以远皮肤全部消毒，按骨科下肢手术常规铺无菌巾单，贴皮肤保护膜，趾端套无菌手套。下肢驱血，止血带充气至设定气压。屈膝，小腿自然下垂。关节镜入路常规选择踝关节前内侧入路、前外侧入路、后外侧入路，部分患者根据需要选用前正中入路。前内侧，前外侧入路最为常用，这两个入路较为安全。先经前内侧入路将18号针刺入关节，注入生理盐水20ml使关节囊充盈。再从前外侧入路插入另一枚18号针即有液体流出，在此处做一小切口，钝性分离周围软组织至关节囊，用钝的穿戳器及套管穿入，有液体流出即达关节内。穿戳过程中应避免损伤关节表面。插入关节镜，镜鞘连接入水管。同法在关节镜直视下作前内侧入路，并可利用关节镜的光照显示大隐静脉位置，避免损伤。在关节镜直视观察下，经对侧入路口插入手术器械可施行滑膜活检、刨削切除、软骨损伤及软化病灶的清理、修整等手术治疗。在本组病例中，踝关节软骨损伤镜下见软骨皲裂，骨软骨碎块部分游离，踝关节镜直视下行软骨成形术;踝关节游离体于关节镜直视下用异物钳取出;踝关节骨性关节炎，镜下见关节软骨磨损，软骨下骨外露，并见大量滑膜增生，行关节清理和软骨成形术。踝关节滑膜炎，镜下见滑膜增生，绒毛混浊，软骨破坏关节腔内有大量絮状漂浮物，行滑膜活检及滑膜切除术，术后证实为踝关节滑膜结核;踝关节外侧不稳病例镜下见滑膜向外侧间隙脱入，行滑膜清理后，重建外侧副韧带;足球踝，关节镜下见胫骨前唇骨赘形成，直视下切除骨赘。手术完成后松止血带，用大量 盐水灌洗，用无菌敷料加压包扎。
, 百拇医药
1.3 术后处理 应用抗生素3～5天。术后第1天下肢抬高，术后48h换药并去除加压包扎，除踝关节结核和踝关节外侧不稳2例予制动外，其余4例术后3天开始非负重的主动和被动胫距关节活动、功能训练。关节肿胀消失、活动幅度达术前水平即可完全负重活动。
2 结果
6例踝关节镜下手术患者术后随访18～37个月，平均随访28个月，优4例，良2例。无感染及神经血管损伤等并发症发生。
3 讨论
3.1 踝关节疾患在临床上较为多见，有些病例即使详细询问病史，体格检查，X线摄片，CT甚至MRI检查，仍无法明确诊断。踝关节镜检查通常可以得到平片、造影、踝部磁共振检查不能发现的一些重要信息。踝关节镜技术于20世纪30年代被提出。通过直视下观察和处理踝关节内部一些病变，进行韧带结构的应力检查，可以用于大多数踝部疾病的诊断和部分手术，并具有较少的术后病残率，有利于早期康复和功能恢复 [1] ，又因手术疤痕较小，更易被患者接受。而踝关节表浅，关节镜检查入路方便、损伤小、安全、准确性高，发生关节粘连及感染等并发症少见，故踝关节镜检查具有很高的实用价值，并正逐步成为踝关节外科的重要治疗手段。本组病例全部有阳性结果发现，均达到了临床诊断的要求，同时避免了盲目切开探查造成的创伤。
, 百拇医药
3.2 踝关节镜检查及镜下手术的适应证主要有:①关节内软骨损伤;②类风湿性关节炎;③各种急慢性滑膜炎;④关节游离体与关节内异物;⑤骨关节炎与创伤性关节炎，骨赘形成;⑥诊断不明的踝关节慢性肿痛。⑦距后三角骨损伤 [2] 。踝关节镜检查的绝对禁忌证:局部软组织化脓性感染;相对禁忌证:关节间隙过于狭窄、活动幅度小于30°等。
3.3 踝关节镜手术需注意的问题 (1)足踝皮肤粗糙，有较深皮纹及皱褶，易隐藏细菌，术前应特别注意清洁，术前3天开始用高锰酸钾泡脚，每日2次，每次15min，修剪趾甲，如足趾间有足癣，应提前治疗。(2)牵引方式有多种，如:跟骨牵引，外固定支架，距骨牵引，绳套牵引，手法牵引等。但是，手法牵引即可完成踝关节镜下手术 [3] 。我们一般采用徒手牵引。这样便于随时改变牵引方向，利于手术者镜下解剖结构的定位。(3)在关节镜入路以前内侧，前外侧入路较为安全，入口位置选择不当可能损伤神经血管结构。术中器械进出入口时应轻柔，并尽量减少进出次数，避免使用锐性器械，以防关节软骨损伤。(4)关节镜检查应依次探查各间室内结构。踝关节分成前间室和后间室，每个间室又分为内侧、中央和外侧间室。内侧间室有三角韧带深部，内侧胫距关节和内侧距踝关节。前中央间室可见距骨穹隆和相应的胫骨顶，可通过跖屈及背伸足来扩大距骨穹隆和相应的胫骨顶的显露。胫距关节较窄，可通过牵引或撑开的方法来观察整个胫骨关节面。术中如发现游离体与其它病变并存时，应先取出游离体，以防其位置移动后而难以找到。在处理剥脱的软骨和骨软骨碎片时，也应清理一块取出一块，避免碎片残留在关节内形成游离体。(5)术后应松开止血带，观察有无活动性出血，必要时应适当扩大切口找到出血点结扎止血，防止血肿出现。(6)合并明显关节不稳者，应在关节镜手术结束后，立即重建关节的稳定性，以防关节软骨损伤进一步加重。(7)术后观察踝关节镜可能产生多种并发症，主要是血管和神经损伤 [4] ，所以 要注意观察足踝部的皮肤感觉、血运及肿胀情况，以便及时对症处理。但本组病例无1例发生感染和血管神经损伤并发症。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Barry B Philkips.Arthroscopy of lower extremity.CAMPBELL’S OPˉERATIVE ORTHOPAEDICS-9th ed.St Louis Missouri:Mosby-Year Inc，1998，1542-1550.
2 胡跃林，敖英芳，田得祥，等.关节镜在踝关节运动损伤中的作用.中国微创外科杂志，2003，3(1):44-47.
3 王立德，张羽飞，王福生，等.关节镜下治疗踝关节软组织撞击综合征.中华骨科杂志，2000，22:230-233.
4 Ferlel RD，Small HN，Gittins JE.Complications in foot and ankle arthroscopy.Clin Orthop，2001，(391):89-104.
作者单位:210008南京大学医学院附属鼓楼医院关节病诊治中心
(收稿日期:2003-10-24)
(编辑 清泉), 百拇医药(王骏飞)
关键词 踝关节 关节镜
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)12-1082-02
踝关节镜术可以通过关节镜直视观察踝关节内部结构，用于疾病的诊断治疗和采取病理标本，是关节镜技术的新进展。我中心自1999年10月～2003年1月开展踝关节镜检查及镜下手术治疗6例，取得了良好的临床治疗效果。现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例，男2例，女4例，年龄15～45岁，平均年龄35岁。3例为陈旧性踝关节扭伤，诊断为踝关节外侧不稳，足球踝及踝关节软骨损伤;3例为慢性踝关节疼痛，诊断为踝关节游离体，踝关节骨性关节炎，踝关节滑膜炎。
1.2 手术方法 首先在皮肤上标记足背动脉、内外踝，以及各入路点位置。通过跖屈和背屈踝关节来确定关节线。持续硬膜外麻醉，仰卧位。在大腿根部扎自动充气气囊止血带，设定充气压力为患者的收缩压+100～150mmHg。止血带以远皮肤全部消毒，按骨科下肢手术常规铺无菌巾单，贴皮肤保护膜，趾端套无菌手套。下肢驱血，止血带充气至设定气压。屈膝，小腿自然下垂。关节镜入路常规选择踝关节前内侧入路、前外侧入路、后外侧入路，部分患者根据需要选用前正中入路。前内侧，前外侧入路最为常用，这两个入路较为安全。先经前内侧入路将18号针刺入关节，注入生理盐水20ml使关节囊充盈。再从前外侧入路插入另一枚18号针即有液体流出，在此处做一小切口，钝性分离周围软组织至关节囊，用钝的穿戳器及套管穿入，有液体流出即达关节内。穿戳过程中应避免损伤关节表面。插入关节镜，镜鞘连接入水管。同法在关节镜直视下作前内侧入路，并可利用关节镜的光照显示大隐静脉位置，避免损伤。在关节镜直视观察下，经对侧入路口插入手术器械可施行滑膜活检、刨削切除、软骨损伤及软化病灶的清理、修整等手术治疗。在本组病例中，踝关节软骨损伤镜下见软骨皲裂，骨软骨碎块部分游离，踝关节镜直视下行软骨成形术;踝关节游离体于关节镜直视下用异物钳取出;踝关节骨性关节炎，镜下见关节软骨磨损，软骨下骨外露，并见大量滑膜增生，行关节清理和软骨成形术。踝关节滑膜炎，镜下见滑膜增生，绒毛混浊，软骨破坏关节腔内有大量絮状漂浮物，行滑膜活检及滑膜切除术，术后证实为踝关节滑膜结核;踝关节外侧不稳病例镜下见滑膜向外侧间隙脱入，行滑膜清理后，重建外侧副韧带;足球踝，关节镜下见胫骨前唇骨赘形成，直视下切除骨赘。手术完成后松止血带，用大量 盐水灌洗，用无菌敷料加压包扎。
, 百拇医药
1.3 术后处理 应用抗生素3～5天。术后第1天下肢抬高，术后48h换药并去除加压包扎，除踝关节结核和踝关节外侧不稳2例予制动外，其余4例术后3天开始非负重的主动和被动胫距关节活动、功能训练。关节肿胀消失、活动幅度达术前水平即可完全负重活动。
2 结果
6例踝关节镜下手术患者术后随访18～37个月，平均随访28个月，优4例，良2例。无感染及神经血管损伤等并发症发生。
3 讨论
3.1 踝关节疾患在临床上较为多见，有些病例即使详细询问病史，体格检查，X线摄片，CT甚至MRI检查，仍无法明确诊断。踝关节镜检查通常可以得到平片、造影、踝部磁共振检查不能发现的一些重要信息。踝关节镜技术于20世纪30年代被提出。通过直视下观察和处理踝关节内部一些病变，进行韧带结构的应力检查，可以用于大多数踝部疾病的诊断和部分手术，并具有较少的术后病残率，有利于早期康复和功能恢复 [1] ，又因手术疤痕较小，更易被患者接受。而踝关节表浅，关节镜检查入路方便、损伤小、安全、准确性高，发生关节粘连及感染等并发症少见，故踝关节镜检查具有很高的实用价值，并正逐步成为踝关节外科的重要治疗手段。本组病例全部有阳性结果发现，均达到了临床诊断的要求，同时避免了盲目切开探查造成的创伤。
, 百拇医药
3.2 踝关节镜检查及镜下手术的适应证主要有:①关节内软骨损伤;②类风湿性关节炎;③各种急慢性滑膜炎;④关节游离体与关节内异物;⑤骨关节炎与创伤性关节炎，骨赘形成;⑥诊断不明的踝关节慢性肿痛。⑦距后三角骨损伤 [2] 。踝关节镜检查的绝对禁忌证:局部软组织化脓性感染;相对禁忌证:关节间隙过于狭窄、活动幅度小于30°等。
3.3 踝关节镜手术需注意的问题 (1)足踝皮肤粗糙，有较深皮纹及皱褶，易隐藏细菌，术前应特别注意清洁，术前3天开始用高锰酸钾泡脚，每日2次，每次15min，修剪趾甲，如足趾间有足癣，应提前治疗。(2)牵引方式有多种，如:跟骨牵引，外固定支架，距骨牵引，绳套牵引，手法牵引等。但是，手法牵引即可完成踝关节镜下手术 [3] 。我们一般采用徒手牵引。这样便于随时改变牵引方向，利于手术者镜下解剖结构的定位。(3)在关节镜入路以前内侧，前外侧入路较为安全，入口位置选择不当可能损伤神经血管结构。术中器械进出入口时应轻柔，并尽量减少进出次数，避免使用锐性器械，以防关节软骨损伤。(4)关节镜检查应依次探查各间室内结构。踝关节分成前间室和后间室，每个间室又分为内侧、中央和外侧间室。内侧间室有三角韧带深部，内侧胫距关节和内侧距踝关节。前中央间室可见距骨穹隆和相应的胫骨顶，可通过跖屈及背伸足来扩大距骨穹隆和相应的胫骨顶的显露。胫距关节较窄，可通过牵引或撑开的方法来观察整个胫骨关节面。术中如发现游离体与其它病变并存时，应先取出游离体，以防其位置移动后而难以找到。在处理剥脱的软骨和骨软骨碎片时，也应清理一块取出一块，避免碎片残留在关节内形成游离体。(5)术后应松开止血带，观察有无活动性出血，必要时应适当扩大切口找到出血点结扎止血，防止血肿出现。(6)合并明显关节不稳者，应在关节镜手术结束后，立即重建关节的稳定性，以防关节软骨损伤进一步加重。(7)术后观察踝关节镜可能产生多种并发症，主要是血管和神经损伤 [4] ，所以 要注意观察足踝部的皮肤感觉、血运及肿胀情况，以便及时对症处理。但本组病例无1例发生感染和血管神经损伤并发症。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Barry B Philkips.Arthroscopy of lower extremity.CAMPBELL’S OPˉERATIVE ORTHOPAEDICS-9th ed.St Louis Missouri:Mosby-Year Inc，1998，1542-1550.
2 胡跃林，敖英芳，田得祥，等.关节镜在踝关节运动损伤中的作用.中国微创外科杂志，2003，3(1):44-47.
3 王立德，张羽飞，王福生，等.关节镜下治疗踝关节软组织撞击综合征.中华骨科杂志，2000，22:230-233.
4 Ferlel RD，Small HN，Gittins JE.Complications in foot and ankle arthroscopy.Clin Orthop，2001，(391):89-104.
作者单位:210008南京大学医学院附属鼓楼医院关节病诊治中心
(收稿日期:2003-10-24)
(编辑 清泉), 百拇医药(王骏飞)
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