支架置入治疗消化道肿瘤食管狭窄18例体会
【摘要】 目的 探讨支架置入治疗消化道肿瘤食管狭窄的疗效。方法 对18例晚期消化道肿瘤食管狭窄患者实行支架植入。结果 17例患者一次放置支架成功，术后能进食少渣普食，1例置入失败。结论 消化道支架置入治疗食管狭窄简单，易操作，疗效好。
关键词 消化道肿瘤 食管狭窄 支架
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)10-1506-02
我院于2000年1月～2003年7月应用支架置入术治疗消化道肿瘤伴梗阻症状且无法手术的病人共18例，短期疗效满意，解除了病人的痛苦，提高了生存质量，现将其治疗体会报告如下。
1 临床资料
18例患者中男17例，女1例，年龄61～82岁，平均71.5岁，均通过胃镜及病理切片证实为晚期消化道肿瘤，并伴有不同程度梗阻症状，18例均为食道癌(食道上段癌1例，食道中段癌15例，食道下段癌2例)。其中有2例因再狭窄而再次植入支架。
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2 材料与方法
2.1 医疗器材 VG-200型电子胃镜，常州智力医疗仪器有限公司生产的镍钛合金丝编成的具有记忆特性的自膨金属支撑式(分带膜和不带膜两种)食管扩张器，支架置入器，导引钢丝。
2.2 方法 由于病灶均有不同程度狭窄，内镜不能直接通过，术前先通过X光钡剂透视确定病灶部位、长度及狭窄度，然后选用相应长度及直径的支架，支架长度以超出病灶上下端各2cm为宜，若病灶过度狭窄，应先行扩张，然后再置入支架。手术时先予电子胃镜通过口咽部，到达狭窄部上端，即从活检孔中插入导引钢丝至胃底部(插入前先用导引钢丝测量自剑突下至活检孔之间的距离)再略进入，然后留置导引钢丝，退出胃镜，以食管扩张器沿导引钢丝进入，通过狭窄部，留置3～5min，并自小到大逐步扩张至直径13～15mm，然后再次插入胃镜至病灶上端，以预先装好支架的置入器沿导引钢丝进入并通过狭窄部，使支架上端高于
病灶上端2cm，然后缓慢释放支架，拔出推送器及导引钢丝，内镜下观察支架位置及扩张情况。若位置不理想，还可以通过活检钳牵拉支架上端的线圈使支架略向上移动，或以冰盐水注入后再移动支架。
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3 结果
17例患者一次置管成功，1例患者因导引钢丝不能通过狭窄部而置管失败。置管成功病例术后由原先不能进食或仅能进食少量流质至能进食半流质甚至少渣普食。其中1例并发较严重胸痛，对症处理后好转。1例食道上段癌患者术后出现吞咽疼痛，未予特殊处理，1周后自行缓解。2例4个月后出现再狭窄，予第二次支架植入。所有病例均未出现明显出血、穿孔及其他严重并发症。术后其营养及身体状况明显改善，平均生存时间6.9个月，最长的已随访13个月，至今仍生存。死亡病例的死亡原因多为肿瘤的其它并发症。
4 讨论
随着医学技术的进步，肿瘤检出率逐年增加，尤其是老年人，肿瘤发病率更高，一旦发现，大多已是晚期，而晚期食管癌最主要的症状是吞咽困难，50%～60%晚期食管癌患者失去手术机会 [1] 。自1983年Frimberger首先报道了用金属支架治疗食管狭窄获得成功以来 [2] ，消化道(包括食道及结肠、胆道、胰管等)支架置入技术，支架的材料及形状、性 能等都有了迅速的发展，目前常用的是用钛镍合金丝编织而成，具有记忆特性，在高温下作记忆处理制作成型，0℃～10℃时变软，可任意塑形作固定、封闭、包装。记忆合金内支撑管目前有网眼型及带膜型，形状有O型、T型、Y型、Z型等。目前尚有药物化疗支架、放疗支架等，但仍在临床试用阶段。总之，消化道支架置入均能有效地缓解晚期消化道肿瘤病人的消化道梗阻症状，减轻病人的痛苦，提高病人的生存质量，适当延长病人的生存期，如果能结合支架置入后放疗或化疗，就不失为一种较好的姑息治疗晚期消化道肿瘤病人的方法。而且操作简单，安全，并发症少，全部过程约需30min，也无需借助特殊仪器，只要有消化内镜的医院都可以开展。
, 百拇医药
在支架植入前，应了解有无禁忌证的存在。其禁忌证包括:(1)高位食管狭窄，距门齿20cm以内的狭窄不宜置管，因支架将缩咽肌撑开，使其不能收缩，患者将无法吞咽，或支架随缩咽肌收缩下滑移位，且患者异物感明显，常难以忍受;(2)有出凝血机制障碍者;(3)有胃镜检查禁忌证者;(4)全身极度衰竭者;(5)无自主吞咽功能，易引起呼吸道吸入造成窒息者;(6)食道内有严重静脉曲张，行食道扩张易引起大出血者 [3] 。
支架置入术后可立即进食温半流质，注意观察有无并发症发生，主要是食管穿孔及出血，有文献报道支架置入后迟发性大出血导致病人死亡 [4] ，可能是由于支架嵌入食管壁导致溃疡或肿瘤过度扩张所致。因此，在支架的选择上，一般来说如果伴有食管气管瘘应首选被膜支架，但有人认为为了防止肿瘤向腔内生长造成支架再狭窄所有病例均应选择被膜支架 [5] ，但若病灶累及贲门，为了防止支架移位，应选用无膜支架。另外尚应密切观察血压，全身情况及有无胸痛，发热，咳嗽，排黑便等，若有上述症状可予对症处理。1周后可进食少渣普食，但进食时要求坐位，细嚼慢咽，避免冰冷食物，食毕可饮用温水以清洁管腔。一般来说，除了晚期消化道肿瘤外，其他化学性烧伤，放疗引起的消化道狭窄，癌性食管-气管瘘也是支架置入的适应证，并且随着现代支架进一步在材料和功能方面的改进，良性消化道狭窄的支架治疗将越来越普及 [4] 。
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参考文献
1 Saunders NR.The celestin tube in the palliation of carcinoma of the esophagus and cardia.Br J Sung，1979，66:419-422.
2 Frimberger E.Expanding spiral:A new type of prosthesis for the palliaˉtive treatment of malignantesophageal stenvses.Endoscopy，1983，15:213-215.
3 吴云林.胃肠病学临床进展.上海:上海科学技术出版社，1999，151-153.
4 Song HY，DO YS，Sung KB，et al.Expandable esophageal metallic stents，experience in104patients.Radiology，1993，189:177-179.
5 Domeschke W，Foerster EC，Matek W，et al.Self-expanding mesh stent for esophageal cancerstenoses.Endoscopy，1990，22:134-137.
作者单位:214187江苏省无锡市惠山区人民医院消化内科
(编辑 于少伟), http://www.100md.com(沈夏萍)
关键词 消化道肿瘤 食管狭窄 支架
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)10-1506-02
我院于2000年1月～2003年7月应用支架置入术治疗消化道肿瘤伴梗阻症状且无法手术的病人共18例，短期疗效满意，解除了病人的痛苦，提高了生存质量，现将其治疗体会报告如下。
1 临床资料
18例患者中男17例，女1例，年龄61～82岁，平均71.5岁，均通过胃镜及病理切片证实为晚期消化道肿瘤，并伴有不同程度梗阻症状，18例均为食道癌(食道上段癌1例，食道中段癌15例，食道下段癌2例)。其中有2例因再狭窄而再次植入支架。
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2 材料与方法
2.1 医疗器材 VG-200型电子胃镜，常州智力医疗仪器有限公司生产的镍钛合金丝编成的具有记忆特性的自膨金属支撑式(分带膜和不带膜两种)食管扩张器，支架置入器，导引钢丝。
2.2 方法 由于病灶均有不同程度狭窄，内镜不能直接通过，术前先通过X光钡剂透视确定病灶部位、长度及狭窄度，然后选用相应长度及直径的支架，支架长度以超出病灶上下端各2cm为宜，若病灶过度狭窄，应先行扩张，然后再置入支架。手术时先予电子胃镜通过口咽部，到达狭窄部上端，即从活检孔中插入导引钢丝至胃底部(插入前先用导引钢丝测量自剑突下至活检孔之间的距离)再略进入，然后留置导引钢丝，退出胃镜，以食管扩张器沿导引钢丝进入，通过狭窄部，留置3～5min，并自小到大逐步扩张至直径13～15mm，然后再次插入胃镜至病灶上端，以预先装好支架的置入器沿导引钢丝进入并通过狭窄部，使支架上端高于
病灶上端2cm，然后缓慢释放支架，拔出推送器及导引钢丝，内镜下观察支架位置及扩张情况。若位置不理想，还可以通过活检钳牵拉支架上端的线圈使支架略向上移动，或以冰盐水注入后再移动支架。
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3 结果
17例患者一次置管成功，1例患者因导引钢丝不能通过狭窄部而置管失败。置管成功病例术后由原先不能进食或仅能进食少量流质至能进食半流质甚至少渣普食。其中1例并发较严重胸痛，对症处理后好转。1例食道上段癌患者术后出现吞咽疼痛，未予特殊处理，1周后自行缓解。2例4个月后出现再狭窄，予第二次支架植入。所有病例均未出现明显出血、穿孔及其他严重并发症。术后其营养及身体状况明显改善，平均生存时间6.9个月，最长的已随访13个月，至今仍生存。死亡病例的死亡原因多为肿瘤的其它并发症。
4 讨论
随着医学技术的进步，肿瘤检出率逐年增加，尤其是老年人，肿瘤发病率更高，一旦发现，大多已是晚期，而晚期食管癌最主要的症状是吞咽困难，50%～60%晚期食管癌患者失去手术机会 [1] 。自1983年Frimberger首先报道了用金属支架治疗食管狭窄获得成功以来 [2] ，消化道(包括食道及结肠、胆道、胰管等)支架置入技术，支架的材料及形状、性 能等都有了迅速的发展，目前常用的是用钛镍合金丝编织而成，具有记忆特性，在高温下作记忆处理制作成型，0℃～10℃时变软，可任意塑形作固定、封闭、包装。记忆合金内支撑管目前有网眼型及带膜型，形状有O型、T型、Y型、Z型等。目前尚有药物化疗支架、放疗支架等，但仍在临床试用阶段。总之，消化道支架置入均能有效地缓解晚期消化道肿瘤病人的消化道梗阻症状，减轻病人的痛苦，提高病人的生存质量，适当延长病人的生存期，如果能结合支架置入后放疗或化疗，就不失为一种较好的姑息治疗晚期消化道肿瘤病人的方法。而且操作简单，安全，并发症少，全部过程约需30min，也无需借助特殊仪器，只要有消化内镜的医院都可以开展。
, 百拇医药
在支架植入前，应了解有无禁忌证的存在。其禁忌证包括:(1)高位食管狭窄，距门齿20cm以内的狭窄不宜置管，因支架将缩咽肌撑开，使其不能收缩，患者将无法吞咽，或支架随缩咽肌收缩下滑移位，且患者异物感明显，常难以忍受;(2)有出凝血机制障碍者;(3)有胃镜检查禁忌证者;(4)全身极度衰竭者;(5)无自主吞咽功能，易引起呼吸道吸入造成窒息者;(6)食道内有严重静脉曲张，行食道扩张易引起大出血者 [3] 。
支架置入术后可立即进食温半流质，注意观察有无并发症发生，主要是食管穿孔及出血，有文献报道支架置入后迟发性大出血导致病人死亡 [4] ，可能是由于支架嵌入食管壁导致溃疡或肿瘤过度扩张所致。因此，在支架的选择上，一般来说如果伴有食管气管瘘应首选被膜支架，但有人认为为了防止肿瘤向腔内生长造成支架再狭窄所有病例均应选择被膜支架 [5] ，但若病灶累及贲门，为了防止支架移位，应选用无膜支架。另外尚应密切观察血压，全身情况及有无胸痛，发热，咳嗽，排黑便等，若有上述症状可予对症处理。1周后可进食少渣普食，但进食时要求坐位，细嚼慢咽，避免冰冷食物，食毕可饮用温水以清洁管腔。一般来说，除了晚期消化道肿瘤外，其他化学性烧伤，放疗引起的消化道狭窄，癌性食管-气管瘘也是支架置入的适应证，并且随着现代支架进一步在材料和功能方面的改进，良性消化道狭窄的支架治疗将越来越普及 [4] 。
, 百拇医药
参考文献
1 Saunders NR.The celestin tube in the palliation of carcinoma of the esophagus and cardia.Br J Sung，1979，66:419-422.
2 Frimberger E.Expanding spiral:A new type of prosthesis for the palliaˉtive treatment of malignantesophageal stenvses.Endoscopy，1983，15:213-215.
3 吴云林.胃肠病学临床进展.上海:上海科学技术出版社，1999，151-153.
4 Song HY，DO YS，Sung KB，et al.Expandable esophageal metallic stents，experience in104patients.Radiology，1993，189:177-179.
5 Domeschke W，Foerster EC，Matek W，et al.Self-expanding mesh stent for esophageal cancerstenoses.Endoscopy，1990，22:134-137.
作者单位:214187江苏省无锡市惠山区人民医院消化内科
(编辑 于少伟), http://www.100md.com(沈夏萍)