重度脑损伤早期鼻饲肠内营养的应用观察
【摘要】 目的 探讨持续滴注的鼻饲方法作为重症脑损伤病人早期营养支持的临床应用和效果。方法 GCS评分4～8分的脑损伤病人66例作观察，实验组于早期伤后72h持续滴注鼻饲要素膳，静脉营养补充不足;对照组按传统方法，伤后7天鼻饲流质。结果 GCS评分5分以下的病人能较好的耐受持续滴注的鼻饲营养方法。实验组的营养指标均明显优于对照组，神志恢复快，并发症减少，生存质量也显著改善。结论 脑损伤患者早期可安全地实施持续滴注的鼻饲营养，静脉营养配合有利于为病人提供足够的营养，对维护胃肠道结构和功能，促进营养状态减少并发症和预后恢复十分有利。
关键词 重度脑损伤 持续滴注 鼻饲营养
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)12-1079-02
目前，随着人们对完全肠外营养的不足和肠内营养优点的认识，早期肠内营养作为严重创伤的治疗手段逐渐被重视。然而传统鼻饲方法因脑损伤后胃动力下降，出现胃潴留、反流等并发症，早期(伤后72h)难以有效和安全地实施。我们对43例重症脑损伤病人采用持续滴注鼻饲要素膳的方法作为早期肠内营养手段，取得满意的效果，现报告如下。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 1995年1月～2003年10月，经临床和CT证实为严重脑损伤病人66例，GCS评分4～8分持续12h以上，年龄14～58岁，多器官功能损伤者不在研究范围内。随机分成两组:(1)实验组43例，其中男33例，女10例;年 龄37.6±10.6岁;GCS评分6.4±1.1分;开放性脑损伤4例，闭合性脑损伤39例;硬膜外血肿20例，硬膜下血肿10例，脑内血肿13例;开颅手术31例。(2)对照组23例，其中男19例，女4例;年龄39.4±12.5岁，GCS分6.2±1.3分;开放性脑损伤3例，闭合性脑损伤20例;硬膜外血肿16例，脑内血肿7例;开颅手术15例(有些颅脑损伤，合并创伤多)。
1.2 营养治疗 (1)实验组:用Harris-Benedice公式测得基础能量消耗(BEE)，按Clifton公式算出每天的静息能量消耗(RME)。GCS评分≤7分时:RME%=152-14+0.4+7;GCS评分≥8分:RME%=90-3+0.9。喂养方法:伤后即插胃管接负压瓶，72h后如果胃潴留量在150ml以下则开始鼻饲，用24h持续滴注的方法鼻饲要素饮食，热能:氮量=180:1，蛋白质14%，脂肪31.5%，碳水化含物54.5%;输液泵控制滴注速度。喂养时，头高位20°～30°，每3～4h检查胃潴留量1次，若大约150ml则暂停2～4h，胃肠营养量以每天所需总量的1/4开始，每日以1/4量递增不足给予静脉补充。喂养1周内使用胃动力药(吗丁啉)，伤后14天改为高热量、高蛋白匀浆饮食。(2)对照组:按传统方法伤后7天起给予鼻饲流质，渐过渡为匀浆饮食。
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1.3 监测指标 (1)人体测量指标:体重，肱三头肌皮褶厚度，上臂肌围;(2)肌酐升高指数(ICr)=尿肌酐(UCr)/标准尿肌酐×100;(3)血清生化指标:血清生化全套(包括白蛋白、血糖);(4)胃肠道功能障碍症状:上消化道出血，胃内容物反流，呕吐、腹胀、腹泻、便秘等;(5)意识状态:记录伤后第1、2、3、4周的GCS评分;(6)记录感染发生率和死亡数。根据Glasgow(GOS)预后五级评定病人伤后3个月的生存质量。
2 结果
2.1 实验组中GCS评分>5分的病人均能在伤后72h实施持续滴注鼻饲营养，80%在伤后7天由胃管提供全部物质。GCS评分4分有3例病情情况加重死亡。
2.2 营养状况 实验组ICr、白蛋白在伤后大多数时相均优于对照组，体重下降幅度明显低于对照组(P<0.01)。
2.3 血糖变化 伤后经第1、3、7天两组血糖均高于正常值，伤后第3、7天实验组血糖水平明显低于对照组(P<0.05，P<0.01)。
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2.4 胃肠道功能障碍症状 实验组的上消化道出血发生率(6.3%)，显著少于对照组41%(P<0.01)，消化吸收功能障碍症状如腹胀(16%)、腹泻(20%)和拒食(15%)等明显少于对照组(53%、62.4%、70.3%)。
2.5 意识状态和预后 实验组死亡5例，其中脑损伤4例，上消化道出血休克死亡1例;对照组死亡10例，其中脑损伤5例，上消化道出血死亡2例，肺部感染1例，肠功能衰竭和严重营养不良2例;伤后2～4周实验组GCS评分明显高于对照组。随访5个月，实验组GOS评定恢复良好为30例(69.7%)，明显优于对照组5例(21.7%)。
3 讨论
3.1 严重脑损伤后出现耗能增加和高血糖等高代谢反应，机体组织大量分解以满足应激状态下对能量和代谢的需求;同时，因神志不清，早期需要另辟途径提供足够的营养支持。早期营养支持不仅能减少机体能量贮备和骨骼肌组织丧失;还对减轻继发性损伤，降低死亡率，促进神经功能 的恢复十分有利。
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3.2 脑损伤后早期肠内营养支持实施 由于累及脑干下丘脑等植物神经中枢，脑损伤后胃蠕动减弱，贲门括约肌松弛的发生比其它创伤更常见，持续时间更长。传统每天3～4次鼻饲流质因易致反流、误吸，难以安全实施。观察结果显示GCS评分5分以上脑损伤病人早期能安全实施持续滴注的鼻饲肠内营养，结合静脉营养可满足严重损伤早期对营养要求;GCS评分4分以下病人处于濒死状态，胃肠功能衰竭出现严重的胃潴留仍不能耐受鼻饲营养。
3.3 早期肠内营养对伤后高血糖的影响 重度脑损伤后的高血糖反应3～7天达高峰 [1]，高血糖引起乳酸堆积可导致神经功能损害。有学者认为伤后应禁食和早期尽量避免输注葡萄糖，但禁食24h后肝糖原贮备贻尽，而免疫系统、脑神经细胞等需要葡萄糖直接供能，这使高代谢下的营养状态更失调，导致严重并发症的发生。Robertson等 [2] 发现静注氨基酸和葡萄糖的病人与禁食患者的血糖差异并无显著性，本组观察显示早期肠内营养支持有助于降低高血糖，这可能与刺激内源性的胰岛素分泌，以及脂肪酸等能源应用有关。
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3.4 早期肠内营养对伤后氮平衡和营养状况的影响 脑损伤后2～3周内难以纠正氮失衡，但实验组的氮平衡和白蛋白等指标明显高于对照组。ICr动态监测和体重结果显示早期给予营养支持能较好的保存骨骼肌组织和体重，同时与早期肠内营养降低高代谢率，减少肠源性感染密切相关 [2] 。
3.5 早期肠内营养对胃肠功能和预后的影响 胃肠道结构和功能的完整已被证实是影响病人预后的一个重要因素。实验组患者神志恢复和预后明显优于对照组，除有较好的氮平衡和营养补充外，更重要的是早期肠内营养能维护肠道粘膜结构和功能;而对照组在伤后7天才能进行肠内营养，使胃肠功能进一步削弱，上消化道出血发生率升高，直接影响了脑损伤后的营养状态的纠正和神经功能的恢复。
参考文献
1 张赛，杨树源.严重脑外伤急性期血糖变化的临床意义.中华创伤杂志，1994，14-24.
2 Robertson CS，GuodmanJC，Grossman RG.BIood Flow and metodolic therapy in CNS injury.J Trauma，1991，9(supple):579-594.
作者单位:553001贵州省六盘水市人民医院神经外科
(收稿日期:2003-08-03)
(编辑 亦平), http://www.100md.com(丁毅)
关键词 重度脑损伤 持续滴注 鼻饲营养
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)12-1079-02
目前，随着人们对完全肠外营养的不足和肠内营养优点的认识，早期肠内营养作为严重创伤的治疗手段逐渐被重视。然而传统鼻饲方法因脑损伤后胃动力下降，出现胃潴留、反流等并发症，早期(伤后72h)难以有效和安全地实施。我们对43例重症脑损伤病人采用持续滴注鼻饲要素膳的方法作为早期肠内营养手段，取得满意的效果，现报告如下。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 1995年1月～2003年10月，经临床和CT证实为严重脑损伤病人66例，GCS评分4～8分持续12h以上，年龄14～58岁，多器官功能损伤者不在研究范围内。随机分成两组:(1)实验组43例，其中男33例，女10例;年 龄37.6±10.6岁;GCS评分6.4±1.1分;开放性脑损伤4例，闭合性脑损伤39例;硬膜外血肿20例，硬膜下血肿10例，脑内血肿13例;开颅手术31例。(2)对照组23例，其中男19例，女4例;年龄39.4±12.5岁，GCS分6.2±1.3分;开放性脑损伤3例，闭合性脑损伤20例;硬膜外血肿16例，脑内血肿7例;开颅手术15例(有些颅脑损伤，合并创伤多)。
1.2 营养治疗 (1)实验组:用Harris-Benedice公式测得基础能量消耗(BEE)，按Clifton公式算出每天的静息能量消耗(RME)。GCS评分≤7分时:RME%=152-14+0.4+7;GCS评分≥8分:RME%=90-3+0.9。喂养方法:伤后即插胃管接负压瓶，72h后如果胃潴留量在150ml以下则开始鼻饲，用24h持续滴注的方法鼻饲要素饮食，热能:氮量=180:1，蛋白质14%，脂肪31.5%，碳水化含物54.5%;输液泵控制滴注速度。喂养时，头高位20°～30°，每3～4h检查胃潴留量1次，若大约150ml则暂停2～4h，胃肠营养量以每天所需总量的1/4开始，每日以1/4量递增不足给予静脉补充。喂养1周内使用胃动力药(吗丁啉)，伤后14天改为高热量、高蛋白匀浆饮食。(2)对照组:按传统方法伤后7天起给予鼻饲流质，渐过渡为匀浆饮食。
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1.3 监测指标 (1)人体测量指标:体重，肱三头肌皮褶厚度，上臂肌围;(2)肌酐升高指数(ICr)=尿肌酐(UCr)/标准尿肌酐×100;(3)血清生化指标:血清生化全套(包括白蛋白、血糖);(4)胃肠道功能障碍症状:上消化道出血，胃内容物反流，呕吐、腹胀、腹泻、便秘等;(5)意识状态:记录伤后第1、2、3、4周的GCS评分;(6)记录感染发生率和死亡数。根据Glasgow(GOS)预后五级评定病人伤后3个月的生存质量。
2 结果
2.1 实验组中GCS评分>5分的病人均能在伤后72h实施持续滴注鼻饲营养，80%在伤后7天由胃管提供全部物质。GCS评分4分有3例病情情况加重死亡。
2.2 营养状况 实验组ICr、白蛋白在伤后大多数时相均优于对照组，体重下降幅度明显低于对照组(P<0.01)。
2.3 血糖变化 伤后经第1、3、7天两组血糖均高于正常值，伤后第3、7天实验组血糖水平明显低于对照组(P<0.05，P<0.01)。
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2.4 胃肠道功能障碍症状 实验组的上消化道出血发生率(6.3%)，显著少于对照组41%(P<0.01)，消化吸收功能障碍症状如腹胀(16%)、腹泻(20%)和拒食(15%)等明显少于对照组(53%、62.4%、70.3%)。
2.5 意识状态和预后 实验组死亡5例，其中脑损伤4例，上消化道出血休克死亡1例;对照组死亡10例，其中脑损伤5例，上消化道出血死亡2例，肺部感染1例，肠功能衰竭和严重营养不良2例;伤后2～4周实验组GCS评分明显高于对照组。随访5个月，实验组GOS评定恢复良好为30例(69.7%)，明显优于对照组5例(21.7%)。
3 讨论
3.1 严重脑损伤后出现耗能增加和高血糖等高代谢反应，机体组织大量分解以满足应激状态下对能量和代谢的需求;同时，因神志不清，早期需要另辟途径提供足够的营养支持。早期营养支持不仅能减少机体能量贮备和骨骼肌组织丧失;还对减轻继发性损伤，降低死亡率，促进神经功能 的恢复十分有利。
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3.2 脑损伤后早期肠内营养支持实施 由于累及脑干下丘脑等植物神经中枢，脑损伤后胃蠕动减弱，贲门括约肌松弛的发生比其它创伤更常见，持续时间更长。传统每天3～4次鼻饲流质因易致反流、误吸，难以安全实施。观察结果显示GCS评分5分以上脑损伤病人早期能安全实施持续滴注的鼻饲肠内营养，结合静脉营养可满足严重损伤早期对营养要求;GCS评分4分以下病人处于濒死状态，胃肠功能衰竭出现严重的胃潴留仍不能耐受鼻饲营养。
3.3 早期肠内营养对伤后高血糖的影响 重度脑损伤后的高血糖反应3～7天达高峰 [1]，高血糖引起乳酸堆积可导致神经功能损害。有学者认为伤后应禁食和早期尽量避免输注葡萄糖，但禁食24h后肝糖原贮备贻尽，而免疫系统、脑神经细胞等需要葡萄糖直接供能，这使高代谢下的营养状态更失调，导致严重并发症的发生。Robertson等 [2] 发现静注氨基酸和葡萄糖的病人与禁食患者的血糖差异并无显著性，本组观察显示早期肠内营养支持有助于降低高血糖，这可能与刺激内源性的胰岛素分泌，以及脂肪酸等能源应用有关。
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3.4 早期肠内营养对伤后氮平衡和营养状况的影响 脑损伤后2～3周内难以纠正氮失衡，但实验组的氮平衡和白蛋白等指标明显高于对照组。ICr动态监测和体重结果显示早期给予营养支持能较好的保存骨骼肌组织和体重，同时与早期肠内营养降低高代谢率，减少肠源性感染密切相关 [2] 。
3.5 早期肠内营养对胃肠功能和预后的影响 胃肠道结构和功能的完整已被证实是影响病人预后的一个重要因素。实验组患者神志恢复和预后明显优于对照组，除有较好的氮平衡和营养补充外，更重要的是早期肠内营养能维护肠道粘膜结构和功能;而对照组在伤后7天才能进行肠内营养，使胃肠功能进一步削弱，上消化道出血发生率升高，直接影响了脑损伤后的营养状态的纠正和神经功能的恢复。
参考文献
1 张赛，杨树源.严重脑外伤急性期血糖变化的临床意义.中华创伤杂志，1994，14-24.
2 Robertson CS，GuodmanJC，Grossman RG.BIood Flow and metodolic therapy in CNS injury.J Trauma，1991，9(supple):579-594.
作者单位:553001贵州省六盘水市人民医院神经外科
(收稿日期:2003-08-03)
(编辑 亦平), http://www.100md.com(丁毅)