张力性气颅临床诊治分析
【摘要】 目的 探讨张力性气颅的临床特点、发病机制、紧急处理和预防。方法 对我院1999年1月～2003年8月间共发生13例张力性气颅的临床症状、CT影像特点、紧急处理方法以及预后进行回顾性分析。结果 紧急钻孔排气术后症状立即减轻9例，昏迷3天内逐渐清醒者7例。所有患者颅内积气均在2～3周内完全吸收。治愈12例，长期昏迷1例，无1例发生颅内感染。结论 对于脑外伤或者颅脑术后原发病无法解释的头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等，要高度警惕张力性气颅的发生，头部CT可有辅助诊断价值。发病机制还不是很清楚，紧急钻孔排气治疗很重要，且临床有效。
关键词 张力性气颅 脑外伤 慢性硬膜下血肿 垂体瘤 脑脊液钻孔 引流 脑室-腹腔分流术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)13-1171-02
An analysis on13cases of tension pneumocephalus
, 百拇医药
Hu Jiliang，Wu Yaochen
The Department of Neurosurgery of ShenZhen People’s Hospital，ShenZhen518020.
【Abstract】 Objective To analyze the clinical manifestation，urgent treatment and methods of prevention of tension pneumocephalus.Methods Clinical symptom，CT image change，urgent treatment and prevension of13cases were reviewed from Jun1999to Aug2003.Results Symptoms of9cases were relieved immediately after trepanation and drainage.7cases in coma recovered within3dyas.12cases were cured and1case kept coma for drug toxically reˉaction.Air of skull was absorbed in2～3weeks.Conclusion The aggregative symptoms after head injure or intracraˉnial operation may imply a tension pneumocephalus if these were not induced by original disease.CT scan can help diˉagnosis.Urgent trepanation and drainage is an effective method for treatment.
, 百拇医药
Key words tension pneumocephalus head injure chronical subdural hematoma pituitary neophasms cereˉbralspinal fluid trepanation drainage encephaloventricle-abdominal shunt
Dandy在1926年首次报告了张力性气颅，它是指大量对称或非对称空气积聚，占据颅腔空间，产生张力，压迫并刺激脑组织，使其移位而导致神经功能障碍的一类气颅病变。气颅在神经外科很常见，张力性气颅发病率很低，但是它却是一种危及生命的急症，如果处理不及时，后果严重。我院从1999年1月～2003年8月间共发生13例，分析如下。
1资料和方法
1.1 临床资料 13例患者中，男9例，女4例，年龄18～27岁。原发病:慢性硬膜下血肿钻孔引流术后3例，慢性硬膜下积液钻孔引流术后1例，车祸致伤头部6例，(其中额窦骨折伴颅内血肿2例，颅底骨折4例)，脑室腹腔分流术后1例，经鼻蝶入路垂体瘤切除术后脑脊液鼻漏2例。症状:主要为颅内压增高症状，头痛加剧5例，呕吐8例，意识障碍加深至昏迷8例，偏瘫2例。CT均证实颅内积气，13例均出现“富士山征(Mt.Fuji sign)”，同时出现“山峰征(Peaking sign)”和“富士山征”5例，出现“小气泡征(air bubble sign)”3例。每例积气超过4个层面。积气部位:双侧额部硬膜下9例，双侧额部硬膜下、环池1例，一侧额顶硬膜下2例。一侧额顶硬膜下、纵裂池1例。
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1.2 治疗措施 所有病例确诊后均急行局麻前额钻孔排气术，术后均置管接闭式负压瓶持续引流排气。排气2～4天后复查头部CT，气体明显减少，症状改善后拔除排气管。所有患者术后均吸氧。其它主要处理措施:2例额窦骨折者，行开颅血肿清除额窦填塞术;4例颅底骨折者，2例保守 治疗，2例伴有脑挫伤脑内血肿，行开颅血肿清除术;慢性硬膜下血肿、积液者，调整引流管的方向，减慢引流速度，调整体位。脑室腹腔分流者保守治疗。经鼻蝶入路垂体瘤切除术的患者，均经鼻纤维镜行蝶窦瘘口肌肉填塞生物胶粘合术。术后均行抗感染治疗。
2 治疗结果
钻孔排气术后症状立即减轻9例，昏迷3天内逐渐清醒者7例。所有患者颅内积气均在2～3周内完全吸收。治愈12例，术后因发生丁卡因毒性反应，经复苏后长期昏迷1例，无1例发生颅内感染。
3 讨论
张力性气颅临床不常见，它可引起急性颅内压增高，易导致急性脑疝的发生;且积存于蛛网膜下腔的气体，可通过蛛网膜颗粒进入上矢状窦形成静脉气栓 [1] 。对于外伤或者术后原发病无法解释的头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等，要高度警惕张力性气颅的发生，紧急复查头部CT或者头颅平片。CT对本症的诊断极有价值。气颅与张力性气颅鉴别要点是:(1)张力性气颅比气颅患者症状、体征重。(2)CT征象，张力性气颅有脑受压移位表现，一侧或者两侧额极出现“山峰征”和(或)额间出现“富士山征”。前者影像是额部硬膜下大量积气，额叶被气体压迫下陷，中线部位因导入上矢状窦的桥静脉受牵扯，形成呈山峰状，有时低窗位注意观察可见额叶表面桥静脉显影;后者征象是内额叶顶端之间和额叶前外侧气体大量蓄积，额叶顶端气体的张力增长超过了额叶间脑脊液的表面张力而形成 [2] 。它们是张力性气颅的特征性影像。张力性气颅还可以导致小气泡征(air bubble sign)，它可能是由于硬膜下腔内气体张力不断增高导致蛛网膜撕裂，气体从此处进入蛛网膜下腔形成 [3] ;气颅不会引起脑移位。(3)张力性气颅积气量大，一般>4个层面或超过65ml。(4)气颅不需特殊处理，空气多能吸收;张力性气颅需要紧急排气降颅压，防止脑疝发生。
, 百拇医药
张力性气颅的形成机制还不是很清楚，主要有两种学说:(1)倒置汽水瓶学说;(2)活瓣学说。分析主要原因有:(1)慢性硬膜下血肿(积液)患者，术中用生理盐水冲洗时，将空气带入血肿腔，术后缝合切口时，未能将空气排出，而有时钻孔时位置偏低，术后空气颅内积聚。手术时如损伤血肿内层包膜，使得空气进入硬膜下腔或者蛛网膜下腔;而这种病多发生于老年人，患者多有脑萎缩，术后脑膨胀较差，血肿引流后脑组织未能很快膨起;引流管放出脑脊液过多过快。颅内压下降，脑搏动产生负压，空气从引流管或硬膜破口处活瓣吸入颅内 [4，5] 。(2)空气入颅后可积聚于硬膜下，也可沿蛛网膜破损进入蛛网膜下腔，造成脑池、脑室积气，影响脑脊液循环加重临床症状。在硬膜及蛛网膜破损修复时，硬膜与蛛网膜粘连，局部蛛网膜下腔闭塞，空气也可在脑内积聚形成气囊肿而类似脑内血肿占位 [2] 。(3)颅底骨折或者经蝶窦手术后，颅底硬膜破裂形成活瓣，咳嗽、呕吐、打喷嚏、躁动及用力排便时颅内压一过性增高，此时脑血管的自身调节作用使增高的压力迅速减低，形成瞬时负压，外界空气以及颅底气化骨内的气体通过硬膜裂口被吸入颅内;进入颅内的空气比重轻，位于脑脊液的上部，使得脑脊液更加容易流出;气体进入颅内后，活瓣由于压力改变而自行关闭，颅内气体不能排出 [6，7] 。(4)术后脑组织逐渐膨胀复张，使得血肿腔受压缩小，腔内空气受压张力增大，压迫脑组织产生症状，同时刺激脑组织，加重水肿 [4]。(5)颅脑外伤，脑挫伤水肿明显者，术中用甘露醇脱水，使得颅内压降低过快 [8] 。(6)一氧化二氮(N 2 O)麻醉。它可以使颅内空气膨胀，增加颅内压 [8] 。(7)室温下的空气进入颅内后受热膨胀使得张力增加，脑组织受压。
, 百拇医药
治疗措施主要有以下几点:张力性气颅发生后紧急额部(积气最高点)钻孔排气，降低颅压。置引流管接密闭瓶持续排气。亦可通过引流管向颅内注入生理盐水排气，盐水的温度接近颅脑温度，且注入的速度要缓慢轻柔，否则水 温、水压、水流刺激脑皮层，易诱发癫痫;外伤入院合并颅内血肿时，行开颅手术，引流管接袋前排尽颅内空气;可吸入纯氧，促进空气吸收。常规使用抗生素，预防颅内感染。
本病重在预防，主要措施包括:脑外伤患者，避免过分搬动病人头部，特别要避免头高位;开颅手术尽量不用一氧化二氮麻醉，必须用时在硬膜打开后使用为宜 [8] ;慢性硬膜下血肿(积液)患者，术中用温盐水排尽空气，术后头部最高位放置引流管，严密缝合硬膜、头皮，头低脚高位，头低30°，维持3～5天，借助脑组织本身重力减少硬膜下腔间隙，为脑组织膨胀提供条件，术后引流脑脊液速度不要过快;各类患者术前后都要指导他们避免用力咳嗽，打喷嚏，擤鼻涕、冲洗耳道等，以免脑脊液流出过多过快，大量气体进入颅腔，使颅内压迅速增加 [9，10] ;术后行颅压监测可以减少并发症的发生;根据病情变化复查头部CT。
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参考文献
1 韩青松，于景惠.颅脑手术后并发颅内积气与张力性气颅.中国煤炭工业医学杂志，2002，5(4):341.
2 刘玉光，刘猛，王宏伟，等.张力性气颅12例报告.中华神经外科杂志，2000，16(5):280.
3 赵亚伟，宋合成，杨卫山.硬膜下积液钻孔术后张力性气颅.河北医学，1998，4(4):18-20.
4 吴钢群，陈杰，单国进，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后张力性气颅的防治.浙江创伤外科，2002，7(3):202-203.
5 梁玉敏，张光霄.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治.中华创伤杂志，1995，11(4):251-253.
6 李冰，张雷.颅脑外伤脑脊液鼻漏合并张力性气颅4例分析.山东医药，1999，39(3):29.
, 百拇医药
7 Kilincoglu BF，Mukaddem AM，Lakadamyali H，et al.Posttraumatic tenˉsion pneumocephalus causing herniation.Ulus Travma Derg，2003，9(1):79-81.
8 Satapathy GC，Dash HH.Tension pneumocephalus after neurosurgery in the supine position.Br J Anaesth，2000，84(1):115-117.
9 张兴中，林友俊.外伤性张力性气颅.临床神经病学杂志，1999，12(2):103.
10 Iplikcioglu AC，Bek S，Bikmaz K，et al.Tension pneumocyst after transsphenoidal surgery for Rathke’s cleft cyst:case report.Neuroˉsurgery，2003，52(4):960-962.
作者单位:518020广东省深圳市人民医院神经外科
(编辑 一坤), 百拇医药(胡继良)
关键词 张力性气颅 脑外伤 慢性硬膜下血肿 垂体瘤 脑脊液钻孔 引流 脑室-腹腔分流术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)13-1171-02
An analysis on13cases of tension pneumocephalus
, 百拇医药
Hu Jiliang，Wu Yaochen
The Department of Neurosurgery of ShenZhen People’s Hospital，ShenZhen518020.
【Abstract】 Objective To analyze the clinical manifestation，urgent treatment and methods of prevention of tension pneumocephalus.Methods Clinical symptom，CT image change，urgent treatment and prevension of13cases were reviewed from Jun1999to Aug2003.Results Symptoms of9cases were relieved immediately after trepanation and drainage.7cases in coma recovered within3dyas.12cases were cured and1case kept coma for drug toxically reˉaction.Air of skull was absorbed in2～3weeks.Conclusion The aggregative symptoms after head injure or intracraˉnial operation may imply a tension pneumocephalus if these were not induced by original disease.CT scan can help diˉagnosis.Urgent trepanation and drainage is an effective method for treatment.
, 百拇医药
Key words tension pneumocephalus head injure chronical subdural hematoma pituitary neophasms cereˉbralspinal fluid trepanation drainage encephaloventricle-abdominal shunt
Dandy在1926年首次报告了张力性气颅，它是指大量对称或非对称空气积聚，占据颅腔空间，产生张力，压迫并刺激脑组织，使其移位而导致神经功能障碍的一类气颅病变。气颅在神经外科很常见，张力性气颅发病率很低，但是它却是一种危及生命的急症，如果处理不及时，后果严重。我院从1999年1月～2003年8月间共发生13例，分析如下。
1资料和方法
1.1 临床资料 13例患者中，男9例，女4例，年龄18～27岁。原发病:慢性硬膜下血肿钻孔引流术后3例，慢性硬膜下积液钻孔引流术后1例，车祸致伤头部6例，(其中额窦骨折伴颅内血肿2例，颅底骨折4例)，脑室腹腔分流术后1例，经鼻蝶入路垂体瘤切除术后脑脊液鼻漏2例。症状:主要为颅内压增高症状，头痛加剧5例，呕吐8例，意识障碍加深至昏迷8例，偏瘫2例。CT均证实颅内积气，13例均出现“富士山征(Mt.Fuji sign)”，同时出现“山峰征(Peaking sign)”和“富士山征”5例，出现“小气泡征(air bubble sign)”3例。每例积气超过4个层面。积气部位:双侧额部硬膜下9例，双侧额部硬膜下、环池1例，一侧额顶硬膜下2例。一侧额顶硬膜下、纵裂池1例。
, http://www.100md.com
1.2 治疗措施 所有病例确诊后均急行局麻前额钻孔排气术，术后均置管接闭式负压瓶持续引流排气。排气2～4天后复查头部CT，气体明显减少，症状改善后拔除排气管。所有患者术后均吸氧。其它主要处理措施:2例额窦骨折者，行开颅血肿清除额窦填塞术;4例颅底骨折者，2例保守 治疗，2例伴有脑挫伤脑内血肿，行开颅血肿清除术;慢性硬膜下血肿、积液者，调整引流管的方向，减慢引流速度，调整体位。脑室腹腔分流者保守治疗。经鼻蝶入路垂体瘤切除术的患者，均经鼻纤维镜行蝶窦瘘口肌肉填塞生物胶粘合术。术后均行抗感染治疗。
2 治疗结果
钻孔排气术后症状立即减轻9例，昏迷3天内逐渐清醒者7例。所有患者颅内积气均在2～3周内完全吸收。治愈12例，术后因发生丁卡因毒性反应，经复苏后长期昏迷1例，无1例发生颅内感染。
3 讨论
张力性气颅临床不常见，它可引起急性颅内压增高，易导致急性脑疝的发生;且积存于蛛网膜下腔的气体，可通过蛛网膜颗粒进入上矢状窦形成静脉气栓 [1] 。对于外伤或者术后原发病无法解释的头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等，要高度警惕张力性气颅的发生，紧急复查头部CT或者头颅平片。CT对本症的诊断极有价值。气颅与张力性气颅鉴别要点是:(1)张力性气颅比气颅患者症状、体征重。(2)CT征象，张力性气颅有脑受压移位表现，一侧或者两侧额极出现“山峰征”和(或)额间出现“富士山征”。前者影像是额部硬膜下大量积气，额叶被气体压迫下陷，中线部位因导入上矢状窦的桥静脉受牵扯，形成呈山峰状，有时低窗位注意观察可见额叶表面桥静脉显影;后者征象是内额叶顶端之间和额叶前外侧气体大量蓄积，额叶顶端气体的张力增长超过了额叶间脑脊液的表面张力而形成 [2] 。它们是张力性气颅的特征性影像。张力性气颅还可以导致小气泡征(air bubble sign)，它可能是由于硬膜下腔内气体张力不断增高导致蛛网膜撕裂，气体从此处进入蛛网膜下腔形成 [3] ;气颅不会引起脑移位。(3)张力性气颅积气量大，一般>4个层面或超过65ml。(4)气颅不需特殊处理，空气多能吸收;张力性气颅需要紧急排气降颅压，防止脑疝发生。
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张力性气颅的形成机制还不是很清楚，主要有两种学说:(1)倒置汽水瓶学说;(2)活瓣学说。分析主要原因有:(1)慢性硬膜下血肿(积液)患者，术中用生理盐水冲洗时，将空气带入血肿腔，术后缝合切口时，未能将空气排出，而有时钻孔时位置偏低，术后空气颅内积聚。手术时如损伤血肿内层包膜，使得空气进入硬膜下腔或者蛛网膜下腔;而这种病多发生于老年人，患者多有脑萎缩，术后脑膨胀较差，血肿引流后脑组织未能很快膨起;引流管放出脑脊液过多过快。颅内压下降，脑搏动产生负压，空气从引流管或硬膜破口处活瓣吸入颅内 [4，5] 。(2)空气入颅后可积聚于硬膜下，也可沿蛛网膜破损进入蛛网膜下腔，造成脑池、脑室积气，影响脑脊液循环加重临床症状。在硬膜及蛛网膜破损修复时，硬膜与蛛网膜粘连，局部蛛网膜下腔闭塞，空气也可在脑内积聚形成气囊肿而类似脑内血肿占位 [2] 。(3)颅底骨折或者经蝶窦手术后，颅底硬膜破裂形成活瓣，咳嗽、呕吐、打喷嚏、躁动及用力排便时颅内压一过性增高，此时脑血管的自身调节作用使增高的压力迅速减低，形成瞬时负压，外界空气以及颅底气化骨内的气体通过硬膜裂口被吸入颅内;进入颅内的空气比重轻，位于脑脊液的上部，使得脑脊液更加容易流出;气体进入颅内后，活瓣由于压力改变而自行关闭，颅内气体不能排出 [6，7] 。(4)术后脑组织逐渐膨胀复张，使得血肿腔受压缩小，腔内空气受压张力增大，压迫脑组织产生症状，同时刺激脑组织，加重水肿 [4]。(5)颅脑外伤，脑挫伤水肿明显者，术中用甘露醇脱水，使得颅内压降低过快 [8] 。(6)一氧化二氮(N 2 O)麻醉。它可以使颅内空气膨胀，增加颅内压 [8] 。(7)室温下的空气进入颅内后受热膨胀使得张力增加，脑组织受压。
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治疗措施主要有以下几点:张力性气颅发生后紧急额部(积气最高点)钻孔排气，降低颅压。置引流管接密闭瓶持续排气。亦可通过引流管向颅内注入生理盐水排气，盐水的温度接近颅脑温度，且注入的速度要缓慢轻柔，否则水 温、水压、水流刺激脑皮层，易诱发癫痫;外伤入院合并颅内血肿时，行开颅手术，引流管接袋前排尽颅内空气;可吸入纯氧，促进空气吸收。常规使用抗生素，预防颅内感染。
本病重在预防，主要措施包括:脑外伤患者，避免过分搬动病人头部，特别要避免头高位;开颅手术尽量不用一氧化二氮麻醉，必须用时在硬膜打开后使用为宜 [8] ;慢性硬膜下血肿(积液)患者，术中用温盐水排尽空气，术后头部最高位放置引流管，严密缝合硬膜、头皮，头低脚高位，头低30°，维持3～5天，借助脑组织本身重力减少硬膜下腔间隙，为脑组织膨胀提供条件，术后引流脑脊液速度不要过快;各类患者术前后都要指导他们避免用力咳嗽，打喷嚏，擤鼻涕、冲洗耳道等，以免脑脊液流出过多过快，大量气体进入颅腔，使颅内压迅速增加 [9，10] ;术后行颅压监测可以减少并发症的发生;根据病情变化复查头部CT。
, http://www.100md.com
参考文献
1 韩青松，于景惠.颅脑手术后并发颅内积气与张力性气颅.中国煤炭工业医学杂志，2002，5(4):341.
2 刘玉光，刘猛，王宏伟，等.张力性气颅12例报告.中华神经外科杂志，2000，16(5):280.
3 赵亚伟，宋合成，杨卫山.硬膜下积液钻孔术后张力性气颅.河北医学，1998，4(4):18-20.
4 吴钢群，陈杰，单国进，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后张力性气颅的防治.浙江创伤外科，2002，7(3):202-203.
5 梁玉敏，张光霄.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治.中华创伤杂志，1995，11(4):251-253.
6 李冰，张雷.颅脑外伤脑脊液鼻漏合并张力性气颅4例分析.山东医药，1999，39(3):29.
, 百拇医药
7 Kilincoglu BF，Mukaddem AM，Lakadamyali H，et al.Posttraumatic tenˉsion pneumocephalus causing herniation.Ulus Travma Derg，2003，9(1):79-81.
8 Satapathy GC，Dash HH.Tension pneumocephalus after neurosurgery in the supine position.Br J Anaesth，2000，84(1):115-117.
9 张兴中，林友俊.外伤性张力性气颅.临床神经病学杂志，1999，12(2):103.
10 Iplikcioglu AC，Bek S，Bikmaz K，et al.Tension pneumocyst after transsphenoidal surgery for Rathke’s cleft cyst:case report.Neuroˉsurgery，2003，52(4):960-962.
作者单位:518020广东省深圳市人民医院神经外科
(编辑 一坤), 百拇医药(胡继良)