中低位直肠癌全系膜切除、肛门外结肠—肛管吻合术临床应用
【文献标识码】 B 【文章编号】1726-7587(2003)08-0714-02
直肠癌患者中约有75%～85%系中低位癌，按传统手术原则，约2/3以上的患者行Miles手术，手术存在较高的局部复发率、会阴部瘢痕性疼痛以及因结肠皮肤造口而给患者带来生活质量上的改变。我院自1998年5月～2002年6月对91例中低位直肠癌实行全系膜切除、肛门外结肠—肛管吻合术，提高了根治率，降低了局部复发，患者生活质量上有了更好的远期效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男53例，女38例，年龄27～75岁，平均年龄57.5岁。术前均采用无锡医疗器械厂XX-P型硬性直肠镜检查，肿瘤下缘距肛门边缘6～6.5cm15例，6.5～7.5cm53例，7.5～8cm23例。
1.2 病理资料 Dukes A期53例，B期23例，C期15例。癌肿占直肠周径1/4的40例，1/2的35例，3/4的14例，1周的2例。菜花型65例，溃疡型24例，环型2例。高分化乳头状腺癌55例，分化性腺癌30例，低分化粘液性腺癌6例。
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1.3 手术方式 (1)本组病例取气管插管、静脉复合麻醉或连续硬膜外麻醉，取截石体位。分腹部组、会阴组两个手术组。(2)腹腔探查完毕后，用纱布条结扎距肿瘤上缘约10cm处结肠，远端肠腔内注入5-Fu1000mg。(3)沿盆筋膜脏层与壁层之间的间隙锐性分离，同样锐性处理左右直肠侧韧带，直肠膀胱隔或直肠阴道隔，直肠远端游离终点为盆底肌。(4)距肿瘤下缘3cm处断肠管，距肿瘤上缘15cm处断乙状结 肠。(5)将远断端翻出肛门外，乙状结肠断端拖至会阴部，于肛门外直视下行结肠—肛管吻合，吻合完毕后将吻合口推回盆腔。
2 结果
本组91例均痊愈出院，无吻合口瘘发生。术后随访6个月～4年，无吻合口狭窄、吻合口复发及盆腔复发。本组87例术后5～6个月内肠道功能恢复正常，排便1～2次/天，4例术后半年内出现轻度功能不全，排便3～4次/天，经治疗后均于术后1年肠道功能恢复正常。
3 讨论
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随着直肠癌外科治疗的迅速发展，特别是1982年BillˉHeald教授提出了全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)或称直肠周围系膜全切除术(complete circumferential mesorectal excision，CCME)应用临床以来，中低位直肠癌患者的手术根率、保肛率及生活质量有了很大的提高。目前在挪威、法国、瑞典、丹麦和荷兰TME已成为国家标准手术，在德国、美国也被定为治疗原则。
TME原则 [1] 是在直视下进行锐性分离，保持脏层盆筋膜所包裹的直肠系膜的完整切除。直肠系膜概念纠正了既往认为直肠在腹膜返折以下没有系膜的观念，进而在行根治术时对系膜切除不彻底，导致肿瘤局部复发。直视下锐性分离可在直肠后间隙内行“无血”操作，可满意切除整个直肠系膜。Havenga等 [2] 从解剖角度指出，直肠系膜内即使无转移淋巴结存在，也隐藏着腺癌细胞巢，传统的钝性分离操作可引起患者癌细胞播散和残留。所以我们在手术操作中强调锐性全直肠系膜切除。有文献报道 [3] 直肠癌根治术后盆腔复发率为4%，我们本组病例随访0.5～4年，未发现盆腔复发。中低位直肠癌患者肿瘤远端肠管切除长度上，直接决定了保肛率。有学者研究 [4] 用HE染色和P53检测，观察肿瘤远端肠壁内浸润长度，提出光镜下定界和分子定界标准，都认为一般切除3cm即可。我们对本组所有病例在远端肠管切除长度上都不少于3cm，尤其对肿瘤组织分化程度较差的病例。
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由于中低位直肠癌患者行TME后需要更低位吻合，双吻合器的发展为TME得以实施提供了重要保证，但若用吻合器直肠残端必须保留2～4cm以上，以便行荷包缝合，方能进行安全吻合，这将降低远端肠管保留的长度，限制了一些低位直肠癌的成功保肛。有学者报道 [5] ，直肠系膜全切除加低位前切除吻合，吻合口瘘的发生率为2.9%。本组所有病例切除标本后，将远断端翻出肛门外，直视下行结肠—肛门 吻合，术后无一例发生吻合口瘘及吻合口狭窄。我们对所有病例术后5～7天开始做肛门会阴运动，以促进肛门直肠环功能的早期恢复，随访1年，肛门排便和控便功能恢复正常。
参考文献
1 郁宝铭.降低保肛手术后的局部复发率.中国实用外科杂志，1999，19(6):380-381.
2 Havenga K，de Ruiter MC，Enker WE，et al.Anatomical basis of autonomˉic nerve-preservingtotal mesorectal excision for rectal cancer.Br J Surg，1996，83:384-388.
, 百拇医药
3 唐宗江.直肠系膜全切术并直肠癌保肛手术.大肠肛门病外科杂志，2000，6(1):10-13.
4 刘晖，万德森，吴秋良，等.大切片上直肠癌远端壁内扩散的研究.中华肿瘤杂志，2001，23(1):50-52.
5 郁宝铭，李东华，郑民华，等.直肠系膜切除在双吻合器低位前切除术中的意义.中华外科杂志，2000，38(7):496-498.
作者单位:266600山东省莱西市人民医院外一科
(收稿日期:2003-08-08)
(编辑 刘娜), 百拇医药(左会冲)
直肠癌患者中约有75%～85%系中低位癌，按传统手术原则，约2/3以上的患者行Miles手术，手术存在较高的局部复发率、会阴部瘢痕性疼痛以及因结肠皮肤造口而给患者带来生活质量上的改变。我院自1998年5月～2002年6月对91例中低位直肠癌实行全系膜切除、肛门外结肠—肛管吻合术，提高了根治率，降低了局部复发，患者生活质量上有了更好的远期效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男53例，女38例，年龄27～75岁，平均年龄57.5岁。术前均采用无锡医疗器械厂XX-P型硬性直肠镜检查，肿瘤下缘距肛门边缘6～6.5cm15例，6.5～7.5cm53例，7.5～8cm23例。
1.2 病理资料 Dukes A期53例，B期23例，C期15例。癌肿占直肠周径1/4的40例，1/2的35例，3/4的14例，1周的2例。菜花型65例，溃疡型24例，环型2例。高分化乳头状腺癌55例，分化性腺癌30例，低分化粘液性腺癌6例。
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1.3 手术方式 (1)本组病例取气管插管、静脉复合麻醉或连续硬膜外麻醉，取截石体位。分腹部组、会阴组两个手术组。(2)腹腔探查完毕后，用纱布条结扎距肿瘤上缘约10cm处结肠，远端肠腔内注入5-Fu1000mg。(3)沿盆筋膜脏层与壁层之间的间隙锐性分离，同样锐性处理左右直肠侧韧带，直肠膀胱隔或直肠阴道隔，直肠远端游离终点为盆底肌。(4)距肿瘤下缘3cm处断肠管，距肿瘤上缘15cm处断乙状结 肠。(5)将远断端翻出肛门外，乙状结肠断端拖至会阴部，于肛门外直视下行结肠—肛管吻合，吻合完毕后将吻合口推回盆腔。
2 结果
本组91例均痊愈出院，无吻合口瘘发生。术后随访6个月～4年，无吻合口狭窄、吻合口复发及盆腔复发。本组87例术后5～6个月内肠道功能恢复正常，排便1～2次/天，4例术后半年内出现轻度功能不全，排便3～4次/天，经治疗后均于术后1年肠道功能恢复正常。
3 讨论
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随着直肠癌外科治疗的迅速发展，特别是1982年BillˉHeald教授提出了全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)或称直肠周围系膜全切除术(complete circumferential mesorectal excision，CCME)应用临床以来，中低位直肠癌患者的手术根率、保肛率及生活质量有了很大的提高。目前在挪威、法国、瑞典、丹麦和荷兰TME已成为国家标准手术，在德国、美国也被定为治疗原则。
TME原则 [1] 是在直视下进行锐性分离，保持脏层盆筋膜所包裹的直肠系膜的完整切除。直肠系膜概念纠正了既往认为直肠在腹膜返折以下没有系膜的观念，进而在行根治术时对系膜切除不彻底，导致肿瘤局部复发。直视下锐性分离可在直肠后间隙内行“无血”操作，可满意切除整个直肠系膜。Havenga等 [2] 从解剖角度指出，直肠系膜内即使无转移淋巴结存在，也隐藏着腺癌细胞巢，传统的钝性分离操作可引起患者癌细胞播散和残留。所以我们在手术操作中强调锐性全直肠系膜切除。有文献报道 [3] 直肠癌根治术后盆腔复发率为4%，我们本组病例随访0.5～4年，未发现盆腔复发。中低位直肠癌患者肿瘤远端肠管切除长度上，直接决定了保肛率。有学者研究 [4] 用HE染色和P53检测，观察肿瘤远端肠壁内浸润长度，提出光镜下定界和分子定界标准，都认为一般切除3cm即可。我们对本组所有病例在远端肠管切除长度上都不少于3cm，尤其对肿瘤组织分化程度较差的病例。
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由于中低位直肠癌患者行TME后需要更低位吻合，双吻合器的发展为TME得以实施提供了重要保证，但若用吻合器直肠残端必须保留2～4cm以上，以便行荷包缝合，方能进行安全吻合，这将降低远端肠管保留的长度，限制了一些低位直肠癌的成功保肛。有学者报道 [5] ，直肠系膜全切除加低位前切除吻合，吻合口瘘的发生率为2.9%。本组所有病例切除标本后，将远断端翻出肛门外，直视下行结肠—肛门 吻合，术后无一例发生吻合口瘘及吻合口狭窄。我们对所有病例术后5～7天开始做肛门会阴运动，以促进肛门直肠环功能的早期恢复，随访1年，肛门排便和控便功能恢复正常。
参考文献
1 郁宝铭.降低保肛手术后的局部复发率.中国实用外科杂志，1999，19(6):380-381.
2 Havenga K，de Ruiter MC，Enker WE，et al.Anatomical basis of autonomˉic nerve-preservingtotal mesorectal excision for rectal cancer.Br J Surg，1996，83:384-388.
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3 唐宗江.直肠系膜全切术并直肠癌保肛手术.大肠肛门病外科杂志，2000，6(1):10-13.
4 刘晖，万德森，吴秋良，等.大切片上直肠癌远端壁内扩散的研究.中华肿瘤杂志，2001，23(1):50-52.
5 郁宝铭，李东华，郑民华，等.直肠系膜切除在双吻合器低位前切除术中的意义.中华外科杂志，2000，38(7):496-498.
作者单位:266600山东省莱西市人民医院外一科
(收稿日期:2003-08-08)
(编辑 刘娜), 百拇医药(左会冲)