重症SARS患者的护理体会
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-6424(2003)07-0659-03
严重急性呼吸道综合征(Severe Acute Respiratory Synˉdrome，SARS)，是指由冠状病毒变异体引起的急性呼吸道传染病。它主要通过近距离飞沫和密切接触传播。重症SARS的主要表现是呼吸窘迫综合征(ARDS)，这是导致死亡的主要原因之一。如不采取及时的积极治疗及细心护理，将危及患者生命，现将我治疗中心收治的1例重症SARS患者的护理报告如下。
1 病例资料
患者，男，39岁，主因发热，以疑似“急性传染性非典型肺炎”收住院。经抗炎、抗病毒等治疗，效果不明显，结合患者有明确的接触史于发病第4天转入我治疗中心。入院查体T38.9℃，P90次/min，R24次/min，BP130/80mmHg，实验室检查:WBC5.6×10 9 /L，N70%，氧分压75.5mmHg，血氧饱和度95.3%，胸片提示:两侧肺野大片密度增高影。给予抗生素、甲基强的松龙40mg/d治疗。入院后第3天病情进行性加重，T37.5℃，P108次/min，R40次/min，氧分压48.8mmHg，血氧饱和度80%，轻度活动降至60%。胸片提 示:双肺实变。即刻给予无创机械通气(NIPPV)，EPAP(呼气压力)5cmH 2 O、IPAP(吸气压力)12cmH 2 O，甲基强的松龙120mg/d。患者呼吸困难症状仍无明显好转，继续加重，出现烦躁不安，活动后血氧饱和度降至80%以下。给予安定20mg静推，留置导尿，调节NIPPV参数至EPAP15cmH 2 O、IˉPAP25cmH 2 O;甲基强的松龙400mg/d;禁食，静脉全营养:白蛋白、脂肪乳、氨基酸。患者经过有效的人工通气，积极的抗炎、营养支持等治疗，憋气症状逐渐好转，4天后脱机，改用鼻导管吸氧，氧流量4L/min，氧分压81.2mmHg，血氧饱和度95.3%，T36.8℃，P89次/min，R22次/min，BP140/89mmHg，甲基强的松龙320mg/d，呼吸功能基本恢复正常，入院18天后，甲基强的松龙减至160mg/d，在鼻导管吸氧，氧流量4L/min的条件下，氧分压维持在90mmHg、血氧饱和度97%以上的情况下转他院继续治疗。
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2 监护护理
2.1 实施严密隔离 SARS是全球近几十年来传染最快、最急、病死率较高的新的传染病。SARS的传染最常见于密切接触的情况下，包括暴露的传染性飞沫以及直接与传染体接触的体液。因此，此例患者被安置在单独的监护病房，实施严密隔离。为保证良好通风，病房内安装大功率排风扇，强行通风。每天对排风口进行清洁消毒。每天3次用含有效氯2000mg/L的消毒液分别作空气喷雾消毒，用含有效氯1000mg/L的消毒液上下午各1次抹拭病房墙壁和各种物体表面，及地面清洁。患者排出的痰，嘱其用卫生纸包裹后放入有盖容器，内置双层黄色塑料袋盛装，容器内装有含有效氯2000mg/L的消毒液，然后密封集中焚烧。患者粪便及排泄物采用双重消毒法，把2000mg/L有效氯2份加于1份粪便中，于病室密闭容器内充分混合，作用2h，弃入厕所，经污水处理站再次消毒。进入病室工作人员必须严格按控制SARS的防护措施要求去做，做好自我防护。离开病室要立即脱去手套和隔离衣，隔离衣用后污染面朝里直接投入污染桶内，手套置入医用垃圾袋。摘防护镜、外层口罩，并严格按照WHO推荐的六步洗手法勤洗手，必要时用消毒剂消毒双手。除必要的诊疗、护理，应尽量减少与患者长时间密切接触。
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2.2 无创通气(NIPPV)的护理
2.2.1 做好NIPPV使用前患者宣教 因患者入院3天后突然出现烦躁不安、大汗，喘憋加重，不能平卧，主诉有濒死感，鼻氧3～4L/h，血氧饱和度80%，轻度活动降至60%。对于重症患者，及早使用无创呼吸机，经鼻罩持续气道正压无创通气，可以有效改善患者的通气情况，大大提高救治效果和治愈率。故决定给予无创机械通气，改善患者严重缺氧状况。由于患者是处于清醒状态下，又具有极强烈的恐惧感，因此，在使用NIPPV之前对患者的宣教工作显得尤为重要。医护人员在调试呼吸机保证其处于完备状态的同时，要向患者讲解接受NIPPV的必要性;行NIPPV后可能出现的问题及相应措施;强调尽可能长时间行NIPPV，每天6h以上，最好能达到16h [1] ，中间暂停的时间不能超过15min。不能因NIPPV而影响排痰，鼓励多排痰;教会患者如何迅速摘下鼻罩，以减少医护人员的工作量及受感染机会。另外，突出介绍NIPPV的特点:粘膜损伤小，上呼吸道防护功能不会丧失，也不影响其喝水、吃饭，及与工作人员交流的功能等等。向患者说明，患者的依从性是决定NIPPV成功使用的关键，最大限度地得到患者的配合。
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2.2.2 NIPPV治疗中的护理 患者取半卧位，选择合适的鼻罩，将鼻罩正确置于患者面部，征求患者扣上的感觉，连接、开动呼吸机，参数调节逐渐由低到高至EPAP5cmH 2 O、IˉPAP12cmH 2 O，扣上不固定，嘱患者随自然呼吸，呈舒适状态，保证良好的通气状态。人机协调好后，三点固定头带，先固定头顶，再固定两边，勿使鼻罩漏气，也不宜固定过紧，以一手指为宜，以免压迫患者面部三角区，造成溃烂。为有效地保护三角区皮肤，在征得患者同意的前提下给予3M透明贴膜贴在该部位，起保护作用。给氧方法:采取的是鼻罩前面漏气孔给氧，监测经皮血氧饱和度维持在90%以上，0.5h后查血气。给氧的温度在29～30℃，湿度为100%。由于使用呼吸机时气流大，虽然上呼吸道防护功能不会丧失，但患者仍然会感到口干舌燥，医护人员要鼓励患者多饮水，多排痰。因鼻罩从上端漏气，气流吹眼睑，易造成干眼症，结膜炎，必要时可给予滴眼药。在NIPPV治疗初期，由于患者认知的能力等因素，虽然已对患者做了有关知识的宣教，但患者仍出现烦躁不安，面罩的压迫、固定，人—机的协调性不能很快达到最佳，使患者感到恐惧，进而拒绝 使用NIPPV，这时医护人员可嘱患者慢喘气，加强与患者进行交流，反复耐心地讲解一些NIPPV的常识，使患者从思想上接受NIPPV的治疗，行动上积极配合。使用无创呼吸机时，患者始终处于清醒状态，所以医护人员每0.5h要询问1次患者感受，比如舒适程度，呼吸困难有无改善等，并给予患者必要的心理支持。
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2.3 密切观察病情变化
2.3.1 持续心电监护 要取得NIPPV的预期治疗效果，应对患者进行细致的观察，及时发现和解决问题。心电监测可以在第一时间内反映出患者的心率、心律、血压、血氧饱和度和二氧化碳的浓度的变化，为及时调整NIPPV的参数提供依据。
2.3.2 NIPPV的监测 密切观察患者的血氧饱和度和气道压的变化。通过对血氧饱和度的监测，随时了解患者血氧状况，及时治疗低氧血症。在使用NIPPV时，要密切注意观察患者的感觉和气促改善的情况，若压力过大容易导致肺泡破裂，出现气胸，纵隔气肿，皮下气肿等严重并发症。本例患者无此类并发症。另一方面，通过床旁监测，检查面罩与面颊接触部是否漏气(漏气危害:影响人机协调性)，通过观察患者呼吸困难症状是否有所缓解，三凹征是否减轻，血氧饱和度及血气指标是否得到改善等来判断NIPPV的通气效果。
2.3.3 其他 患者在上NIPPV的第2天，突然出现呃逆不止，基于患者严重肺部损害情况，给予654-2肌肉注射，以解除全身及肺泡血管痉挛，改善微循环，降低肺动脉高压，减轻肺间质水肿，促进肺泡积液再吸收，扩张气管、支气管。
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2.4 加强营养支持 患者长时间持续高热，胃纳欠佳，摄入不足极易导致营养不良。为改善患者的营养状况，提高机体的抵抗力，结合患者病情最严重时一进食血氧饱和度就明显降低，喘憋加重的实际情况，除允许患者饮水外，给予禁食，静脉全营养:白蛋白、脂肪乳、氨基酸。随着患者病情逐渐稳定好转，鼓励患者进食易消化、高维生素、高蛋白富含营养的饮食，患者的营养状况，尤其是低蛋白得到明显改善。
2.5 观察药物副作用 因患者在治疗过程中应用了大剂量皮质激素以减轻肺泡的炎性反应，减少血管渗透性，保护肺毛细血管内皮细胞，维护肺泡Ⅱ型细胞分泌表面活性物质功能，减轻肺组织的纤维化，以及降低体温，所以需严密观察药物反应和细心的护理。如每日观察患者的粪便颜色，定期做大便潜血化验;询问患者有无恶心症状、口中有无血腥味等。此例患者没有出现消化道出血和合并其他感染。
2.6 做好心理护理 患者年轻，病前健康状况良好，没有明显的基础疾病，在SARS暴发流行中不幸染病。由于对该疾病在认识上存在着不足，有效治疗手段还不明确，治愈率较低，自己的病情发展迅速，严重到必须使用NIPPV来改善通气状况，并处于严密隔离中，禁止家属陪伴和探视。患者担心自己能否活下去，家里亲人如何，担心今后工作和生活。这突如其来的打击，几乎超越了他的心理承受能力。护士通过耐心的解释，使患者了解他目前的病情，明白治疗护理的目的、程序和他所需要作出的配合。并及时向患者转达其家人的情况和关怀，介绍抢救成功的病例给予其安慰和鼓励。生活上给予细心的护理，如协助患者喝水、吃饭、擦浴等，使患者在生活上得到基本满足。在他最痛苦的时候，应用恰当的语言使他感到支持与安慰。通过细致的观察和与患者的交谈，明白他的需求和疑虑。及时地帮助患者解决所遇到的困难，使他树立战胜疾病的信心，积极配合各种治疗和护理，收到较好效果。该患者在我治疗中心 住院18天，病情稳定后转入他院继续治疗。
参考文献
1 北京市卫生局好医生医学教育中心.SARS前线培训手册，北京:北京科学技术出版社，2003，53.
作者单位:100043中国铁道建筑总公司总医院
(收稿日期:2003-09-04)
(编辑 李欣), 百拇医药(徐雯)
严重急性呼吸道综合征(Severe Acute Respiratory Synˉdrome，SARS)，是指由冠状病毒变异体引起的急性呼吸道传染病。它主要通过近距离飞沫和密切接触传播。重症SARS的主要表现是呼吸窘迫综合征(ARDS)，这是导致死亡的主要原因之一。如不采取及时的积极治疗及细心护理，将危及患者生命，现将我治疗中心收治的1例重症SARS患者的护理报告如下。
1 病例资料
患者，男，39岁，主因发热，以疑似“急性传染性非典型肺炎”收住院。经抗炎、抗病毒等治疗，效果不明显，结合患者有明确的接触史于发病第4天转入我治疗中心。入院查体T38.9℃，P90次/min，R24次/min，BP130/80mmHg，实验室检查:WBC5.6×10 9 /L，N70%，氧分压75.5mmHg，血氧饱和度95.3%，胸片提示:两侧肺野大片密度增高影。给予抗生素、甲基强的松龙40mg/d治疗。入院后第3天病情进行性加重，T37.5℃，P108次/min，R40次/min，氧分压48.8mmHg，血氧饱和度80%，轻度活动降至60%。胸片提 示:双肺实变。即刻给予无创机械通气(NIPPV)，EPAP(呼气压力)5cmH 2 O、IPAP(吸气压力)12cmH 2 O，甲基强的松龙120mg/d。患者呼吸困难症状仍无明显好转，继续加重，出现烦躁不安，活动后血氧饱和度降至80%以下。给予安定20mg静推，留置导尿，调节NIPPV参数至EPAP15cmH 2 O、IˉPAP25cmH 2 O;甲基强的松龙400mg/d;禁食，静脉全营养:白蛋白、脂肪乳、氨基酸。患者经过有效的人工通气，积极的抗炎、营养支持等治疗，憋气症状逐渐好转，4天后脱机，改用鼻导管吸氧，氧流量4L/min，氧分压81.2mmHg，血氧饱和度95.3%，T36.8℃，P89次/min，R22次/min，BP140/89mmHg，甲基强的松龙320mg/d，呼吸功能基本恢复正常，入院18天后，甲基强的松龙减至160mg/d，在鼻导管吸氧，氧流量4L/min的条件下，氧分压维持在90mmHg、血氧饱和度97%以上的情况下转他院继续治疗。
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2 监护护理
2.1 实施严密隔离 SARS是全球近几十年来传染最快、最急、病死率较高的新的传染病。SARS的传染最常见于密切接触的情况下，包括暴露的传染性飞沫以及直接与传染体接触的体液。因此，此例患者被安置在单独的监护病房，实施严密隔离。为保证良好通风，病房内安装大功率排风扇，强行通风。每天对排风口进行清洁消毒。每天3次用含有效氯2000mg/L的消毒液分别作空气喷雾消毒，用含有效氯1000mg/L的消毒液上下午各1次抹拭病房墙壁和各种物体表面，及地面清洁。患者排出的痰，嘱其用卫生纸包裹后放入有盖容器，内置双层黄色塑料袋盛装，容器内装有含有效氯2000mg/L的消毒液，然后密封集中焚烧。患者粪便及排泄物采用双重消毒法，把2000mg/L有效氯2份加于1份粪便中，于病室密闭容器内充分混合，作用2h，弃入厕所，经污水处理站再次消毒。进入病室工作人员必须严格按控制SARS的防护措施要求去做，做好自我防护。离开病室要立即脱去手套和隔离衣，隔离衣用后污染面朝里直接投入污染桶内，手套置入医用垃圾袋。摘防护镜、外层口罩，并严格按照WHO推荐的六步洗手法勤洗手，必要时用消毒剂消毒双手。除必要的诊疗、护理，应尽量减少与患者长时间密切接触。
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2.2 无创通气(NIPPV)的护理
2.2.1 做好NIPPV使用前患者宣教 因患者入院3天后突然出现烦躁不安、大汗，喘憋加重，不能平卧，主诉有濒死感，鼻氧3～4L/h，血氧饱和度80%，轻度活动降至60%。对于重症患者，及早使用无创呼吸机，经鼻罩持续气道正压无创通气，可以有效改善患者的通气情况，大大提高救治效果和治愈率。故决定给予无创机械通气，改善患者严重缺氧状况。由于患者是处于清醒状态下，又具有极强烈的恐惧感，因此，在使用NIPPV之前对患者的宣教工作显得尤为重要。医护人员在调试呼吸机保证其处于完备状态的同时，要向患者讲解接受NIPPV的必要性;行NIPPV后可能出现的问题及相应措施;强调尽可能长时间行NIPPV，每天6h以上，最好能达到16h [1] ，中间暂停的时间不能超过15min。不能因NIPPV而影响排痰，鼓励多排痰;教会患者如何迅速摘下鼻罩，以减少医护人员的工作量及受感染机会。另外，突出介绍NIPPV的特点:粘膜损伤小，上呼吸道防护功能不会丧失，也不影响其喝水、吃饭，及与工作人员交流的功能等等。向患者说明，患者的依从性是决定NIPPV成功使用的关键，最大限度地得到患者的配合。
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2.2.2 NIPPV治疗中的护理 患者取半卧位，选择合适的鼻罩，将鼻罩正确置于患者面部，征求患者扣上的感觉，连接、开动呼吸机，参数调节逐渐由低到高至EPAP5cmH 2 O、IˉPAP12cmH 2 O，扣上不固定，嘱患者随自然呼吸，呈舒适状态，保证良好的通气状态。人机协调好后，三点固定头带，先固定头顶，再固定两边，勿使鼻罩漏气，也不宜固定过紧，以一手指为宜，以免压迫患者面部三角区，造成溃烂。为有效地保护三角区皮肤，在征得患者同意的前提下给予3M透明贴膜贴在该部位，起保护作用。给氧方法:采取的是鼻罩前面漏气孔给氧，监测经皮血氧饱和度维持在90%以上，0.5h后查血气。给氧的温度在29～30℃，湿度为100%。由于使用呼吸机时气流大，虽然上呼吸道防护功能不会丧失，但患者仍然会感到口干舌燥，医护人员要鼓励患者多饮水，多排痰。因鼻罩从上端漏气，气流吹眼睑，易造成干眼症，结膜炎，必要时可给予滴眼药。在NIPPV治疗初期，由于患者认知的能力等因素，虽然已对患者做了有关知识的宣教，但患者仍出现烦躁不安，面罩的压迫、固定，人—机的协调性不能很快达到最佳，使患者感到恐惧，进而拒绝 使用NIPPV，这时医护人员可嘱患者慢喘气，加强与患者进行交流，反复耐心地讲解一些NIPPV的常识，使患者从思想上接受NIPPV的治疗，行动上积极配合。使用无创呼吸机时，患者始终处于清醒状态，所以医护人员每0.5h要询问1次患者感受，比如舒适程度，呼吸困难有无改善等，并给予患者必要的心理支持。
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2.3 密切观察病情变化
2.3.1 持续心电监护 要取得NIPPV的预期治疗效果，应对患者进行细致的观察，及时发现和解决问题。心电监测可以在第一时间内反映出患者的心率、心律、血压、血氧饱和度和二氧化碳的浓度的变化，为及时调整NIPPV的参数提供依据。
2.3.2 NIPPV的监测 密切观察患者的血氧饱和度和气道压的变化。通过对血氧饱和度的监测，随时了解患者血氧状况，及时治疗低氧血症。在使用NIPPV时，要密切注意观察患者的感觉和气促改善的情况，若压力过大容易导致肺泡破裂，出现气胸，纵隔气肿，皮下气肿等严重并发症。本例患者无此类并发症。另一方面，通过床旁监测，检查面罩与面颊接触部是否漏气(漏气危害:影响人机协调性)，通过观察患者呼吸困难症状是否有所缓解，三凹征是否减轻，血氧饱和度及血气指标是否得到改善等来判断NIPPV的通气效果。
2.3.3 其他 患者在上NIPPV的第2天，突然出现呃逆不止，基于患者严重肺部损害情况，给予654-2肌肉注射，以解除全身及肺泡血管痉挛，改善微循环，降低肺动脉高压，减轻肺间质水肿，促进肺泡积液再吸收，扩张气管、支气管。
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2.4 加强营养支持 患者长时间持续高热，胃纳欠佳，摄入不足极易导致营养不良。为改善患者的营养状况，提高机体的抵抗力，结合患者病情最严重时一进食血氧饱和度就明显降低，喘憋加重的实际情况，除允许患者饮水外，给予禁食，静脉全营养:白蛋白、脂肪乳、氨基酸。随着患者病情逐渐稳定好转，鼓励患者进食易消化、高维生素、高蛋白富含营养的饮食，患者的营养状况，尤其是低蛋白得到明显改善。
2.5 观察药物副作用 因患者在治疗过程中应用了大剂量皮质激素以减轻肺泡的炎性反应，减少血管渗透性，保护肺毛细血管内皮细胞，维护肺泡Ⅱ型细胞分泌表面活性物质功能，减轻肺组织的纤维化，以及降低体温，所以需严密观察药物反应和细心的护理。如每日观察患者的粪便颜色，定期做大便潜血化验;询问患者有无恶心症状、口中有无血腥味等。此例患者没有出现消化道出血和合并其他感染。
2.6 做好心理护理 患者年轻，病前健康状况良好，没有明显的基础疾病，在SARS暴发流行中不幸染病。由于对该疾病在认识上存在着不足，有效治疗手段还不明确，治愈率较低，自己的病情发展迅速，严重到必须使用NIPPV来改善通气状况，并处于严密隔离中，禁止家属陪伴和探视。患者担心自己能否活下去，家里亲人如何，担心今后工作和生活。这突如其来的打击，几乎超越了他的心理承受能力。护士通过耐心的解释，使患者了解他目前的病情，明白治疗护理的目的、程序和他所需要作出的配合。并及时向患者转达其家人的情况和关怀，介绍抢救成功的病例给予其安慰和鼓励。生活上给予细心的护理，如协助患者喝水、吃饭、擦浴等，使患者在生活上得到基本满足。在他最痛苦的时候，应用恰当的语言使他感到支持与安慰。通过细致的观察和与患者的交谈，明白他的需求和疑虑。及时地帮助患者解决所遇到的困难，使他树立战胜疾病的信心，积极配合各种治疗和护理，收到较好效果。该患者在我治疗中心 住院18天，病情稳定后转入他院继续治疗。
参考文献
1 北京市卫生局好医生医学教育中心.SARS前线培训手册，北京:北京科学技术出版社，2003，53.
作者单位:100043中国铁道建筑总公司总医院
(收稿日期:2003-09-04)
(编辑 李欣), 百拇医药(徐雯)