Ray-TFC后路椎间融合术治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定
【摘要】 目的 通过对17例单节段腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定患者行突出间盘切除并采用TFC作椎间融合，进一步了解TFC在治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定中的重要作用。方法 通过后侧入路切除病变节段椎板，切除椎间盘组织，于椎体间植入两枚中间充填碎骨条的TFC，术后3～4周腰部配带支具下床锻炼。通过观察术后X线影像资料、病人临床症状等进行分析。结果 17例患者术后均获得随访，平均随访17.8个月，X线检查腰椎正侧位及过伸、过屈位片，16例患者手术椎体间无异常移位，融合率达94.1%，且腰腿疼痛症状完全消失。结论 应用TFC技术治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定是一种安全、有效的方法。
关键词 椎间融合 腰椎不稳定 内固定
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)10-1485-02
Posterior lumbar interbody fusion with Ray-TFC for lumbar instability fromlumbar disc hernations
, 百拇医药
Xu Duoliang，Li Xuemin，Wang Ying
Dong ying People’s Hospital Department Spine Surgery，Shandong257091.
【Abstract】 Objective To observe the effects of Ray-TFC for lumbar instability from degenerative disc disˉease.Methods 17cases of lumbar instability from degenerative disc disease were treated by posterior lumbar interˉbody fusion with Ray-TFC.After bilateral laminotomy with preservation of facets and removing as
, 百拇医药
much disc material as possible，including a thin layer of the end-plates，two Ray-TFC filled with cancellous chips were inserted into inˉterbody space.Patients went out of bed with bracing from the third or fourth postoperative week.The average period of follow-up was17.8months.Results All of the patients’s symptoms
disappeared after operation.From the lateral radiographs obtained during flexion and extension，no slipping was found in16cases.The fusion rate was94.1%.Conclusion Posterior lumbar interbody fusion with Ray-TFC is an effective and safe modality to treat lumbar instaˉbility from degenerative disc disease.
, 百拇医药
Key words spinal fusion lumbar vertebrae internal fixators
近年来，国内应用Ray-TFC技术作椎间融合治疗腰椎不稳定 [1～3] ，在脊柱外科领域得到广泛认可，但应用TFC作椎间融合治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定鲜见有报道。我们自1999年8月～2002年6月，对17例典型单节段腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定患者实施椎间盘切除椎体间TFC固定，经术后随访，效果良好。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例患者，男11例，女6例。年龄31～53岁，平均年龄43.8岁。病史5个月～13年，平均4年3个月。病变节段L 3～4 3例，L 4～5 8例，L 5 ～S 1 6例。17例患者中，3例为同一节段行椎间盘摘除术后复发者。
1.2 临床症状 腰痛合并单侧下肢放射痛、足背或足外侧麻木者12例，腰痛合并双下肢放射痛、小腿或足背外侧麻木者5例;2例患者合并轻微腰椎侧凸，7例患者伴有间歇性跛行，4例患者其腰部有明显外伤史。患肢背伸或足背伸肌力0～3级。所有病例均未引出病理反射。
, 百拇医药
1.3 影像学资料 17例患者术前均行腰椎正侧位、过伸、过屈位X线检查，其中有6例患者L 4 椎体、9例患者L 5 椎体有轻度向前移位，移位椎体的前上下缘均显示有骨质增生。小关节结构无明显变化。腰椎CT及腰椎管造影检查均未发现有退行性椎管狭窄。其中5例行腰椎MRI检查，充分证实术前诊断。
1.4 腰椎不稳定的评定标准 对于腰椎不稳定的评定，目前尚无统一标准 [4] ，饭田康夫 [5，6] 等提出:在难于处理的腰痛或腰腿痛的基础上，加上下列任一情况的，可判为腰椎不稳定:(1)在过伸过屈位X线片上的可动域超过15mm;(2)在过伸、过屈侧位X线片上椎体水平滑移向前或向后超过3mm;(3)过屈位侧位X线片呈椎间隙前侧狭小及后侧开大像者。据此标准，本组17例均可获得诊断。
2 手术方法
患者术前准备(包括根据患者侧位X线片选取合适的TFC备用)、麻醉、体位及术野显露与椎间盘摘除术相同。切除病变节段椎板(保留备用植骨)及黄韧带，神经拉钩分别向中线部位牵开硬膜囊及神经根，彻底清除椎间盘组织，选用合适的椎间撑开器两侧同时撑开，套入套筒撑开保护器并以冲击帽、锤子锤击将其固定于椎间隙，绞刀放入套筒撑开器内，绞刀钻入的深度通过调整绞刀柄上的安全限制环来决定，冲洗吸除残余的碎骨及软组织后将取下的椎板咬成碎骨条尽可能多的植入TFC内，旋紧帽盖，以T型扳手将TFC旋入椎体间，TFC两端应深入椎体前后缘3mm为宜，以同样方法植入另一枚TFC，透视下确定TFC于椎体间位置合适，冲洗并放置负压引流。为预防感染，术中应用抗生素。
, 百拇医药
3 结果
本组17例患者术后均获得随访，随访时间最短3个月，最长21个月，平均17.8个月。17例患者中，有16例手术节段经术后X线片证实达到骨性融合，融合率达94.1%，未发现病变节段椎体有移位或移位进一步加重，且腰腿疼痛症状完全消失。1例出现一侧TFC下沉，并发腰椎轻度侧弯，下肢疼痛症状消失，但腰痛症状持续存在，所有病例均无感染发生。
4 讨论
椎间盘是构成脊柱稳定，尤其是前柱稳定的重要组成部分，合并腰椎节段性不稳定(Lumbar Segmental Spinal Unˉstability，LSSI)的腰椎间盘突出症患者，在单纯行腰椎间盘切除后，势必会造成该节段上位椎体不同程度的下沉，成为医源性腰椎不稳定的原因之一，术后下肢疼痛可能解除，但不能彻底治愈腰痛 [7] 。因此，笔者认为:腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定患者在一期行椎间盘切除同时行椎间融合是必要的。
, 百拇医药
行后路腰椎稳定手术，如小关节间植骨融合术、横突间植骨融合术、前路椎体间植骨融合术等病人需配合较长时间卧床，手术操作复杂，容易并发如褥疮、呼吸系、泌尿系感染，植骨松动、吸收等导致植骨融合失败，而后路椎弓根螺钉内固定价格昂贵，应用Ray-TFC技术则弥补了以上缺点。
应用Ray-TFC技术的优点:(1)TFC的螺纹顶端与内壁相连后形成多个椭圆形小孔，当TFC拧入椎体间时与螺纹接触的椎体松质骨部分可直接与TFC内的植骨条相接触，保证最大限度上骨与骨的接触面积，缩短植骨融合的时间，而且TFC的侧壁亦可阻挡软组织的长入。(2)从脊柱解剖及生物力学角度分析，运用TFC植入椎间使椎体融合，不但可解除腰椎在屈伸方向上的不稳定，亦能够解除腰椎在屈伸方向上不稳定从而产生的侧向及旋转不稳定，符合脊 柱三柱稳定原理。(3)TFC的植入可使椎间隙的高度得以恢复或接近于恢复，解除了因椎体下沉、椎间孔变窄而造成的对神经根的压迫，最大限度恢复手术节段周围韧带、关节囊的张力，术后患者腰腿疼痛症状在短时间内得到缓解、消失，并不易复发或残留。(4)应用TFC技术，术后病人卧床时间短，3～4周即可带支具下床行走锻炼，减少了卧床的天数，降低了并发症的发生率，且花费相对为少。(5)本组病例中有1例出现一侧TFC下沉，因其为体育老师而过早参加体育活动所致，停止参加体育活动6个月后再次复查腰椎正侧位片示椎体间已达骨性融合，但腰椎轻度侧弯。(6)应用TFC虽然有以上优点，但手术时间相对为长，硬膜囊及神经根受牵拉时间长，术后病人偶在短时间内出现下肢麻木症状，因此，手术操作过程中应注意加以保护硬膜囊及神经根免受过度牵拉。
, 百拇医药
对于多节段椎间盘突出合并腰椎不稳定应用Ray-TFC治疗，我们尚无临床经验，但对于单节段腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定应用Ray-TFC技术是一种安全、有效的方法。
(致谢:本文得到卫生部北京医院骨科路奎元教授的悉心指导与修订，在此一并表示衷心的感谢)
参考文献
1 姜延洲，李瑞明.钛钢螺纹椎体融合器(TFC)治疗腰椎不稳定.中华骨科杂志，1995，15(10):655-657.
2 吕国华，马泽民.椎体间螺纹融合器在下腰椎融合的应用.中国脊柱脊髓杂志，1999，9(4):188-191.
3 蔡维山，郭东明.后路椎体间融合笼治疗退行性下腰椎不稳定.中国矫形外科杂志，2000，7(2):126-128.
, 百拇医药
4 张光铂.关于腰椎管狭窄与腰椎不稳定的诊断与治疗.中华骨科杂志，1995，15(10):643.
5 陈其昕，陈维善.腰椎管狭窄症后路减压术后腰椎不稳定及其对手术结果的影响.中华骨科杂志，1997，17:603.
6 饭田康夫，片罔治，庄智矢.他.部分すよ全椎弓切除术后の腰椎不稳定性.临整外，1990，25:449.
7 Cloward RB.The treatment of ruptured lumbar intervertebral discs by vertebal body fusion.Clin Orthop，1985，193:5.
作者单位:257091山东省东营市人民医院脊柱外科
(编辑 曲全), 百拇医药(许多良)
关键词 椎间融合 腰椎不稳定 内固定
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)10-1485-02
Posterior lumbar interbody fusion with Ray-TFC for lumbar instability fromlumbar disc hernations
, 百拇医药
Xu Duoliang，Li Xuemin，Wang Ying
Dong ying People’s Hospital Department Spine Surgery，Shandong257091.
【Abstract】 Objective To observe the effects of Ray-TFC for lumbar instability from degenerative disc disˉease.Methods 17cases of lumbar instability from degenerative disc disease were treated by posterior lumbar interˉbody fusion with Ray-TFC.After bilateral laminotomy with preservation of facets and removing as
, 百拇医药
much disc material as possible，including a thin layer of the end-plates，two Ray-TFC filled with cancellous chips were inserted into inˉterbody space.Patients went out of bed with bracing from the third or fourth postoperative week.The average period of follow-up was17.8months.Results All of the patients’s symptoms
disappeared after operation.From the lateral radiographs obtained during flexion and extension，no slipping was found in16cases.The fusion rate was94.1%.Conclusion Posterior lumbar interbody fusion with Ray-TFC is an effective and safe modality to treat lumbar instaˉbility from degenerative disc disease.
, 百拇医药
Key words spinal fusion lumbar vertebrae internal fixators
近年来，国内应用Ray-TFC技术作椎间融合治疗腰椎不稳定 [1～3] ，在脊柱外科领域得到广泛认可，但应用TFC作椎间融合治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定鲜见有报道。我们自1999年8月～2002年6月，对17例典型单节段腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定患者实施椎间盘切除椎体间TFC固定，经术后随访，效果良好。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例患者，男11例，女6例。年龄31～53岁，平均年龄43.8岁。病史5个月～13年，平均4年3个月。病变节段L 3～4 3例，L 4～5 8例，L 5 ～S 1 6例。17例患者中，3例为同一节段行椎间盘摘除术后复发者。
1.2 临床症状 腰痛合并单侧下肢放射痛、足背或足外侧麻木者12例，腰痛合并双下肢放射痛、小腿或足背外侧麻木者5例;2例患者合并轻微腰椎侧凸，7例患者伴有间歇性跛行，4例患者其腰部有明显外伤史。患肢背伸或足背伸肌力0～3级。所有病例均未引出病理反射。
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1.3 影像学资料 17例患者术前均行腰椎正侧位、过伸、过屈位X线检查，其中有6例患者L 4 椎体、9例患者L 5 椎体有轻度向前移位，移位椎体的前上下缘均显示有骨质增生。小关节结构无明显变化。腰椎CT及腰椎管造影检查均未发现有退行性椎管狭窄。其中5例行腰椎MRI检查，充分证实术前诊断。
1.4 腰椎不稳定的评定标准 对于腰椎不稳定的评定，目前尚无统一标准 [4] ，饭田康夫 [5，6] 等提出:在难于处理的腰痛或腰腿痛的基础上，加上下列任一情况的，可判为腰椎不稳定:(1)在过伸过屈位X线片上的可动域超过15mm;(2)在过伸、过屈侧位X线片上椎体水平滑移向前或向后超过3mm;(3)过屈位侧位X线片呈椎间隙前侧狭小及后侧开大像者。据此标准，本组17例均可获得诊断。
2 手术方法
患者术前准备(包括根据患者侧位X线片选取合适的TFC备用)、麻醉、体位及术野显露与椎间盘摘除术相同。切除病变节段椎板(保留备用植骨)及黄韧带，神经拉钩分别向中线部位牵开硬膜囊及神经根，彻底清除椎间盘组织，选用合适的椎间撑开器两侧同时撑开，套入套筒撑开保护器并以冲击帽、锤子锤击将其固定于椎间隙，绞刀放入套筒撑开器内，绞刀钻入的深度通过调整绞刀柄上的安全限制环来决定，冲洗吸除残余的碎骨及软组织后将取下的椎板咬成碎骨条尽可能多的植入TFC内，旋紧帽盖，以T型扳手将TFC旋入椎体间，TFC两端应深入椎体前后缘3mm为宜，以同样方法植入另一枚TFC，透视下确定TFC于椎体间位置合适，冲洗并放置负压引流。为预防感染，术中应用抗生素。
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3 结果
本组17例患者术后均获得随访，随访时间最短3个月，最长21个月，平均17.8个月。17例患者中，有16例手术节段经术后X线片证实达到骨性融合，融合率达94.1%，未发现病变节段椎体有移位或移位进一步加重，且腰腿疼痛症状完全消失。1例出现一侧TFC下沉，并发腰椎轻度侧弯，下肢疼痛症状消失，但腰痛症状持续存在，所有病例均无感染发生。
4 讨论
椎间盘是构成脊柱稳定，尤其是前柱稳定的重要组成部分，合并腰椎节段性不稳定(Lumbar Segmental Spinal Unˉstability，LSSI)的腰椎间盘突出症患者，在单纯行腰椎间盘切除后，势必会造成该节段上位椎体不同程度的下沉，成为医源性腰椎不稳定的原因之一，术后下肢疼痛可能解除，但不能彻底治愈腰痛 [7] 。因此，笔者认为:腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定患者在一期行椎间盘切除同时行椎间融合是必要的。
, 百拇医药
行后路腰椎稳定手术，如小关节间植骨融合术、横突间植骨融合术、前路椎体间植骨融合术等病人需配合较长时间卧床，手术操作复杂，容易并发如褥疮、呼吸系、泌尿系感染，植骨松动、吸收等导致植骨融合失败，而后路椎弓根螺钉内固定价格昂贵，应用Ray-TFC技术则弥补了以上缺点。
应用Ray-TFC技术的优点:(1)TFC的螺纹顶端与内壁相连后形成多个椭圆形小孔，当TFC拧入椎体间时与螺纹接触的椎体松质骨部分可直接与TFC内的植骨条相接触，保证最大限度上骨与骨的接触面积，缩短植骨融合的时间，而且TFC的侧壁亦可阻挡软组织的长入。(2)从脊柱解剖及生物力学角度分析，运用TFC植入椎间使椎体融合，不但可解除腰椎在屈伸方向上的不稳定，亦能够解除腰椎在屈伸方向上不稳定从而产生的侧向及旋转不稳定，符合脊 柱三柱稳定原理。(3)TFC的植入可使椎间隙的高度得以恢复或接近于恢复，解除了因椎体下沉、椎间孔变窄而造成的对神经根的压迫，最大限度恢复手术节段周围韧带、关节囊的张力，术后患者腰腿疼痛症状在短时间内得到缓解、消失，并不易复发或残留。(4)应用TFC技术，术后病人卧床时间短，3～4周即可带支具下床行走锻炼，减少了卧床的天数，降低了并发症的发生率，且花费相对为少。(5)本组病例中有1例出现一侧TFC下沉，因其为体育老师而过早参加体育活动所致，停止参加体育活动6个月后再次复查腰椎正侧位片示椎体间已达骨性融合，但腰椎轻度侧弯。(6)应用TFC虽然有以上优点，但手术时间相对为长，硬膜囊及神经根受牵拉时间长，术后病人偶在短时间内出现下肢麻木症状，因此，手术操作过程中应注意加以保护硬膜囊及神经根免受过度牵拉。
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对于多节段椎间盘突出合并腰椎不稳定应用Ray-TFC治疗，我们尚无临床经验，但对于单节段腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定应用Ray-TFC技术是一种安全、有效的方法。
(致谢:本文得到卫生部北京医院骨科路奎元教授的悉心指导与修订，在此一并表示衷心的感谢)
参考文献
1 姜延洲，李瑞明.钛钢螺纹椎体融合器(TFC)治疗腰椎不稳定.中华骨科杂志，1995，15(10):655-657.
2 吕国华，马泽民.椎体间螺纹融合器在下腰椎融合的应用.中国脊柱脊髓杂志，1999，9(4):188-191.
3 蔡维山，郭东明.后路椎体间融合笼治疗退行性下腰椎不稳定.中国矫形外科杂志，2000，7(2):126-128.
, 百拇医药
4 张光铂.关于腰椎管狭窄与腰椎不稳定的诊断与治疗.中华骨科杂志，1995，15(10):643.
5 陈其昕，陈维善.腰椎管狭窄症后路减压术后腰椎不稳定及其对手术结果的影响.中华骨科杂志，1997，17:603.
6 饭田康夫，片罔治，庄智矢.他.部分すよ全椎弓切除术后の腰椎不稳定性.临整外，1990，25:449.
7 Cloward RB.The treatment of ruptured lumbar intervertebral discs by vertebal body fusion.Clin Orthop，1985，193:5.
作者单位:257091山东省东营市人民医院脊柱外科
(编辑 曲全), 百拇医药(许多良)