胆囊手术中漏诊消化道肿瘤13例原因分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)12-1145-02
我院自1982～2002年共行胆囊切除术1021例，术中漏诊胃肠道肿瘤病例13例，漏诊率1.27%。现就其漏诊原因，进行分析。
1 临床资料
本组病例13例，其中男8例，女5例，年龄最小40岁，最大68岁，平均63.2岁，13例均经手术证实。二次手术后病理诊断:胃低分化腺癌5例，高分化腺癌2例，粘液癌2例;结肠乳头状腺癌2例，管状腺癌2例。表现为上腹部或右上腹疼痛不适10例，恶心、呕吐等消化道症状6例，食欲减退3例，消瘦3例，贫血2例，黑便2例，腹泻2例。
胆囊切除术前B超检查提示:胆囊结石、慢性胆囊炎9例;胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作1例;慢性胆囊炎3例。术前均未做各种消化道检查。术后胃镜检查示胃癌9例，钡灌肠示升结肠肿瘤4例。
2 漏诊原因分析
2.1 病史采集重视不够 近年来由于仪器设备的普及应用，使许多疾病的诊断率明显提高，部分临床医生常满足于仪器的检查诊断，忽视了对病史的仔细询问，或采集病史不全面，同时对胆囊疾病往往易并发其它疾病认识不足，不能对患者整体上做客观而全面的分析，是造成漏诊并存疾病的重要原因之一。本组病例中在医院首诊时就有许多能反映出并存疾病的征象，例如:消瘦、贫血、黑便等，而未引起临床医生的重视。
2.2 重视了某些特殊检查，但忽视了其他必要的鉴别诊断检查措施 胆囊炎、胆囊结石可引起右上腹或上腹部疼痛不适，但腹痛并不是胆囊炎、胆囊结石特有征象，同时无症状胆囊结石病人临床上并不少见，而胃肠道肿瘤在无并发症之前又无特征性的表现，仅表现上腹不适等轻微症状，由于临床医师的思路狭窄，忽视并存病存在的可能性，因而忽略了消化道疾病的进一步检查。本组2例伴有黑便的病人均未能做进一步消化系统检查，导致手术中的漏诊。
2.3 术中的探查不仔细是造成漏诊的又一重要原因 ①部分临床医师思想上不够重视，对良性疾病且术前有所谓的明确诊断的疾病，忽视术中对周围脏器的探查或检查不仔细;②由于近年来小切口胆囊切除术的应用，限制了对周围脏器的仔细检查，本组3例小切口胆囊切除手术时间均 在30min左右，影响了探查效果，难免会引起漏诊;③由于胃肠道肿瘤多起源于粘膜，在未累及浆膜面引起相应的形态改变之前，肉眼无法观察到诸如肿块、肠壁肥厚、淋巴结肿大等征象，即使探查也可能造成漏诊。
3 建议
为避免漏诊，凡临床遇到症状不典型的胆囊疾病需手术的患者，首先要仔细地询问病史，不漏掉任何可疑的病史;其次要进地全面认真的体格检查，必要的常规检查，有怀疑者要做好相应的辅助检查，要综合病史、临床资料及辅助检查综合思考和分析，不能主观诊断。同时术中要重视常规的、必要的仔细探查，只有这样才能减少漏诊的发生。
作者单位:223411江苏省涟水县第三人民医院
(编辑 罗彬), http://www.100md.com(朱亚洲)
我院自1982～2002年共行胆囊切除术1021例，术中漏诊胃肠道肿瘤病例13例，漏诊率1.27%。现就其漏诊原因，进行分析。
1 临床资料
本组病例13例，其中男8例，女5例，年龄最小40岁，最大68岁，平均63.2岁，13例均经手术证实。二次手术后病理诊断:胃低分化腺癌5例，高分化腺癌2例，粘液癌2例;结肠乳头状腺癌2例，管状腺癌2例。表现为上腹部或右上腹疼痛不适10例，恶心、呕吐等消化道症状6例，食欲减退3例，消瘦3例，贫血2例，黑便2例，腹泻2例。
胆囊切除术前B超检查提示:胆囊结石、慢性胆囊炎9例;胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作1例;慢性胆囊炎3例。术前均未做各种消化道检查。术后胃镜检查示胃癌9例，钡灌肠示升结肠肿瘤4例。
2 漏诊原因分析
2.1 病史采集重视不够 近年来由于仪器设备的普及应用，使许多疾病的诊断率明显提高，部分临床医生常满足于仪器的检查诊断，忽视了对病史的仔细询问，或采集病史不全面，同时对胆囊疾病往往易并发其它疾病认识不足，不能对患者整体上做客观而全面的分析，是造成漏诊并存疾病的重要原因之一。本组病例中在医院首诊时就有许多能反映出并存疾病的征象，例如:消瘦、贫血、黑便等，而未引起临床医生的重视。
2.2 重视了某些特殊检查，但忽视了其他必要的鉴别诊断检查措施 胆囊炎、胆囊结石可引起右上腹或上腹部疼痛不适，但腹痛并不是胆囊炎、胆囊结石特有征象，同时无症状胆囊结石病人临床上并不少见，而胃肠道肿瘤在无并发症之前又无特征性的表现，仅表现上腹不适等轻微症状，由于临床医师的思路狭窄，忽视并存病存在的可能性，因而忽略了消化道疾病的进一步检查。本组2例伴有黑便的病人均未能做进一步消化系统检查，导致手术中的漏诊。
2.3 术中的探查不仔细是造成漏诊的又一重要原因 ①部分临床医师思想上不够重视，对良性疾病且术前有所谓的明确诊断的疾病，忽视术中对周围脏器的探查或检查不仔细;②由于近年来小切口胆囊切除术的应用，限制了对周围脏器的仔细检查，本组3例小切口胆囊切除手术时间均 在30min左右，影响了探查效果，难免会引起漏诊;③由于胃肠道肿瘤多起源于粘膜，在未累及浆膜面引起相应的形态改变之前，肉眼无法观察到诸如肿块、肠壁肥厚、淋巴结肿大等征象，即使探查也可能造成漏诊。
3 建议
为避免漏诊，凡临床遇到症状不典型的胆囊疾病需手术的患者，首先要仔细地询问病史，不漏掉任何可疑的病史;其次要进地全面认真的体格检查，必要的常规检查，有怀疑者要做好相应的辅助检查，要综合病史、临床资料及辅助检查综合思考和分析，不能主观诊断。同时术中要重视常规的、必要的仔细探查，只有这样才能减少漏诊的发生。
作者单位:223411江苏省涟水县第三人民医院
(编辑 罗彬), http://www.100md.com(朱亚洲)