甲状腺功能亢进症手术治疗19例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)09-0813-01
甲状腺功能亢进症(简称甲亢)，是一种常见疑难病，临床分为原发性、继发性和高功能性腺瘤三类 [1] 。原发性甲亢病因，迄今尚未完全阐明，多认为原发性甲亢是一种自体免疫性疾病。至于继发性和高功能性腺瘤的发病原因也未完全明确，腺体内血管增生、扩张、淋巴细胞浸润。该病虽然治疗方法很多，但手术治疗仍为常用的有效方法之一。我院自1987年以来，为19例甲亢患者实施了甲状腺次全切除术，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例，男16例，女3例，年龄19～57岁，平均37岁。原发性甲亢15例、继发性甲亢3例，高功能性腺瘤1例，全部病例病理检查证实。手术方式:19例均行甲状腺次全切除术。
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1.2 临床表现 本组患者均有甲状腺体积增大及局部血管杂音，心悸、脉速、血压升高、多汗、易激动和消瘦乏力等。BMR增高，T 3 、T 4 均增高，突眼14例、无突眼5例。
1.3 术前准备及手术 本组19例均采用心得安+Lugol液作术前准备，15例采用颈丛麻醉，4例采用全麻插管，19例均采取甲状腺次全切除术。1例术中发生甲亢危象 [2] ，给鲁米那钠0.1g肌注、利血平1mg，肌注、心得安50mg、Lugol液5ml、地塞米松20mg、甲基硫氧嘧啶60mg、他巴唑40mg口服，辅以物理降温，1h后缓解，其余18例无甲亢危象发生。1.3 术后恢复及随访 术后常规治疗，刀口均I/甲愈合，均痊愈出院。19例随访至今，无1例甲状腺功能低下发生，甲亢复发1例，症状较轻，19例均恢复正常工作。
2 讨论
甲状腺次全切除术治疗甲亢，是一种安全可靠的治疗方法，目前国内外广泛使用。手术治疗甲亢疗效高，死亡率低(0.25%～1%)，但因术前准备不当，在术中及术后的并发症并非少见，如何减少和预防并发症的发生，现提出以下几点建议。
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2.1 严格把握手术适应证 甲状腺次全切除术治疗甲亢，甲亢的复发率低于药物治疗，甲状腺功能低下症发生率又低于 131 I治疗 [3] 。随着甲状腺生理功能和病理解剖学认识的加深和手术技术的提高，手术成功率大大提高，死亡率明显降低。而且，在术后短时间内控制症状 [4] ，所以对中度和重度甲亢病人。经内科治疗无效者(4～5个月)，及不适合 131 I放疗者，无明显手术禁忌证者，均宜采用手术治疗。
2.2 完备的术前准备 病人入院后要适当休息或绝对卧床休息，甲亢术前准备有三个方案:(1)传统的抗甲状腺药物+碘剂;(2)心得安+碘剂;(3)抗甲状腺药物+心得安+碘剂联合用药 [5] ，我们认为第二套方案优点较多。本组19例均采用心得安+碘剂作术前准备，效果满意。心得安剂量依甲亢严重程度和临床症状控制情况而增减。先从小剂量开始，20～60mg口服，每日3次，用药7～12天，总剂量平均860mg，国内报告最高达2870mg，复方碘液10滴/次，口服日3次，术前12h服心得安原剂量1次，术后继续服用5～7天。多数学者认为心得安能有效抑制甲状腺能活动的增进，迅速控制甲亢症状及体征。且可使血循环中的T 3 、T 4 水平下降，减少对氧的消耗，纠正氮的负平衡，但对甲状腺的局部影响小，合用碘剂则可抑制T 3 、T 4 的释放，减少甲状腺血流，使腺体变小、变硬，有利于手术，又可预防甲状腺危象。二者联合用药确可缩短甲亢术前准备，使术中和术后情况更加平稳。传统手术前准备措施以基础代谢率为指标。近年来血清总三碘甲状腺原氨酸(TT 3 )及血清总甲状腺素(TT 4 )，已成为反应甲状腺功能的指标。国内统计学分析得出:TT 3 、TT 4 和BMR间存在正相关的关系，正常值当TT 3 ≤3.18μg/ml，TT 4 ≤159.12μg/ml，参考其它指标，如血压、心率、临床表现为手术指标。BMR的测定受多种因素的影响。因此，TT 3 及TT 4 测定是掌握甲亢病人手术时机的简便准确的指标，并选用心得安+碘剂作术前准备。术中脉率和血压平稳，腺体变小、变硬，出血少，易切除。
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2.3 手术操作准确无误 本组19例，均采用常规切口，按常规处理甲状腺中静脉、甲状腺上动、静脉及甲状腺下动、静脉，切除甲状腺80%～95%，切除过少容易造成甲亢复发，切除过多容易造成甲状腺功能低下。本组19例残存甲状腺指头大小，残存量在8g以下，术后无1例甲状腺功能低下发生。为避免喉返神经损伤，不常规游离喉返神经，不常规结扎甲状腺下动脉。若需结扎，应采用囊内结扎法，不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉的分支，以免损伤喉返神经及影响甲状旁腺的血运 [6] 。切除甲状腺时，尽量多留后被膜，以免伤及甲状旁腺。
总之，麻醉满意，切口适当，解剖层次清楚，手术操作轻柔准确，止血彻底可靠，是甲状腺次全切除术成功的关键，严格手术适应证，进行正规充分的术前准备，采用准确的手术操作，将提高治疗效果，并有效预防术后并发症的发生。
参考文献
1 裘法祖.黄家驷外科学，北京:人民卫生出版社，1988，5.
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2 孙明举，麻滨瑞.4912例甲状腺病手术并发症分析.中国实用外科学杂志，2002，22(6):359.
3 张德恒.当前我国甲状腺疾病外科治疗适应症的延伸.中国实用外科学杂志，2003，23(3):131.
4 董叶进.外科手术治疗原发性甲亢31例分析.云南医药，1986，26.
5 扬锡琼等.心得安+碘剂作甲亢术前准备的体会.湖南医药，1986，7:90.
6 黄志强，黎鳌，张肇祥.外科手术学，北京:人民卫生出版社，1989，76.
(收稿日期:2003-09-06)
(编辑清 泉), 百拇医药(张家瑞)
甲状腺功能亢进症(简称甲亢)，是一种常见疑难病，临床分为原发性、继发性和高功能性腺瘤三类 [1] 。原发性甲亢病因，迄今尚未完全阐明，多认为原发性甲亢是一种自体免疫性疾病。至于继发性和高功能性腺瘤的发病原因也未完全明确，腺体内血管增生、扩张、淋巴细胞浸润。该病虽然治疗方法很多，但手术治疗仍为常用的有效方法之一。我院自1987年以来，为19例甲亢患者实施了甲状腺次全切除术，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例，男16例，女3例，年龄19～57岁，平均37岁。原发性甲亢15例、继发性甲亢3例，高功能性腺瘤1例，全部病例病理检查证实。手术方式:19例均行甲状腺次全切除术。
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1.2 临床表现 本组患者均有甲状腺体积增大及局部血管杂音，心悸、脉速、血压升高、多汗、易激动和消瘦乏力等。BMR增高，T 3 、T 4 均增高，突眼14例、无突眼5例。
1.3 术前准备及手术 本组19例均采用心得安+Lugol液作术前准备，15例采用颈丛麻醉，4例采用全麻插管，19例均采取甲状腺次全切除术。1例术中发生甲亢危象 [2] ，给鲁米那钠0.1g肌注、利血平1mg，肌注、心得安50mg、Lugol液5ml、地塞米松20mg、甲基硫氧嘧啶60mg、他巴唑40mg口服，辅以物理降温，1h后缓解，其余18例无甲亢危象发生。1.3 术后恢复及随访 术后常规治疗，刀口均I/甲愈合，均痊愈出院。19例随访至今，无1例甲状腺功能低下发生，甲亢复发1例，症状较轻，19例均恢复正常工作。
2 讨论
甲状腺次全切除术治疗甲亢，是一种安全可靠的治疗方法，目前国内外广泛使用。手术治疗甲亢疗效高，死亡率低(0.25%～1%)，但因术前准备不当，在术中及术后的并发症并非少见，如何减少和预防并发症的发生，现提出以下几点建议。
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2.1 严格把握手术适应证 甲状腺次全切除术治疗甲亢，甲亢的复发率低于药物治疗，甲状腺功能低下症发生率又低于 131 I治疗 [3] 。随着甲状腺生理功能和病理解剖学认识的加深和手术技术的提高，手术成功率大大提高，死亡率明显降低。而且，在术后短时间内控制症状 [4] ，所以对中度和重度甲亢病人。经内科治疗无效者(4～5个月)，及不适合 131 I放疗者，无明显手术禁忌证者，均宜采用手术治疗。
2.2 完备的术前准备 病人入院后要适当休息或绝对卧床休息，甲亢术前准备有三个方案:(1)传统的抗甲状腺药物+碘剂;(2)心得安+碘剂;(3)抗甲状腺药物+心得安+碘剂联合用药 [5] ，我们认为第二套方案优点较多。本组19例均采用心得安+碘剂作术前准备，效果满意。心得安剂量依甲亢严重程度和临床症状控制情况而增减。先从小剂量开始，20～60mg口服，每日3次，用药7～12天，总剂量平均860mg，国内报告最高达2870mg，复方碘液10滴/次，口服日3次，术前12h服心得安原剂量1次，术后继续服用5～7天。多数学者认为心得安能有效抑制甲状腺能活动的增进，迅速控制甲亢症状及体征。且可使血循环中的T 3 、T 4 水平下降，减少对氧的消耗，纠正氮的负平衡，但对甲状腺的局部影响小，合用碘剂则可抑制T 3 、T 4 的释放，减少甲状腺血流，使腺体变小、变硬，有利于手术，又可预防甲状腺危象。二者联合用药确可缩短甲亢术前准备，使术中和术后情况更加平稳。传统手术前准备措施以基础代谢率为指标。近年来血清总三碘甲状腺原氨酸(TT 3 )及血清总甲状腺素(TT 4 )，已成为反应甲状腺功能的指标。国内统计学分析得出:TT 3 、TT 4 和BMR间存在正相关的关系，正常值当TT 3 ≤3.18μg/ml，TT 4 ≤159.12μg/ml，参考其它指标，如血压、心率、临床表现为手术指标。BMR的测定受多种因素的影响。因此，TT 3 及TT 4 测定是掌握甲亢病人手术时机的简便准确的指标，并选用心得安+碘剂作术前准备。术中脉率和血压平稳，腺体变小、变硬，出血少，易切除。
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2.3 手术操作准确无误 本组19例，均采用常规切口，按常规处理甲状腺中静脉、甲状腺上动、静脉及甲状腺下动、静脉，切除甲状腺80%～95%，切除过少容易造成甲亢复发，切除过多容易造成甲状腺功能低下。本组19例残存甲状腺指头大小，残存量在8g以下，术后无1例甲状腺功能低下发生。为避免喉返神经损伤，不常规游离喉返神经，不常规结扎甲状腺下动脉。若需结扎，应采用囊内结扎法，不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉的分支，以免损伤喉返神经及影响甲状旁腺的血运 [6] 。切除甲状腺时，尽量多留后被膜，以免伤及甲状旁腺。
总之，麻醉满意，切口适当，解剖层次清楚，手术操作轻柔准确，止血彻底可靠，是甲状腺次全切除术成功的关键，严格手术适应证，进行正规充分的术前准备，采用准确的手术操作，将提高治疗效果，并有效预防术后并发症的发生。
参考文献
1 裘法祖.黄家驷外科学，北京:人民卫生出版社，1988，5.
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2 孙明举，麻滨瑞.4912例甲状腺病手术并发症分析.中国实用外科学杂志，2002，22(6):359.
3 张德恒.当前我国甲状腺疾病外科治疗适应症的延伸.中国实用外科学杂志，2003，23(3):131.
4 董叶进.外科手术治疗原发性甲亢31例分析.云南医药，1986，26.
5 扬锡琼等.心得安+碘剂作甲亢术前准备的体会.湖南医药，1986，7:90.
6 黄志强，黎鳌，张肇祥.外科手术学，北京:人民卫生出版社，1989，76.
(收稿日期:2003-09-06)
(编辑清 泉), 百拇医药(张家瑞)