高危心脏性猝死病人的预测
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)04-0589-02
心脏性猝死的发生率具有可预测性，近期心脏性猝死发生率的预测因子主要是心脏本身的因素，如左室心肌肥厚劳损、心室内传导阻滞和非特异性ST-T改变。远期心脏性猝死发生率的预测因素主要是全身可纠正的因素，如糖尿病、收缩期高血压、体重指数增高、大量吸烟等 [1] 。
1 动态心电图
动态心电图可在患者进行日常活动的情况下，记录心电活动，检查心律失常和缺血性ST-T改变。
1.1 复杂性室性早搏 复杂性室性早搏是心脏性猝死的重要预测因子，但近年来研究表明:(1)究竟哪种室早才是心脏性猝死的先兆，目前尚不清楚。(2)室性早搏的存在并不意味着心脏性猝死必然发生。(3)有左心功能不全时，复杂性室早与心脏性猝死并无因果关系。
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1.2 非持续性室性心动过速 Buxton证明 [2] ，冠心病患者伴有非持续性室性心动过速，若同时有左室功能减低(射血分数<40%)，心脏性猝死发生率增加2.5倍。左室射血分数>40%伴有非持续性室性心动过速病人，心脏性猝死发生率并不增加，有关非持续性室性心动过速时，心脏性猝死的预测价值尚在继续研究之中。
1.3 非特异ST-T改变 Theroux报告 [3] 210例病人，于心肌梗死后2周作亚极量运动试验。结果表明，运动期间ST段下降≥1mm的病人，1年心脏性猝死发生率为15%，而运动期间无ST段改变的病人，1年心脏性猝死发生率只有1%。
2 平均信号心电图
依靠平均信号心电图，观察心室晚电位。Simon收集778例 [2] 急性心肌梗死病人在发病1个月内作平均信号心电图，随访7.5～14个月。结果，心室晚电位阳性组，心脏性猝死、室性心动过速，心室颤动的发生率为16.6%～28.9%。心室晚电位阴性组仅为0.8%～3.55%。心室晚电位阳性能相当准确地识别室性心动过速和心脏性猝死的高危患者。具有很高的特异性，但敏感性不高，因此，晚电位阴性的病人，不能排除发生心脏性猝死的可能。
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3 心率变异(HRV)分析
HRV是反映窦性心律变化程度的指标，是心动周期变异的分析。实际上是对心动周期(R-R间期)和R-R间期差值的分析。1994年素具权威的Framinghan心脏研究中心报告了对736例老年人随访4年的研究结果 [4] :HRV是独立于其他传统指标以外的预测死亡的危险因子，国内王立明等 [5] 对62例冠心病伴有糖尿病患者进行HRV检测，经计算机心率变异性软件进行HRV时域分析，结论是心率变异降低是导致心脏性猝死的独立预测因子。
4 QT间期离散度(QTd)
QTd是同一份体表心电图12导联上最长QT间期(QTˉmax)与最短QT间期(QTmin)之差，单位ms，即QTd(ms)=QTmax-QTmin，QTd代表心室肌复极的不稳定性和不同步性。健康成人QTd一般小于40ms，表明健康成人心室肌复极是比较同步和稳定的。如果QTd增加，大于50ms尤其是大于80ms甚至超过100ms，则说明其心室肌复极过程不稳定和不够同步。容易发生各种心律失常。Hill等 [3] 研究表明，QTd愈大，心室颤动和尖端扭转型室速发生的可能性愈大。因此，目前认为QTd是预测心脏性猝死的可靠指标 [6，7] 。
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5 心脏电生理检查(EPS)
心脏电生理检查是公认的筛检心脏性猝死高危患者的检测手段，主要应用于以下两个方面。
5.1 晕厥的鉴别 引起晕厥的原因很多，一般预后良好，但是心源性晕厥预后较差。属于心脏性猝死高危人群，心脏电生理检查较其他无创伤方法更易于在不明原因晕厥的病人身上检查引起晕厥的各种心律失常，其中有晕厥又可 诱发室性心动过速者比无诱发室性心动过速者心脏性猝死率高。
5.2 判断室性心动过速的临床意义 持续性心动过速，经抗心律失常药物治疗消失后，再行程序心室刺激，如仍能诱发室性心动过速者称为未被抑制组，反之则称为被抑制组，资料研究表明 [2，3] ，未被抑制组的猝死发生率明显高于被抑制组。非持续性室性心动过速病人经心脏电生理检查，若能诱发持续性室性心动过速，则预后差，属于心脏性猝死高危人群，未诱发出持续性室性心动过速者，预后相对较好。
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参考文献
1 陶寿淇.中华心血管病杂志，1999，24(4):246-247.
2 Zipes Dp.Circulation，1992，85(suppl-I)I-160.
3 Ruskin JN.Circulation，1992，85(Suppl-I)I-152.
4 Steinbeck G GReene HL.Therapy.Prog Cardiovascdis，1996，38:419-429.
5 王立明，宋述博.中华心血管病杂志，1999，27(5):398.
6 KautxnerJ.Malik M.Pacing Clin Elatroplysioc，1997，20:2625-2640.
7 Stoletniy LN，Pai RG.Circulation，1997，96:904-910.
(编辑 张璇), 百拇医药
心脏性猝死的发生率具有可预测性，近期心脏性猝死发生率的预测因子主要是心脏本身的因素，如左室心肌肥厚劳损、心室内传导阻滞和非特异性ST-T改变。远期心脏性猝死发生率的预测因素主要是全身可纠正的因素，如糖尿病、收缩期高血压、体重指数增高、大量吸烟等 [1] 。
1 动态心电图
动态心电图可在患者进行日常活动的情况下，记录心电活动，检查心律失常和缺血性ST-T改变。
1.1 复杂性室性早搏 复杂性室性早搏是心脏性猝死的重要预测因子，但近年来研究表明:(1)究竟哪种室早才是心脏性猝死的先兆，目前尚不清楚。(2)室性早搏的存在并不意味着心脏性猝死必然发生。(3)有左心功能不全时，复杂性室早与心脏性猝死并无因果关系。
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1.2 非持续性室性心动过速 Buxton证明 [2] ，冠心病患者伴有非持续性室性心动过速，若同时有左室功能减低(射血分数<40%)，心脏性猝死发生率增加2.5倍。左室射血分数>40%伴有非持续性室性心动过速病人，心脏性猝死发生率并不增加，有关非持续性室性心动过速时，心脏性猝死的预测价值尚在继续研究之中。
1.3 非特异ST-T改变 Theroux报告 [3] 210例病人，于心肌梗死后2周作亚极量运动试验。结果表明，运动期间ST段下降≥1mm的病人，1年心脏性猝死发生率为15%，而运动期间无ST段改变的病人，1年心脏性猝死发生率只有1%。
2 平均信号心电图
依靠平均信号心电图，观察心室晚电位。Simon收集778例 [2] 急性心肌梗死病人在发病1个月内作平均信号心电图，随访7.5～14个月。结果，心室晚电位阳性组，心脏性猝死、室性心动过速，心室颤动的发生率为16.6%～28.9%。心室晚电位阴性组仅为0.8%～3.55%。心室晚电位阳性能相当准确地识别室性心动过速和心脏性猝死的高危患者。具有很高的特异性，但敏感性不高，因此，晚电位阴性的病人，不能排除发生心脏性猝死的可能。
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3 心率变异(HRV)分析
HRV是反映窦性心律变化程度的指标，是心动周期变异的分析。实际上是对心动周期(R-R间期)和R-R间期差值的分析。1994年素具权威的Framinghan心脏研究中心报告了对736例老年人随访4年的研究结果 [4] :HRV是独立于其他传统指标以外的预测死亡的危险因子，国内王立明等 [5] 对62例冠心病伴有糖尿病患者进行HRV检测，经计算机心率变异性软件进行HRV时域分析，结论是心率变异降低是导致心脏性猝死的独立预测因子。
4 QT间期离散度(QTd)
QTd是同一份体表心电图12导联上最长QT间期(QTˉmax)与最短QT间期(QTmin)之差，单位ms，即QTd(ms)=QTmax-QTmin，QTd代表心室肌复极的不稳定性和不同步性。健康成人QTd一般小于40ms，表明健康成人心室肌复极是比较同步和稳定的。如果QTd增加，大于50ms尤其是大于80ms甚至超过100ms，则说明其心室肌复极过程不稳定和不够同步。容易发生各种心律失常。Hill等 [3] 研究表明，QTd愈大，心室颤动和尖端扭转型室速发生的可能性愈大。因此，目前认为QTd是预测心脏性猝死的可靠指标 [6，7] 。
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5 心脏电生理检查(EPS)
心脏电生理检查是公认的筛检心脏性猝死高危患者的检测手段，主要应用于以下两个方面。
5.1 晕厥的鉴别 引起晕厥的原因很多，一般预后良好，但是心源性晕厥预后较差。属于心脏性猝死高危人群，心脏电生理检查较其他无创伤方法更易于在不明原因晕厥的病人身上检查引起晕厥的各种心律失常，其中有晕厥又可 诱发室性心动过速者比无诱发室性心动过速者心脏性猝死率高。
5.2 判断室性心动过速的临床意义 持续性心动过速，经抗心律失常药物治疗消失后，再行程序心室刺激，如仍能诱发室性心动过速者称为未被抑制组，反之则称为被抑制组，资料研究表明 [2，3] ，未被抑制组的猝死发生率明显高于被抑制组。非持续性室性心动过速病人经心脏电生理检查，若能诱发持续性室性心动过速，则预后差，属于心脏性猝死高危人群，未诱发出持续性室性心动过速者，预后相对较好。
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参考文献
1 陶寿淇.中华心血管病杂志，1999，24(4):246-247.
2 Zipes Dp.Circulation，1992，85(suppl-I)I-160.
3 Ruskin JN.Circulation，1992，85(Suppl-I)I-152.
4 Steinbeck G GReene HL.Therapy.Prog Cardiovascdis，1996，38:419-429.
5 王立明，宋述博.中华心血管病杂志，1999，27(5):398.
6 KautxnerJ.Malik M.Pacing Clin Elatroplysioc，1997，20:2625-2640.
7 Stoletniy LN，Pai RG.Circulation，1997，96:904-910.
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