麻醉中发生心跳骤停后复苏成功4例报道
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1324-02
近几年来我科在临床麻醉手术中致病人意外呼吸心跳停止4例，经抢救复苏后第3天出现突发性双眼失盲2例，经治疗后4例均转归良好，现报告如下。
1 病例资料
例1:患者，男，27岁，因颈部包块10余年入院，诊断甲状腺癌。术前检查及生化检查均正常，但患者自诉平卧有时感到透不过气来。术前30min肌注阿托品0.5mg，鲁米那钠0.1g。双侧颈深丛阻滞，阻滞效果良好，生命体征平稳。消毒铺巾后进行手，切开皮肤进入深筋膜时，突然发现患者SpO 2 急剧下降，病人全身紫绀，继之心跳骤停，立即进行面罩加压给氧，同时作心外按压，静注肾上腺素1mg等药物处理，缺氧毫无改善，马上气管内插管，气道阻力很大，血压仍测不到，心率60次/min，缺氧略微改善，几分钟后又加重，气道阻力特大，气管导管也无法再向气管内进入，感觉前方完全受阻，估计肿瘤压迫气道，气管受阻，当即从气管导管内插入尖头橡胶导尿管，且将导尿管尖头超出气管导管4～5cm，然后强行再向气管内旋转式向前推进，突感气管导管冲破了阻力(即感越过门槛)，立即抽出气管内的橡胶尖头导尿管，接麻醉机手控呼吸，感呼吸道阻力完全消失，并改用机控呼吸，此时SpO 2 立即上升至100%，同时进行复苏方面的处理等，血压和心率均恢复正常，手术在复合麻醉下照常进行，术中发现右侧甲状腺肿块长8cm，宽6cm，肿块从气管后向气管挤压，被挤压部位的气管全部缩到<1cm大小，而且受肿瘤组织侵犯，手术历时240min。手术后进行气管造口术。术毕20min病人完全清醒，带气管造口管返病房。术后10天病人无神经功能障碍，痊愈出院。
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例2:患儿，男，6岁，因左下颌包块伴疼痛2个月入院，诊断为左下颌骨性纤维瘤。术前心电图及生化检查等均正常。麻醉选择全麻气管内插管。术前30min肌注阿托品0.3mg，鲁米那钠0.05g。入室后静注芬太尼、万可松、异丙酚和司可林诱导插管，气管内插管顺利，导管插入深度为15cm，听诊双肺呼吸音均匀，导管先胶布固定后针线捆绑固定，随后接麻醉机行机械通气，潮气量10ml/kg，听诊双肺 呼吸音清晰，观察胸廓起伏满意。术中间断吸入安氟醚维持麻醉，术中血压、心率均平稳，常规监护仪监测，但功能不全缺少SpO 2 监测。手术历时3h20min时，此时正是左下颌骨切除后，发现病人口唇紫绀，立即停止安氟醚吸入，停机控呼吸改手控呼吸，听双肺呼吸音尚存在，并闻及双肺痰音，手控呼吸后口唇紫绀有所好转，缺氧改善仍不满意，当时考虑呼吸道分泌物、手术野血液进入气道或导管脱出所致，准备掀手术巾重新确定气管导管是否在气管内等问题，但手术者提出异议而未行，因此只好先清除气道分泌物等。吸痰时将整根吸痰管进入导管内未吸出任何东西，同时将导管顺势往里送入少许，此时发现患儿腹部明显隆起，确诊导管脱出气管。立即换另一台监护仪做SpO 2 监测，SpO 2 监测不到，脉搏摸不到，同时立即拔管改面罩加压呼吸，并进行心外按压，经抢救后患儿唇红，生命体征恢复正常。重新插管固定，同时进行纠酸、脱水、脑保护措施等，手术如期进行。术毕送ICU时肌张力偏高，伴发热，温度38.9℃，同时出现2次抽搐，立即用安定、氯丙嗪、冰帽、酒精擦浴降温等紧急处理后体温下降到37.6℃，后未发生抽搐现象，当晚患儿无法耐受导管而拔除。术后第1天，其母唤之能回答问题，也是无色盲，第2天能识别苹果等，第3天早晨突然唤之不醒，CT报告无明显异常，经脑保护措施治疗和高压氧治疗后，第6天苏醒，苏醒后意识清楚，但双眼失盲。脑外科住院近50天后转入眼科治疗，在眼科住院治疗近3个月后视力恢复出院。
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例3:患者，男，65岁，喉癌术后1年复发入院。拟全麻下行肿块切除术。术前检查及生化检查无特殊。术前30min肌注鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg。采用哌替啶、咪达唑仑、万可松加异丙酚诱导插管，诱导平顺，麻醉维持异丙酚加卡肌宁静脉滴入，气管插管后接Drager fabius2000麻醉机，进行机械通气。听双肺呼吸音均匀，SpO 2 100%，生命体征平稳，麻醉30min左右突然发现SpO 2 急剧下降到零，血压测不到，心跳20次/min，并见呼吸囊的张力非常之大，马上拔除呼吸囊放气，立即进行心肺复苏，静注肾上腺素1mg，同时进行胸外心脏按压，由机控改为手控呼吸，但用手捏皮囊时无任何呼吸阻力，无法做呼吸，急忙将气管导管拔出，在进行面罩加压呼吸时，甚至加大直流氧流开关仍无法做呼吸，此时才发现麻醉机转换阀在机控位置，马上将机控改为手控呼吸时才见胸廓起伏，同时见SpO 2 立即上升至100%，血压120/60mmHg，心率90/min，并重新进行气管内插管，插管后又将原麻醉机进行机械通气，同时进行手术，手术历时120min。术毕病人立即苏醒，观察无异常后送返病房。术后第8天无任何神经功能障碍，痊愈出院。
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例4:患儿，男，3岁，呼吸困难2天入院，诊断为声门乳头状瘤，并拟急诊施行气管切开加直达喉镜检查术。术前心电图、肝、肾功能等检查均属正常。术前肌注阿托品0.3mg。入手术室时患儿不合作，肌注氯胺酮100mg，安定4mg，3min后安静入睡。患儿抱于直立位时呼吸无明显困难，当手放在手术台时，发现患儿出现紫绀，当即面罩给氧，但阻力大，托起下颌，勉强加压通气后，缺氧有所改善，紧急作气管切开，切开气管后将5号气管导管插入气管内接麻醉机行人工呼吸，缺氧立即改善。静脉间断给异丙酚后作直达喉镜下行乳头状瘤切除术，手术历时1h，生命体征尚平稳。术毕考虑安全起见，将气管内导管更换金属造口管返病房，拔管后插入金属导管行呼吸时患儿紫绀，又将原气管导管插入做呼吸，呼吸也未改善，此时紫绀更为严重，突然见心跳停止，拔除导管，立即进行心外按压，改换经口内气管内插管，同时静脉给0.5mg肾上腺素，1min后心跳恢复121次/min，SpO 2 100%，同时进行心肺脑复苏的对症处理后，40min自主呼吸恢复，瞳孔大小正常，对光反射存在。下午6时送ICU监测治疗，并行机械呼吸等处理。凌晨3时拔除经口气管内插管，并在气管切开处插入5号金属造口管，置管顺利，换管后呼吸平稳，SpO 2 >95%，意识早已恢复正常。第3天突然发现双眼失盲，但全身情况平稳。1周后视力恢复，术后第10天痊愈出院。
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2 讨论
2.1 心跳骤停的原因 4例患者术中心跳骤停的原因均是严重缺氧所致。例1事后发现肿瘤组织向前长时间挤压使气管完全软化，同时术前均出现平卧时呼吸困难，又加上颈深丛阻滞后失去了颈部肌肉的张力，加重了肿瘤对气管的压迫，其甲状腺体位使胸部提高颈部极度后仰，使肿瘤再进一步向前挤压气管，最终导致呼吸道完全性机械挤压气管，引起严重缺氧导致心跳骤停。例2，患儿6岁，置导管15cm，按理讲导管插入的深度应当足够，患儿严重缺氧时，手控呼吸见腹部膨隆，事实证明气管内导管完全脱出进入食管导致严重缺氧致心跳骤停。气管内导管脱出的原因分析，可能是术中无意识地扯拉和手术器械的碰撞使导管从气管内脱出;另一种是当手术切除左边的下颌骨后，其解剖 位置严重变异失去了牙齿依托，导管难以固定，当时见患儿缺氧时正是缝合口唇两断端时，可能是做口唇断端缝合时牵拉把气管导管拉出造成气管导管脱出，这种可能性更大。例3病人术中造成严重缺氧导致心跳骤停原因很清楚，是在正常机控呼吸时被人将机控的转换阀不慎转为手控。机控无法将呼出气体排出造成气道压力不断上升(事后将原机进行了模拟试验，发现2min气道压力就上升到39cmH 2 O)，造成肺压力不断上升严重影响了回心血量、CO 2 的排出及气体的交换，最终引起缺氧导致心跳骤停。例4造成缺氧的原因主要是造口管置入假道未进入气管内，同样改用气管导管插入时仍置入假道中反复来回，时间过长最终造成严重缺氧引起心跳骤停，这一点经口腔插管改善了缺氧过程完全可证实。
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2.2 双目失盲的原因 2例患儿心肺复苏后意识均完全清醒，但苏醒后第3天均出现不同程度的突发性的双目失盲，尚属罕见，幸运地是通过治疗处理后均恢复正常视力。原因分析可能是缺血性视神经病变，因为2例患儿均因严重的缺氧造成心跳骤停，大脑严重缺血后加之年幼对缺血缺氧的耐受差，最终导致视神经严重损害的结果。
2.3 防范与教训 (1)询问病史时熟知病人平卧时有呼吸困难未引起重视，也未阅病人的X线片，若阅片后可能发现问题的严重性，如果重视了，通过清醒插管此问题得以避免发生。从这一点也告诫麻醉医生看病人时，不要放过任何一个细小的环节才能确保麻醉的平顺及病人的安全。(2)2例患儿均复苏成功，复苏后第3天均出现双目失盲，事后分析大脑缺血缺氧的时间太长，特别是例1复苏后出现全身抽搐足以说明大脑缺氧的严重性，如果2例患儿复苏后第1天就进行高压氧治疗，双目失盲的症状会好些或完全可以避免。(3)小儿麻醉期间呼吸管理尤为重要，SpO 2 监测方便、实用，应常规确保，当出现SpO 2 下降，要立即查找原因，必须排除一切障碍，果断撤除敷料，并及时做出正确的判断给以有效的处理，以策安全。(4)小儿的耗氧量是成人的2倍，其呼吸储备功能差，对缺氧的耐受性不如成人。因此，当置管后出现缺氧现象时，千万不能反复插管等处理，耽误宝贵的抢救时间，应立即改用面罩给氧改善呼吸，当缺氧情况改善后再做处理，否则会造成严重的不良后果。(5)麻醉中大多数麻醉医生注意力都集中在心电监测及手术操作上，认为呼吸道的阻力大以为机器会报警，但此机器却无报警装置(此机器的一大缺陷)，忽略了呼吸囊在机器运转过程中变化，若注意到了这一点也可能避免了此意外事故的发生。
作者单位: 330006 江西医学院第一附属医院麻醉科
(编 辑 晓亮), 百拇医药(胡春华)
近几年来我科在临床麻醉手术中致病人意外呼吸心跳停止4例，经抢救复苏后第3天出现突发性双眼失盲2例，经治疗后4例均转归良好，现报告如下。
1 病例资料
例1:患者，男，27岁，因颈部包块10余年入院，诊断甲状腺癌。术前检查及生化检查均正常，但患者自诉平卧有时感到透不过气来。术前30min肌注阿托品0.5mg，鲁米那钠0.1g。双侧颈深丛阻滞，阻滞效果良好，生命体征平稳。消毒铺巾后进行手，切开皮肤进入深筋膜时，突然发现患者SpO 2 急剧下降，病人全身紫绀，继之心跳骤停，立即进行面罩加压给氧，同时作心外按压，静注肾上腺素1mg等药物处理，缺氧毫无改善，马上气管内插管，气道阻力很大，血压仍测不到，心率60次/min，缺氧略微改善，几分钟后又加重，气道阻力特大，气管导管也无法再向气管内进入，感觉前方完全受阻，估计肿瘤压迫气道，气管受阻，当即从气管导管内插入尖头橡胶导尿管，且将导尿管尖头超出气管导管4～5cm，然后强行再向气管内旋转式向前推进，突感气管导管冲破了阻力(即感越过门槛)，立即抽出气管内的橡胶尖头导尿管，接麻醉机手控呼吸，感呼吸道阻力完全消失，并改用机控呼吸，此时SpO 2 立即上升至100%，同时进行复苏方面的处理等，血压和心率均恢复正常，手术在复合麻醉下照常进行，术中发现右侧甲状腺肿块长8cm，宽6cm，肿块从气管后向气管挤压，被挤压部位的气管全部缩到<1cm大小，而且受肿瘤组织侵犯，手术历时240min。手术后进行气管造口术。术毕20min病人完全清醒，带气管造口管返病房。术后10天病人无神经功能障碍，痊愈出院。
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例2:患儿，男，6岁，因左下颌包块伴疼痛2个月入院，诊断为左下颌骨性纤维瘤。术前心电图及生化检查等均正常。麻醉选择全麻气管内插管。术前30min肌注阿托品0.3mg，鲁米那钠0.05g。入室后静注芬太尼、万可松、异丙酚和司可林诱导插管，气管内插管顺利，导管插入深度为15cm，听诊双肺呼吸音均匀，导管先胶布固定后针线捆绑固定，随后接麻醉机行机械通气，潮气量10ml/kg，听诊双肺 呼吸音清晰，观察胸廓起伏满意。术中间断吸入安氟醚维持麻醉，术中血压、心率均平稳，常规监护仪监测，但功能不全缺少SpO 2 监测。手术历时3h20min时，此时正是左下颌骨切除后，发现病人口唇紫绀，立即停止安氟醚吸入，停机控呼吸改手控呼吸，听双肺呼吸音尚存在，并闻及双肺痰音，手控呼吸后口唇紫绀有所好转，缺氧改善仍不满意，当时考虑呼吸道分泌物、手术野血液进入气道或导管脱出所致，准备掀手术巾重新确定气管导管是否在气管内等问题，但手术者提出异议而未行，因此只好先清除气道分泌物等。吸痰时将整根吸痰管进入导管内未吸出任何东西，同时将导管顺势往里送入少许，此时发现患儿腹部明显隆起，确诊导管脱出气管。立即换另一台监护仪做SpO 2 监测，SpO 2 监测不到，脉搏摸不到，同时立即拔管改面罩加压呼吸，并进行心外按压，经抢救后患儿唇红，生命体征恢复正常。重新插管固定，同时进行纠酸、脱水、脑保护措施等，手术如期进行。术毕送ICU时肌张力偏高，伴发热，温度38.9℃，同时出现2次抽搐，立即用安定、氯丙嗪、冰帽、酒精擦浴降温等紧急处理后体温下降到37.6℃，后未发生抽搐现象，当晚患儿无法耐受导管而拔除。术后第1天，其母唤之能回答问题，也是无色盲，第2天能识别苹果等，第3天早晨突然唤之不醒，CT报告无明显异常，经脑保护措施治疗和高压氧治疗后，第6天苏醒，苏醒后意识清楚，但双眼失盲。脑外科住院近50天后转入眼科治疗，在眼科住院治疗近3个月后视力恢复出院。
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例3:患者，男，65岁，喉癌术后1年复发入院。拟全麻下行肿块切除术。术前检查及生化检查无特殊。术前30min肌注鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg。采用哌替啶、咪达唑仑、万可松加异丙酚诱导插管，诱导平顺，麻醉维持异丙酚加卡肌宁静脉滴入，气管插管后接Drager fabius2000麻醉机，进行机械通气。听双肺呼吸音均匀，SpO 2 100%，生命体征平稳，麻醉30min左右突然发现SpO 2 急剧下降到零，血压测不到，心跳20次/min，并见呼吸囊的张力非常之大，马上拔除呼吸囊放气，立即进行心肺复苏，静注肾上腺素1mg，同时进行胸外心脏按压，由机控改为手控呼吸，但用手捏皮囊时无任何呼吸阻力，无法做呼吸，急忙将气管导管拔出，在进行面罩加压呼吸时，甚至加大直流氧流开关仍无法做呼吸，此时才发现麻醉机转换阀在机控位置，马上将机控改为手控呼吸时才见胸廓起伏，同时见SpO 2 立即上升至100%，血压120/60mmHg，心率90/min，并重新进行气管内插管，插管后又将原麻醉机进行机械通气，同时进行手术，手术历时120min。术毕病人立即苏醒，观察无异常后送返病房。术后第8天无任何神经功能障碍，痊愈出院。
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例4:患儿，男，3岁，呼吸困难2天入院，诊断为声门乳头状瘤，并拟急诊施行气管切开加直达喉镜检查术。术前心电图、肝、肾功能等检查均属正常。术前肌注阿托品0.3mg。入手术室时患儿不合作，肌注氯胺酮100mg，安定4mg，3min后安静入睡。患儿抱于直立位时呼吸无明显困难，当手放在手术台时，发现患儿出现紫绀，当即面罩给氧，但阻力大，托起下颌，勉强加压通气后，缺氧有所改善，紧急作气管切开，切开气管后将5号气管导管插入气管内接麻醉机行人工呼吸，缺氧立即改善。静脉间断给异丙酚后作直达喉镜下行乳头状瘤切除术，手术历时1h，生命体征尚平稳。术毕考虑安全起见，将气管内导管更换金属造口管返病房，拔管后插入金属导管行呼吸时患儿紫绀，又将原气管导管插入做呼吸，呼吸也未改善，此时紫绀更为严重，突然见心跳停止，拔除导管，立即进行心外按压，改换经口内气管内插管，同时静脉给0.5mg肾上腺素，1min后心跳恢复121次/min，SpO 2 100%，同时进行心肺脑复苏的对症处理后，40min自主呼吸恢复，瞳孔大小正常，对光反射存在。下午6时送ICU监测治疗，并行机械呼吸等处理。凌晨3时拔除经口气管内插管，并在气管切开处插入5号金属造口管，置管顺利，换管后呼吸平稳，SpO 2 >95%，意识早已恢复正常。第3天突然发现双眼失盲，但全身情况平稳。1周后视力恢复，术后第10天痊愈出院。
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2 讨论
2.1 心跳骤停的原因 4例患者术中心跳骤停的原因均是严重缺氧所致。例1事后发现肿瘤组织向前长时间挤压使气管完全软化，同时术前均出现平卧时呼吸困难，又加上颈深丛阻滞后失去了颈部肌肉的张力，加重了肿瘤对气管的压迫，其甲状腺体位使胸部提高颈部极度后仰，使肿瘤再进一步向前挤压气管，最终导致呼吸道完全性机械挤压气管，引起严重缺氧导致心跳骤停。例2，患儿6岁，置导管15cm，按理讲导管插入的深度应当足够，患儿严重缺氧时，手控呼吸见腹部膨隆，事实证明气管内导管完全脱出进入食管导致严重缺氧致心跳骤停。气管内导管脱出的原因分析，可能是术中无意识地扯拉和手术器械的碰撞使导管从气管内脱出;另一种是当手术切除左边的下颌骨后，其解剖 位置严重变异失去了牙齿依托，导管难以固定，当时见患儿缺氧时正是缝合口唇两断端时，可能是做口唇断端缝合时牵拉把气管导管拉出造成气管导管脱出，这种可能性更大。例3病人术中造成严重缺氧导致心跳骤停原因很清楚，是在正常机控呼吸时被人将机控的转换阀不慎转为手控。机控无法将呼出气体排出造成气道压力不断上升(事后将原机进行了模拟试验，发现2min气道压力就上升到39cmH 2 O)，造成肺压力不断上升严重影响了回心血量、CO 2 的排出及气体的交换，最终引起缺氧导致心跳骤停。例4造成缺氧的原因主要是造口管置入假道未进入气管内，同样改用气管导管插入时仍置入假道中反复来回，时间过长最终造成严重缺氧引起心跳骤停，这一点经口腔插管改善了缺氧过程完全可证实。
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2.2 双目失盲的原因 2例患儿心肺复苏后意识均完全清醒，但苏醒后第3天均出现不同程度的突发性的双目失盲，尚属罕见，幸运地是通过治疗处理后均恢复正常视力。原因分析可能是缺血性视神经病变，因为2例患儿均因严重的缺氧造成心跳骤停，大脑严重缺血后加之年幼对缺血缺氧的耐受差，最终导致视神经严重损害的结果。
2.3 防范与教训 (1)询问病史时熟知病人平卧时有呼吸困难未引起重视，也未阅病人的X线片，若阅片后可能发现问题的严重性，如果重视了，通过清醒插管此问题得以避免发生。从这一点也告诫麻醉医生看病人时，不要放过任何一个细小的环节才能确保麻醉的平顺及病人的安全。(2)2例患儿均复苏成功，复苏后第3天均出现双目失盲，事后分析大脑缺血缺氧的时间太长，特别是例1复苏后出现全身抽搐足以说明大脑缺氧的严重性，如果2例患儿复苏后第1天就进行高压氧治疗，双目失盲的症状会好些或完全可以避免。(3)小儿麻醉期间呼吸管理尤为重要，SpO 2 监测方便、实用，应常规确保，当出现SpO 2 下降，要立即查找原因，必须排除一切障碍，果断撤除敷料，并及时做出正确的判断给以有效的处理，以策安全。(4)小儿的耗氧量是成人的2倍，其呼吸储备功能差，对缺氧的耐受性不如成人。因此，当置管后出现缺氧现象时，千万不能反复插管等处理，耽误宝贵的抢救时间，应立即改用面罩给氧改善呼吸，当缺氧情况改善后再做处理，否则会造成严重的不良后果。(5)麻醉中大多数麻醉医生注意力都集中在心电监测及手术操作上，认为呼吸道的阻力大以为机器会报警，但此机器却无报警装置(此机器的一大缺陷)，忽略了呼吸囊在机器运转过程中变化，若注意到了这一点也可能避免了此意外事故的发生。
作者单位: 330006 江西医学院第一附属医院麻醉科
(编 辑 晓亮), 百拇医药(胡春华)