无细胞异体真皮基质在整形患者关节功能部位的应用
【摘要】 目的 观察无细胞异体真皮基质(ADM)在整形患者功能部位的移植效果。方法 选择11例大面积烧伤后产生增生性瘢痕和关节功能障碍的患者，将13块经胰蛋白酶等处理制成的网状ADM与超薄断层自体皮片(USSG)重叠，一次性移植于9例患者四肢关节部位的切疤创面上，并以邻近的断层中厚自体皮片(TSSG)移植物为对照，2周后首次换药，定期作CS随访和组织活检观察。结果 与对照组一样，CS移植物全部成活，随访1～5年未见排异反应和瘢痕增生，外观质地和功能接近正常皮肤，真皮层无皮肤附件，胶原排列有序，仅有少量淋巴细胞散在浸润。结论 充当真皮替代物作用的ADM可以用于修复瘢痕患者的功能部位，建议在大面积烧伤后皮源紧缺的整形患者中推广应用。
关键词 瘢痕/治疗 无细胞真皮基质 复合皮 异体移植
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2003)08-0679-02
The application of acellular dermal matrix allograft in joint
, http://www.100md.com
functional position of patients with plastic operation
Zhang Wei，Jiang Duyin，Yang Dingwei，et al.
Institute of Wounds&Plastics Research，The Fourth People’s Hospital，Taizhou 225300.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of allogeneic acellular dermal matrix(ADM)on cograft in joint functional positions of patients with post-burn plastic operation.Methods 9patients with hypertrophic scar and joint dysfunction after severe burns were used.After pre-treating with trypsin and TritonX-100，13reticulated ADMwere overlapped with autogenous ultrathin split-thickness skin grafts(USSG)，and were transplanted to the scar-cutting wounds in the joints of four limbs at the same time.The neighbouring autogenous thin split-thickness skin grafts(TSSG)were used as control.After2weeks，the dressings were changed，and the long-term follow-up studies and pathological observations of tissue biopsies were carried out.Results The composit skin grafts as well as the conˉtrols were all survived.The rejection and hypertrophic scars were not found during1～5years follow-up studies.The appearance，fiber and function of composit skin grafts were near to normal skins.There were no skin appendages in dermal layer，and collagen was lined up orderly.Only a small number of lymphocytes infiltrated.Conclusion The ADM could be used to joint functional positions of patients with post-burn hypertrophic scars and could produce satˉisfactory plastic results as dermal substitute.We recommend it to be applied to the patients after the large area burns when lacking skin sources.
, 百拇医药
Key words scar/therapy acellular dermal matrix composite skin allograft
异体真皮无细胞化充当真皮替代物有效地改善了复合皮(composite skin，CS)的外观和功能[1] ，拓宽了皮源紧缺的烧伤或整形患者接受皮肤移植手术的种类和方式。CS诞生至今已有十多年的历史，但被应用于人体关节等功能部位的病例为数不多。为此，我们将无细胞异体真皮(acelluˉlar dermal matrix，ADM)与超薄自体皮片(ultrathin split-thickˉness skin grafts，USSG)复合移植物应用于烧伤后瘢痕增生的四肢关节功能部位，做大体和组织学长期追踪，探讨其在功能部位推广应用的可能性。
1 材料和方法
1.1 ADM的制作 [2] 选择自愿损赠、无传染性疾病的成年尸体皮肤，取皮鼓反取厚约0.3mm的皮片，浸入2ml/L (v/v)戊二醛水溶液内交联20min，以40g/L NaHCO 3 碱化处理30min，在1.25g/L胰蛋白酶和5ml/L(v/v)TritonX-100的PBS(pH7.4)液内4℃20h，揭去表皮，真皮部分在5ml/L(v/v)TritionX-100的PBS液内，电磁搅拌和机械打孔， 60 Co照射备用。
, http://www.100md.com
1.2 受体选择 在1998～2001年期间，选择11例大面积烧伤后皮源紧缺和四肢功能部位瘢痕增生的整形患者，以瘢痕切除后的手背(7块)、足背(2块)、肘关节(2块)和膝关节(2块)的创面为受皮区，受体年龄1～45岁，瘢痕形成前烧伤总面积在52%～93%之间。
1.3 CS移植方法 与文献 [2] 移植方法基本相同。切除增生性瘢痕组织并严格止血和清洗，同时以头皮为供区用ZIMMER ○ R 电动取皮机取≤0.05mm自体超薄皮片(USSG)，在创面上先固定ADM，基上再重叠移植自体表皮片，每块移植面积在100～240cm 2 之间。与CS毗邻，作单纯自体断层中厚皮(thin split-thickness skin grafts，TSSG)移植物为对照。
1.4 观察指标 (1)移植皮片成活判定标准 [3] :以术后2周首次换药时的观察记录为准，表皮和真皮成活90%以上者为全部成活，表皮或(和)真皮40%以上未成活者视为未成活，在二者之间者为部分成活。(2)术后1～5年跟踪随访和组织活检，观察皮片质地和组织学改变。
, 百拇医药
2 结果
2.1 外观 术后14天进行首次换药，CS与TSSG组一样，无明显液化、坏死和感染征象，皮表红润(表明已经建立血运)，比较两组皮片的成活率差异无显著性(P>0.05)。随访1～5年，CS组皮肤质量明显优于TSSG组，前者表面平滑，未见排斥反应，色质和弹性与正常皮肤较接近，受皮区关节活动自如;而TSSG表面有轻度不平，有瘙痒或疼痛不适症状和轻、中度瘢痕增生。
2.2 组织学 术后2周，双层结构的CS完全成活，ADM与周围组织分界清晰:炎症细胞集中在移植物的周围，主要为中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和少量单核巨噬细胞等，ADM内无新生细胞，胶原有序排列，浅层USSG与创基之间通过ADM网孔内、宿主来源的毛细血管丰富的结缔组织“蒂”样结构连接;此后急性炎症反应逐渐消退，ADM移植物与宿主组织融合，原有界限消失，胶原纤维松散、呈水平方向有序排列，有少量淋巴细胞散在分布，而TSSG组在残存的皮肤附件部位有密集的炎性-免疫细胞反应，其后被纵横交错致密的胶原纤维取而代之。
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3 讨论
科学、有效地利用大面积烧伤患者有限的皮源，改善移植皮片的外观和功能，是提高患者生存质量的保证。研究显示，真皮能给超薄断层自体皮(即USSG)或培养的自体表皮移植物提供稳定性和足够厚的真皮基质以抑制皮片或创面的收缩和瘢痕形成 [4] ，并改善培养表皮片的成活。由于异体真皮内残留的附件上皮细胞、血管内皮细胞等细胞的抗原性较强，是宿主产生免疫排斥和影响CS移植效果的重要因素，通过胰蛋白酶和去污剂等处理，可以去除异体真皮内各种细胞成分 [5] 。大面积烧伤患者痊愈后常以全身性瘢痕愈合为结局，为解决关节等部位功能障碍和皮源紧缺的问题，在动物实验 [3] 和烧伤患者非功能部位 [2] 成功应用的基础上，我们将异体ADM应用于关节等功能部位，经1～5年随访，CS外观平整、无瘢痕形成，色质、弹性和关节活动自如，明显优于TSSG组。
CS移植方法可分为二步法和一步法两种，前者是先移植ADM，待其血管化(大约10～14天)后再重叠移植USSG，后者不言而喻是将ADM与USSG一次性重叠移植在创面上。就CS成活率和去除而言，前者明显高于后者，但缺点是增加了患者的痛苦和经费。一步法可以克服这些缺点，但由此带来了创面感染和双层CS营养或血管化(即皮片成 活)的问题。我们在临床烧伤创面应用CS的初期，为防止可能的感染，常将首次换药时间严格控制在1周内，但很快发现CS成活率较低，随着研究的深入和技术的改进，发现延长首次换药时间反而能提高皮片的成活率，即CS一步法移植后，首次换药时间应适当延缓，以术后2周为宜，这样可以给双层皮片在充足的时间内完全血管化，减少因过早或频繁的换药可能产生的皮片移位和压力骤然改变等不利影响。临床和动物实验均证实ADM完全血管化大约需要2周时间 [6] ，这就是为何首次换药时间需要2周的依据。毫无疑问，延期换药解决了CS两层皮片的血管化问题，但又必须考虑整形创面存在的感染因素。尽管瘢痕组织比烧伤创面要干净得多，但临床经验告诉我们，在增生性瘢痕组织中仍有部分耐药细菌及其感染病灶的存在。根据以往的动物实验和临床应用经验，我们基本找到解决这一问题的方法，就是加强无菌操作，皮片移植前用盐水和(或)低浓度碘伏液消洗可能污染的物品和切疤创面，并在局部注射敏感抗生素(如1:200～400稀释的先锋必)。
, http://www.100md.com
CS试用期多被应用于四肢非功能部位 [1，2] ，理由是:(1)在早期，CS一次性重叠移植的成活率不高，而关节等功能部位存在活动度大或皮片固定困难等因素;(2)相对于头面部、会阴和躯干，在四肢包扎和固定容易，即使手术失败(皮片未成活或被感染)或移植物外观丑陋也不至于产生严重的后果;(3)CS应用于临床的时间较短，缺乏在功能部位长期追踪观察的依据。本研究结果显示，在大面积烧伤后关节等功能部位发生增生性瘢痕和皮源紧缺的整形患者，只要加强术中止血、无菌操作和术后固定，不失时机地选用ADM充当CS的真皮替代物定能获得断层中厚自体皮片以上的移植效果，建议在今后的整形患者中推广应用。
参考文献
1 Wainwright DJ.Use of an acellular allograft dermal matrix(AlloDerm)in the management of ful-thickness burn.Burns，1995，21:243-248.
, 百拇医药
2 姜笃银，陈璧，徐明达，等.异种脱细胞真皮基质的制作和临床应用观察.中华烧伤杂志，2002，18(1):15-18.
3 姜笃银，孙同柱，张玮，等.无细胞异种真皮基质降解因素的实验研究.中华实验外科杂志，2003，23(4):360-361.
4 Walter RJ，Matsuda T，Reyes HM，et al.Characterization of acellular dermal
matrices(ADMs)prepared by two different methods.Burns，1998，24:104-113.
5 崔正军，陈璧，施新猷，等.复合皮研究中去除真皮中上皮成分的方法和意义.中华整形烧伤杂志，1997，13(1):37-39.
, 百拇医药
6 姜笃银，付小兵，柴家科，等.提高无细胞异体真皮基质复合移植的成活率.江苏医药，2003，29(2):113-114.
基金项目:本课题受国家自然科学基金项目资助(39070822)
作者单位:1 225300江苏省泰州市创伤整形研究所，泰州市第四人民医院整形外科
2 210008南京市鼓楼医院烧伤整形外科
3 710032西安第四军医大学西京医院烧伤外科
(收稿日期:2003-09-26)
(编辑 李欣), 百拇医药
关键词 瘢痕/治疗 无细胞真皮基质 复合皮 异体移植
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2003)08-0679-02
The application of acellular dermal matrix allograft in joint
, http://www.100md.com
functional position of patients with plastic operation
Zhang Wei，Jiang Duyin，Yang Dingwei，et al.
Institute of Wounds&Plastics Research，The Fourth People’s Hospital，Taizhou 225300.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of allogeneic acellular dermal matrix(ADM)on cograft in joint functional positions of patients with post-burn plastic operation.Methods 9patients with hypertrophic scar and joint dysfunction after severe burns were used.After pre-treating with trypsin and TritonX-100，13reticulated ADMwere overlapped with autogenous ultrathin split-thickness skin grafts(USSG)，and were transplanted to the scar-cutting wounds in the joints of four limbs at the same time.The neighbouring autogenous thin split-thickness skin grafts(TSSG)were used as control.After2weeks，the dressings were changed，and the long-term follow-up studies and pathological observations of tissue biopsies were carried out.Results The composit skin grafts as well as the conˉtrols were all survived.The rejection and hypertrophic scars were not found during1～5years follow-up studies.The appearance，fiber and function of composit skin grafts were near to normal skins.There were no skin appendages in dermal layer，and collagen was lined up orderly.Only a small number of lymphocytes infiltrated.Conclusion The ADM could be used to joint functional positions of patients with post-burn hypertrophic scars and could produce satˉisfactory plastic results as dermal substitute.We recommend it to be applied to the patients after the large area burns when lacking skin sources.
, 百拇医药
Key words scar/therapy acellular dermal matrix composite skin allograft
异体真皮无细胞化充当真皮替代物有效地改善了复合皮(composite skin，CS)的外观和功能[1] ，拓宽了皮源紧缺的烧伤或整形患者接受皮肤移植手术的种类和方式。CS诞生至今已有十多年的历史，但被应用于人体关节等功能部位的病例为数不多。为此，我们将无细胞异体真皮(acelluˉlar dermal matrix，ADM)与超薄自体皮片(ultrathin split-thickˉness skin grafts，USSG)复合移植物应用于烧伤后瘢痕增生的四肢关节功能部位，做大体和组织学长期追踪，探讨其在功能部位推广应用的可能性。
1 材料和方法
1.1 ADM的制作 [2] 选择自愿损赠、无传染性疾病的成年尸体皮肤，取皮鼓反取厚约0.3mm的皮片，浸入2ml/L (v/v)戊二醛水溶液内交联20min，以40g/L NaHCO 3 碱化处理30min，在1.25g/L胰蛋白酶和5ml/L(v/v)TritonX-100的PBS(pH7.4)液内4℃20h，揭去表皮，真皮部分在5ml/L(v/v)TritionX-100的PBS液内，电磁搅拌和机械打孔， 60 Co照射备用。
, http://www.100md.com
1.2 受体选择 在1998～2001年期间，选择11例大面积烧伤后皮源紧缺和四肢功能部位瘢痕增生的整形患者，以瘢痕切除后的手背(7块)、足背(2块)、肘关节(2块)和膝关节(2块)的创面为受皮区，受体年龄1～45岁，瘢痕形成前烧伤总面积在52%～93%之间。
1.3 CS移植方法 与文献 [2] 移植方法基本相同。切除增生性瘢痕组织并严格止血和清洗，同时以头皮为供区用ZIMMER ○ R 电动取皮机取≤0.05mm自体超薄皮片(USSG)，在创面上先固定ADM，基上再重叠移植自体表皮片，每块移植面积在100～240cm 2 之间。与CS毗邻，作单纯自体断层中厚皮(thin split-thickness skin grafts，TSSG)移植物为对照。
1.4 观察指标 (1)移植皮片成活判定标准 [3] :以术后2周首次换药时的观察记录为准，表皮和真皮成活90%以上者为全部成活，表皮或(和)真皮40%以上未成活者视为未成活，在二者之间者为部分成活。(2)术后1～5年跟踪随访和组织活检，观察皮片质地和组织学改变。
, 百拇医药
2 结果
2.1 外观 术后14天进行首次换药，CS与TSSG组一样，无明显液化、坏死和感染征象，皮表红润(表明已经建立血运)，比较两组皮片的成活率差异无显著性(P>0.05)。随访1～5年，CS组皮肤质量明显优于TSSG组，前者表面平滑，未见排斥反应，色质和弹性与正常皮肤较接近，受皮区关节活动自如;而TSSG表面有轻度不平，有瘙痒或疼痛不适症状和轻、中度瘢痕增生。
2.2 组织学 术后2周，双层结构的CS完全成活，ADM与周围组织分界清晰:炎症细胞集中在移植物的周围，主要为中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和少量单核巨噬细胞等，ADM内无新生细胞，胶原有序排列，浅层USSG与创基之间通过ADM网孔内、宿主来源的毛细血管丰富的结缔组织“蒂”样结构连接;此后急性炎症反应逐渐消退，ADM移植物与宿主组织融合，原有界限消失，胶原纤维松散、呈水平方向有序排列，有少量淋巴细胞散在分布，而TSSG组在残存的皮肤附件部位有密集的炎性-免疫细胞反应，其后被纵横交错致密的胶原纤维取而代之。
, http://www.100md.com
3 讨论
科学、有效地利用大面积烧伤患者有限的皮源，改善移植皮片的外观和功能，是提高患者生存质量的保证。研究显示，真皮能给超薄断层自体皮(即USSG)或培养的自体表皮移植物提供稳定性和足够厚的真皮基质以抑制皮片或创面的收缩和瘢痕形成 [4] ，并改善培养表皮片的成活。由于异体真皮内残留的附件上皮细胞、血管内皮细胞等细胞的抗原性较强，是宿主产生免疫排斥和影响CS移植效果的重要因素，通过胰蛋白酶和去污剂等处理，可以去除异体真皮内各种细胞成分 [5] 。大面积烧伤患者痊愈后常以全身性瘢痕愈合为结局，为解决关节等部位功能障碍和皮源紧缺的问题，在动物实验 [3] 和烧伤患者非功能部位 [2] 成功应用的基础上，我们将异体ADM应用于关节等功能部位，经1～5年随访，CS外观平整、无瘢痕形成，色质、弹性和关节活动自如，明显优于TSSG组。
CS移植方法可分为二步法和一步法两种，前者是先移植ADM，待其血管化(大约10～14天)后再重叠移植USSG，后者不言而喻是将ADM与USSG一次性重叠移植在创面上。就CS成活率和去除而言，前者明显高于后者，但缺点是增加了患者的痛苦和经费。一步法可以克服这些缺点，但由此带来了创面感染和双层CS营养或血管化(即皮片成 活)的问题。我们在临床烧伤创面应用CS的初期，为防止可能的感染，常将首次换药时间严格控制在1周内，但很快发现CS成活率较低，随着研究的深入和技术的改进，发现延长首次换药时间反而能提高皮片的成活率，即CS一步法移植后，首次换药时间应适当延缓，以术后2周为宜，这样可以给双层皮片在充足的时间内完全血管化，减少因过早或频繁的换药可能产生的皮片移位和压力骤然改变等不利影响。临床和动物实验均证实ADM完全血管化大约需要2周时间 [6] ，这就是为何首次换药时间需要2周的依据。毫无疑问，延期换药解决了CS两层皮片的血管化问题，但又必须考虑整形创面存在的感染因素。尽管瘢痕组织比烧伤创面要干净得多，但临床经验告诉我们，在增生性瘢痕组织中仍有部分耐药细菌及其感染病灶的存在。根据以往的动物实验和临床应用经验，我们基本找到解决这一问题的方法，就是加强无菌操作，皮片移植前用盐水和(或)低浓度碘伏液消洗可能污染的物品和切疤创面，并在局部注射敏感抗生素(如1:200～400稀释的先锋必)。
, http://www.100md.com
CS试用期多被应用于四肢非功能部位 [1，2] ，理由是:(1)在早期，CS一次性重叠移植的成活率不高，而关节等功能部位存在活动度大或皮片固定困难等因素;(2)相对于头面部、会阴和躯干，在四肢包扎和固定容易，即使手术失败(皮片未成活或被感染)或移植物外观丑陋也不至于产生严重的后果;(3)CS应用于临床的时间较短，缺乏在功能部位长期追踪观察的依据。本研究结果显示，在大面积烧伤后关节等功能部位发生增生性瘢痕和皮源紧缺的整形患者，只要加强术中止血、无菌操作和术后固定，不失时机地选用ADM充当CS的真皮替代物定能获得断层中厚自体皮片以上的移植效果，建议在今后的整形患者中推广应用。
参考文献
1 Wainwright DJ.Use of an acellular allograft dermal matrix(AlloDerm)in the management of ful-thickness burn.Burns，1995，21:243-248.
, 百拇医药
2 姜笃银，陈璧，徐明达，等.异种脱细胞真皮基质的制作和临床应用观察.中华烧伤杂志，2002，18(1):15-18.
3 姜笃银，孙同柱，张玮，等.无细胞异种真皮基质降解因素的实验研究.中华实验外科杂志，2003，23(4):360-361.
4 Walter RJ，Matsuda T，Reyes HM，et al.Characterization of acellular dermal
matrices(ADMs)prepared by two different methods.Burns，1998，24:104-113.
5 崔正军，陈璧，施新猷，等.复合皮研究中去除真皮中上皮成分的方法和意义.中华整形烧伤杂志，1997，13(1):37-39.
, 百拇医药
6 姜笃银，付小兵，柴家科，等.提高无细胞异体真皮基质复合移植的成活率.江苏医药，2003，29(2):113-114.
基金项目:本课题受国家自然科学基金项目资助(39070822)
作者单位:1 225300江苏省泰州市创伤整形研究所，泰州市第四人民医院整形外科
2 210008南京市鼓楼医院烧伤整形外科
3 710032西安第四军医大学西京医院烧伤外科
(收稿日期:2003-09-26)
(编辑 李欣), 百拇医药