肝性脑病239例诱因与预后分析
【摘要】 目的 探讨慢性门体性肝性脑病的诱因与预后的关系。方法 对239例慢性门体性肝性脑病患者的临床资料进行回顾性分析。结果 慢性门体性肝性脑病的诱因依次是感染111例(46.4%)，上消化道出血77例(32.2%)，肾功能不全68例(28.5%)，电解质紊乱51例(21.3%)，医源性因素(包括利尿、放腹水、手术、镇静剂)41例(17.2%)，高蛋白饮食22例(9.2%)。诱因的多少、肝功能损害程度与肝性脑病的发生、发展及预后密切相关。结论 积极去除诱因是治疗门体性肝性脑病的关键。
关键词 门体性肝性脑病 肝硬化 诱因 预后
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)11-0993-02
肝性脑病是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。大部分肝性脑病是由各型肝硬化引起的，为慢性门体性肝性脑病。为探讨慢性门体性肝性脑病的诱因与预后的关系，本研究对239例慢性门体性肝性脑病患者的临床资料进行了回顾性分析。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集了广州市中山大学附属第三医院1997年1月～2002年3月住院治疗的慢性门体性肝性脑病患者239例，男214例，女25例，年龄7～78岁，平均年龄51.6岁。原发病中肝炎后肝硬化214例，酒精性肝硬化12例，血吸虫性肝硬化2例，胆汁性肝硬化1例，肝豆状核变性6例，Budd-chiari综合征4例。
1.2 方法 回顾性研究引起肝性脑病的常见诱因(感染、上消化道出血、大量利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘等)，并比较研究单一诱因、2种诱因、3种及以上诱因诱发肝性脑病患者之间预后的不同，并探讨诱因与预后、肝功能分级与预后的关系。
1.3 统计学处理 采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 肝性脑病分期 所有患者均符合肝性脑病诊断标准，其中Ⅰ期41例，Ⅱ期122例，Ⅲ期52例，Ⅳ期24例。
, 百拇医药
2.2 诱因分析 诱因因素依次为:感染111例(46.4%)，消化道出血77例(32.2%)，肾功能不全68例(28.5%)，电解质紊乱51例(21.3%)，医源性因素41例(其中手术13例，利尿15例，放腹水7例，镇静剂6例)(17.2%)，高蛋白饮食22例(9.2%)，便秘5例(2.1%)。
2.3 诱因与预后关系 见表1。
表1 肝性脑病诱因与预后关系 略
上述结果表明，肝性脑病患者病死率随着诱因的增多呈逐渐上升趋势，其间差异具有显著性(P<0.05)。2.4 Child-Pugh肝功能分级与预后关系 见表2。
表2 肝功能分级与预后关系 (略)
上述结果表明，随着肝功能损害程度的加重病死率呈逐渐上升趋势，其间差异具有显著性(P<0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
肝性脑病是肝脏疾病引起的严重并发症，是导致肝病患者死亡的常见原因。其常见的诱因为感染、上消化道出血、大量利尿、放腹水、电解质紊乱、高蛋白饮食、便秘等。随着诱因的增多病死率呈逐渐上升趋势，与文献报道相一致 [1] 。Child-Pugh肝功能分级可以反映肝脏代偿功能，本文显示肝功能储备能力越差，预后越差。因为随着肝功能损害的加重，出现的并发症越多，死亡率越高。
本研究表明感染已成为肝性脑病常见的诱因，因为严重肝病患者免疫功能低下，易患继发性感染，尤其以腹膜炎及肺部感染多见，其次是肠道及泌尿系感染 [2] ，感染时机体分解代谢增强，产氨增多，细菌产生的内毒素可进一步损害肝脏功能，形成恶性循环。缺氧和高热加重氨的毒性，腹泻及高热失液加重肾前性氮质血症。因此，严重肝病患者一旦并发感染易发生肝性脑病，说明预防及控制感染对减少甚至避免肝性脑病的发生十分重要。
, 百拇医药
消化道出血是肝性脑病常见的诱因，多由食管胃底静脉曲张破裂出血，部分由消化性溃疡或急性胃粘膜病变所致。出血后，大量血液贮存在肠腔内，肠道内产生氨量增加，使血氨升高;出血时血容量减少，肝窦收缩，肝脏缺血缺氧，促使肝细胞坏死，尿素合成能力降低，另一方面可致肾功能减退，尿素肝肠循环增加，血氨升高;大出血时脑缺血，上述均可诱发肝性脑病。
医源性因素在肝性脑病的诱因中亦占有重要地位，大量利尿可致低钾性碱中毒，使血中游离的铵转为氨，而氨易通过血脑屏障进入脑组织，诱发肝性脑病;大量放腹水可使腹腔压力突然下降，门静脉瘀血，引起肝脏缺血缺氧，加重肝脏损害，同时大量蛋白质及电解质丢失均易诱发肝性脑病;其他如手术、麻醉剂、镇静剂、大失血致肝脑缺血，直接抑制中枢神经，而诱发、加重肝性脑病。
肝硬化伴明显门体分流者常由于消化功能降低，食物在胃肠滞留时间长，肠道细菌分解蛋白质，产氨增多，高蛋白饮食易诱发或加重肝性脑病。因此，低蛋白饮食在治疗肝性脑病上有重要意义。
, 百拇医药
其他如肾功能不全可导致氨等毒素清除减少、水电解质平衡紊乱，诱发和加重肝性脑病;而便秘致粪便在结肠滞留有利于氨的产生和吸收，使血氨增高，因此应保持大便通畅。
与高原报道的上消化道出血为肝性脑病最常见的诱因 [3] 不同的是，本研究表明感染已成为肝性脑病最常见的诱因。考虑与随着内镜治疗技术(食道静脉曲张硬化剂注射术和套扎术)，药物(质子泵抑制剂和生长抑素等)和理论研究的进展，上消化道出血的比例逐渐下降[4] 有关。而我院收治的多为重症病人，由下级医院转院时很多病人已发生感染，并且由于广谱抗生素的广泛运用，耐药菌株逐渐增 多，感染难于控制，使其逐渐成为肝性脑病最常见的诱因。充分认识到肝性脑病的常见诱因，并积极去除诱因是治疗门体性肝性脑病的关键。
参考文献
1 雷平光，胡玲.110例肝性脑病诱因与预后研究.广州医药，2000，31(2):34-35.
, 百拇医药
2 谭国谋.肝性脑病180例的诱因分析.广西医科大学学报，1996，13(2):75-76.
3 高原，石国庆.肝性脑病112例诱因与预后分析.右江民族医学院学报，2001，23(3):364.
4 贾林，吴惠生，李瑜元，等.近十年肝性脑病发病学变化及其原因探讨.Chinese General Practice，1999，2(3):188-189.
作者单位:1 510507武警广东省总队医院五内科
2 510630广州中山大学附属第三医院
(收稿日期:2003-09-28)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(汤寿春)
关键词 门体性肝性脑病 肝硬化 诱因 预后
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)11-0993-02
肝性脑病是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。大部分肝性脑病是由各型肝硬化引起的，为慢性门体性肝性脑病。为探讨慢性门体性肝性脑病的诱因与预后的关系，本研究对239例慢性门体性肝性脑病患者的临床资料进行了回顾性分析。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 收集了广州市中山大学附属第三医院1997年1月～2002年3月住院治疗的慢性门体性肝性脑病患者239例，男214例，女25例，年龄7～78岁，平均年龄51.6岁。原发病中肝炎后肝硬化214例，酒精性肝硬化12例，血吸虫性肝硬化2例，胆汁性肝硬化1例，肝豆状核变性6例，Budd-chiari综合征4例。
1.2 方法 回顾性研究引起肝性脑病的常见诱因(感染、上消化道出血、大量利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘等)，并比较研究单一诱因、2种诱因、3种及以上诱因诱发肝性脑病患者之间预后的不同，并探讨诱因与预后、肝功能分级与预后的关系。
1.3 统计学处理 采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 肝性脑病分期 所有患者均符合肝性脑病诊断标准，其中Ⅰ期41例，Ⅱ期122例，Ⅲ期52例，Ⅳ期24例。
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2.2 诱因分析 诱因因素依次为:感染111例(46.4%)，消化道出血77例(32.2%)，肾功能不全68例(28.5%)，电解质紊乱51例(21.3%)，医源性因素41例(其中手术13例，利尿15例，放腹水7例，镇静剂6例)(17.2%)，高蛋白饮食22例(9.2%)，便秘5例(2.1%)。
2.3 诱因与预后关系 见表1。
表1 肝性脑病诱因与预后关系 略
上述结果表明，肝性脑病患者病死率随着诱因的增多呈逐渐上升趋势，其间差异具有显著性(P<0.05)。2.4 Child-Pugh肝功能分级与预后关系 见表2。
表2 肝功能分级与预后关系 (略)
上述结果表明，随着肝功能损害程度的加重病死率呈逐渐上升趋势，其间差异具有显著性(P<0.05)。
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3 讨论
肝性脑病是肝脏疾病引起的严重并发症，是导致肝病患者死亡的常见原因。其常见的诱因为感染、上消化道出血、大量利尿、放腹水、电解质紊乱、高蛋白饮食、便秘等。随着诱因的增多病死率呈逐渐上升趋势，与文献报道相一致 [1] 。Child-Pugh肝功能分级可以反映肝脏代偿功能，本文显示肝功能储备能力越差，预后越差。因为随着肝功能损害的加重，出现的并发症越多，死亡率越高。
本研究表明感染已成为肝性脑病常见的诱因，因为严重肝病患者免疫功能低下，易患继发性感染，尤其以腹膜炎及肺部感染多见，其次是肠道及泌尿系感染 [2] ，感染时机体分解代谢增强，产氨增多，细菌产生的内毒素可进一步损害肝脏功能，形成恶性循环。缺氧和高热加重氨的毒性，腹泻及高热失液加重肾前性氮质血症。因此，严重肝病患者一旦并发感染易发生肝性脑病，说明预防及控制感染对减少甚至避免肝性脑病的发生十分重要。
, 百拇医药
消化道出血是肝性脑病常见的诱因，多由食管胃底静脉曲张破裂出血，部分由消化性溃疡或急性胃粘膜病变所致。出血后，大量血液贮存在肠腔内，肠道内产生氨量增加，使血氨升高;出血时血容量减少，肝窦收缩，肝脏缺血缺氧，促使肝细胞坏死，尿素合成能力降低，另一方面可致肾功能减退，尿素肝肠循环增加，血氨升高;大出血时脑缺血，上述均可诱发肝性脑病。
医源性因素在肝性脑病的诱因中亦占有重要地位，大量利尿可致低钾性碱中毒，使血中游离的铵转为氨，而氨易通过血脑屏障进入脑组织，诱发肝性脑病;大量放腹水可使腹腔压力突然下降，门静脉瘀血，引起肝脏缺血缺氧，加重肝脏损害，同时大量蛋白质及电解质丢失均易诱发肝性脑病;其他如手术、麻醉剂、镇静剂、大失血致肝脑缺血，直接抑制中枢神经，而诱发、加重肝性脑病。
肝硬化伴明显门体分流者常由于消化功能降低，食物在胃肠滞留时间长，肠道细菌分解蛋白质，产氨增多，高蛋白饮食易诱发或加重肝性脑病。因此，低蛋白饮食在治疗肝性脑病上有重要意义。
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其他如肾功能不全可导致氨等毒素清除减少、水电解质平衡紊乱，诱发和加重肝性脑病;而便秘致粪便在结肠滞留有利于氨的产生和吸收，使血氨增高，因此应保持大便通畅。
与高原报道的上消化道出血为肝性脑病最常见的诱因 [3] 不同的是，本研究表明感染已成为肝性脑病最常见的诱因。考虑与随着内镜治疗技术(食道静脉曲张硬化剂注射术和套扎术)，药物(质子泵抑制剂和生长抑素等)和理论研究的进展，上消化道出血的比例逐渐下降[4] 有关。而我院收治的多为重症病人，由下级医院转院时很多病人已发生感染，并且由于广谱抗生素的广泛运用，耐药菌株逐渐增 多，感染难于控制，使其逐渐成为肝性脑病最常见的诱因。充分认识到肝性脑病的常见诱因，并积极去除诱因是治疗门体性肝性脑病的关键。
参考文献
1 雷平光，胡玲.110例肝性脑病诱因与预后研究.广州医药，2000，31(2):34-35.
, 百拇医药
2 谭国谋.肝性脑病180例的诱因分析.广西医科大学学报，1996，13(2):75-76.
3 高原，石国庆.肝性脑病112例诱因与预后分析.右江民族医学院学报，2001，23(3):364.
4 贾林，吴惠生，李瑜元，等.近十年肝性脑病发病学变化及其原因探讨.Chinese General Practice，1999，2(3):188-189.
作者单位:1 510507武警广东省总队医院五内科
2 510630广州中山大学附属第三医院
(收稿日期:2003-09-28)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(汤寿春)