高位腰椎间盘突出症合并性功能障碍8例分析
【摘要】 目的 探讨高位腰椎间盘突出症性功能障碍的发病机制和治疗方法。方法 回顾性分析8例高位腰椎间盘突出症与性功能障碍的临床表现、手术方式及其治疗效果。结果术后随访4个月～5年，腰腿痛全部消失6例，部分缓解2例。性功能优3例，良3例，可1例，差1例。结论 高位腰椎间盘突出症，突出巨大时可压迫脊髓或马尾神经，使支配会阴部的传出和(或)传入神经纤维发生病变，引起性功能障碍，早期手术解除压迫是功能恢复的关键。
关键词 高位腰椎间盘突出症 性功能障碍 手术治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)08-0700-02
高位腰椎间盘突出症(L 1 ～L 4 )比较少见，占1%～10%。据第四军医大学创伤研究所33年统计，高位椎间盘突出占3.8% [1] 。高位椎间盘突出症合并性功能障碍更加少见，我科1996年3月～2001年12月共收治高位椎间盘突出症合并性功能障碍8例，手术切除椎间盘后性功能障碍改善满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组8例，年龄28～47岁，平均38.5岁;病程1个月～2年，平均1.2年。8例既往无其他疾病且排除精神因素，查体阴茎及睾丸发育正常。出现性功能障碍诱因:粗暴手法3例，摩托车颠簸2例，扭伤2例，不能确定诱因1例。
1.2 症状与体征 本组病例均有腰痛，单侧3例，双侧5例。合并有单侧腿痛2例，双侧腿痛5例;间歇性跛行4例;鞍区皮肤感觉异常5例;尿潴留2例;小腿肌力减退4例。股神经牵拉试验阳性4例，膝反射减弱3例，病变间隙平面棘突间旁压痛明显，是定位的主要体征之一。
1.3 性功能情况 本组8例均结合病史及体检确诊，将性功能分4级，优:性功能正常;良:阴茎勃起来，能完成性生活;可:阴茎勃起来，不能完成性生活;差:阴茎完全不能勃起 [2]。性功能分级:优0例，良3例，可3例，差2例。
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1.4 辅助检查 常规摄腰椎X线片，7例正位片表现有腰椎侧弯畸形，8例腰椎侧位片均有曲线变直和椎间隙变窄。2例行CT扫描，6例行MRI检查，显示椎间盘突出间隙硬膜囊受压变细，脑脊液阻断;术前常规行球海绵体肌反射(BCR)、坐骨海绵体肌反射(ICR)及阴部诱发电位(PEP)检查，6例潜伏期延长，2例BCR和PEP均无神经电位。血清睾酮(RIA法)在8～18.5mmol/L之间。
1.5 手术情况 本组8例均行椎间盘髓核突出摘除术，其中双侧开窗6例，半椎板切除2例。突出部位在L 1～2 1例，L 2～3 3例，L 3～4 4例;伴椎管狭窄3例。突出类型:中央型6例，其中游离2例，1例破入硬膜囊;旁中央型2例，其中游离型1例。术中见突出物大，受压神经根均肿胀、增粗，硬膜囊搏动消失，色泽变暗。对1例破入硬膜囊的患者行马尾神经探查，见马尾神经肿胀，粘连，表面血管瘀血。
2 结果
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术后随访最短4个月，最长5年，平均3.2年;腰腿痛全部消失6例，部分缓解2例。4例鞍区皮肤感觉异常基本恢复正常，1例未恢复。治疗后性功能优3例，良3例，可1例，差1例。
3 讨论
3.1 发病机制与解剖特点 高位腰椎位于胸椎和下腰椎之间，从上向下椎体的高度和横截面积逐渐增加，椎间盘的厚度也相应增大，活动范围也增加，椎间盘突出的发生率明显增加。上腰部椎管多呈卵圆形或近三角形，卵圆形椎管无侧隐窝，近三角形椎管有较浅的侧隐窝。再者上腰部硬膜囊在椎管所占空间大，椎管内硬膜外间隙，特别是硬膜囊前间隙上腰部很小，L 2～3 和L 3～4 最小，只有1～2mm[3] ，硬膜外脂肪少，因此对椎间盘突出卡压神经的缓冲力小，马尾神经卡压程度重。马尾神经的营养供给主要来自脑脊液，其次来自血管，脑脊液受阻时营养将大部分丧失 [4] 。而马尾神经血管多表浅并与神经纤维走向平行，静脉壁较薄，较低压力就能造成循环障碍;且马尾神经没有周围神经那样的外膜和囊膜保护，只有菲薄的鞘膜包绕，对压迫敏感，容易造成损伤 [5] 。因此多数作者认为，腰椎间盘突出致马尾神经损伤的机制主要是突出物占位，机械性压迫本身及压迫致马尾神经瘀血、水肿，影响脑脊液循环和血供障碍引起。马尾神经损伤的程度与压迫程度、压迫速度和时间有关，压力大，速度快，时间长则损伤严重，反之则损伤轻。
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当发生性功能障碍时，人们能明确证实的两个最重要的生理系统是循环系统和神经系统[6] 。神经系统包括植物神经和躯体神经，支配阴茎的躯体神经和副交感神经均来自骶髓 2～4 节段发出的骶 2～4 神经，如支配阴部的神经受到损害，骨盆出口处的肌肉软瘫，包括肛门外括约肌，膀胱括约肌及坐骨海绵体、球海绵体肌。从而影响到阴茎的勃起和射精。
高位腰椎间盘突出症时，骶部脊髓 3～5 节段和尾髓 1 节段受到损害 [7] ，引起支配会阴部的传出和(或)传入神经纤维的病变，导致阴茎的勃起和射精功能受到影响，甚者完全阳萎，严重影响性功能。本组8例，因突出的椎间盘或脱出的髓核较大，压迫硬膜囊和(或)马尾神经严重，致使性功能出现不同程度障碍完全符合这一观点。
3.2 治疗时机与预后 本组病例性功能障碍都是在多次暴力推拿或外伤下造成的，笔者认为早期明确诊断，早期手术解除压迫，使有功能的有髓鞘神经数目增加，传导阻滞向正常转化，改善了轴浆的流动，对性功能恢复起关键作用。本组1例因外院误诊为肾虚延至2年后手术，术中见马尾神经长期受压，造成粘连性马尾神经炎，术后恢复差，性功能级别未变化为差。再者2例急性发病者，因突出物瞬间撞击马尾神经，使马尾神经缺血，水肿加重，影响了正常脑脊液循环，易引起神经组织不可逆的病理变化，故急性损伤恢复较差。因此腰腿痛反复发作、症状重并出现马尾损伤的患者应尽早手术，切忌暴力推拿治疗，以免造成更严重的神经功能损害。
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参考文献
1 王全平，陆裕朴，李稔生，等.高位腰椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志，1992，12(1):48-51.
2 赵凯，马桂堡.腰椎间盘突出与性功能障碍.现代康复，2000，4(1):98.
3 郭世绂.腰神经通道与腰腿痛的关系.中华骨科杂志，1987，7:241.
4 Rydevik B，Holm S，Brown MD，et al.Diffusion from the cerbropiinal
fluid as anutritional pathway for spinal nerve roots.Acta Physiol Scand， 1990，138(2):247-248.
, 百拇医药
5 张海鸿，孙正义，闵坤山，等.单节段与双节段腰椎椎管狭窄对马尾神经影响的实验研究.中国脊柱脊髓杂志，1999，9(3):142-144.
6 薛兆英，许又新，马晓年.现代性医学，北京:人民军医出版社，1997，99-102.
7 胡有谷.腰椎间盘突出症，北京:人民卫生出版社，1995，20.
作者单位:530011广西中医学院附属瑞康医院
(收稿日期:2003-09-20)
(编辑 李欣), http://www.100md.com(唐晓菊)
关键词 高位腰椎间盘突出症 性功能障碍 手术治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)08-0700-02
高位腰椎间盘突出症(L 1 ～L 4 )比较少见，占1%～10%。据第四军医大学创伤研究所33年统计，高位椎间盘突出占3.8% [1] 。高位椎间盘突出症合并性功能障碍更加少见，我科1996年3月～2001年12月共收治高位椎间盘突出症合并性功能障碍8例，手术切除椎间盘后性功能障碍改善满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组8例，年龄28～47岁，平均38.5岁;病程1个月～2年，平均1.2年。8例既往无其他疾病且排除精神因素，查体阴茎及睾丸发育正常。出现性功能障碍诱因:粗暴手法3例，摩托车颠簸2例，扭伤2例，不能确定诱因1例。
1.2 症状与体征 本组病例均有腰痛，单侧3例，双侧5例。合并有单侧腿痛2例，双侧腿痛5例;间歇性跛行4例;鞍区皮肤感觉异常5例;尿潴留2例;小腿肌力减退4例。股神经牵拉试验阳性4例，膝反射减弱3例，病变间隙平面棘突间旁压痛明显，是定位的主要体征之一。
1.3 性功能情况 本组8例均结合病史及体检确诊，将性功能分4级，优:性功能正常;良:阴茎勃起来，能完成性生活;可:阴茎勃起来，不能完成性生活;差:阴茎完全不能勃起 [2]。性功能分级:优0例，良3例，可3例，差2例。
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1.4 辅助检查 常规摄腰椎X线片，7例正位片表现有腰椎侧弯畸形，8例腰椎侧位片均有曲线变直和椎间隙变窄。2例行CT扫描，6例行MRI检查，显示椎间盘突出间隙硬膜囊受压变细，脑脊液阻断;术前常规行球海绵体肌反射(BCR)、坐骨海绵体肌反射(ICR)及阴部诱发电位(PEP)检查，6例潜伏期延长，2例BCR和PEP均无神经电位。血清睾酮(RIA法)在8～18.5mmol/L之间。
1.5 手术情况 本组8例均行椎间盘髓核突出摘除术，其中双侧开窗6例，半椎板切除2例。突出部位在L 1～2 1例，L 2～3 3例，L 3～4 4例;伴椎管狭窄3例。突出类型:中央型6例，其中游离2例，1例破入硬膜囊;旁中央型2例，其中游离型1例。术中见突出物大，受压神经根均肿胀、增粗，硬膜囊搏动消失，色泽变暗。对1例破入硬膜囊的患者行马尾神经探查，见马尾神经肿胀，粘连，表面血管瘀血。
2 结果
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术后随访最短4个月，最长5年，平均3.2年;腰腿痛全部消失6例，部分缓解2例。4例鞍区皮肤感觉异常基本恢复正常，1例未恢复。治疗后性功能优3例，良3例，可1例，差1例。
3 讨论
3.1 发病机制与解剖特点 高位腰椎位于胸椎和下腰椎之间，从上向下椎体的高度和横截面积逐渐增加，椎间盘的厚度也相应增大，活动范围也增加，椎间盘突出的发生率明显增加。上腰部椎管多呈卵圆形或近三角形，卵圆形椎管无侧隐窝，近三角形椎管有较浅的侧隐窝。再者上腰部硬膜囊在椎管所占空间大，椎管内硬膜外间隙，特别是硬膜囊前间隙上腰部很小，L 2～3 和L 3～4 最小，只有1～2mm[3] ，硬膜外脂肪少，因此对椎间盘突出卡压神经的缓冲力小，马尾神经卡压程度重。马尾神经的营养供给主要来自脑脊液，其次来自血管，脑脊液受阻时营养将大部分丧失 [4] 。而马尾神经血管多表浅并与神经纤维走向平行，静脉壁较薄，较低压力就能造成循环障碍;且马尾神经没有周围神经那样的外膜和囊膜保护，只有菲薄的鞘膜包绕，对压迫敏感，容易造成损伤 [5] 。因此多数作者认为，腰椎间盘突出致马尾神经损伤的机制主要是突出物占位，机械性压迫本身及压迫致马尾神经瘀血、水肿，影响脑脊液循环和血供障碍引起。马尾神经损伤的程度与压迫程度、压迫速度和时间有关，压力大，速度快，时间长则损伤严重，反之则损伤轻。
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当发生性功能障碍时，人们能明确证实的两个最重要的生理系统是循环系统和神经系统[6] 。神经系统包括植物神经和躯体神经，支配阴茎的躯体神经和副交感神经均来自骶髓 2～4 节段发出的骶 2～4 神经，如支配阴部的神经受到损害，骨盆出口处的肌肉软瘫，包括肛门外括约肌，膀胱括约肌及坐骨海绵体、球海绵体肌。从而影响到阴茎的勃起和射精。
高位腰椎间盘突出症时，骶部脊髓 3～5 节段和尾髓 1 节段受到损害 [7] ，引起支配会阴部的传出和(或)传入神经纤维的病变，导致阴茎的勃起和射精功能受到影响，甚者完全阳萎，严重影响性功能。本组8例，因突出的椎间盘或脱出的髓核较大，压迫硬膜囊和(或)马尾神经严重，致使性功能出现不同程度障碍完全符合这一观点。
3.2 治疗时机与预后 本组病例性功能障碍都是在多次暴力推拿或外伤下造成的，笔者认为早期明确诊断，早期手术解除压迫，使有功能的有髓鞘神经数目增加，传导阻滞向正常转化，改善了轴浆的流动，对性功能恢复起关键作用。本组1例因外院误诊为肾虚延至2年后手术，术中见马尾神经长期受压，造成粘连性马尾神经炎，术后恢复差，性功能级别未变化为差。再者2例急性发病者，因突出物瞬间撞击马尾神经，使马尾神经缺血，水肿加重，影响了正常脑脊液循环，易引起神经组织不可逆的病理变化，故急性损伤恢复较差。因此腰腿痛反复发作、症状重并出现马尾损伤的患者应尽早手术，切忌暴力推拿治疗，以免造成更严重的神经功能损害。
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参考文献
1 王全平，陆裕朴，李稔生，等.高位腰椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志，1992，12(1):48-51.
2 赵凯，马桂堡.腰椎间盘突出与性功能障碍.现代康复，2000，4(1):98.
3 郭世绂.腰神经通道与腰腿痛的关系.中华骨科杂志，1987，7:241.
4 Rydevik B，Holm S，Brown MD，et al.Diffusion from the cerbropiinal
fluid as anutritional pathway for spinal nerve roots.Acta Physiol Scand， 1990，138(2):247-248.
, 百拇医药
5 张海鸿，孙正义，闵坤山，等.单节段与双节段腰椎椎管狭窄对马尾神经影响的实验研究.中国脊柱脊髓杂志，1999，9(3):142-144.
6 薛兆英，许又新，马晓年.现代性医学，北京:人民军医出版社，1997，99-102.
7 胡有谷.腰椎间盘突出症，北京:人民卫生出版社，1995，20.
作者单位:530011广西中医学院附属瑞康医院
(收稿日期:2003-09-20)
(编辑 李欣), http://www.100md.com(唐晓菊)