胃窦癌根治术后BillrothⅠ式吻合术的临床观察
【摘要】 目的 探讨胃窦癌术后的消化道重建方式。方法 对本院1997～2001年经病理证实行胃窦癌336例进行回顾性分析。其中，BillrothⅠ式107例(31.8%)，BillrothⅡ式229例(68.2%)。随访2年，比较其术后的并发症、Visick分级指数。结果 87.9%的BillrothⅠ式吻合术后病人的Visick分级指数为Ⅰ～Ⅱ级者，BillrothⅡ式反流性胃炎、倾倒综合征的发病率分别为28.9%、5.4%。结论 BillrothⅠ式吻合术重建消化道，操作简单，符合生理，减少术后并发症，提高患者术后的生存质量。对无明显浸润性生长的胃窦癌，BillrothⅠ式吻合术是根治性远端胃切除术后理想的消化道重建方式。
关键词 胃窦癌 消化道重建
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)09-0806-02
胃窦癌在胃癌中所占比例最高，在根治性远端胃切除术后，消化道重建方式主要有BillrothⅠ式及BillrothⅡ式，以往认为前者导致胃切除体积不够，影响手术效果，因而较少用于胃窦癌根治术，但后者不经过正常的生理通道，引起较多并发症。近年来我院行BillrothⅠ式重建消化道，取得良好效果。本文对1997～2001年间行根治性远端胃切除 术并经病理证实的336例胃窦癌患者进行回顾性分析。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男185例，女151例，年龄29～68岁，中位年龄47岁。术前胃镜大体分型:Borrmann1型49例，Borrmann2型94例，Brormann3型112例，Borrmann4型81例。组织学分型:腺癌Ⅰ级36例，腺癌Ⅱ～Ⅲ级197例，粘液腺癌40例，低分化腺癌63例。重建消化道方式:BillrothⅠ式107例(31.8%)，BillrothⅡ式229例(68.2%)。
1.2 观察指标和统计学处理
对两种术式术后Visick分级指数、术后并发症的发生率进行比较。以上观察指标均采用卡方检验进行统计学处理。
2 结果
两种术式术后Visick分级指数、术后并发症的发生率比较，见表1、2。
, 百拇医药
表1 两种术式术后Visick分级指数比较 例(略)
表2 两种术式术后2年内并发症发生率的比较(略)
3 讨论
胃窦癌切除术是各级医院广泛开展的一种手术，以往消化道重建方式以BillrothⅡ式为主，但该术式将十二指肠旷置，食物不经过正常的生理通道，造成术后消化不良，并可引起较多的并发症。
理想的术式应在保证根治性切除的同时，尽可能符合生理，恢复食物通过十二指肠的正常生理通道。
合理的癌缘外切除范围，在保证根治性切除的前提下，便于行BillrothⅠ式吻合，减少术后并发症，提高患者术后生存质量。由于对胃窦癌癌缘外切除范围意见不一致，主张切除3.0～6.0cm不等，甚至有要求常规切除8.0cm者，使得术后只能行胃空肠吻合术重建消化道。但因十二指肠的特殊解剖特点，十二指肠不可能切除太多，过大的癌缘外切除范围并不合理。中国医科大学总结946例胃癌切除情况认为:Borrmann1、2型癌缘外切除3.0～4.0cm，Borrmann3型癌缘外切除5.0～6.0cm，Borrmann4型切缘不易确定，应根据术中探查结果而定，必要时行全胃切除 [1] 。本组病例行BillrothⅠ吻合术者经术前胃镜分型及术中探查确定肿瘤范围后，按上述标准切除，术中行胃十二指肠吻合时均无明显张力，必要时可行Kocher手法，将十二指肠外侧松解，均可获得满意的吻合条件。术后病理检查均证实切缘无癌组织残余，且术后无吻合口瘘、狭窄等并发症发生。
, 百拇医药
既往报道BillrothⅠ吻合术后反流性胃炎的发病率较BillrothⅡ低的多 [2] ，并可能发生“盲袢综合征”，表现为餐后腹痛，常常在胆汁性呕吐后缓解。其原因为BillrothⅡ式吻合时胃与十二指肠侧空肠连接处狭窄，胆汁及胰液分泌潴留在输入袢，引起疼痛。本组病人术后并发症的统计，Billˉ rothⅠ式反流性胃炎发生率为4.6%，远低于BillrothⅡ式，与文献报道相符，且腹泻与倾倒综合征的发生率均较BillˉrothⅡ式为低。
Roux-en-Y吻合术可减少反流性胃炎的发病率，但由于切断空肠，Roux袢内的异位起搏点诱发逆向蠕动，从而产生Roux-en-Y淤积综合征(RSS)，其发生率为30%左右 [3，4] ，近年来逐渐被临床所认识，目前较多用于全胃切除术。
BillrothⅠ式吻合术，保存了正常的生理通道，对于胃肠肽激素释放及消化道神经—内分泌功能有重要意义。胃窦癌行根治性远端胃切除术后，十二指肠G细胞“胃窦化”，胃泌素合成明显增加，释放的胃泌素主要来自十二指肠的G细胞。食物经过十二指肠通道，保持食物对十二指肠粘膜及神经的刺激作用，使胃泌素的各种分泌途径得以发挥作用。胃泌素分泌量增加，肠道内的碱性环境得以维持在生理水平，抑制肠细菌的过度生长，并促进肠道粘膜的生长。
, 百拇医药
十二指肠粘膜是胃肠道不同类型神经—内分泌细胞富集处，其M细胞合成的胃动素是迷走神经释放的激素，与肠道的节律性收缩有关。胃动素的节律性释放引起消化间期综合肌电(IMC)周期性的变化。位于十二指肠粘膜和上段空肠陷窝和绒毛上皮内的内分泌细胞释放的最主要刺激因素是食物，通过刺激—释放效应维持十二指肠正常内分泌水平及肠道正常节律性收缩。本组病人术后行BillrothⅠ式吻合者，其Visick分级指数为Ⅰ～Ⅱ级者占87.9%，而行BillrothⅡ式吻合者，术后49.8%的病人Visick分级指数为Ⅲ～Ⅳ级。可见胃窦癌根治术后，通过外科手段恢复食物对十二指肠粘膜及迷走神经的刺激作用，促进胃肠肽激素的分泌和迷走神经反射是有意义的，使肠道的电生理、内分泌及蠕动功能得以维持，术后饱食感和摄食反应逐渐恢复到正常状态。因此，重建食物经过十二指肠生理通道是有必要的。
胃窦癌根治性切除术后，行BillrothⅠ式吻合术重建消化道，操作简单，符合生理，减少术后并发症，提高患者术后的生存质量。因此，在术前行胃镜检查时，准确的确定Borˉrmann分期及术中探查无明显浸润性生长者，BillrothⅠ式吻合术是根治性远端胃切除术后理想的消化道重建方式。
, 百拇医药
参考文献
1 陈峻青.胃癌外科治疗的纷争与解决办法.中国实用外科杂志，2001，21(7):386.
2 谭毓铨，郑扶民，叶舜宾.手术创新与意外处理.长春:吉林科学技术出版社，1998，186.
3 李文惠，高峰，杨文举，等.胃癌根治术后胃肠短袢Roux-en-Y吻合术的观察.中国实用外科杂志，2000，20(12):733.
4 Miedema BW，Kelly KA.The Roux stasis syndrome:treatment by pacing and prevention by use of an uncut Roux limb.Arch Surg，1992，127(3):295.
作者单位:719000陕西省榆林市第二医院外一科
(收稿日期:2003-07-27)
(编辑 刘娜), 百拇医药(李冠雄)
关键词 胃窦癌 消化道重建
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)09-0806-02
胃窦癌在胃癌中所占比例最高，在根治性远端胃切除术后，消化道重建方式主要有BillrothⅠ式及BillrothⅡ式，以往认为前者导致胃切除体积不够，影响手术效果，因而较少用于胃窦癌根治术，但后者不经过正常的生理通道，引起较多并发症。近年来我院行BillrothⅠ式重建消化道，取得良好效果。本文对1997～2001年间行根治性远端胃切除 术并经病理证实的336例胃窦癌患者进行回顾性分析。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男185例，女151例，年龄29～68岁，中位年龄47岁。术前胃镜大体分型:Borrmann1型49例，Borrmann2型94例，Brormann3型112例，Borrmann4型81例。组织学分型:腺癌Ⅰ级36例，腺癌Ⅱ～Ⅲ级197例，粘液腺癌40例，低分化腺癌63例。重建消化道方式:BillrothⅠ式107例(31.8%)，BillrothⅡ式229例(68.2%)。
1.2 观察指标和统计学处理
对两种术式术后Visick分级指数、术后并发症的发生率进行比较。以上观察指标均采用卡方检验进行统计学处理。
2 结果
两种术式术后Visick分级指数、术后并发症的发生率比较，见表1、2。
, 百拇医药
表1 两种术式术后Visick分级指数比较 例(略)
表2 两种术式术后2年内并发症发生率的比较(略)
3 讨论
胃窦癌切除术是各级医院广泛开展的一种手术，以往消化道重建方式以BillrothⅡ式为主，但该术式将十二指肠旷置，食物不经过正常的生理通道，造成术后消化不良，并可引起较多的并发症。
理想的术式应在保证根治性切除的同时，尽可能符合生理，恢复食物通过十二指肠的正常生理通道。
合理的癌缘外切除范围，在保证根治性切除的前提下，便于行BillrothⅠ式吻合，减少术后并发症，提高患者术后生存质量。由于对胃窦癌癌缘外切除范围意见不一致，主张切除3.0～6.0cm不等，甚至有要求常规切除8.0cm者，使得术后只能行胃空肠吻合术重建消化道。但因十二指肠的特殊解剖特点，十二指肠不可能切除太多，过大的癌缘外切除范围并不合理。中国医科大学总结946例胃癌切除情况认为:Borrmann1、2型癌缘外切除3.0～4.0cm，Borrmann3型癌缘外切除5.0～6.0cm，Borrmann4型切缘不易确定，应根据术中探查结果而定，必要时行全胃切除 [1] 。本组病例行BillrothⅠ吻合术者经术前胃镜分型及术中探查确定肿瘤范围后，按上述标准切除，术中行胃十二指肠吻合时均无明显张力，必要时可行Kocher手法，将十二指肠外侧松解，均可获得满意的吻合条件。术后病理检查均证实切缘无癌组织残余，且术后无吻合口瘘、狭窄等并发症发生。
, 百拇医药
既往报道BillrothⅠ吻合术后反流性胃炎的发病率较BillrothⅡ低的多 [2] ，并可能发生“盲袢综合征”，表现为餐后腹痛，常常在胆汁性呕吐后缓解。其原因为BillrothⅡ式吻合时胃与十二指肠侧空肠连接处狭窄，胆汁及胰液分泌潴留在输入袢，引起疼痛。本组病人术后并发症的统计，Billˉ rothⅠ式反流性胃炎发生率为4.6%，远低于BillrothⅡ式，与文献报道相符，且腹泻与倾倒综合征的发生率均较BillˉrothⅡ式为低。
Roux-en-Y吻合术可减少反流性胃炎的发病率，但由于切断空肠，Roux袢内的异位起搏点诱发逆向蠕动，从而产生Roux-en-Y淤积综合征(RSS)，其发生率为30%左右 [3，4] ，近年来逐渐被临床所认识，目前较多用于全胃切除术。
BillrothⅠ式吻合术，保存了正常的生理通道，对于胃肠肽激素释放及消化道神经—内分泌功能有重要意义。胃窦癌行根治性远端胃切除术后，十二指肠G细胞“胃窦化”，胃泌素合成明显增加，释放的胃泌素主要来自十二指肠的G细胞。食物经过十二指肠通道，保持食物对十二指肠粘膜及神经的刺激作用，使胃泌素的各种分泌途径得以发挥作用。胃泌素分泌量增加，肠道内的碱性环境得以维持在生理水平，抑制肠细菌的过度生长，并促进肠道粘膜的生长。
, 百拇医药
十二指肠粘膜是胃肠道不同类型神经—内分泌细胞富集处，其M细胞合成的胃动素是迷走神经释放的激素，与肠道的节律性收缩有关。胃动素的节律性释放引起消化间期综合肌电(IMC)周期性的变化。位于十二指肠粘膜和上段空肠陷窝和绒毛上皮内的内分泌细胞释放的最主要刺激因素是食物，通过刺激—释放效应维持十二指肠正常内分泌水平及肠道正常节律性收缩。本组病人术后行BillrothⅠ式吻合者，其Visick分级指数为Ⅰ～Ⅱ级者占87.9%，而行BillrothⅡ式吻合者，术后49.8%的病人Visick分级指数为Ⅲ～Ⅳ级。可见胃窦癌根治术后，通过外科手段恢复食物对十二指肠粘膜及迷走神经的刺激作用，促进胃肠肽激素的分泌和迷走神经反射是有意义的，使肠道的电生理、内分泌及蠕动功能得以维持，术后饱食感和摄食反应逐渐恢复到正常状态。因此，重建食物经过十二指肠生理通道是有必要的。
胃窦癌根治性切除术后，行BillrothⅠ式吻合术重建消化道，操作简单，符合生理，减少术后并发症，提高患者术后的生存质量。因此，在术前行胃镜检查时，准确的确定Borˉrmann分期及术中探查无明显浸润性生长者，BillrothⅠ式吻合术是根治性远端胃切除术后理想的消化道重建方式。
, 百拇医药
参考文献
1 陈峻青.胃癌外科治疗的纷争与解决办法.中国实用外科杂志，2001，21(7):386.
2 谭毓铨，郑扶民，叶舜宾.手术创新与意外处理.长春:吉林科学技术出版社，1998，186.
3 李文惠，高峰，杨文举，等.胃癌根治术后胃肠短袢Roux-en-Y吻合术的观察.中国实用外科杂志，2000，20(12):733.
4 Miedema BW，Kelly KA.The Roux stasis syndrome:treatment by pacing and prevention by use of an uncut Roux limb.Arch Surg，1992，127(3):295.
作者单位:719000陕西省榆林市第二医院外一科
(收稿日期:2003-07-27)
(编辑 刘娜), 百拇医药(李冠雄)