小剂量胰岛素静脉给药治疗脑出血合并糖尿病高渗性昏迷成功1例
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)09-0786-01
单纯脑出血死亡率可高达40%～60%，而单纯糖尿病高渗性昏迷死亡率也高达40%～70%，两者合并发生，则死亡率更高。我们经过积极抢救，获得成功1例，现报告如下。
1 临床资料
患者，男，52岁，患有“高血压病”病史3年，患者因情绪激动，突发头晕，右侧头痛，左侧肢体瘫，口角歪斜，恶心呕吐，言语不清，嗜睡2h，伴昏迷半小时而入院。入院查体:T35.5℃，P76次/min，R19次/min，BP23/16kPa，深昏迷，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约5mm，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射消失，双眼球向右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，左侧口角下垂，左侧肢体肌张力减弱，肌力0级，左侧膝腱反射减弱，双侧巴彬斯基征阳性。以“脑出血”收住院治疗。入院后给予常规治疗，低流量吸氧，脱水利尿，降低颅内压，减轻脑水肿，降血压，预防感染及应激性溃疡的发生，防止电解质紊乱，适当补充葡萄糖液等治疗，病情无减轻。治疗过程中，发现血糖升高，先给予正规胰岛素皮下注射无效，且血糖急剧升高，病情进一步恶化。此时，实验室检查:血常规:Hb175g/L，WBC13.0×10 9 /L，N0.86，L0.14;尿十项:尿糖(+++)，酮体(+)，pH5.0，余项正常;空腹血糖37.6mmol/L，CO 2 -CP20.12mmol/L，血清钾4.7mmol/L，血清钠150mmol/L，尿素氮16.3mmol/L，肌酐456mmol/L，血清渗透压363.3mOsm/L。
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诊断为糖尿病高渗性昏迷，立即停止脱水利尿，补充血容量，纠正脱水，使血压及微循环迅速纠正，同时应用小剂量胰岛素静脉给药，平稳降血糖。具体方法为:首次给予正规胰岛素20U静推，随后给予胰岛素60U加入0.9%氯化钠注射液500ml中(正规胰岛素用量为血糖每升高5.5 mmol/L，给予胰岛素10U)，以每小时3U的速度静滴维持，每2～4h测定血糖1次，当血糖降到13.9mmol/L以下时，开始给予5%葡萄糖注射液500ml加10%氯化钾注射液15ml静滴，同时暂停胰岛素治疗。次日血糖再次升高时，仍给予小剂量胰岛素静滴治疗。
经过5天小剂量胰岛素静脉给药治疗后，患者病情明 显好转，由深昏迷转为浅昏迷，血糖稳定在12mmol/L左右。后改为优降糖片2.5mg每日早餐后经鼻饲管注入胃内，以后根据血糖情况增减优降糖剂量，再经过3天治疗后，患者血糖降到10mmol/L以下，且意识完全清醒。实验室复查各项指标基本正常。
2 讨论
, 百拇医药
糖尿病高渗性昏迷是糖尿病急性代谢紊乱的一种病变，多见于老年患者，好发年龄为50～70岁，约2/3病例于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。感染、脑血管意外、脱水利尿，有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖液、使用激素治疗等诱因促使糖尿病代谢紊乱加重，血糖升高，并导致高血钠和高血浆渗透压以及低血容量和细胞内脱水 [1] 。此时治疗的关键是应用胰岛素降低血糖及补充血容量，使血压及微循环迅速纠正。根据正常人空腹时静脉血浆胰岛素浓度为5～20μU/ml，葡萄糖刺激或进餐后最高峰约8～10倍于基值，一般在50～100μU/ml，自然胰岛素的半衰期为4～8min;如静脉滴注1U/h时，血浓度可达20μU/ml;如注入5μU时右达100μU/ml，而注入的胰岛素半衰期为20min，因此5U/h已能达到正常人胰岛素的高水平;当血浆胰岛素浓度达10μU/ml时已能抑制肝糖原分解，20μU/ml时可抑制糖异生，30μU/ml时可抑制脂肪分解，约50～60μU/ml时可促进肌肉及脂肪组织等摄取葡萄糖[2] 。故以3U/h胰岛素的速度静滴，即可促进肌肉及脂肪组织等摄取葡萄糖，以达到平稳降血糖的作用。治疗本症第1日剂量一般在100U以下，较小于酮症酸中毒病例，如剂量过大，血糖下降太快太低，亦可酿成脑水肿，增高病死率，必须防止 [2] 。
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通过本例患者的治疗，对于无糖尿病史的脑血管意外患者，入院时必须先做急诊血糖检查，如血糖过高时，应尽量避免使用葡萄糖;如不能做急诊血糖时，应做到糖盐搭配使用，勿过多使用萄萄糖液，以防本症发生。
参考文献
1 陈国桢.内科学.第二版.北京:人民卫生出版社，1987，692-693.
2 陈灏珠.实用内科学.第十版.北京:人民卫生出版社，1998，857，859.
作者单位:843305新疆阿拉尔十四团医院内儿科
(收稿日期:2003-09-19)
(编辑 刘娜), 百拇医药(朱清茂)
单纯脑出血死亡率可高达40%～60%，而单纯糖尿病高渗性昏迷死亡率也高达40%～70%，两者合并发生，则死亡率更高。我们经过积极抢救，获得成功1例，现报告如下。
1 临床资料
患者，男，52岁，患有“高血压病”病史3年，患者因情绪激动，突发头晕，右侧头痛，左侧肢体瘫，口角歪斜，恶心呕吐，言语不清，嗜睡2h，伴昏迷半小时而入院。入院查体:T35.5℃，P76次/min，R19次/min，BP23/16kPa，深昏迷，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约5mm，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射消失，双眼球向右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，左侧口角下垂，左侧肢体肌张力减弱，肌力0级，左侧膝腱反射减弱，双侧巴彬斯基征阳性。以“脑出血”收住院治疗。入院后给予常规治疗，低流量吸氧，脱水利尿，降低颅内压，减轻脑水肿，降血压，预防感染及应激性溃疡的发生，防止电解质紊乱，适当补充葡萄糖液等治疗，病情无减轻。治疗过程中，发现血糖升高，先给予正规胰岛素皮下注射无效，且血糖急剧升高，病情进一步恶化。此时，实验室检查:血常规:Hb175g/L，WBC13.0×10 9 /L，N0.86，L0.14;尿十项:尿糖(+++)，酮体(+)，pH5.0，余项正常;空腹血糖37.6mmol/L，CO 2 -CP20.12mmol/L，血清钾4.7mmol/L，血清钠150mmol/L，尿素氮16.3mmol/L，肌酐456mmol/L，血清渗透压363.3mOsm/L。
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诊断为糖尿病高渗性昏迷，立即停止脱水利尿，补充血容量，纠正脱水，使血压及微循环迅速纠正，同时应用小剂量胰岛素静脉给药，平稳降血糖。具体方法为:首次给予正规胰岛素20U静推，随后给予胰岛素60U加入0.9%氯化钠注射液500ml中(正规胰岛素用量为血糖每升高5.5 mmol/L，给予胰岛素10U)，以每小时3U的速度静滴维持，每2～4h测定血糖1次，当血糖降到13.9mmol/L以下时，开始给予5%葡萄糖注射液500ml加10%氯化钾注射液15ml静滴，同时暂停胰岛素治疗。次日血糖再次升高时，仍给予小剂量胰岛素静滴治疗。
经过5天小剂量胰岛素静脉给药治疗后，患者病情明 显好转，由深昏迷转为浅昏迷，血糖稳定在12mmol/L左右。后改为优降糖片2.5mg每日早餐后经鼻饲管注入胃内，以后根据血糖情况增减优降糖剂量，再经过3天治疗后，患者血糖降到10mmol/L以下，且意识完全清醒。实验室复查各项指标基本正常。
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糖尿病高渗性昏迷是糖尿病急性代谢紊乱的一种病变，多见于老年患者，好发年龄为50～70岁，约2/3病例于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。感染、脑血管意外、脱水利尿，有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖液、使用激素治疗等诱因促使糖尿病代谢紊乱加重，血糖升高，并导致高血钠和高血浆渗透压以及低血容量和细胞内脱水 [1] 。此时治疗的关键是应用胰岛素降低血糖及补充血容量，使血压及微循环迅速纠正。根据正常人空腹时静脉血浆胰岛素浓度为5～20μU/ml，葡萄糖刺激或进餐后最高峰约8～10倍于基值，一般在50～100μU/ml，自然胰岛素的半衰期为4～8min;如静脉滴注1U/h时，血浓度可达20μU/ml;如注入5μU时右达100μU/ml，而注入的胰岛素半衰期为20min，因此5U/h已能达到正常人胰岛素的高水平;当血浆胰岛素浓度达10μU/ml时已能抑制肝糖原分解，20μU/ml时可抑制糖异生，30μU/ml时可抑制脂肪分解，约50～60μU/ml时可促进肌肉及脂肪组织等摄取葡萄糖[2] 。故以3U/h胰岛素的速度静滴，即可促进肌肉及脂肪组织等摄取葡萄糖，以达到平稳降血糖的作用。治疗本症第1日剂量一般在100U以下，较小于酮症酸中毒病例，如剂量过大，血糖下降太快太低，亦可酿成脑水肿，增高病死率，必须防止 [2] 。
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通过本例患者的治疗，对于无糖尿病史的脑血管意外患者，入院时必须先做急诊血糖检查，如血糖过高时，应尽量避免使用葡萄糖;如不能做急诊血糖时，应做到糖盐搭配使用，勿过多使用萄萄糖液，以防本症发生。
参考文献
1 陈国桢.内科学.第二版.北京:人民卫生出版社，1987，692-693.
2 陈灏珠.实用内科学.第十版.北京:人民卫生出版社，1998，857，859.
作者单位:843305新疆阿拉尔十四团医院内儿科
(收稿日期:2003-09-19)
(编辑 刘娜), 百拇医药(朱清茂)