双矩形钉在股骨下端横型骨折的运用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)08-0701-02
随着交通及高速公路的发展，交通事故增多，股骨远端骨折已非少见，约占大腿骨折的9%左右，在治疗方面的复杂性仅次于股骨颈骨折，如果处理不当，易引起并发症。我院于1993年3月～2001年5月采用双矩形钉内固定治疗股骨下端横型骨折64例，经1～5年的随访，效果满意，体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组64例中，男41例，女23例;年龄5～67岁，平均38岁。致伤原因:车祸伤25例，砸伤18例，坠落伤6例，摔伤9例，其他6例。新鲜骨折56例，陈旧性骨折不愈合8例。
1.2 治疗方法
1.2.1 适应证 主要适用于股骨中下1/3至髁部以上的横形、短斜形、小螺旋形骨折，超过中下1/3远端区域操作更容易，效果相对更佳，但该区域骨折易引起动脉损伤，因此要高度重视和警惕。内固定材料一般以患者股骨侧位X线最窄处再缩小1/7为钉宽的矩形钉，但成人多选用规格为10mm×250mm矩形髓内钉。
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1.2.2 手术方法 采用基础麻醉加局部麻醉，在C型臂电视X线机观察下，进行手法复位，复位满意后，固定在勃朗氏架上，于大腿外侧髌骨上缘，并大约与之平行从前向后画一横线，再从腓骨小头的前面画一与横线相垂直的垂线，横垂两线在股骨外髁的交叉点即为进针点。常规消毒术野，铺无菌巾、单，局部麻醉此区域后逐层切开皮肤皮下组织，直达股骨外侧髁。在此点用直径为3.5mm的钻头开一约1cm×0.5cm的骨窗，在其外髁进针点相对应的股骨内侧髁处，同法开一约1cm×0.5cm的骨窗，术者和助手分别从两侧同时打入术前选定的矩型髓钉，矩形钉面尽量与股骨矢状面平行并与股骨干成最小的锐角，在X线的指导下，从远端徐徐进入近端，尽量使双矩形钉尖在骨折线以上4cm交汇后，再将双矩形钉送入骨折近端髓腔直至钉尾埋于皮下。
1.2.3 术后处理 术后2周在勃朗氏架上行股四头肌收缩锻炼，3～4周后在超膝夹板的保护下逐渐扶拐下地活动。 以后在X线的指导下，确定骨折达到临床治愈合后脱拐，直至独立行走。
, 百拇医药 2 结果
本组病例随访时间最短8个月，最长5年6个月;其中骨折愈合61例，骨折不愈合或延迟愈合3例。骨折平均愈合时间为4.5个月，除2例术前就有膝关节功能障碍，膝关节及踝关节功能均在正常范围。
3 讨论
股骨下端骨折的特点是骨折处靠近膝关节，其远端不但很短，剪力很大，而且左右膨大且向后弯曲，其形状极不规则，不易固定，术后并发症较多，如果单纯牵引加夹板外固定，不但复位不佳，错位、成角严重，而且多数患者最终为了提高生活质量，重新选择切开复位，内固定。其次疗程也长，经济上并不节省，并且关节僵硬，泌尿道感染、呼吸道感染、骨折畸形愈合等并发症随着卧床时间的增加其发病率亦愈高，尤其是老年妇女更易并发这些病。开放复位内固定的治疗往往不甚满意:(1)损伤较大，先放进内固定，待骨折坚强愈合后再取出内固定;再次手术对病人的创伤都较大，并且经济上的负担也不小。(2)手术的创伤极易加重股四头肌两侧隐窝部、髌上囊等膝关节组织的粘连，尤其是股四头肌等伸膝装置更易受损并难以恢复。(3)内固定总体疗程较长，据文献报道，坚强内固定拆除后，还需一定时间的外固定，否则可引起再骨折。
, 百拇医药
双矩形钉内固定，就是利用股骨下端形似喇叭，髁部为松质骨，皮质较薄等解剖特点，使内固定后的矩形钉在股骨下端的额状面呈等腰三角形分布，形似插入的内固定“片”。按其材料力学及其二次矩的原理，具有以下的优点:(1)增加了骨折前后的抗剪力、弯曲和抗旋转力，可有效地保证骨折端不易发生旋转成角。凡固定良好者，术后2周后大多能在超膝夹板的保护下扶拐行走。(2)该钉由3铬13钼材料制成，设计合理、先进，有很强的抗弯性，其屈服力、极限张应及断裂延伸率等机械性能好，同时手术是在X线的指导下进行的，因此双矩形钉可均衡地送入骨折线的远端，使术后双侧矩形钉受力均衡，并且骨折也容易达到解剖复位。(3)双矩形钉固定后和单髓内针固定一样，活动时具有骨折断端相互挤压刺激、消除坚强固定产生的应力摭挡效应，促使骨折愈合的功效。(4)手术过程较为简便，放置内固定和取出内固定时，出血量少，对软组织骨膜及血循环等破坏都较小。因此，对全身干扰少，减轻了病人的痛苦。(5)费用少，简单易学，也无需特殊器械，术后相对地说，也易于管理，在医务人员的指导下可尽早下地活动，并允许患肢的膝关节早期活动，减少了关节强直，肌肉、骨萎缩和股四头肌粘连等诸多并发症，缩短了疗程，病人乐意接受，特别对于年老、体弱的病人更是一种较好的治疗方法，值得基层医院重视。双矩钉治疗的注意事项:双矩钉治疗也有其局限性和缺点，根据本组使用的结果，我们认为:(1)固定的牢固性及对抗折弯不如加压钢板好，因此需超膝夹板对骨折区保护。(2)适应证有严格的界限，最适用于股骨中下/3至髁上这个区间的横形、短斜形或小螺斜形骨折，否则难以使骨折达到满意复位及固定，预期效果差。(3)一定程度下，放 置双矩钉时，医务人员、患者都受放射性的损害。(4)患者来门诊复诊次数较多。但总的来说这种技术是介于坚强内固定和非侵入性外固定之间的一种方法，只要严格掌握适应证及操作技术，完全可以收到良好的效果。
, 百拇医药
参考文献
1 吴岳嵩，徐伯诚.矩形随内钉的设计及临床应用.中华骨科杂志，1991，11(6):405.
2 王满宜，荣国威.胫骨平台骨折的手术治疗.创伤骨科学报，1997，26(4):205.
3 吴闻天.1994年全国暨全军骨折治疗新技术研讨会纪要.中华骨科杂志，1995，15(1):61.
4 邵斌.仿AO技术治疗四肢骨折.中华骨科杂志，1995，15:435.
作者单位:224731江苏省建湖县第二人民医院
(收稿日期:2003-09-06)
(编辑 亦平), 百拇医药(宋亦文)
随着交通及高速公路的发展，交通事故增多，股骨远端骨折已非少见，约占大腿骨折的9%左右，在治疗方面的复杂性仅次于股骨颈骨折，如果处理不当，易引起并发症。我院于1993年3月～2001年5月采用双矩形钉内固定治疗股骨下端横型骨折64例，经1～5年的随访，效果满意，体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组64例中，男41例，女23例;年龄5～67岁，平均38岁。致伤原因:车祸伤25例，砸伤18例，坠落伤6例，摔伤9例，其他6例。新鲜骨折56例，陈旧性骨折不愈合8例。
1.2 治疗方法
1.2.1 适应证 主要适用于股骨中下1/3至髁部以上的横形、短斜形、小螺旋形骨折，超过中下1/3远端区域操作更容易，效果相对更佳，但该区域骨折易引起动脉损伤，因此要高度重视和警惕。内固定材料一般以患者股骨侧位X线最窄处再缩小1/7为钉宽的矩形钉，但成人多选用规格为10mm×250mm矩形髓内钉。
, http://www.100md.com
1.2.2 手术方法 采用基础麻醉加局部麻醉，在C型臂电视X线机观察下，进行手法复位，复位满意后，固定在勃朗氏架上，于大腿外侧髌骨上缘，并大约与之平行从前向后画一横线，再从腓骨小头的前面画一与横线相垂直的垂线，横垂两线在股骨外髁的交叉点即为进针点。常规消毒术野，铺无菌巾、单，局部麻醉此区域后逐层切开皮肤皮下组织，直达股骨外侧髁。在此点用直径为3.5mm的钻头开一约1cm×0.5cm的骨窗，在其外髁进针点相对应的股骨内侧髁处，同法开一约1cm×0.5cm的骨窗，术者和助手分别从两侧同时打入术前选定的矩型髓钉，矩形钉面尽量与股骨矢状面平行并与股骨干成最小的锐角，在X线的指导下，从远端徐徐进入近端，尽量使双矩形钉尖在骨折线以上4cm交汇后，再将双矩形钉送入骨折近端髓腔直至钉尾埋于皮下。
1.2.3 术后处理 术后2周在勃朗氏架上行股四头肌收缩锻炼，3～4周后在超膝夹板的保护下逐渐扶拐下地活动。 以后在X线的指导下，确定骨折达到临床治愈合后脱拐，直至独立行走。
, 百拇医药 2 结果
本组病例随访时间最短8个月，最长5年6个月;其中骨折愈合61例，骨折不愈合或延迟愈合3例。骨折平均愈合时间为4.5个月，除2例术前就有膝关节功能障碍，膝关节及踝关节功能均在正常范围。
3 讨论
股骨下端骨折的特点是骨折处靠近膝关节，其远端不但很短，剪力很大，而且左右膨大且向后弯曲，其形状极不规则，不易固定，术后并发症较多，如果单纯牵引加夹板外固定，不但复位不佳，错位、成角严重，而且多数患者最终为了提高生活质量，重新选择切开复位，内固定。其次疗程也长，经济上并不节省，并且关节僵硬，泌尿道感染、呼吸道感染、骨折畸形愈合等并发症随着卧床时间的增加其发病率亦愈高，尤其是老年妇女更易并发这些病。开放复位内固定的治疗往往不甚满意:(1)损伤较大，先放进内固定，待骨折坚强愈合后再取出内固定;再次手术对病人的创伤都较大，并且经济上的负担也不小。(2)手术的创伤极易加重股四头肌两侧隐窝部、髌上囊等膝关节组织的粘连，尤其是股四头肌等伸膝装置更易受损并难以恢复。(3)内固定总体疗程较长，据文献报道，坚强内固定拆除后，还需一定时间的外固定，否则可引起再骨折。
, 百拇医药
双矩形钉内固定，就是利用股骨下端形似喇叭，髁部为松质骨，皮质较薄等解剖特点，使内固定后的矩形钉在股骨下端的额状面呈等腰三角形分布，形似插入的内固定“片”。按其材料力学及其二次矩的原理，具有以下的优点:(1)增加了骨折前后的抗剪力、弯曲和抗旋转力，可有效地保证骨折端不易发生旋转成角。凡固定良好者，术后2周后大多能在超膝夹板的保护下扶拐行走。(2)该钉由3铬13钼材料制成，设计合理、先进，有很强的抗弯性，其屈服力、极限张应及断裂延伸率等机械性能好，同时手术是在X线的指导下进行的，因此双矩形钉可均衡地送入骨折线的远端，使术后双侧矩形钉受力均衡，并且骨折也容易达到解剖复位。(3)双矩形钉固定后和单髓内针固定一样，活动时具有骨折断端相互挤压刺激、消除坚强固定产生的应力摭挡效应，促使骨折愈合的功效。(4)手术过程较为简便，放置内固定和取出内固定时，出血量少，对软组织骨膜及血循环等破坏都较小。因此，对全身干扰少，减轻了病人的痛苦。(5)费用少，简单易学，也无需特殊器械，术后相对地说，也易于管理，在医务人员的指导下可尽早下地活动，并允许患肢的膝关节早期活动，减少了关节强直，肌肉、骨萎缩和股四头肌粘连等诸多并发症，缩短了疗程，病人乐意接受，特别对于年老、体弱的病人更是一种较好的治疗方法，值得基层医院重视。双矩钉治疗的注意事项:双矩钉治疗也有其局限性和缺点，根据本组使用的结果，我们认为:(1)固定的牢固性及对抗折弯不如加压钢板好，因此需超膝夹板对骨折区保护。(2)适应证有严格的界限，最适用于股骨中下/3至髁上这个区间的横形、短斜形或小螺斜形骨折，否则难以使骨折达到满意复位及固定，预期效果差。(3)一定程度下，放 置双矩钉时，医务人员、患者都受放射性的损害。(4)患者来门诊复诊次数较多。但总的来说这种技术是介于坚强内固定和非侵入性外固定之间的一种方法，只要严格掌握适应证及操作技术，完全可以收到良好的效果。
, 百拇医药
参考文献
1 吴岳嵩，徐伯诚.矩形随内钉的设计及临床应用.中华骨科杂志，1991，11(6):405.
2 王满宜，荣国威.胫骨平台骨折的手术治疗.创伤骨科学报，1997，26(4):205.
3 吴闻天.1994年全国暨全军骨折治疗新技术研讨会纪要.中华骨科杂志，1995，15(1):61.
4 邵斌.仿AO技术治疗四肢骨折.中华骨科杂志，1995，15:435.
作者单位:224731江苏省建湖县第二人民医院
(收稿日期:2003-09-06)
(编辑 亦平), 百拇医药(宋亦文)