单鼻腔经蝶内窥镜垂体瘤手术与经口鼻蝶窦垂体瘤手术的比较研究
【摘要】 目的 总结比较单侧鼻腔经蝶内窥镜垂体瘤手术和经口鼻蝶窦垂体瘤手术的临床疗效及特点。方法 前瞻设计，将近两年75例垂体瘤病例以2∶3随机分为单鼻腔经蝶内窥镜手术(Ⅰ组29例)和经口鼻蝶窦手术(Ⅱ组46例)两组，进行比较研究。结果 (1)术前两组病例临床资料无明显差异，P值均>0.05。(2)肿瘤切除率:Ⅰ组27/29;Ⅱ组39/46。(3)出血情况:术中平均输血量:Ⅰ组50ml/Ⅱ组200ml(P<0.01)。术后48h内鼻部敷料平均更换次数Ⅰ组0次/Ⅱ组3次。(4)其它:①术中误伤鞍隔脑脊液漏Ⅰ组1例/Ⅱ组5例。②术后尿崩Ⅰ组3例/Ⅱ组14例。③术后内分泌功能恢复者Ⅰ组11例(11/19)，Ⅱ组10例(10/32)。④术后鼻外形改变Ⅰ组0例/Ⅱ组31例，鼻纵隔穿孔Ⅰ组0例/Ⅱ组3例，蝶窦囊肿Ⅰ组0例/Ⅱ组2例。⑤术后平均住院Ⅰ组5天/Ⅱ组8.7天。两组病例均无手术死亡和感染病例。结论 单鼻腔经蝶内窥镜手术深部照明清楚，无盲区，肿瘤切除彻底;具有疗效高、创伤小、恢复快、并发症少等优点，值得进一步推广。
关键词 垂体腺瘤 内窥镜 手术入路 微创
, 百拇医药
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)09-0771-03
Clinical evaluation of endoscopic monoendonasal transsphenoidal pituitary
tumor resection comparing with sublabial transsphenoidal approach
Hu Weixing，Li Lixin，Fu Zhen，et al.
Department of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical
University，Nanjing210029.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To evaluate endoscopic monoendonasal transsphenoidal pituitary tumor resection comˉparing with sublabial transsphenoidal approach.
Methods Consecutive75cases of pituitary tumors were prospectively divided into two groups(groupⅠ29/groupⅡ46)at2:3according to randomly design.The clinical results and charˉacteristics were compared between two groups.Results 1.There were no significant differences of preoperation cliniˉcal data in two groups(P>0.05).2.Rates of tumor resection were27/29(Ⅰ)and39/46(Ⅱ)respectively.3.Bleeding situation:The mean volumes of transfusion were50ml(Ⅰ)/200ml during operation.Numbers of nose-dressˉing refreshing were0(Ⅰ)/3(Ⅱ)in the first 48 hrs postoperation.4.Others:①Unexpected Diaphragma sellae damage and temporal CSF leakage were1(Ⅰ)/5(Ⅱ).②Pituitary diabetes insipidus in postoperation were3(Ⅰ)/4(Ⅱ).③Postoperation endocrine was recovered(11/19)and(10/32)in groupⅠandⅡrespectively.④There were no postˉoperative nasal discomfort，nasal septal perforation and sphenoidal cyst in GroupⅠ.Otherwise，31，3，2were found reˉspectively in groupⅡ.⑤Mean days of hospitalization for postoperation were5(Ⅰ)/8.7(Ⅱ).There were no operaˉtive mortality and infection.Conclusion Endoscopic monoendonasal transsphenoidal surgery for pituitary tumor proˉvided a perfect illumination during surgery，as well as higher tumor whole-resection.This technique brought forward and excellent clinical result，minimal invasive injury，quicker recovery，lower danger and less complications.That should be popularized.
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Key words pituitary tumor endoscope transsphenoethmoid approach minimal invasive surgery Cushing
(1910年)确立经口唇下鼻纵隔蝶窦垂体瘤切除术。Guiot和Hardy(1958，1962)将放射学定位和手术显微镜应用于该手术，进一步完善了Cushing的手术方法，奠定了经鞍底入路垂体瘤切除术的优势，使之成为当今垂体瘤手术最常用的手术入路。目前此入路已发展改进为经鼻前庭鼻纵隔蝶窦入路。但随着内窥镜的发展，Jankowski(1992)开创了垂体瘤内窥镜手术的新领域 [1] 。内窥镜垂体瘤手术不 但可实现经单侧鼻腔内直接经蝶行垂体瘤手术，而且可在蝶窦、鞍内提供更为宽广的视野，为进一步评估认识内窥镜垂体瘤手术，结合我院近两年垂体瘤手术病例，前瞻设计、比较、总结直接经蝶内窥镜垂体瘤手术和经口唇下或鼻前庭鼻纵隔蝶窦垂体瘤手术效果如下。
, http://www.100md.com 1 临床资料
1.1 一般资料 本院近10年共行经蝶垂体瘤手术622例。本文按研究设计方案将近两年内窥镜垂体瘤手术开展以来的垂体瘤病例随机分为经单鼻腔蝶窦内窥镜手术和经口鼻蝶窦手术两组，共75例，进行比较研究。其中经单鼻腔蝶窦内窥镜垂体瘤手术29例(Ⅰ组)，经口唇下(或鼻前庭)鼻纵隔蝶窦垂体瘤手术46例(Ⅱ组)，临床资料如表1。
表1 75例垂体腺瘤主要临床表现略
两组病例首要主诉相似，女性以闭经溢乳或少经最为常见，男性以视力障碍或头痛首诊。头部外伤后头颅CT检查意外发现垂体瘤1例。内分泌检查(Ⅰ/Ⅱ组):功能性腺瘤35例(14/21)，其中泌乳素(PRL)腺瘤20例(8/12)，生长激素(GH)腺瘤13例(5/8)，PRL与GH混合腺瘤2例(1/1);无功能性腺瘤40例(12/28)。所有病例均经头颅CT和MRI检查，肿瘤直径>3cm并向鞍上生长13例(5/8)，3～2.1cm31例(10/21)，1～2cm23例(9/14)，<1cm8例(3/5)。
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1.2 手术方法 患者仰卧位，气管插管，全身麻醉，心电监护。头下垂与水平线成15°～20°角，颜面部皮肤及鼻腔或(和)口腔用0.5%的碘伏消毒。铺无菌巾单，贴粘贴巾，仅暴露出双侧鼻孔或(和)上口唇。
1.2.1 单鼻腔经蝶内窥镜垂体瘤手术 在内窥镜及配套电视摄像系统监测下，用1∶20万肾上腺素生理盐水浸泡过的棉片收缩两侧粘膜。经单鼻腔(左右不限)置入特制的双瓣鼻窥器撑开，将中鼻甲推向外侧扩张总鼻道，扩大手术操作空间。用直径4mm硬质0度内窥镜在蝶筛隐窝内寻找蝶窦开口，于蝶窦开口侧前方鼻中隔与蝶窦前壁交界处粘骨膜下用1∶20万肾上腺素浸润，剥离粘膜后瓣状弧形切开粘膜2cm，翻向总鼻道，用气钻磨切骨性鼻纵隔与蝶窦前壁交界处，粘膜下剥离暴露蝶窦前壁，调整窥器将骨性鼻纵隔推向对侧鼻腔并暴露出双侧蝶窦开口，用气钻沿蝶窦开口磨开蝶窦前壁，至骨窗2.0cm×2.0cm大小，注意勿伤及视神经、颈内动脉和鼻中隔后动脉。蝶窦粘膜电凝后切除，“C臂”X线定位下，磨除鞍底骨质至骨窗1.5cm×1.0cm大小。电凝鞍底硬脑膜，用细针穿刺确定无血液或脑脊液后，“+”字切开。显微镜下用圈形刮匙、取瘤钳切除肿瘤，肿瘤大部分切除后，置入30°内镜，观察鞍内、鞍侧壁残余肿瘤并用侧弯刮圈进一步直视下刮切。肿瘤切除满意后，瘤腔面可用吸收止血纱布贴附止血，鞍底骨窗修复用明胶海绵填塞、生物蛋白胶加固。术中如发现有脑脊液漏时取自体脂肪鞍内填塞，再用明胶海绵辅以生物蛋白胶修复鞍底。鼻腔粘骨膜瓣复位，用指套包裹的凡士林纱条填塞鼻腔止血，术后48h取出。
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1.2.2 经口唇下鼻纵隔蝶窦垂体瘤手术 除鼻腔面部消毒外，口腔需用0.5%碘伏消毒。上唇齿龈沟交界处、左侧鼻中隔及双侧鼻底粘膜下用1∶20万肾上腺素液浸润，齿唇沟上0.5cm于两侧犬齿间切开粘膜达骨质，骨膜下分离暴露梨状孔下缘，进而延伸分离双侧鼻底、鼻纵隔，形成管道直达蝶窦前壁。咬除鼻嵴，置入双瓣窥器，余手术步骤同上。鞍底骨窗用小块骨性鼻纵隔骨片于硬膜外固定修复，并用剩余骨片重建蝶窦前壁。
1.3 统计学分析 两组病例资料用非配对t检验分析处理。
2 结果
2.1 肿瘤切除率 术后MRI复查发现肿瘤残余Ⅰ组2例 (2/29)，其中1例肿瘤呈侵袭性生长;Ⅱ组7例(7/46)，MRI提示残余肿瘤主要位于鞍结节下方及鞍两侧部。术后需进一步放疗Ⅰ组2例/Ⅱ组14例，两组肿瘤残余率及术后放疗率比较，P均<0.01。术后随访3～24个月(平均10.4个月)，术前和术后MRI如下图所示。
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2.2 出血情况 术中平均输血量:Ⅰ组50ml/Ⅱ组200ml(P<0.01)。术后48h内鼻部敷料平均更换次数Ⅰ组0次/Ⅱ组3次。Ⅱ组1例术后反复鼻出血10天以上。
2.3 其它 (1)术中误伤鞍隔脑脊液漏Ⅰ组1例/Ⅱ组5例，均用自体脂肪鞍内填塞，术后卧床1周治愈。(2)术后尿崩，Ⅰ组3例/Ⅱ组14例。Ⅱ组1例为难控制性尿崩，出院后继续服用抗利尿激素2个月余。(3)术后原异常内分泌功能恢复者Ⅰ组11例(11/19)，Ⅱ组10例(10/32)。(4)术后鼻面部并发症，患者主述术后鼻外形改变Ⅰ组0例/Ⅱ组31例，鼻纵隔穿孔Ⅰ组0例/Ⅱ组3例，蝶窦囊肿Ⅰ组0例/Ⅱ组2例。(5)术后平均住院Ⅰ组5天/Ⅱ组8.7天。本文两组病例均无手术死亡，无感染病例发生。
3 讨论
近年来经单侧鼻腔蝶窦内窥镜垂体瘤手术开展日趋广泛，现有文献主要报道内窥镜经蝶窦垂体瘤手术结果等 [2～6] 。本课题以同期连续临床病例前瞻性设计比较内窥镜经蝶窦垂体瘤手术和经唇下(或鼻前庭)鼻纵隔蝶窦垂体瘤手术的临床疗效及手术并发症等，以进一步正确评估近年日益增多的内窥镜经蝶窦垂体瘤手术。
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内窥镜直接经蝶窦垂体瘤手术与其它经蝶入路相比，手术切口从口鼻腔推移到蝶窦前壁处，缩短了手术距离，无需缝线缝合切口，术后可早期进食，切口污染机会明显减少。本入路无需切除梨状孔下缘及下颌前鼻嵴，从根本上避免了上齿槽神经损伤所致的上唇区麻木。由于无需剥离鼻腔底部及鼻纵隔粘膜，术后无鼻纵隔穿孔的可能，手术创伤明显减少，出血量和术后鼻出血明显减少，这不仅减少了输血量，减少由输血引发的各种并发症，还大大减少了病人的手术痛苦及由于术后鼻出血给患者带来的心理压力，极有利于患者的康复。Ⅱ组1例术后反复出血，这可能由于剥离鼻纵隔粘膜时伤及鼻颚动脉所致。由于无骨性鼻纵隔的切除，术后无鼻外形改变，而Ⅱ组分别有鼻纵隔穿孔3例，不同程度的鼻背下陷31例。这对垂体瘤好发于青壮年，特别是女性患者来说无疑是一种巨大的不足。本文Ⅰ组病人一般术后第2天即可下床活动，48h拔除鼻腔填塞物，术后发热等反应明显少于Ⅱ组病人，且术后平均住院日缩短至5天，而Ⅱ组病人术后住院均需7～10天。
内窥镜为清除最后残余肿瘤提供了极好的手术视野，为全切肿瘤提供了极有利的条件，除侵蚀性和蘑菇状向鞍旁生长较明显的垂体瘤外，一般均可在内窥镜下顺利切除。术后Ⅰ组/Ⅱ组肿瘤残余6.9%/15.2%。尿崩发生率10.3%/30.4%，内分泌功能恢复率57.9%/31.3%。各指标组间具有明显的差异。内窥镜提供的直视条件也极大地改变了单纯显微镜下盲目刮除盲区残余瘤而误伤垂体后叶、垂体柄和鞍隔的可能。术中鞍隔损伤，暂时性脑脊液漏(CSF)，Ⅰ组1例/Ⅱ组5例，用自体脂肪鞍内填塞修补由术中鞍隔损伤出现的CSF漏的方法切实有效。6例CSF漏病例经自体脂肪鞍内填塞修补后，术后均获治愈。脂肪鞍内填塞也可有效处理肿瘤切除后的鞍内渗血。本研究表明Ⅱ组肿瘤切除后鞍内渗血明显多于Ⅰ组，我们认为这是由于Ⅱ组清除残余瘤时非直视盲刮损伤周边组织使渗血增多，另外也由于遗漏的残余瘤创面渗血所致。Ⅰ组病例瘤腔一般仅需用少量止血纱布贴附即可达到满意止血，而Ⅱ组病人瘤腔常需加用明胶海绵鞍内填塞止血。
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经蝶窦体瘤切除后颅底修复历来受到密切关注。Ⅰ组于蝶窦前壁处骨折骨性鼻纵隔后直接经蝶至鞍底，无可用于颅底修复的块状自体游离骨片，均用明胶海绵+生物胶贴附鞍底的方法修复颅底鞍底骨窗，未能达到解剖修复，其远期影响有待进一步观察研究。Ⅱ组均用自体骨性鼻纵隔骨片修复鞍底和蝶窦前壁骨窗，达到解剖修复，但术后MRI发现蝶窦囊肿2例，这可能是由于蝶窦修复后缺乏有效的 引流开口及蝶窦粘膜清除不全所致。单鼻腔蝶窦入路也受国人解剖条件的限制，国人的前鼻孔及鼻腔明显小于欧美人群，在不切断鼻小柱的情况下双瓣鼻窥镜撑开受限。Ⅰ组手术拔出鼻窥镜时发现有2例病人鼻孔前缘有少许撕裂(8岁患儿及72岁患者)，其中8岁患儿鼻小柱处需缝合1针，这主要由于患儿鼻孔过小;而老年患者由于鼻翼组织柔性衰退所致。单侧鼻腔可利用空间极为有限(约为唇下经鼻纵隔入路的1/2左右)。所有手术器械基本上只能垂直出入鼻窥器，常受手术显微镜目镜的限制，手术器械也极易阻挡目镜的光源和视线。现有经鼻垂体瘤手术器械必需改进，以便更好地发挥显微镜和内窥镜的双重优势。另外，内窥镜手术有特殊的操作技能要求，现有内窥镜仍不能提供立体视觉，内窥镜操作者的岗前培训十分必要。
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参考文献
1 Jankowski R，Auque J，Simon C，et al.Endoscopic pituitary tumor surgery.Laryngoscope，1992，102:198-202.
2 黄思庆，王力红，安惠民，等.应用内窥镜经鼻腔蝶窦入路切除垂体腺瘤.中国神经精神疾病杂志，2001，27:50-51.
3 Jho HD，Alfieri A.Endoscopic transsphenoidal pituitary surgery:various surgical techniques and recommended steps for procedural transition.Br J Neurosurg，2000，14(5):432-440.
4 Jarrahy R，Berci G，Shahinian HK.Assessment of the efficacy of enˉdoscopyin pituitary adenoma resection.Arch Otolarynol Head Neck Surg，2000，126(12):1487-1490.
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5 Cappabianca P，Cavallo LM，Colao A，et al.Surgical complications assoˉciated with the endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituˉitary adenomas.J Neurosurg，2002，97(2):293-298.
6 刘丕楠，张亚卓，艾林，等.内镜下经鼻腔-蝶窦入路切除垂体腺瘤的解剖学研究.中华神经外科杂志，2000，16:16-18.
基金项目:江苏省医学重点人才工程资助(编号:苏卫科教2001-03)
作者单位:210029南京医科大学第一附属医院神经外科( Δ 耳鼻喉科)
(收稿日期:2003-08-30)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(胡卫星)
关键词 垂体腺瘤 内窥镜 手术入路 微创
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【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)09-0771-03
Clinical evaluation of endoscopic monoendonasal transsphenoidal pituitary
tumor resection comparing with sublabial transsphenoidal approach
Hu Weixing，Li Lixin，Fu Zhen，et al.
Department of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical
University，Nanjing210029.
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【Abstract】 Objective To evaluate endoscopic monoendonasal transsphenoidal pituitary tumor resection comˉparing with sublabial transsphenoidal approach.
Methods Consecutive75cases of pituitary tumors were prospectively divided into two groups(groupⅠ29/groupⅡ46)at2:3according to randomly design.The clinical results and charˉacteristics were compared between two groups.Results 1.There were no significant differences of preoperation cliniˉcal data in two groups(P>0.05).2.Rates of tumor resection were27/29(Ⅰ)and39/46(Ⅱ)respectively.3.Bleeding situation:The mean volumes of transfusion were50ml(Ⅰ)/200ml during operation.Numbers of nose-dressˉing refreshing were0(Ⅰ)/3(Ⅱ)in the first 48 hrs postoperation.4.Others:①Unexpected Diaphragma sellae damage and temporal CSF leakage were1(Ⅰ)/5(Ⅱ).②Pituitary diabetes insipidus in postoperation were3(Ⅰ)/4(Ⅱ).③Postoperation endocrine was recovered(11/19)and(10/32)in groupⅠandⅡrespectively.④There were no postˉoperative nasal discomfort，nasal septal perforation and sphenoidal cyst in GroupⅠ.Otherwise，31，3，2were found reˉspectively in groupⅡ.⑤Mean days of hospitalization for postoperation were5(Ⅰ)/8.7(Ⅱ).There were no operaˉtive mortality and infection.Conclusion Endoscopic monoendonasal transsphenoidal surgery for pituitary tumor proˉvided a perfect illumination during surgery，as well as higher tumor whole-resection.This technique brought forward and excellent clinical result，minimal invasive injury，quicker recovery，lower danger and less complications.That should be popularized.
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Key words pituitary tumor endoscope transsphenoethmoid approach minimal invasive surgery Cushing
(1910年)确立经口唇下鼻纵隔蝶窦垂体瘤切除术。Guiot和Hardy(1958，1962)将放射学定位和手术显微镜应用于该手术，进一步完善了Cushing的手术方法，奠定了经鞍底入路垂体瘤切除术的优势，使之成为当今垂体瘤手术最常用的手术入路。目前此入路已发展改进为经鼻前庭鼻纵隔蝶窦入路。但随着内窥镜的发展，Jankowski(1992)开创了垂体瘤内窥镜手术的新领域 [1] 。内窥镜垂体瘤手术不 但可实现经单侧鼻腔内直接经蝶行垂体瘤手术，而且可在蝶窦、鞍内提供更为宽广的视野，为进一步评估认识内窥镜垂体瘤手术，结合我院近两年垂体瘤手术病例，前瞻设计、比较、总结直接经蝶内窥镜垂体瘤手术和经口唇下或鼻前庭鼻纵隔蝶窦垂体瘤手术效果如下。
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1.1 一般资料 本院近10年共行经蝶垂体瘤手术622例。本文按研究设计方案将近两年内窥镜垂体瘤手术开展以来的垂体瘤病例随机分为经单鼻腔蝶窦内窥镜手术和经口鼻蝶窦手术两组，共75例，进行比较研究。其中经单鼻腔蝶窦内窥镜垂体瘤手术29例(Ⅰ组)，经口唇下(或鼻前庭)鼻纵隔蝶窦垂体瘤手术46例(Ⅱ组)，临床资料如表1。
表1 75例垂体腺瘤主要临床表现略
两组病例首要主诉相似，女性以闭经溢乳或少经最为常见，男性以视力障碍或头痛首诊。头部外伤后头颅CT检查意外发现垂体瘤1例。内分泌检查(Ⅰ/Ⅱ组):功能性腺瘤35例(14/21)，其中泌乳素(PRL)腺瘤20例(8/12)，生长激素(GH)腺瘤13例(5/8)，PRL与GH混合腺瘤2例(1/1);无功能性腺瘤40例(12/28)。所有病例均经头颅CT和MRI检查，肿瘤直径>3cm并向鞍上生长13例(5/8)，3～2.1cm31例(10/21)，1～2cm23例(9/14)，<1cm8例(3/5)。
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1.2 手术方法 患者仰卧位，气管插管，全身麻醉，心电监护。头下垂与水平线成15°～20°角，颜面部皮肤及鼻腔或(和)口腔用0.5%的碘伏消毒。铺无菌巾单，贴粘贴巾，仅暴露出双侧鼻孔或(和)上口唇。
1.2.1 单鼻腔经蝶内窥镜垂体瘤手术 在内窥镜及配套电视摄像系统监测下，用1∶20万肾上腺素生理盐水浸泡过的棉片收缩两侧粘膜。经单鼻腔(左右不限)置入特制的双瓣鼻窥器撑开，将中鼻甲推向外侧扩张总鼻道，扩大手术操作空间。用直径4mm硬质0度内窥镜在蝶筛隐窝内寻找蝶窦开口，于蝶窦开口侧前方鼻中隔与蝶窦前壁交界处粘骨膜下用1∶20万肾上腺素浸润，剥离粘膜后瓣状弧形切开粘膜2cm，翻向总鼻道，用气钻磨切骨性鼻纵隔与蝶窦前壁交界处，粘膜下剥离暴露蝶窦前壁，调整窥器将骨性鼻纵隔推向对侧鼻腔并暴露出双侧蝶窦开口，用气钻沿蝶窦开口磨开蝶窦前壁，至骨窗2.0cm×2.0cm大小，注意勿伤及视神经、颈内动脉和鼻中隔后动脉。蝶窦粘膜电凝后切除，“C臂”X线定位下，磨除鞍底骨质至骨窗1.5cm×1.0cm大小。电凝鞍底硬脑膜，用细针穿刺确定无血液或脑脊液后，“+”字切开。显微镜下用圈形刮匙、取瘤钳切除肿瘤，肿瘤大部分切除后，置入30°内镜，观察鞍内、鞍侧壁残余肿瘤并用侧弯刮圈进一步直视下刮切。肿瘤切除满意后，瘤腔面可用吸收止血纱布贴附止血，鞍底骨窗修复用明胶海绵填塞、生物蛋白胶加固。术中如发现有脑脊液漏时取自体脂肪鞍内填塞，再用明胶海绵辅以生物蛋白胶修复鞍底。鼻腔粘骨膜瓣复位，用指套包裹的凡士林纱条填塞鼻腔止血，术后48h取出。
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1.2.2 经口唇下鼻纵隔蝶窦垂体瘤手术 除鼻腔面部消毒外，口腔需用0.5%碘伏消毒。上唇齿龈沟交界处、左侧鼻中隔及双侧鼻底粘膜下用1∶20万肾上腺素液浸润，齿唇沟上0.5cm于两侧犬齿间切开粘膜达骨质，骨膜下分离暴露梨状孔下缘，进而延伸分离双侧鼻底、鼻纵隔，形成管道直达蝶窦前壁。咬除鼻嵴，置入双瓣窥器，余手术步骤同上。鞍底骨窗用小块骨性鼻纵隔骨片于硬膜外固定修复，并用剩余骨片重建蝶窦前壁。
1.3 统计学分析 两组病例资料用非配对t检验分析处理。
2 结果
2.1 肿瘤切除率 术后MRI复查发现肿瘤残余Ⅰ组2例 (2/29)，其中1例肿瘤呈侵袭性生长;Ⅱ组7例(7/46)，MRI提示残余肿瘤主要位于鞍结节下方及鞍两侧部。术后需进一步放疗Ⅰ组2例/Ⅱ组14例，两组肿瘤残余率及术后放疗率比较，P均<0.01。术后随访3～24个月(平均10.4个月)，术前和术后MRI如下图所示。
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2.2 出血情况 术中平均输血量:Ⅰ组50ml/Ⅱ组200ml(P<0.01)。术后48h内鼻部敷料平均更换次数Ⅰ组0次/Ⅱ组3次。Ⅱ组1例术后反复鼻出血10天以上。
2.3 其它 (1)术中误伤鞍隔脑脊液漏Ⅰ组1例/Ⅱ组5例，均用自体脂肪鞍内填塞，术后卧床1周治愈。(2)术后尿崩，Ⅰ组3例/Ⅱ组14例。Ⅱ组1例为难控制性尿崩，出院后继续服用抗利尿激素2个月余。(3)术后原异常内分泌功能恢复者Ⅰ组11例(11/19)，Ⅱ组10例(10/32)。(4)术后鼻面部并发症，患者主述术后鼻外形改变Ⅰ组0例/Ⅱ组31例，鼻纵隔穿孔Ⅰ组0例/Ⅱ组3例，蝶窦囊肿Ⅰ组0例/Ⅱ组2例。(5)术后平均住院Ⅰ组5天/Ⅱ组8.7天。本文两组病例均无手术死亡，无感染病例发生。
3 讨论
近年来经单侧鼻腔蝶窦内窥镜垂体瘤手术开展日趋广泛，现有文献主要报道内窥镜经蝶窦垂体瘤手术结果等 [2～6] 。本课题以同期连续临床病例前瞻性设计比较内窥镜经蝶窦垂体瘤手术和经唇下(或鼻前庭)鼻纵隔蝶窦垂体瘤手术的临床疗效及手术并发症等，以进一步正确评估近年日益增多的内窥镜经蝶窦垂体瘤手术。
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内窥镜直接经蝶窦垂体瘤手术与其它经蝶入路相比，手术切口从口鼻腔推移到蝶窦前壁处，缩短了手术距离，无需缝线缝合切口，术后可早期进食，切口污染机会明显减少。本入路无需切除梨状孔下缘及下颌前鼻嵴，从根本上避免了上齿槽神经损伤所致的上唇区麻木。由于无需剥离鼻腔底部及鼻纵隔粘膜，术后无鼻纵隔穿孔的可能，手术创伤明显减少，出血量和术后鼻出血明显减少，这不仅减少了输血量，减少由输血引发的各种并发症，还大大减少了病人的手术痛苦及由于术后鼻出血给患者带来的心理压力，极有利于患者的康复。Ⅱ组1例术后反复出血，这可能由于剥离鼻纵隔粘膜时伤及鼻颚动脉所致。由于无骨性鼻纵隔的切除，术后无鼻外形改变，而Ⅱ组分别有鼻纵隔穿孔3例，不同程度的鼻背下陷31例。这对垂体瘤好发于青壮年，特别是女性患者来说无疑是一种巨大的不足。本文Ⅰ组病人一般术后第2天即可下床活动，48h拔除鼻腔填塞物，术后发热等反应明显少于Ⅱ组病人，且术后平均住院日缩短至5天，而Ⅱ组病人术后住院均需7～10天。
内窥镜为清除最后残余肿瘤提供了极好的手术视野，为全切肿瘤提供了极有利的条件，除侵蚀性和蘑菇状向鞍旁生长较明显的垂体瘤外，一般均可在内窥镜下顺利切除。术后Ⅰ组/Ⅱ组肿瘤残余6.9%/15.2%。尿崩发生率10.3%/30.4%，内分泌功能恢复率57.9%/31.3%。各指标组间具有明显的差异。内窥镜提供的直视条件也极大地改变了单纯显微镜下盲目刮除盲区残余瘤而误伤垂体后叶、垂体柄和鞍隔的可能。术中鞍隔损伤，暂时性脑脊液漏(CSF)，Ⅰ组1例/Ⅱ组5例，用自体脂肪鞍内填塞修补由术中鞍隔损伤出现的CSF漏的方法切实有效。6例CSF漏病例经自体脂肪鞍内填塞修补后，术后均获治愈。脂肪鞍内填塞也可有效处理肿瘤切除后的鞍内渗血。本研究表明Ⅱ组肿瘤切除后鞍内渗血明显多于Ⅰ组，我们认为这是由于Ⅱ组清除残余瘤时非直视盲刮损伤周边组织使渗血增多，另外也由于遗漏的残余瘤创面渗血所致。Ⅰ组病例瘤腔一般仅需用少量止血纱布贴附即可达到满意止血，而Ⅱ组病人瘤腔常需加用明胶海绵鞍内填塞止血。
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经蝶窦体瘤切除后颅底修复历来受到密切关注。Ⅰ组于蝶窦前壁处骨折骨性鼻纵隔后直接经蝶至鞍底，无可用于颅底修复的块状自体游离骨片，均用明胶海绵+生物胶贴附鞍底的方法修复颅底鞍底骨窗，未能达到解剖修复，其远期影响有待进一步观察研究。Ⅱ组均用自体骨性鼻纵隔骨片修复鞍底和蝶窦前壁骨窗，达到解剖修复，但术后MRI发现蝶窦囊肿2例，这可能是由于蝶窦修复后缺乏有效的 引流开口及蝶窦粘膜清除不全所致。单鼻腔蝶窦入路也受国人解剖条件的限制，国人的前鼻孔及鼻腔明显小于欧美人群，在不切断鼻小柱的情况下双瓣鼻窥镜撑开受限。Ⅰ组手术拔出鼻窥镜时发现有2例病人鼻孔前缘有少许撕裂(8岁患儿及72岁患者)，其中8岁患儿鼻小柱处需缝合1针，这主要由于患儿鼻孔过小;而老年患者由于鼻翼组织柔性衰退所致。单侧鼻腔可利用空间极为有限(约为唇下经鼻纵隔入路的1/2左右)。所有手术器械基本上只能垂直出入鼻窥器，常受手术显微镜目镜的限制，手术器械也极易阻挡目镜的光源和视线。现有经鼻垂体瘤手术器械必需改进，以便更好地发挥显微镜和内窥镜的双重优势。另外，内窥镜手术有特殊的操作技能要求，现有内窥镜仍不能提供立体视觉，内窥镜操作者的岗前培训十分必要。
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基金项目:江苏省医学重点人才工程资助(编号:苏卫科教2001-03)
作者单位:210029南京医科大学第一附属医院神经外科( Δ 耳鼻喉科)
(收稿日期:2003-08-30)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(胡卫星)
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