血管内扩张法治疗乳腺癌根治术后锁骨下动脉及腋动脉狭窄症
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)09-0808-02
乳腺癌根治术后导致锁骨下动脉、腋动脉粘连狭窄的病例少见，自1985年5月～2000年8月共治疗6例病人。经综合检查诊断为锁骨下动脉狭窄2例，腋动脉狭窄4例。有5例应用血管内扩张法治疗，效果良好，经6～37个月的随访，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组5例病人，皆为女性，手术年龄35～64岁。右侧4例，左侧1例;锁骨下动脉狭窄2例，腋动脉狭窄3例。5例病人动脉皆为不全闭塞，应用血管内扩张法治疗，因经济条件所限，5例病人均未放支架。
1.2 临床症状体征及诊断方法 此类病人主要的表现是乳腺癌术后出现患肢麻木、疼痛、肢体凉，遇冷后上述症状加重，病人需常年保温，常年用温水洗手。患肢自远而近紫绀，桡动脉搏动较对侧减弱。外展患肢症状减轻。双上肢血压测定相差20mmHg以上，经颅多普勒(TCD)、颈动脉血管彩超及DSA均显示锁骨下动脉和腋动脉狭窄程度>70%。其中1例为瘢痕体质，1例有脑动脉硬化。经症状体征及以上辅助检查即可明确诊断，确定血管狭窄部位。
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1.3 治疗方法 经右侧股动脉采用Seldiger技术。引入SF猪尾巴导管，至主动脉弓内左或右锁骨下动脉开口处，行DSA检查，示锁骨下动脉有节段性狭窄。将猪尾巴导管置换成SF猪人头导管，至锁骨下动脉起始部内，行DSA检查，示锁骨下动脉距开口约25mm以远之不同区域有长约15～43mm狭窄区，最严重处呈现线状。经导管引入导丝通过狭窄部位至达远端，将猪人头导管置换成球囊导管(球囊直径为8mm，长度为40mm)，并将球囊置入狭窄区域，若病变部较长可用球囊自远而近分次扩张。当血管重度狭窄或完全闭塞时，可先用3～4F微小球囊行预
扩张，再用常规球囊导管行扩张术。反复扩张5次，每次扩张持续时间为25s。扩张后再次行DSA检查，示狭窄段完全消失，肱动脉和桡动脉搏动明显。术前2天口服常规剂量阿司匹林、潘生丁治疗;术中动脉内注射肝素6000U，密切观察患者症状、心电图、血压变化情况，术后用低分子右旋糖酐及抗凝治疗。随访6～37个月，观察症状，锁骨下、腋下动脉区域杂音、桡动脉搏动变化情况，并测量双上肢血压，行TCD及颈部血管超声检查。血管腔内扩张术成功标准为:(1)术后残余狭窄<30%;(2)术后狭窄与近端压力梯度<20mmHg或术后患肢血压与健侧血压之差<30%;(3)临床症状改善;(4)随访3个月以上TCD及颈动脉血管超声检查未发现再狭窄 [1] 。
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2 结果
5例病人中2例为锁骨下动脉狭窄，3例腋动脉狭窄。病人术后所有症状体征均消失，锁骨下动脉远端和近端压力梯度为0～15mmHg。DSA、TCD或血管内超声示患者血流正常。无神经系统并发症。5例病人经6～37个月的随访无一例再狭窄。
3 讨论
乳腺癌根治性手术是治疗乳腺癌的主要方法之一，以往的方法是将整个乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝所有淋巴组织、脂肪组织及神经血管鞘等组织全部清除，腋动静脉、臂丛神经皆裸露在皮下，尤其在肿瘤较大，淋巴组织有转移，皮肤设计张力较大时容易发生粘连。另外此类病人术后为防止腋下淋巴液淤积，常在腋窝内填塞较多敷料，负压吸引后将患侧上肢并和胸壁一起加压包扎，这样使已经裸露在皮下和胸壁之间的血管神经组织更容易受压，尤其是加压时间较长的病人(4天以上)早期由于温度低，血管暴露过久，血管痉挛，在加压包扎的压迫下，血管痉挛时间过长，造成肢体血供障碍，此时如及早发现多可在解除压迫之后血管痉挛解除，血供恢复。少数病人在加压时间过久，血管持续痉挛或由于局部血肿机化逐渐形成局部粘连带，造成血管局部扭曲变形或折角形成，从而导致肢体血供障碍。另外有部分患者为瘢痕体质，术后血管粘连的机会更多，并且弥漫性瘢痕形成，压迫血管后很难分离。
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血管腔内扩张法治疗对动脉供血障碍的病人是一种有效的快速的方法，需选择适当的时机，主要是在早期，当发现病人在解除腋窝之压迫后仍感肢体麻木、疼痛、紫绀者应立即采取血管腔内扩张法，切勿待应用扩张血管药物无效的情况再应用，因药物疗法只能通过扩张血管作用使痉挛血管在短时间内扩张，作用效果差，没有加压扩张作用。而血管腔内扩张法则是通过物理加压同时药物直接作用于局部，在物理加压和化学药物的共同作用下多能获得满意疗效。
另外，如狭窄在锁骨下动脉处多不易手术治疗，因需开胸手术，开胸手术创伤大，并发症的发生率高达20% [2] ，包括乳糜胸、动脉内膜切除处血栓形成、气胸、胸腔积液、颈部淋巴瘘、膈神经麻痹和Homer综合征等，死亡率达5% [3] 。介入是一种安全有效的非外科治疗方式，可多次扩张，并发症的发生率极低，与扩张有关的死亡率可忽略不记 [4] 。环形、短段(<3cm)、无溃疡钙化及新鲜血栓形成的动脉狭窄最适于本法治疗，而有溃疡、严重钙化的狭窄一般应选手术治疗。在这样严格选择的病例中仅有极少的并发症，包括穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动脉血栓、动脉栓塞和夹层 [1，5] 。
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血管腔内扩张法术后再粘连的预防:本组病例少，随访时间较短尚未发现有粘连狭窄的病例。金征宇报道其再狭窄率为4% [1] ，其原因一是外伤后导致锁骨骨折，锁骨骨折后致血管挫伤;血管内膜受损而形成内膜细胞增生瘢痕形成，二是长期大量吸烟者。吸烟可能导致动脉的长期痉挛收缩并可损伤血管内皮，提高血液粘滞度。三是在大动脉炎病人，术后原发病控制不良致动脉壁增厚，管腔再狭窄。另外瘢痕体质的病人易复发。鉴于这几种原因必须根据病人的具体情况，治疗原发病，去掉一切可导致血管痉挛、血栓形成、血管狭窄的因素，尽量消除血栓栓塞性疾病的危险因素，以及进行长期、严格、系统的抗凝治疗。
参考文献
1 金征宇，杨宁.经皮血管腔内成形术治疗锁骨下动脉近端闭塞性病变.中国医学科学学院学报，1996，18:347-352.
2 Beebe HG，Stark C，Johnson ML，et al.Choices of operation for subclaˉvian-vertebral arterial disease.Am J Surg，1980，139:616-623.
, 百拇医药
3 Gerely RL，Andrus CH，May AG，et al.Surgical treatment of occlusive
subcavian artery disease.Circulation，1981，64(SupplⅡ):228-230.
4 Thomas SM，William FR，Andrew DP，et al.Percutaneous transluminal angioplasty in subclavian steal syndrome:recurrent stenosis and retreatˉment in two patients.Neurosurgery，1982，11:512-517.
5 Kachel R，Basche S，Heerklotz I，et al.Percutaneous transluminal angioˉplasty(PTA)of supra-aortic arteries especially the interal carotid artery.Neuroradiology，1991，33:191-194.
作者单位:265200山东省烟台市莱阳中心医院
(收稿日期:2003-09-19)
(编辑 秋实), http://www.100md.com(王峻)
乳腺癌根治术后导致锁骨下动脉、腋动脉粘连狭窄的病例少见，自1985年5月～2000年8月共治疗6例病人。经综合检查诊断为锁骨下动脉狭窄2例，腋动脉狭窄4例。有5例应用血管内扩张法治疗，效果良好，经6～37个月的随访，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组5例病人，皆为女性，手术年龄35～64岁。右侧4例，左侧1例;锁骨下动脉狭窄2例，腋动脉狭窄3例。5例病人动脉皆为不全闭塞，应用血管内扩张法治疗，因经济条件所限，5例病人均未放支架。
1.2 临床症状体征及诊断方法 此类病人主要的表现是乳腺癌术后出现患肢麻木、疼痛、肢体凉，遇冷后上述症状加重，病人需常年保温，常年用温水洗手。患肢自远而近紫绀，桡动脉搏动较对侧减弱。外展患肢症状减轻。双上肢血压测定相差20mmHg以上，经颅多普勒(TCD)、颈动脉血管彩超及DSA均显示锁骨下动脉和腋动脉狭窄程度>70%。其中1例为瘢痕体质，1例有脑动脉硬化。经症状体征及以上辅助检查即可明确诊断，确定血管狭窄部位。
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1.3 治疗方法 经右侧股动脉采用Seldiger技术。引入SF猪尾巴导管，至主动脉弓内左或右锁骨下动脉开口处，行DSA检查，示锁骨下动脉有节段性狭窄。将猪尾巴导管置换成SF猪人头导管，至锁骨下动脉起始部内，行DSA检查，示锁骨下动脉距开口约25mm以远之不同区域有长约15～43mm狭窄区，最严重处呈现线状。经导管引入导丝通过狭窄部位至达远端，将猪人头导管置换成球囊导管(球囊直径为8mm，长度为40mm)，并将球囊置入狭窄区域，若病变部较长可用球囊自远而近分次扩张。当血管重度狭窄或完全闭塞时，可先用3～4F微小球囊行预
扩张，再用常规球囊导管行扩张术。反复扩张5次，每次扩张持续时间为25s。扩张后再次行DSA检查，示狭窄段完全消失，肱动脉和桡动脉搏动明显。术前2天口服常规剂量阿司匹林、潘生丁治疗;术中动脉内注射肝素6000U，密切观察患者症状、心电图、血压变化情况，术后用低分子右旋糖酐及抗凝治疗。随访6～37个月，观察症状，锁骨下、腋下动脉区域杂音、桡动脉搏动变化情况，并测量双上肢血压，行TCD及颈部血管超声检查。血管腔内扩张术成功标准为:(1)术后残余狭窄<30%;(2)术后狭窄与近端压力梯度<20mmHg或术后患肢血压与健侧血压之差<30%;(3)临床症状改善;(4)随访3个月以上TCD及颈动脉血管超声检查未发现再狭窄 [1] 。
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2 结果
5例病人中2例为锁骨下动脉狭窄，3例腋动脉狭窄。病人术后所有症状体征均消失，锁骨下动脉远端和近端压力梯度为0～15mmHg。DSA、TCD或血管内超声示患者血流正常。无神经系统并发症。5例病人经6～37个月的随访无一例再狭窄。
3 讨论
乳腺癌根治性手术是治疗乳腺癌的主要方法之一，以往的方法是将整个乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝所有淋巴组织、脂肪组织及神经血管鞘等组织全部清除，腋动静脉、臂丛神经皆裸露在皮下，尤其在肿瘤较大，淋巴组织有转移，皮肤设计张力较大时容易发生粘连。另外此类病人术后为防止腋下淋巴液淤积，常在腋窝内填塞较多敷料，负压吸引后将患侧上肢并和胸壁一起加压包扎，这样使已经裸露在皮下和胸壁之间的血管神经组织更容易受压，尤其是加压时间较长的病人(4天以上)早期由于温度低，血管暴露过久，血管痉挛，在加压包扎的压迫下，血管痉挛时间过长，造成肢体血供障碍，此时如及早发现多可在解除压迫之后血管痉挛解除，血供恢复。少数病人在加压时间过久，血管持续痉挛或由于局部血肿机化逐渐形成局部粘连带，造成血管局部扭曲变形或折角形成，从而导致肢体血供障碍。另外有部分患者为瘢痕体质，术后血管粘连的机会更多，并且弥漫性瘢痕形成，压迫血管后很难分离。
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血管腔内扩张法治疗对动脉供血障碍的病人是一种有效的快速的方法，需选择适当的时机，主要是在早期，当发现病人在解除腋窝之压迫后仍感肢体麻木、疼痛、紫绀者应立即采取血管腔内扩张法，切勿待应用扩张血管药物无效的情况再应用，因药物疗法只能通过扩张血管作用使痉挛血管在短时间内扩张，作用效果差，没有加压扩张作用。而血管腔内扩张法则是通过物理加压同时药物直接作用于局部，在物理加压和化学药物的共同作用下多能获得满意疗效。
另外，如狭窄在锁骨下动脉处多不易手术治疗，因需开胸手术，开胸手术创伤大，并发症的发生率高达20% [2] ，包括乳糜胸、动脉内膜切除处血栓形成、气胸、胸腔积液、颈部淋巴瘘、膈神经麻痹和Homer综合征等，死亡率达5% [3] 。介入是一种安全有效的非外科治疗方式，可多次扩张，并发症的发生率极低，与扩张有关的死亡率可忽略不记 [4] 。环形、短段(<3cm)、无溃疡钙化及新鲜血栓形成的动脉狭窄最适于本法治疗，而有溃疡、严重钙化的狭窄一般应选手术治疗。在这样严格选择的病例中仅有极少的并发症，包括穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动脉血栓、动脉栓塞和夹层 [1，5] 。
, 百拇医药
血管腔内扩张法术后再粘连的预防:本组病例少，随访时间较短尚未发现有粘连狭窄的病例。金征宇报道其再狭窄率为4% [1] ，其原因一是外伤后导致锁骨骨折，锁骨骨折后致血管挫伤;血管内膜受损而形成内膜细胞增生瘢痕形成，二是长期大量吸烟者。吸烟可能导致动脉的长期痉挛收缩并可损伤血管内皮，提高血液粘滞度。三是在大动脉炎病人，术后原发病控制不良致动脉壁增厚，管腔再狭窄。另外瘢痕体质的病人易复发。鉴于这几种原因必须根据病人的具体情况，治疗原发病，去掉一切可导致血管痉挛、血栓形成、血管狭窄的因素，尽量消除血栓栓塞性疾病的危险因素，以及进行长期、严格、系统的抗凝治疗。
参考文献
1 金征宇，杨宁.经皮血管腔内成形术治疗锁骨下动脉近端闭塞性病变.中国医学科学学院学报，1996，18:347-352.
2 Beebe HG，Stark C，Johnson ML，et al.Choices of operation for subclaˉvian-vertebral arterial disease.Am J Surg，1980，139:616-623.
, 百拇医药
3 Gerely RL，Andrus CH，May AG，et al.Surgical treatment of occlusive
subcavian artery disease.Circulation，1981，64(SupplⅡ):228-230.
4 Thomas SM，William FR，Andrew DP，et al.Percutaneous transluminal angioplasty in subclavian steal syndrome:recurrent stenosis and retreatˉment in two patients.Neurosurgery，1982，11:512-517.
5 Kachel R，Basche S，Heerklotz I，et al.Percutaneous transluminal angioˉplasty(PTA)of supra-aortic arteries especially the interal carotid artery.Neuroradiology，1991，33:191-194.
作者单位:265200山东省烟台市莱阳中心医院
(收稿日期:2003-09-19)
(编辑 秋实), http://www.100md.com(王峻)