疫苗时代军队麻疹的免疫预防
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)11-1044-03
麻疹是麻疹病毒所致的急性呼吸道传染病，除新生儿外，人人易感。易感者初次感染麻疹病毒，几乎百分之百表现为显性感染，并且常伴有较严重的并发症，发病率和死亡率常居各传染病之首。
1 麻疹的流行病学现状
在疫苗前时代，麻疹几乎只见于儿童，由于患病后获终身免疫，故成人麻疹极少。1956年出现了第一支麻疹疫苗 [1] ，对麻疹的流行病学产生了深远的影响。在全国施行麻疹计划免疫后麻疹的发病率、病死率和致残率得到了有效控制，30多年来我国已有数亿儿童避免了发病，数百万人避免了因麻疹引起的死亡，麻疹的防病工作取得了世界瞩目的成绩。但是近几年从各地 [2，3] 的研究结果发现，麻疹的初免成功率并不高，只有62%。从WHO提出的全球消灭麻疹的目标来看还存在许多问题，如近年来由于人们体内的麻疹抗体水平降低，以及在麻疹的预防接种过程中出现漏种、接种失败等导致出现的免疫空白点，麻疹的发病率又有所回升，尤其在18～25岁的青年，据安徽、山东、北京等地区的研究结果显示 [4] ，这些地区的麻疹免疫效率为60%～80%，而且麻疹疫苗的初免成功率持续下降，最终导致麻疹的爆发流行。
, 百拇医药
在发达国家也存在同样的问题，美国自1963年使用麻疹疫苗以来，麻疹的发病率下降了98%，每隔2～3年的流行周期也再没有出现 [5] 。1978年美国便制定了消灭麻疹的计划，到1982年消灭麻疹的计划还未结束，却在1983年出现了一次导致1497例病人的爆发流行。从1980～1988年有57%的病例是5～19岁的学龄人员;在1989～1991年间出现了更多的病例，达55622例 [6] ，仍然是学龄人员占绝大多数。虽然在随后的几年间美国加强了麻疹疫苗的预防接种，儿童麻疹的发病有所下降，但是麻疹的发病年龄逐渐后移，18～25岁的成年人的发病越来越多，成人麻疹的发病率并没有得到明显而有效的控制，而且，1994年20岁以上的麻疹患者在所有病例中占24%，1995年达到了35% [7] 。大规模的麻疹爆发不仅存在于美国，在加拿大、墨西哥、洪都拉斯、尼加拉瓜等国家也再现了大规模的麻疹爆发和流行 [8] ，在这些国家同样也存在麻疹初免成功率和接种覆盖率的问题。
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2 消灭麻疹目标的提出及成人典型麻疹的特点
针对目前麻疹流行的现状，WHO和各国政府提出了在第二次免疫接种的计划 [9] ，即不考虑过去是否感染或免疫过麻疹，对9月龄～18岁儿童和青少年以及18～25岁的成年人均给予麻疹疫苗的免疫。为配合WHO提出的在全球“消除”甚至“消灭”麻疹的目标，包括我国在内的世界各国相应提出了控制和消灭麻疹的策略 [10，11] 。北京市在2002年召开了麻疹预防接种免疫方案研讨会，提出了在2008年前在北京市消灭麻疹的目标和具体措施。
随着消灭麻疹目标的提出以及成人麻疹在麻疹的发病率中占有很大的比例，近几年对成人麻疹的临床症状也有了详细的研究。成人麻疹虽然病死率低，但症状比儿童麻疹还要重。据有关调查报道，成年人患典型麻疹有以下特点 [12] :(1)多发生在30岁左右(占94%)，患病性别男性高于女性，大多数患者全身中毒症状重，卡他症状明显，卡他症状轻重与出疹程度成正比;(2)病程中绝大多数患者可见柯氏斑;(3)斑丘疹典型，且与小儿麻诊相似，但出疹、退疹迟缓;(4)肠道症状多见，并且明显，约50%以上的患者出现病毒性肠炎样水样粪便;(5)易致重要脏器损害。许多病人需要住院治疗，整个病程要2周左右。另一类是成人非典型麻疹，主要表现在无明显呼吸道卡他症状，无结膜充血，只有低热或体温不超过39℃，无明显中毒表现，口颊粘膜无柯氏斑。病人多在发病三四天出皮疹，有的病人则未感觉到发病就出了皮疹。皮疹仍为斑丘疹，但疹块较小，压之退色，皮疹分布以头面部居多，躯干四肢皮疹稀疏，发疹不足3天，皮疹退后可留有色素沉着。整个病程7～10天，无肺炎并发症，但传染性很强。
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3 在部队接种麻疹疫苗的必要性
根据目前的国内外的麻疹发病和流行趋势，麻疹疫苗在人群中的初免成功率低等问题，正逐渐影响到一个特殊群体—部队，部队具有人员来源复杂，免疫水平参差不齐，集训期间机体抵抗力下降等特点。因此，在部队尤其是新兵训练期间接种麻疹疫苗是十分必要的。
首先，部队作为一个特殊的群体，人口居住比较集中，呼吸道传染病在近几年的新兵集训期间的发病率有所上升，严重影响了部队新兵的训练，危害了部队指战员的健康。麻疹作为一种呼吸道传染病，不仅传播速度快，而且患者在发病前2日至出疹后5日内，眼结膜分泌物、鼻、口咽、气管的分泌物中都含有病毒，具有极强的传染性，而且成人麻疹多数症状不典型，不易发现，容易被误诊，因此在短时间内即可爆发。据不完全统计，由于感染呼吸道传染病导致的非战斗减员达20%以上 [12] ，严重影响了部队的战斗力，影响了部队新兵训练的质量和各项技术和体能的达标。
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其次，在近几年的调查中发现，部队麻疹的发病率有明显的上升趋势。1992～2002年全军麻疹发病报告人数达2582人，在2001年和2002年发病人数占总发病人数的22%，而且在各单位还存在严重的漏报现象，实际发病人数远不止这些。另外，在新兵集训期间发病率比平时更高，主要原因有:(1)新兵来自全国各地，免疫水平参差不齐;(2)免疫预防接种史不详，存在免疫空白;(3)居住比较集中，一旦发病，容易引起爆发流行;(4)高强度的训练，人体长期处于疲劳状态，机体免疫力受到影响;(5)各集训点的卫生防疫医师对麻疹的认识不够，缺乏对患者治疗和疫情处理的经验，没有及时隔离患者，没有采取相应的预防和保护其他易感人群的措施。
第三，据目前安徽、河南等地防疫机构的研究发现 [2] ，在麻疹初免后，仍然有44.44%～76.32%的人在爆发流行中患病，可能存在免疫失败的问题。根据现有的技术条件，控制麻疹最有效的方法还是预防接种，而且对大龄人员进行预防接种后，麻疹的发病率明显下降。山东省在成年人进行麻疹强化免疫后 [3] ，2000年整个流行期较1999年同期下降46.23%，而且麻疹发病高峰持续时间明显缩短，强化免疫取得明显成效。
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各种证据都显示，在18～25岁人员进行麻疹的加强免疫，可以明显降低发病率，因此在部队这个特殊的群体中进行麻疹预防接种是很有必要的。
4 在部队实行麻疹疫苗预防接种、加强免疫的可行性
在进行麻疹的扩大免疫时，要对麻疹疫苗的质量、冷链系统的管理、麻疹疫苗的免疫效果、麻疹疫苗接种反应的防治以及麻疹疫苗的接种率都有一定的要求，我国在技术上和理论上都具备消除麻疹的能力，各地防疫机构也建立了监测点，时刻注意麻疹流行动态，防疫医师的水平不断提高，因此在我国实行麻疹扩大免疫是可行的。部队麻疹免疫除要具备上述技术和人员要求外，还要考虑到麻疹预防接种的成本问题。从目前部队的实际情况和具备的各项条件出发，麻疹在部队的加强免疫是可行的。
第一，部队医务工作者的实际水平。在基层部队的医务工作者，真正了解部队的实际卫生需求，而且近几年基层部队的卫生条件和医务人员的素质有了明显提高，对传染性疾病对部队作战能力的影响有了更进一步的认识，完全有能力和条件完成麻疹扩大免疫的任务。
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第二，成本效益。我国麻疹疫苗的研制进入了一个新的阶段，不仅麻疹减毒活疫苗的生产工艺标准化和国际化，而且在麻疹亚单位疫苗的研制上也取得了长足的进步，麻疹疫苗的成本明显降低。按接种成本1.0元/人计算，每10万人需要10万元;根据资料提供的麻疹爆发流行时的保守数值计算，每10万人就有300人感染，每人住院的医疗费用达1500～2000元，300人每天花费约45万～60万，这些还不包括66.6%的漏报人数，如果加上这一部分人的费用，所花费的医疗费用会更多。因此，从经济角度出发，在部队施行麻疹的加强免疫可以收到事半功倍的效果。
第三，组织管理及疫苗的供给渠道。经过几年的规范管理，在部队的疫苗供应、疫苗运输、疫苗储存、预防接种的具体实施以及预防接种反应的处理都形成了详细的制度。麻疹疫苗接种工作由各级卫生行政部门领导，卫生防疫部门组织实施和技术指导:各级卫生行政部门对本级的预防接种工作实施统一的领导、监督与管理;一级防疫队负责方案的实施，系统业务培训，技术指导，疫苗订购和分发及监测评价等;二、三级防疫队负责辖区内疫苗计划的制定、疫苗分发、业务培训、技术指导、接种率报告、接种副反应的调查与处理等;各级医院或门诊部保健科负责组织并承担疫苗的接种工作，按时汇总上报接种数据，配合做好有关监测评价工作。麻疹疫苗由总后卫生部防疫队统一订购，按计划逐级配发。减毒活疫苗要严格按冷链做好运输、储存与管理。免疫接种由经过培训的计免人员按照接种操作规程要求进行。
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从以上可以看出，在部队建立麻疹扩大免疫的计划，按照正确而可行的麻疹预防接种策略施行麻疹的预防接种不仅可以提高部队指战员的健康水平，降低麻疹的发病率，保证部队的战斗力，而且节省大量的医药费用，减轻部队的经济负担，更基于配合世界卫生组织在全球消灭麻疹的目标，而且部队完全具有实施麻疹的预防接种工作的条件和能 力，因此在部队施行麻疹的预防接种不仅必要而且是完全可行的。
参考文献
1 WHO.Measles controlin in1990s:Plan Globle Measles Control.Geenˉva，WHO，1992，Population WHO/EPI/GEN/92.3.
2 余文周，周跃飞，郭银华，等.安徽省2000-2001年麻疹爆发原因分析.中国计划免疫，2002，8(1):14-15.
3 许青，徐爱强，宋立志，等.山东省1999-2000年麻疹流行病学分析.中国计划免疫，2002，8(1):20-23.
, 百拇医药
4 刘东磊，王文胜，董淑兰，等.北京市2000年人群麻疹抗体水平监测分析.中国计划免疫，2002，8(1):27-29.
5 WHO.EPI.Measles elimination by the year2000in the America.WER，1995，70:103.
6 Atkinson WL，Markowitz LE，Adams NC，et al.Transmission of measles in medical settings-United States，1985-1989.Am J Med，1991，91(Suppl3B):320-324.
7 CDC.Measles-United States，2000.MMWR，2002，51:120-123.8 CDC.Global measles control and regional elimination，1998-1999.MMWR1999，48:1124-1130.
, http://www.100md.com
9 David Feafherstone.麻疹:全国概述，中国计划免疫，2002，8(2):107-110.
10 Alan R.Himan.中国麻疹控制策略的建议.中国计划免疫，2002，8(2):111-115.
11 吴湛.成人麻疹109例分析.实用临床医学，2002，3(1):138.
12 段佩若.呼吸道病毒感染的诊断和监测进展.中国公共卫生，2002，18增刊:15-16.
作者单位:100039北京总后勤部卫生防疫队
(收稿日期:2003-05-21)
(编辑 于少伟), 百拇医药(贾红)
麻疹是麻疹病毒所致的急性呼吸道传染病，除新生儿外，人人易感。易感者初次感染麻疹病毒，几乎百分之百表现为显性感染，并且常伴有较严重的并发症，发病率和死亡率常居各传染病之首。
1 麻疹的流行病学现状
在疫苗前时代，麻疹几乎只见于儿童，由于患病后获终身免疫，故成人麻疹极少。1956年出现了第一支麻疹疫苗 [1] ，对麻疹的流行病学产生了深远的影响。在全国施行麻疹计划免疫后麻疹的发病率、病死率和致残率得到了有效控制，30多年来我国已有数亿儿童避免了发病，数百万人避免了因麻疹引起的死亡，麻疹的防病工作取得了世界瞩目的成绩。但是近几年从各地 [2，3] 的研究结果发现，麻疹的初免成功率并不高，只有62%。从WHO提出的全球消灭麻疹的目标来看还存在许多问题，如近年来由于人们体内的麻疹抗体水平降低，以及在麻疹的预防接种过程中出现漏种、接种失败等导致出现的免疫空白点，麻疹的发病率又有所回升，尤其在18～25岁的青年，据安徽、山东、北京等地区的研究结果显示 [4] ，这些地区的麻疹免疫效率为60%～80%，而且麻疹疫苗的初免成功率持续下降，最终导致麻疹的爆发流行。
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在发达国家也存在同样的问题，美国自1963年使用麻疹疫苗以来，麻疹的发病率下降了98%，每隔2～3年的流行周期也再没有出现 [5] 。1978年美国便制定了消灭麻疹的计划，到1982年消灭麻疹的计划还未结束，却在1983年出现了一次导致1497例病人的爆发流行。从1980～1988年有57%的病例是5～19岁的学龄人员;在1989～1991年间出现了更多的病例，达55622例 [6] ，仍然是学龄人员占绝大多数。虽然在随后的几年间美国加强了麻疹疫苗的预防接种，儿童麻疹的发病有所下降，但是麻疹的发病年龄逐渐后移，18～25岁的成年人的发病越来越多，成人麻疹的发病率并没有得到明显而有效的控制，而且，1994年20岁以上的麻疹患者在所有病例中占24%，1995年达到了35% [7] 。大规模的麻疹爆发不仅存在于美国，在加拿大、墨西哥、洪都拉斯、尼加拉瓜等国家也再现了大规模的麻疹爆发和流行 [8] ，在这些国家同样也存在麻疹初免成功率和接种覆盖率的问题。
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2 消灭麻疹目标的提出及成人典型麻疹的特点
针对目前麻疹流行的现状，WHO和各国政府提出了在第二次免疫接种的计划 [9] ，即不考虑过去是否感染或免疫过麻疹，对9月龄～18岁儿童和青少年以及18～25岁的成年人均给予麻疹疫苗的免疫。为配合WHO提出的在全球“消除”甚至“消灭”麻疹的目标，包括我国在内的世界各国相应提出了控制和消灭麻疹的策略 [10，11] 。北京市在2002年召开了麻疹预防接种免疫方案研讨会，提出了在2008年前在北京市消灭麻疹的目标和具体措施。
随着消灭麻疹目标的提出以及成人麻疹在麻疹的发病率中占有很大的比例，近几年对成人麻疹的临床症状也有了详细的研究。成人麻疹虽然病死率低，但症状比儿童麻疹还要重。据有关调查报道，成年人患典型麻疹有以下特点 [12] :(1)多发生在30岁左右(占94%)，患病性别男性高于女性，大多数患者全身中毒症状重，卡他症状明显，卡他症状轻重与出疹程度成正比;(2)病程中绝大多数患者可见柯氏斑;(3)斑丘疹典型，且与小儿麻诊相似，但出疹、退疹迟缓;(4)肠道症状多见，并且明显，约50%以上的患者出现病毒性肠炎样水样粪便;(5)易致重要脏器损害。许多病人需要住院治疗，整个病程要2周左右。另一类是成人非典型麻疹，主要表现在无明显呼吸道卡他症状，无结膜充血，只有低热或体温不超过39℃，无明显中毒表现，口颊粘膜无柯氏斑。病人多在发病三四天出皮疹，有的病人则未感觉到发病就出了皮疹。皮疹仍为斑丘疹，但疹块较小，压之退色，皮疹分布以头面部居多，躯干四肢皮疹稀疏，发疹不足3天，皮疹退后可留有色素沉着。整个病程7～10天，无肺炎并发症，但传染性很强。
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3 在部队接种麻疹疫苗的必要性
根据目前的国内外的麻疹发病和流行趋势，麻疹疫苗在人群中的初免成功率低等问题，正逐渐影响到一个特殊群体—部队，部队具有人员来源复杂，免疫水平参差不齐，集训期间机体抵抗力下降等特点。因此，在部队尤其是新兵训练期间接种麻疹疫苗是十分必要的。
首先，部队作为一个特殊的群体，人口居住比较集中，呼吸道传染病在近几年的新兵集训期间的发病率有所上升，严重影响了部队新兵的训练，危害了部队指战员的健康。麻疹作为一种呼吸道传染病，不仅传播速度快，而且患者在发病前2日至出疹后5日内，眼结膜分泌物、鼻、口咽、气管的分泌物中都含有病毒，具有极强的传染性，而且成人麻疹多数症状不典型，不易发现，容易被误诊，因此在短时间内即可爆发。据不完全统计，由于感染呼吸道传染病导致的非战斗减员达20%以上 [12] ，严重影响了部队的战斗力，影响了部队新兵训练的质量和各项技术和体能的达标。
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其次，在近几年的调查中发现，部队麻疹的发病率有明显的上升趋势。1992～2002年全军麻疹发病报告人数达2582人，在2001年和2002年发病人数占总发病人数的22%，而且在各单位还存在严重的漏报现象，实际发病人数远不止这些。另外，在新兵集训期间发病率比平时更高，主要原因有:(1)新兵来自全国各地，免疫水平参差不齐;(2)免疫预防接种史不详，存在免疫空白;(3)居住比较集中，一旦发病，容易引起爆发流行;(4)高强度的训练，人体长期处于疲劳状态，机体免疫力受到影响;(5)各集训点的卫生防疫医师对麻疹的认识不够，缺乏对患者治疗和疫情处理的经验，没有及时隔离患者，没有采取相应的预防和保护其他易感人群的措施。
第三，据目前安徽、河南等地防疫机构的研究发现 [2] ，在麻疹初免后，仍然有44.44%～76.32%的人在爆发流行中患病，可能存在免疫失败的问题。根据现有的技术条件，控制麻疹最有效的方法还是预防接种，而且对大龄人员进行预防接种后，麻疹的发病率明显下降。山东省在成年人进行麻疹强化免疫后 [3] ，2000年整个流行期较1999年同期下降46.23%，而且麻疹发病高峰持续时间明显缩短，强化免疫取得明显成效。
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各种证据都显示，在18～25岁人员进行麻疹的加强免疫，可以明显降低发病率，因此在部队这个特殊的群体中进行麻疹预防接种是很有必要的。
4 在部队实行麻疹疫苗预防接种、加强免疫的可行性
在进行麻疹的扩大免疫时，要对麻疹疫苗的质量、冷链系统的管理、麻疹疫苗的免疫效果、麻疹疫苗接种反应的防治以及麻疹疫苗的接种率都有一定的要求，我国在技术上和理论上都具备消除麻疹的能力，各地防疫机构也建立了监测点，时刻注意麻疹流行动态，防疫医师的水平不断提高，因此在我国实行麻疹扩大免疫是可行的。部队麻疹免疫除要具备上述技术和人员要求外，还要考虑到麻疹预防接种的成本问题。从目前部队的实际情况和具备的各项条件出发，麻疹在部队的加强免疫是可行的。
第一，部队医务工作者的实际水平。在基层部队的医务工作者，真正了解部队的实际卫生需求，而且近几年基层部队的卫生条件和医务人员的素质有了明显提高，对传染性疾病对部队作战能力的影响有了更进一步的认识，完全有能力和条件完成麻疹扩大免疫的任务。
, 百拇医药
第二，成本效益。我国麻疹疫苗的研制进入了一个新的阶段，不仅麻疹减毒活疫苗的生产工艺标准化和国际化，而且在麻疹亚单位疫苗的研制上也取得了长足的进步，麻疹疫苗的成本明显降低。按接种成本1.0元/人计算，每10万人需要10万元;根据资料提供的麻疹爆发流行时的保守数值计算，每10万人就有300人感染，每人住院的医疗费用达1500～2000元，300人每天花费约45万～60万，这些还不包括66.6%的漏报人数，如果加上这一部分人的费用，所花费的医疗费用会更多。因此，从经济角度出发，在部队施行麻疹的加强免疫可以收到事半功倍的效果。
第三，组织管理及疫苗的供给渠道。经过几年的规范管理，在部队的疫苗供应、疫苗运输、疫苗储存、预防接种的具体实施以及预防接种反应的处理都形成了详细的制度。麻疹疫苗接种工作由各级卫生行政部门领导，卫生防疫部门组织实施和技术指导:各级卫生行政部门对本级的预防接种工作实施统一的领导、监督与管理;一级防疫队负责方案的实施，系统业务培训，技术指导，疫苗订购和分发及监测评价等;二、三级防疫队负责辖区内疫苗计划的制定、疫苗分发、业务培训、技术指导、接种率报告、接种副反应的调查与处理等;各级医院或门诊部保健科负责组织并承担疫苗的接种工作，按时汇总上报接种数据，配合做好有关监测评价工作。麻疹疫苗由总后卫生部防疫队统一订购，按计划逐级配发。减毒活疫苗要严格按冷链做好运输、储存与管理。免疫接种由经过培训的计免人员按照接种操作规程要求进行。
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从以上可以看出，在部队建立麻疹扩大免疫的计划，按照正确而可行的麻疹预防接种策略施行麻疹的预防接种不仅可以提高部队指战员的健康水平，降低麻疹的发病率，保证部队的战斗力，而且节省大量的医药费用，减轻部队的经济负担，更基于配合世界卫生组织在全球消灭麻疹的目标，而且部队完全具有实施麻疹的预防接种工作的条件和能 力，因此在部队施行麻疹的预防接种不仅必要而且是完全可行的。
参考文献
1 WHO.Measles controlin in1990s:Plan Globle Measles Control.Geenˉva，WHO，1992，Population WHO/EPI/GEN/92.3.
2 余文周，周跃飞，郭银华，等.安徽省2000-2001年麻疹爆发原因分析.中国计划免疫，2002，8(1):14-15.
3 许青，徐爱强，宋立志，等.山东省1999-2000年麻疹流行病学分析.中国计划免疫，2002，8(1):20-23.
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4 刘东磊，王文胜，董淑兰，等.北京市2000年人群麻疹抗体水平监测分析.中国计划免疫，2002，8(1):27-29.
5 WHO.EPI.Measles elimination by the year2000in the America.WER，1995，70:103.
6 Atkinson WL，Markowitz LE，Adams NC，et al.Transmission of measles in medical settings-United States，1985-1989.Am J Med，1991，91(Suppl3B):320-324.
7 CDC.Measles-United States，2000.MMWR，2002，51:120-123.8 CDC.Global measles control and regional elimination，1998-1999.MMWR1999，48:1124-1130.
, http://www.100md.com
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10 Alan R.Himan.中国麻疹控制策略的建议.中国计划免疫，2002，8(2):111-115.
11 吴湛.成人麻疹109例分析.实用临床医学，2002，3(1):138.
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作者单位:100039北京总后勤部卫生防疫队
(收稿日期:2003-05-21)
(编辑 于少伟), 百拇医药(贾红)