重型颅脑损伤后上消化道出血的防治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)11-1001-02
重型颅脑损伤并发急性上消化道病变发生率高达91% [1] ，其死亡率高，严重影响患者的预后，我科1999年12月～2001年12月共收治重型颅脑损伤患者65例，予以防治上消化道出血处理，效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组65例，男43例，女22例;年龄10～58岁，平均30.2岁。伤后0.5～6h入院，平均2h。入院时均GCS≤8分。其中原发性脑干损伤6例，广泛性脑挫裂伤3例，硬膜外血肿27例，硬膜下血肿15例，脑内血肿10例，混合性颅内血肿4例。其中52例行开颅血肿清除术，9例行气管切开术。
1.2 方法 入院后常规予以止血、脱水、防治感染及对症处理。65例患者均于伤后即予以洛赛克40mg静滴，每日2～4次，连续3天，若行手术治疗者，术后亦连用3天，后根据患者病情变化予以减量或改用西咪替丁静滴，入院后即留置胃管，每小时回抽胃液一次，测胃液pH值，保持胃内pH值>5.0，必要时可通过胃管以生理盐水灌洗胃腔，稀释胃液。胃液呈咖啡渣样改变时，立即回抽胃液并以生理盐水灌洗胃腔至胃液清亮的同时，行胃液潜血试验进一步明确出血诊断，加用云南白药、果胶铋鼻饲至出血停止后3天。患者于伤后或术后3日，若病情平稳、无消化道出血征象，即可鼻饲安素或自配的混合奶等胃肠内营养剂，同时予以针灸调整胃肠功能治疗，取穴以足三里为主。
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2 结果
本组65例，伤后出现胃液咖啡渣样改变、潜血试验阳性者13例，占20%;无上消化道大出血者。按Jennett和Bond颅脑伤治疗预后判断标准评定治疗结果，良好42例，中残14例，重残5例，植物性生存3例，死亡1例。
3 讨论
重型颅脑损伤后，多种因素导致下丘脑受损，使下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能紊乱，胃酸分泌增高;同时应激状态下，交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，胃粘膜缺血，屏障作用遭到破坏，氢离子反向弥散，使胃粘膜受损，从而引起上消化道出血。因此积极处理颅脑原发病，有效控制发热、感染、水电解质紊乱等常见并发症，减轻应激反应，是防治上消化道出血的基础。
有研究表明，重型颅脑损伤后上消化道出血与胃内pH值下降有明显相关性，若能有效将胃液pH值控制在5.0以上，则可有效降低甚至避免上消化道出血的发生 [2] 。而常规西咪替丁静滴由于不能有效地阻断胃酸分泌，常不能将胃液pH值控制在5.0以上 [3]，仍有部分患者出现上消化道大出血，严重影响病人预后;另外，在未留置胃管监测胃液pH的情况下，抑酸治疗存在一定的盲目性，无法真正准确地将胃液pH值控制在5.0以上;且不能及时发现早期少量的上消化道出血并及时处理。本组65例患者，均于早期予以洛赛克静滴的同时留置胃管监测胃内pH值，并于必要时稀释胃液，均有效将胃液pH值控制在5.0以上，从而有效地预防了上消化道出血的发生。另外，对于少部分由于胃粘膜缺血坏死导致上消化道出血的患者，在有效抑酸的同时，及时发现出血并予以云南白药、果胶铋等止血，保护胃粘膜的药物鼻饲亦十分重要。
, 百拇医药
伤后下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能及胃肠功能紊乱是上消化道出血常常反复的原因之一，早期适当地进行胃肠内营养及针灸治疗能有效促进下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能及胃肠功能的恢复，不但能减少上消化道出血 的发生，而且能为颅脑损伤的恢复提供一个良好的内部环境，但这一点在临床中常被忽视。
本组65例，通过上述综合方法防治，仅13例(20%)患者出现上消化道出血，较文献报道的30%明显为低(P<0.01) [4] ，且本组无1例上消化道大出血者。因此我们认为:重型颅脑损伤后引致上消化道出血的因素有多种，仅靠单一的防治方法常不能达到预期的效果，而针对患者的病情，采取综合、全面的措施防治上消化道出血则能取得满意疗效。
参考文献
1 Brown TH，Davidson PF，Larson GM.Acute gastritis occurring within24hours of severe head injury.Gastrointest Endosc，1989，35(1):37.
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2 王炳煌.急性胃粘膜病变的诊治现状与展望.中国普外基础与临床杂志，2000，7(3):128-129.
3 殷新光，杨志宏，顾金森，等.胃内pH值变化与消化性溃疡出血治疗效果的临床研究.中华消化内镜杂志，2001，18(1):12-14.
4 赵三虎，陈道莅，薛德麟，等.重型颅脑损伤后上消化道出血的风险因素分析.临床外科杂志，2000，8(1):15-16.
作者单位:710054西安武警陕西总队医院神经外科
(收稿日期:2003-05-26)
(编辑 黄杰), 百拇医药(王祝峰)
重型颅脑损伤并发急性上消化道病变发生率高达91% [1] ，其死亡率高，严重影响患者的预后，我科1999年12月～2001年12月共收治重型颅脑损伤患者65例，予以防治上消化道出血处理，效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组65例，男43例，女22例;年龄10～58岁，平均30.2岁。伤后0.5～6h入院，平均2h。入院时均GCS≤8分。其中原发性脑干损伤6例，广泛性脑挫裂伤3例，硬膜外血肿27例，硬膜下血肿15例，脑内血肿10例，混合性颅内血肿4例。其中52例行开颅血肿清除术，9例行气管切开术。
1.2 方法 入院后常规予以止血、脱水、防治感染及对症处理。65例患者均于伤后即予以洛赛克40mg静滴，每日2～4次，连续3天，若行手术治疗者，术后亦连用3天，后根据患者病情变化予以减量或改用西咪替丁静滴，入院后即留置胃管，每小时回抽胃液一次，测胃液pH值，保持胃内pH值>5.0，必要时可通过胃管以生理盐水灌洗胃腔，稀释胃液。胃液呈咖啡渣样改变时，立即回抽胃液并以生理盐水灌洗胃腔至胃液清亮的同时，行胃液潜血试验进一步明确出血诊断，加用云南白药、果胶铋鼻饲至出血停止后3天。患者于伤后或术后3日，若病情平稳、无消化道出血征象，即可鼻饲安素或自配的混合奶等胃肠内营养剂，同时予以针灸调整胃肠功能治疗，取穴以足三里为主。
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2 结果
本组65例，伤后出现胃液咖啡渣样改变、潜血试验阳性者13例，占20%;无上消化道大出血者。按Jennett和Bond颅脑伤治疗预后判断标准评定治疗结果，良好42例，中残14例，重残5例，植物性生存3例，死亡1例。
3 讨论
重型颅脑损伤后，多种因素导致下丘脑受损，使下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能紊乱，胃酸分泌增高;同时应激状态下，交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，胃粘膜缺血，屏障作用遭到破坏，氢离子反向弥散，使胃粘膜受损，从而引起上消化道出血。因此积极处理颅脑原发病，有效控制发热、感染、水电解质紊乱等常见并发症，减轻应激反应，是防治上消化道出血的基础。
有研究表明，重型颅脑损伤后上消化道出血与胃内pH值下降有明显相关性，若能有效将胃液pH值控制在5.0以上，则可有效降低甚至避免上消化道出血的发生 [2] 。而常规西咪替丁静滴由于不能有效地阻断胃酸分泌，常不能将胃液pH值控制在5.0以上 [3]，仍有部分患者出现上消化道大出血，严重影响病人预后;另外，在未留置胃管监测胃液pH的情况下，抑酸治疗存在一定的盲目性，无法真正准确地将胃液pH值控制在5.0以上;且不能及时发现早期少量的上消化道出血并及时处理。本组65例患者，均于早期予以洛赛克静滴的同时留置胃管监测胃内pH值，并于必要时稀释胃液，均有效将胃液pH值控制在5.0以上，从而有效地预防了上消化道出血的发生。另外，对于少部分由于胃粘膜缺血坏死导致上消化道出血的患者，在有效抑酸的同时，及时发现出血并予以云南白药、果胶铋等止血，保护胃粘膜的药物鼻饲亦十分重要。
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伤后下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能及胃肠功能紊乱是上消化道出血常常反复的原因之一，早期适当地进行胃肠内营养及针灸治疗能有效促进下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能及胃肠功能的恢复，不但能减少上消化道出血 的发生，而且能为颅脑损伤的恢复提供一个良好的内部环境，但这一点在临床中常被忽视。
本组65例，通过上述综合方法防治，仅13例(20%)患者出现上消化道出血，较文献报道的30%明显为低(P<0.01) [4] ，且本组无1例上消化道大出血者。因此我们认为:重型颅脑损伤后引致上消化道出血的因素有多种，仅靠单一的防治方法常不能达到预期的效果，而针对患者的病情，采取综合、全面的措施防治上消化道出血则能取得满意疗效。
参考文献
1 Brown TH，Davidson PF，Larson GM.Acute gastritis occurring within24hours of severe head injury.Gastrointest Endosc，1989，35(1):37.
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2 王炳煌.急性胃粘膜病变的诊治现状与展望.中国普外基础与临床杂志，2000，7(3):128-129.
3 殷新光，杨志宏，顾金森，等.胃内pH值变化与消化性溃疡出血治疗效果的临床研究.中华消化内镜杂志，2001，18(1):12-14.
4 赵三虎，陈道莅，薛德麟，等.重型颅脑损伤后上消化道出血的风险因素分析.临床外科杂志，2000，8(1):15-16.
作者单位:710054西安武警陕西总队医院神经外科
(收稿日期:2003-05-26)
(编辑 黄杰), 百拇医药(王祝峰)