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编号:10398124
浅谈祖国医学对黄疸的认识
http://www.100md.com 《中华现代中西医杂志》 2003年第11期
     【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)09-0805-02

    黄疸是中医内科常见的病症,临床以目黄、身黄、小便黄为其主证。祖国医学对此久有认识,并且积累了丰富的治疗经验。这在《内经》对本病已有记述,如《素问·平人气象论》“弱黄赤安卧者,黄疸”。“目黄者,黄疸”。又《灵枢·诸疾诊尺》“身痛而色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也”。

    1 分类

    东汉张仲景《金匮要略·黄疸病》在《内经》的理论基础上,结合临床实践,对本病做了较详细的论述,并根据病因和症状,分黄疸为谷疸、酒疸和女劳疸等,对后世具有较大的启发和影响。后世医学对黄疸分类各异,唐·孙思邈《千金要方》论黄有五:即黄汗、黄疸、谷疸、酒疸和女劳疸。隋巢元方《诸病源候论》将黄疸分为二十八候,其中关于“急黄”的论述,指出黄疸中常可出现急重症,应及早救治,对临床很有指导意义。宋代《圣济总录》更将黄疸分为九疸三十六黄;元罗天益《卫生宝鉴》分黄疸为阳黄和阴黄两大类,使辨证施治系统化,至今仍被人们所采用。明张景岳谓:“胆伤则胆气败,而胆液泄,故为此证”而立“胆黄”病名,初步认识到黄疸的发生和胆液的外泄有关,这就在原来的基础上有所发展。关于黄疸的传染性和严重性,古医籍亦有记载,明吴又可《瘟疫论》“疫邪传里,移热下焦,小便不利,……其传为疸,身目则如金。”《沈氏尊生》“又有天行疫疬,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人之急”。
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    2 病因病机

    2.1 病因 历代医家对黄疸的病因病机早有全面而精辟 的论述。引起黄疸的原因较多,归纳起来大致有:(1)湿热侵淫:这是导致本病的主因。《内经》“湿热相交,民当病疸。”《伤寒明理论》“湿热盛者,则发黄”。(2)疫毒感染:《温疫论》有“疫邪发黄”的记载,《巢氏病源》有“热毒发黄”之说法,说明疫毒致疸,具有传染性、流行性和烈毒之性。(3)饮食失节:嗜酒无度,饮食所伤皆可致疸,仲师早有“酒疸”、“谷疸”的详细论述,《圣济总录·黄疸门》亦有黄疸“大率多因酒食过度”所致的认识。(4)寒湿所感:《伤寒论》“伤寒发汁已,身目发黄,所以然者,以寒在里不解故也”。《类证治裁》“脾脏寒湿不运,……则发而为黄”。(5)积聚瘀血:《张氏医通》有“瘀血发黄”之说,《三因极一病证方论》有关“伤寒瘀血不解,郁发于表,发为黄疸”的论述,均说明瘀血是发生黄疸之根源。(6)气血伤败:《景岳全书》“阴黄证则全非湿热,而总由气血伤败。”“而气血伤败盖必以七情伤脏,或劳倦伤形,因致中气大伤,脾不化血”所致。(7)其他因素:如蛔虫、砂石阻滞、肠道或药物反应等,均可引起本病的发生。
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    2.2 病机 祖国医学对黄疸病机的认识,可归纳为:致疸病邪、蕴结脾胃、郁蒸肝胆,气血同病,以致肝胆失于疏泄,则胆汁外溢侵淫肌肤而成。如《金匮要略·黄疸病》“寸口脉浮而缓,……四肢苦烦,脾色必黄,郁热以行。”实际上就总结了本病的主要病机。尤在泾进一步阐明:“胃热与脾湿,乃发黄之源也。”指出本病重点在脾胃功能失调。蒋式玉说:“……,瘀热在里,胆热液泄,与胃之浊气共并,上不得越,下不得泄,重蒸遏郁,侵于肺则身目俱黄,……,胆液为湿所阻,渍于脾,侵淫肌肉,溢于皮肤,色如熏黄。”这里不仅详尽地阐明了本病由脾胃涉及肝胆。由气及血的病理机制和热化寒化的病理转归,而且已明确认识到黄疸的产生是体内一种物质流溢侵渍所致。这虽然较之于现代医学认为是血液中胆红素浓度增高,将巩膜、皮肤染为黄色的一种表现差距甚大,但限于当时的历史条件,无现代化技术水平和设备,祖国医学能从宏观的表现指导微观的变化,确是难能可贵的。另外,黄疸的发生和消失又同小便利与不利关系密切。《金匮要略·黄疸病》“脉沉,渴欲饮水,小便不利,略发黄”。说明小便不利,湿热不得下泄,郁湿而发黄,小便得利,湿热下泻而黄自退。这就明确地指出了辨证施治方向。
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    3 治疗及预后

    临床对黄疸的诊断多配合现代科学的检查,确定其性质,以中医辨证进行施治。一般而言,起病较急,色鲜且明,黄如橘子,兼见身热烦渴,溲赤便秘者为阳黄;起病较缓,晦如烟熏,倦怠乏力,形衰脉迟者为阴黄。阳黄有湿热、热毒和肝热瘀结之分,阴黄有寒湿和瘀滞之别。诊断既明,用药得当,一般黄疸在十数天后可以消失,但这不意味着致病因素已经完全消除,或病已治愈,仍须坚持较长一段时间的治疗,以巩固疗效。这是完全符合湿邪致病,病情缠绵不能立即治愈的特点。阳黄和阴黄并非绝对分开,一成不变的,在一定的条件下,二者可以相互转变的。如阳黄迁延失治或过用苦寒清胆,使阳气受损,寒湿阻滞而转为阴黄;若阴黄过用辛热或重感湿热毒邪,也可能化为阳黄。由于内因和外因的不断变化,又常见寒热互结,虚实错杂之证。《金匮要略》虽分黄疸为三种,其根据仍未脱离表里、寒热、燥湿、虚实不同的临床特点来进行辨证施治的,如湿热在里,腹满溲赤者,当以攻下之法,用茵陈蒿汤,大黄硝石汤之类;无湿可下,不表不里者,当利小便,茵陈五苓散之属;不湿不燥,心中懊恼,栀子大黄汤清心除烦;若燥且虚用猪膏发煎补虚润燥。可见,攻下、利尿、清热、除湿和润燥等,皆为治黄之法。仲师论黄疸一证,而于辨治之法详尽,后世医家在其法指导下,加减化裁《金匮要略》治黄疸诸方,并在实践中不断改进药物配伍、剂型和服法,使治黄效果不断提高。如近年来临床上用茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子大黄汤治疗西医所称黄疸型肝炎的疗效显著。在治疗过程中,始终遵循“诸病黄家,但利其小便”这一基本大法,同时注意寒热虚实之辨。湿胜于热者,重在淡渗利湿,茵陈五苓散主之;热胜于湿者,苦寒清湿为主,茵陈蒿汤主之;寒湿阴黄者,则宜温化寒湿、健脾和胃,茵陈术苓汤主之。可见,既要辨证灵活,又要不失大法,方不误事,所谓知常达变是十分重要的,这就是祖 国医学的特点和精髓之所在。关于本病的预后,仲师早有明言:“黄疸之为病,当以十八日期,治之十日以上瘥,反到为难治。”一般比较符合临床实际,并含发生黄疸应争取早期治疗之意。本病多以脾胃病变为重心,故脾胃功能的正常与否,直接关系到辨证的好坏。再则,黄疸的病因以湿邪为主。利小便是祛湿的主要途径,故小便的利与不利也是本病的关键。水液代谢自然涉及肺、脾、胃三脏的功能。“若不尿,腹满加哕者,不治。”不尿说明两个问题,或为行水之脏功能失调,小便不得畅通所致;或为机体内津枯液竭,无尿行所致,加之腹满、呕吐、故使治疗相当困难,预后不良。大抵黄疸经过治疗以后,以口不渴,小便清利,大便通调,黄疸逐步消退为顺证,预后良好。若黄疸日益加深,晦暗无泽,发热烦躁,喘满不食,甚或神昏谵语,衄血、便血者,皆为病情严重,预后极坏之证,临床应严密观察,及时救治。最后谈一谈茵陈和大黄的实用问题。茵陈为清热利湿退黄之要药,《神农本草经》谓:“茵陈蒿味苦平,微寒无毒,主风湿寒热邪气……热结黄疸,通身发黄,小便不利……”而《衷中参西录》认为,茵陈喜清肝胆之热,兼理肝胆之郁热消郁开,胆汁入小肠之路毫无阻隔,也说明茵陈不但清热除湿之功卓著,且要有缘肝胆之郁和入血分清化瘀热而利胆退黄的多种功能,恰合黄疸病机。据现代药理研究表明,茵陈有利胆作用,难怪古今医家治疗黄疸总不少茵陈,不论寒热虚实均可应用,而且用量较大,用之可谓多矣广矣,值得借鉴。大黄也是治疗黄疸的常用之品,临床验证,具有清热解毒作用的大黄与茵陈配合使用,则退黄效果大大增加,本品还有止血和血之功,张锡纯言;“大黄能入血分,破一切瘀血,为具气香,故兼入气分,少用亦能调气,治气郁作疼……故虽力猛,有病则当之,有多用不妨者。”黄疸多因湿热郁血瘀化热所致,一般均全出现不同程度的肝气不疏,气滞血瘀而形成瘀结,而大黄正具有清热燥湿化瘀之功劳,实为本病良药。因此,现代医学治疗急性黄疸型肝炎固然必不可少,即使是治疗黄疸型的慢肝和肝硬化时,亦可随证选用,仲师在其《金匮要略》主要五方,就有四方用了大黄,这都是值得我们研究和探索的地方。大黄功下导滞,荡涤邪热效速性猛,使用时一定要把握症状切合病机,方能收事半功倍之效。总之黄疸的成因比较复杂,变化多端,临证总以审证求因,审因论治为要。正如清陈士铎言道:“黄疸之证,原不宜死,然资之不得法,往往生变为死”。此语可谓一针见血,道出治疸之真谛。

    作者单位:610081四川省成都市成华区青龙医院

    (收稿日期:2003-10-01)

    (编辑 夏天), 百拇医药(周文玉)