心脏手术后心律失常的临床护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-6115(2003)11-1038-02
心律失常是心脏手术后常见的并发症之一，尤其在心内直视手术后，发生率可高达48%～74% [1] 。心律失常的发生，增加了手术后的危险性，而严重的心律失常，常常成为心脏手术病人术后死亡的主要原因，因此加强对心律失常的监测和护理，有着极其重要的临床意义。现将我院1998年6月～2002年8月25例心脏体外循环术后心律失常患者护理体会报告如下。
1 临床资料
本组患者男15例，女10例，年龄2～65岁，平均38岁。先天性心脏病13例，风湿性瓣膜病10例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例。心律失常均由心电图诊断，其中室性心律失常16例，室上性心动过速3例，心房纤颤5例，房室传导阻滞1例。术前有心律失常3例。治疗有效率100%，其中有1例室间隔缺损小儿术后Ⅲ°房室传导阻滞，安装起搏器治疗1周后治愈。
, 百拇医药
2 心律失常类型与常见诱因
2.1 心脏术后心律失常的常见类型
2.1.1 室性心律失常 包括室性早搏、室性心动过速、心室颤动等，是心脏手术后最常见的并发症。频发性室早可降低心排出量，引起心功能不全，而频繁发作的多源性室早、连发性室早往往使血压下降，多提示情况危急，如不及时处理，将很快转为室性心动过速或室颤，干扰低心排而引起循环骤停 [2] 。
2.1.2 房性心律失常 包括房早、房扑、房颤。频发的房早往往是室上性心动过速发作的前奏，心电监护应引起重视。
2.1.3 房室传导阻滞 临床上常见于巨大的心室间隔缺损、法乐氏四症等严重畸形纠正术后。
2.1.4 非传导性心动过缓 常见于体外循环中，心脏复跳后出现心肌收缩无力和心动过缓，缓慢的心室率不能维持正常血压，产生脑缺氧。也可由于手术中心房间隔缺损较大或修补缺损时，损伤了窦房结或心室内传导通路，或因缝合牵拉，使传导组织缺血均可出现交界性心律。
, http://www.100md.com
2.2 心脏手术后心律失常的常见诱因 [3，4]
2.2.1 手术前的心功能状态 术前心功能状态对术后心律失常的发生有影响。据文献表明:术前心电图示心室肥大、劳损，心功能Ⅱ级以上，心脏明显增大者，术后心律失常发生率明显增高。
2.2.2 手术本身的打击 心律失常的发生率高低与心脏病类型及手术有关，手术操作可引起心脏传导组织产生可逆性或不可逆性损伤，这些损伤可导致心脏异位激动，心动过速或房室传导阻滞。术中体外循环时间及主动脉阻断的时间与心肌的相对缺氧是十分重要因素，对术后心律失常的发生有较大影响。心肌在低温下应激性降低，易诱发心脏的传导异常或窦房结功能低下，超低温下手术者心律失常明显高于常规下者。手术、体外循环和麻醉刺激会促进内源性儿茶酚胺释放，使心肌应激性升高，从而诱发心律不齐。
2.2.3 术后血液动力学状态的影响 血压高多伴有体循环阻力的升高，心脏后负荷增加，心室肌张力增高，从而增加心肌耗氧并使收缩效能下降，血压低直接影响冠脉灌注。上述情况均可使心肌缺血和影响心脏传导。
, http://www.100md.com
2.2.4 术后机体内环境稳定失平衡 低血钾是常见心律失常诱发因素。低血钾时心肌细胞膜钾电导降低，静态电位减小，使心肌兴奋性增高，超常期延长和异位起搏点的自律性增高，故易发心律失常。严重窦性心律失常最主要诱因为低血钾。瓣膜置换病人多于手术后24h内由于低血钾引起窦性心律失常。血pH值过低或过高都会影响术后的心律失常。
3 心律失常的临床护理
术后24h是心律失常发生的高峰期，因此术后早期的严密监测和正确护理不仅可以预防和减少心律失常的发生，而且对于及时正确的发现、诊断和处理心律失常，防止严重的心律失常发生，降低术后病人死亡率，有着重大的意义。
3.1 病情观察 (1)术后持续观察病人血压、心率、脉率及中心静脉压的变化，准确的反映各种监测指标。掌握心电图技术，及时正确鉴别心律失常的性质。定时测量记录病人各项生命指标及体温，观察四肢末梢循环情况，对患者全身情况作出正确判断，对术后患者实行持续心电监测，选用Ⅱ导联连续观察心电图变化，将心率设定报警范围，成人一般为60～120次/min，儿童为70～150次/min [5] ，注意观察各条输液管道是否通畅，控制滴速。(2)注意观察药物作用与副作用，某些需要严格控制入量的药物如硝普钠应用微注泵推注。(3)密切观察血钾变化，尤其是对瓣膜置换病人更须严格监测血钾。术后早期禁食，伴尿量较多的病人通常按每100ml尿量补氯化钾1g [2] ，定时查血钾，及时适量补钾，将血钾维持在4.5mmol/L左右为宜;补钾同时，须观察每小时尿量，若尿量少于30ml/h，须立即通知医生，并采取适当利尿措施，同时定时查血气，注意酸碱平衡。
, 百拇医药
3.2 呼吸机的管理 术后病人血氧分压高低与窦性心动过速有关，因此保持病人呼吸道通畅尤其重要。应用呼吸机辅助呼吸的病人，每30～60min吸痰1次，必要时每15min1次，吸痰动作应迅速、有效。同时应观察呼吸机管道的安装是否正确、牢固、湿化罐内蒸馏水是否充足，温度开关是 否打开等，同时注意观察病人的呼吸情况，注意两肺呼吸音，防止气管插管过深或呼吸道内分泌物的积存，造成肺不张。对拔除气管插管的病人要给予雾化吸入，每日3次，鼓励并协助病人翻身、拍背、咳嗽排痰等肺部护理。
3.3 心律失常发生后的护理 房性心律失常通常用洋地黄制剂、异搏定、阿米达龙、心律平等药物处理。室性心律失常一般用利多卡因治疗，若无效或影响血液动力学甚至出现室颤，则换用50～100J/S功率同步电复律或100～300J/S作非同步除颤 [6] 。非传导异常的心动过缓或Ⅰ°～Ⅱ°房室传导阻滞对心功能影响不大，常不需处理，可应用异丙嗪、阿托品等药物，必要时可安装临时起搏器。Ⅲ°房室传导阻滞，因有阿斯综合征发作或突然死亡的危险，是安装起搏器的绝对指征，通常最佳起搏心率为80～120次/min。
, 百拇医药
3.4 病人的心理护理 心脏手术后病人送入ICU后，经常发生情绪、思想、行为异常，甚至出现智力减退、妄想、幻觉等ICU综合征。尤其是心律失常的病人，保持情绪平稳对于治疗成功有一定的作用。而患者不合作，常对观察病情和治疗带来很大的影响，故对患者的心理护理尤为重要，床边的机器放置应尽量避开患者的视线，并给予适当的解释，必要时使用镇静剂，以减轻其恐惧。
参考文献
1 田家政.心脏直视手术后心律失常的诱因及预防的研究进展.北京医学，1992，14(6):194-296.
2 王奇.38例心脏手术后室性心律失常的治疗.中华胸心血管外科杂志，2000，16(5):294-295.
3 吴成华.86例致命性心律失常的常见诱因分析和护理.齐鲁护理杂志，2002，8(6):420-421.
, 百拇医药
4 胡亚兰.冠状动脉旁路移植术后心律失常相关因素及预防和治疗.中国误诊学杂志，2003，3(1):111-112.
5 孙丽敏.心血管术后24h内心律失常分析及监护.中华护理杂志，1990，25(8):385-387.
6 杨坚.105例心脏手术后心律失常及临床护理.护理学杂志，1993，8(4):145-147.
作者单位:510120广州中山大学附属第二医院心胸外科
(收稿日期:2003-06-29)
(编辑 于少伟), 百拇医药(吴仙蓉)
心律失常是心脏手术后常见的并发症之一，尤其在心内直视手术后，发生率可高达48%～74% [1] 。心律失常的发生，增加了手术后的危险性，而严重的心律失常，常常成为心脏手术病人术后死亡的主要原因，因此加强对心律失常的监测和护理，有着极其重要的临床意义。现将我院1998年6月～2002年8月25例心脏体外循环术后心律失常患者护理体会报告如下。
1 临床资料
本组患者男15例，女10例，年龄2～65岁，平均38岁。先天性心脏病13例，风湿性瓣膜病10例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例。心律失常均由心电图诊断，其中室性心律失常16例，室上性心动过速3例，心房纤颤5例，房室传导阻滞1例。术前有心律失常3例。治疗有效率100%，其中有1例室间隔缺损小儿术后Ⅲ°房室传导阻滞，安装起搏器治疗1周后治愈。
, 百拇医药
2 心律失常类型与常见诱因
2.1 心脏术后心律失常的常见类型
2.1.1 室性心律失常 包括室性早搏、室性心动过速、心室颤动等，是心脏手术后最常见的并发症。频发性室早可降低心排出量，引起心功能不全，而频繁发作的多源性室早、连发性室早往往使血压下降，多提示情况危急，如不及时处理，将很快转为室性心动过速或室颤，干扰低心排而引起循环骤停 [2] 。
2.1.2 房性心律失常 包括房早、房扑、房颤。频发的房早往往是室上性心动过速发作的前奏，心电监护应引起重视。
2.1.3 房室传导阻滞 临床上常见于巨大的心室间隔缺损、法乐氏四症等严重畸形纠正术后。
2.1.4 非传导性心动过缓 常见于体外循环中，心脏复跳后出现心肌收缩无力和心动过缓，缓慢的心室率不能维持正常血压，产生脑缺氧。也可由于手术中心房间隔缺损较大或修补缺损时，损伤了窦房结或心室内传导通路，或因缝合牵拉，使传导组织缺血均可出现交界性心律。
, http://www.100md.com
2.2 心脏手术后心律失常的常见诱因 [3，4]
2.2.1 手术前的心功能状态 术前心功能状态对术后心律失常的发生有影响。据文献表明:术前心电图示心室肥大、劳损，心功能Ⅱ级以上，心脏明显增大者，术后心律失常发生率明显增高。
2.2.2 手术本身的打击 心律失常的发生率高低与心脏病类型及手术有关，手术操作可引起心脏传导组织产生可逆性或不可逆性损伤，这些损伤可导致心脏异位激动，心动过速或房室传导阻滞。术中体外循环时间及主动脉阻断的时间与心肌的相对缺氧是十分重要因素，对术后心律失常的发生有较大影响。心肌在低温下应激性降低，易诱发心脏的传导异常或窦房结功能低下，超低温下手术者心律失常明显高于常规下者。手术、体外循环和麻醉刺激会促进内源性儿茶酚胺释放，使心肌应激性升高，从而诱发心律不齐。
2.2.3 术后血液动力学状态的影响 血压高多伴有体循环阻力的升高，心脏后负荷增加，心室肌张力增高，从而增加心肌耗氧并使收缩效能下降，血压低直接影响冠脉灌注。上述情况均可使心肌缺血和影响心脏传导。
, http://www.100md.com
2.2.4 术后机体内环境稳定失平衡 低血钾是常见心律失常诱发因素。低血钾时心肌细胞膜钾电导降低，静态电位减小，使心肌兴奋性增高，超常期延长和异位起搏点的自律性增高，故易发心律失常。严重窦性心律失常最主要诱因为低血钾。瓣膜置换病人多于手术后24h内由于低血钾引起窦性心律失常。血pH值过低或过高都会影响术后的心律失常。
3 心律失常的临床护理
术后24h是心律失常发生的高峰期，因此术后早期的严密监测和正确护理不仅可以预防和减少心律失常的发生，而且对于及时正确的发现、诊断和处理心律失常，防止严重的心律失常发生，降低术后病人死亡率，有着重大的意义。
3.1 病情观察 (1)术后持续观察病人血压、心率、脉率及中心静脉压的变化，准确的反映各种监测指标。掌握心电图技术，及时正确鉴别心律失常的性质。定时测量记录病人各项生命指标及体温，观察四肢末梢循环情况，对患者全身情况作出正确判断，对术后患者实行持续心电监测，选用Ⅱ导联连续观察心电图变化，将心率设定报警范围，成人一般为60～120次/min，儿童为70～150次/min [5] ，注意观察各条输液管道是否通畅，控制滴速。(2)注意观察药物作用与副作用，某些需要严格控制入量的药物如硝普钠应用微注泵推注。(3)密切观察血钾变化，尤其是对瓣膜置换病人更须严格监测血钾。术后早期禁食，伴尿量较多的病人通常按每100ml尿量补氯化钾1g [2] ，定时查血钾，及时适量补钾，将血钾维持在4.5mmol/L左右为宜;补钾同时，须观察每小时尿量，若尿量少于30ml/h，须立即通知医生，并采取适当利尿措施，同时定时查血气，注意酸碱平衡。
, 百拇医药
3.2 呼吸机的管理 术后病人血氧分压高低与窦性心动过速有关，因此保持病人呼吸道通畅尤其重要。应用呼吸机辅助呼吸的病人，每30～60min吸痰1次，必要时每15min1次，吸痰动作应迅速、有效。同时应观察呼吸机管道的安装是否正确、牢固、湿化罐内蒸馏水是否充足，温度开关是 否打开等，同时注意观察病人的呼吸情况，注意两肺呼吸音，防止气管插管过深或呼吸道内分泌物的积存，造成肺不张。对拔除气管插管的病人要给予雾化吸入，每日3次，鼓励并协助病人翻身、拍背、咳嗽排痰等肺部护理。
3.3 心律失常发生后的护理 房性心律失常通常用洋地黄制剂、异搏定、阿米达龙、心律平等药物处理。室性心律失常一般用利多卡因治疗，若无效或影响血液动力学甚至出现室颤，则换用50～100J/S功率同步电复律或100～300J/S作非同步除颤 [6] 。非传导异常的心动过缓或Ⅰ°～Ⅱ°房室传导阻滞对心功能影响不大，常不需处理，可应用异丙嗪、阿托品等药物，必要时可安装临时起搏器。Ⅲ°房室传导阻滞，因有阿斯综合征发作或突然死亡的危险，是安装起搏器的绝对指征，通常最佳起搏心率为80～120次/min。
, 百拇医药
3.4 病人的心理护理 心脏手术后病人送入ICU后，经常发生情绪、思想、行为异常，甚至出现智力减退、妄想、幻觉等ICU综合征。尤其是心律失常的病人，保持情绪平稳对于治疗成功有一定的作用。而患者不合作，常对观察病情和治疗带来很大的影响，故对患者的心理护理尤为重要，床边的机器放置应尽量避开患者的视线，并给予适当的解释，必要时使用镇静剂，以减轻其恐惧。
参考文献
1 田家政.心脏直视手术后心律失常的诱因及预防的研究进展.北京医学，1992，14(6):194-296.
2 王奇.38例心脏手术后室性心律失常的治疗.中华胸心血管外科杂志，2000，16(5):294-295.
3 吴成华.86例致命性心律失常的常见诱因分析和护理.齐鲁护理杂志，2002，8(6):420-421.
, 百拇医药
4 胡亚兰.冠状动脉旁路移植术后心律失常相关因素及预防和治疗.中国误诊学杂志，2003，3(1):111-112.
5 孙丽敏.心血管术后24h内心律失常分析及监护.中华护理杂志，1990，25(8):385-387.
6 杨坚.105例心脏手术后心律失常及临床护理.护理学杂志，1993，8(4):145-147.
作者单位:510120广州中山大学附属第二医院心胸外科
(收稿日期:2003-06-29)
(编辑 于少伟), 百拇医药(吴仙蓉)