留置中心静脉导管应注意的问题与对策
【摘要】 目的 回顾性分析总结深静脉置管术中术后可能出现的问题及防治对策。方法 对158例不同穿刺部位深静脉置管后出现的并发症进行相关性因素分析，探讨术中术后应注意的事项及护理要点。结果 151例穿刺术后获得全优治疗效果，出现各种并发症者有7例，占4.4%。包括气胸、感染等。结论 术前术中严格按相关操作规程执行，术后认真管理或加强护理有望降低各种并发症。
关键词 中心静脉 导管插入术 手术后并发症
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)10-0917-02
本院急诊科自2000年起，逐步推广中心静脉置管术，抢救各种急危重病、严重多发伤、创伤失血性休克患者，以期迅速扩容、急救复苏及监测中心静脉压，兼作外科重症病人的静脉高营养治疗，取得了良好效果。笔者结合既往普外工作中治疗的病例一并总结报告如下。
, 百拇医药 1 临床资料
1.1 一般资料 158例中心静脉置管患者，男105例，女53例，年龄5～64岁。病种涉及临床各科，如严重多发伤、创伤失血性休克、急性口服重症中毒、各种原因所致急性呼吸、循环衰竭静脉穿刺困难、急性心包填塞合并心衰、外科重症术后需要静脉高营养支持的患者等。
1.2 穿刺途径与方法、材料 穿刺途径的选择依医生个人习惯、熟练程度以及穿刺器械而定。对颈内静脉和锁骨下静脉穿刺一般取头低15°仰卧位，肩下垫一薄枕，头转向对侧。取右侧比左侧利多。
1.2.1 颈内静脉 以胸锁乳突肌为标志，分为前中后进路三种方法。前进路:术者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌前缘中点，相当于甲状软骨上缘水平，触摸到颈总动脉搏动并推向内侧，离颈总动脉搏动外缘0.5cm处进针，针身与皮面呈30°～40°角，针尖指向胸锁乳突肌三角处，边进针边回抽，见暗红色血后即稳妥置管。中进路:以胸锁乳突肌三角顶点为进针点，该点距锁骨上缘3～5cm(约1～2横指)，针身与皮肤夹角呈30°，与中线平行指向同侧乳头，一般进针2～3cm即可入颈内静脉。后进路:在胸锁乳突肌的外缘中、下1/3交点处进针，针身保持水平位，针尖指向胸骨柄上窝。
, 百拇医药
1.2.2 锁骨下静脉 以锁骨为标志，分为上下二进路。锁骨上路:在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上方约1.0 cm处进针，针身与矢状面及锁骨各呈45°角，在冠状面呈水平或稍向前略偏15°角，针尖指向胸锁关节，一般进针1.5～2cm即可入锁骨下静脉。锁骨下路:传统的入路为从锁骨中、内1/3交界处，锁骨下缘1～1.5cm处进针，针尖指向同侧胸锁关节后上缘。改良新入路在右锁骨中心垂线与胸锁关节水平线相交点为最佳穿刺点。针尖指向甲状软骨下缘。
1.2.3 股静脉 在腹股沟韧带下二横指处，以左手食指和中指触摸股动脉，在其内侧0.5cm处进针，针尖指向头侧，针身与皮肤呈30°角。临床实际操作中笔者更喜欢用“三指定位法”确定股静脉穿刺部位，定位方法简单、准确。
1.2.4 方法与材料 穿刺部位常规消毒铺单，2%的普鲁卡因局麻后，先用一次性注射器试穿回血后，将德国产ARROW REF Product No.ES-04301中心静脉导管穿刺针经原方向引入，保持负压下缓慢进针回抽有鲜血后，左手固定针头，右手引入导丝至合适长度后，边进导丝边退针头，扩张器扩充皮下，经导丝置入深静脉导管，连接三通输液装置。导管半圆形缝合固定三针。
, 百拇医药
2 结果
2.1 穿刺情况与结果 158例患者经颈内静脉穿刺者23例，其中前路法和中路法分别为6例和7例，后路法10例;经锁骨下静脉穿刺共105例，占66.5%，其中锁骨上穿刺8例，锁骨下97例;经股静脉穿刺30例，占19%。151例术后获得全优治疗效果，出现各种并发症7例。
2.2 并发症 本组误伤动脉1例，系毒蕈中毒致急性肾衰，行血液净化治疗穿刺中误伤股动脉，经持续加压24h后出血渐渐停止，配合综合治疗、理疗痊愈;气胸1例，系重度CO中毒，极度呼吸困难，严重躁动不安，急性肺损伤濒于死亡，末梢静脉塌陷，紧急复苏右锁骨下静脉穿刺中致气胸、广泛皮下气肿，经及时行胸腔闭式引流，1周后拔管，3周后气肿消失;锁骨下穿刺，2例导管误入颈内静脉及时改换其它部位;3例感染中有1例为导管源性脓毒败血病，拔除导管抗炎治愈;另2例为局部炎性渗出，加强换药自愈。
3 讨论
, 百拇医药
当前，中心静脉置管术不仅在麻醉科应用广泛，而且在其他科室如急诊科、普外科等运用也较多，尤其是在危重病医学加强监护病房(ICU)，它是测量中心静脉压和长时间补液监控治疗的重要手段。中心静脉置管术虽说是一项有创性操作，但近年来已广泛普及，基本上取代了传统的静脉切开。中心静脉留置导管具有突出的优点，但在实际操作中尚隐藏着许多并发症，如不加防范其发生率可达4%～35% [1] 。在穿刺操作和抢救治疗过程中，操作不当可致局部出血、血肿形成，邻近动脉、神经受损，严重者可致气胸、血胸甚至导丝导管折端残留;抢救治疗过程可能出现导管外脱落、导管打折破裂、空气栓塞、血栓形成导管阻塞、局部红肿感染，甚至导管性败血症 [2] 。有些并发症发生后比较凶险，甚至致命[3] 。故此，很有必要分析探讨可能发生的原因，严加防范与杜绝。
3.1 气血胸 主要见于经锁骨下静脉途径，发生率约为1%左右。从解剖上看，锁骨下静脉第二段与臂丛和胸膜顶都不直接相邻，所以不易损伤这些结构，进针最安全;第一段穿刺有可能损伤后下方的锁骨下动脉;第三段穿刺有可能穿入静脉后下方而损伤胸膜顶并发气胸;静脉角穿刺危险性最大，操作时容易损伤相邻的胸膜顶、迷走神经、胸廓内动脉和膈神经 [4]。改良穿刺或称新的穿刺定位法 [5] 操作，由于穿刺点、方向及操作手势的改变，使第一肋与锁骨下缘之间形成的夹角增大，穿刺时穿刺针与胸壁夹角减小，穿刺针进入锁骨下后紧贴锁骨背面潜行，刺入锁骨下动脉第二段的机会增加;同时穿刺点外移，锁骨下静脉与穿刺针交叉段增长，最大程度地避免误穿动脉及胸膜顶。改良后的置管操作时间明显缩短，并发症发生率显著降低，一次置管成功率也比原方法明显提高。谭晓军等 [6] 认为，置管长短主要取决于穿刺点距锁骨头上缘的距离，左右侧行锁骨下静脉穿刺上腔静脉置管时，导管置入长度为8.5cm+穿刺点至锁骨上缘距离(cm);在左侧行锁骨下静脉穿刺置管时，导管置入的长度应再加3cm(因为左头臂静脉比右头臂静脉长2～3cm)。复习文献发现，造成血气胸的原因多数因患者不配合、操作技术不熟练、解剖定位不准确所引起。预防的方法为:(1)强调穿刺前一定要先使用小针头试穿，回抽有血可协助拟定方向，提高一次穿刺成功的几率。(2)对青年医生必须有经验丰富者现场指导，多次实地演练，逐步过渡，以策安全。(3)操作者应掌握多种穿刺途径，避免在同一部位反复试穿;术者左右手要配合默契，提防针管滑脱。(4)对胸廓畸形、极度营养不良、严重躁动不安者，应慎用锁骨下途径。(5)建议穿刺中经常负压回收，一旦有气泡应果断放弃，改换其它部位。我们认为只要严格操作规程，仔细采取防范措施，有可能避免血气胸的发生。本科几年中仅发生1例，发生率为0.6%。分析该例患者体质消瘦，入室时极度呼吸困难，紫绀，严重躁动不安，口咽管中不断涌出血性泡沫，锁骨下途径试穿中发现少许气泡，及时改换股静脉入路，观察10多分钟出现皮下气肿，经及时胸腔闭式引流后气胸痊愈。
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3.2 感染 操作中忽略无菌技术，同一部位多次穿刺，局部组织损伤、血肿形成，导管留置时间过久，术后输液管道及局部管理不善均增加感染的机会。多见的感染原因为:(1)操作熟练程度。90年代初期基层级医院和2000年我科开展中心静脉置管时，由于技术不够熟练，反复穿刺造成对血管内壁及皮下组织的损伤较大，机体修复时间延长，细菌易侵入造成感染。尤其在抢救室操作过程中，无菌物品长时间暴露，导管未进入体内之前即有可能被污染，造成导管源性感染。(2)护理不当。导管体外接头在连接输液器时消毒不严密;封管液没有做到现配现用;肝素帽封管液污染;穿刺点局部管理不善，一次性塑料敷贴长时间未加更换;输注静脉高营养吊瓶或输液器未做到每日更换等原因都易造成感染。经临床观察，每天局部换药易造成皮肤受化学刺激及机械损伤，易形成皮肤湿疹及感染，尤其在炎热的夏季，一次性塑料敷贴不透气更会诱发感染。笔者在基层曾发现1例8岁男孩12指肠断裂肠吻合术后第7天，在行TPN治疗过程中，体温高达39℃，临床上找不到发热的原因，及时拔除深静脉导管，发现管尖端有脓栓。查找原因，系护理不当污染输液管所致。(3)留置时间。留置时间过长，使病人发生局部并发症的危险性大增。一般留置时间为15～30天，最长不能超过3个月。(4)抗病能力。晚期肿瘤病人自身免疫功能低下，加之白细胞降低，抗病能力差。病人多有体质弱，营养状况差，机体修复能力差，极易 造成感染。预防方法:①所有操作尽量在手术室内进行，严格无菌操作;②导管留置时间不要过长，原则上不要超过2周;③穿刺点隔天消毒，更换敷料;④经导管给药、采血等操作时，应保持相对无菌。
, 百拇医药
3.3 导管阻塞或滑脱 我们观察置管中导管阻塞的主要原因是皮下扩张不到位或者穿刺点偏内误入锁骨内下夹角。导丝打弯或置入深度不够或许要重新插入。对血液高凝状态置管后要经常用肝素盐水(肝素浓度为1～2U/ml)冲洗中心静脉导管，如推注阻力大时，切勿高压冲入，以防栓塞。TPN长期治疗的患者，输液速度也不可太慢，以防微栓形成。输液结束，肝素帽封管时，导管内注入肝素盐水不可少于5～8ml。导管脱落最多见的是未加确切固定，仅用一次性贴膜固定，弊多利少。
3.4 血肿 往往是由于解剖特点所穿静脉与动脉毗邻，初学者缺乏手感，操作中误伤动脉所致，尤其对有凝血机制障碍、中毒、采用抗凝治疗的病人更是如此。近年来深静脉穿刺几率大大增加，操作技术趋于熟练，此种并发症明显减少。我们认为在穿刺过程中，应避免经同一部位多次穿刺。若误伤动脉，建议及时按压，时间最好在15min以上，可以减少血肿的发生率。本院1例巨大血肿系中毒患者伴有凝血机制障碍，术后经局部热敷、理疗，缓慢消退。
3.5 空气栓塞 由于深静脉置管入上腔静脉后存在负压，稍有疏忽，极易造成空气栓塞。笔者强调作颈内、锁骨下静脉穿刺时，一定要取头低位，穿刺针内充有生理盐水，各种接头衔接紧密，固定输液管道前，应关闭调节夹，时刻提防气体随呼吸进入血循环而出现气栓。
, 百拇医药
3.6 其它并发症 锁骨下进路导管误入颈内静脉很可能是穿刺点偏内插入角度不合适。导丝打结或退出困难都与置入过深有关。心律失常多发生在中心静脉导管靠近窦房结，可能诱发心律紊乱。导管若插入过深进入右心房，可能会造成心房栓塞、急性心脏压塞等。为此，有学者建议穿刺应在心电监护下进行，若发生心律紊乱及时退出导丝至上腔静脉，方可化险为夷。
总之，只要操作者熟悉解剖结构，严格操作规程，认真负责，就可避免并发症的发生。
参考文献
1 尹君，李胜勇.与中心静脉穿刺置管相关的并发症.国外医学·麻醉学与复苏分册，2002，1:27.
2 Fry DE，Fry RV，Borzotta AP.Nosocomial blood borne infection secˉondary tointravascular Derice.Am J Surg，1994，167:268.
, 百拇医药
3 胡小琴.心血管麻醉及体外循环.北京:人民卫生出版社，1997，113-114.
4 叶斌，陈友燕，柴丽影，等.锁骨下静脉穿刺应用解剖学研究.中华护理杂志，1997，32:283-286.
5 徐荣和.经锁骨下中心静脉置管穿刺定位方法.中国危重病医学杂志，2002，14:448.
6 谭晓军，龚丽荣，吴日蓉，等.锁骨下静脉的解剖特点与上腔静脉置管路径的研究.解剖学研究，2002，24:89-91.
作者单位:750004银川宁夏医学院附属医院急诊外科
(收稿日期:2003-10-18)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(尹国强)
关键词 中心静脉 导管插入术 手术后并发症
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)10-0917-02
本院急诊科自2000年起，逐步推广中心静脉置管术，抢救各种急危重病、严重多发伤、创伤失血性休克患者，以期迅速扩容、急救复苏及监测中心静脉压，兼作外科重症病人的静脉高营养治疗，取得了良好效果。笔者结合既往普外工作中治疗的病例一并总结报告如下。
, 百拇医药 1 临床资料
1.1 一般资料 158例中心静脉置管患者，男105例，女53例，年龄5～64岁。病种涉及临床各科，如严重多发伤、创伤失血性休克、急性口服重症中毒、各种原因所致急性呼吸、循环衰竭静脉穿刺困难、急性心包填塞合并心衰、外科重症术后需要静脉高营养支持的患者等。
1.2 穿刺途径与方法、材料 穿刺途径的选择依医生个人习惯、熟练程度以及穿刺器械而定。对颈内静脉和锁骨下静脉穿刺一般取头低15°仰卧位，肩下垫一薄枕，头转向对侧。取右侧比左侧利多。
1.2.1 颈内静脉 以胸锁乳突肌为标志，分为前中后进路三种方法。前进路:术者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌前缘中点，相当于甲状软骨上缘水平，触摸到颈总动脉搏动并推向内侧，离颈总动脉搏动外缘0.5cm处进针，针身与皮面呈30°～40°角，针尖指向胸锁乳突肌三角处，边进针边回抽，见暗红色血后即稳妥置管。中进路:以胸锁乳突肌三角顶点为进针点，该点距锁骨上缘3～5cm(约1～2横指)，针身与皮肤夹角呈30°，与中线平行指向同侧乳头，一般进针2～3cm即可入颈内静脉。后进路:在胸锁乳突肌的外缘中、下1/3交点处进针，针身保持水平位，针尖指向胸骨柄上窝。
, 百拇医药
1.2.2 锁骨下静脉 以锁骨为标志，分为上下二进路。锁骨上路:在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上方约1.0 cm处进针，针身与矢状面及锁骨各呈45°角，在冠状面呈水平或稍向前略偏15°角，针尖指向胸锁关节，一般进针1.5～2cm即可入锁骨下静脉。锁骨下路:传统的入路为从锁骨中、内1/3交界处，锁骨下缘1～1.5cm处进针，针尖指向同侧胸锁关节后上缘。改良新入路在右锁骨中心垂线与胸锁关节水平线相交点为最佳穿刺点。针尖指向甲状软骨下缘。
1.2.3 股静脉 在腹股沟韧带下二横指处，以左手食指和中指触摸股动脉，在其内侧0.5cm处进针，针尖指向头侧，针身与皮肤呈30°角。临床实际操作中笔者更喜欢用“三指定位法”确定股静脉穿刺部位，定位方法简单、准确。
1.2.4 方法与材料 穿刺部位常规消毒铺单，2%的普鲁卡因局麻后，先用一次性注射器试穿回血后，将德国产ARROW REF Product No.ES-04301中心静脉导管穿刺针经原方向引入，保持负压下缓慢进针回抽有鲜血后，左手固定针头，右手引入导丝至合适长度后，边进导丝边退针头，扩张器扩充皮下，经导丝置入深静脉导管，连接三通输液装置。导管半圆形缝合固定三针。
, 百拇医药
2 结果
2.1 穿刺情况与结果 158例患者经颈内静脉穿刺者23例，其中前路法和中路法分别为6例和7例，后路法10例;经锁骨下静脉穿刺共105例，占66.5%，其中锁骨上穿刺8例，锁骨下97例;经股静脉穿刺30例，占19%。151例术后获得全优治疗效果，出现各种并发症7例。
2.2 并发症 本组误伤动脉1例，系毒蕈中毒致急性肾衰，行血液净化治疗穿刺中误伤股动脉，经持续加压24h后出血渐渐停止，配合综合治疗、理疗痊愈;气胸1例，系重度CO中毒，极度呼吸困难，严重躁动不安，急性肺损伤濒于死亡，末梢静脉塌陷，紧急复苏右锁骨下静脉穿刺中致气胸、广泛皮下气肿，经及时行胸腔闭式引流，1周后拔管，3周后气肿消失;锁骨下穿刺，2例导管误入颈内静脉及时改换其它部位;3例感染中有1例为导管源性脓毒败血病，拔除导管抗炎治愈;另2例为局部炎性渗出，加强换药自愈。
3 讨论
, 百拇医药
当前，中心静脉置管术不仅在麻醉科应用广泛，而且在其他科室如急诊科、普外科等运用也较多，尤其是在危重病医学加强监护病房(ICU)，它是测量中心静脉压和长时间补液监控治疗的重要手段。中心静脉置管术虽说是一项有创性操作，但近年来已广泛普及，基本上取代了传统的静脉切开。中心静脉留置导管具有突出的优点，但在实际操作中尚隐藏着许多并发症，如不加防范其发生率可达4%～35% [1] 。在穿刺操作和抢救治疗过程中，操作不当可致局部出血、血肿形成，邻近动脉、神经受损，严重者可致气胸、血胸甚至导丝导管折端残留;抢救治疗过程可能出现导管外脱落、导管打折破裂、空气栓塞、血栓形成导管阻塞、局部红肿感染，甚至导管性败血症 [2] 。有些并发症发生后比较凶险，甚至致命[3] 。故此，很有必要分析探讨可能发生的原因，严加防范与杜绝。
3.1 气血胸 主要见于经锁骨下静脉途径，发生率约为1%左右。从解剖上看，锁骨下静脉第二段与臂丛和胸膜顶都不直接相邻，所以不易损伤这些结构，进针最安全;第一段穿刺有可能损伤后下方的锁骨下动脉;第三段穿刺有可能穿入静脉后下方而损伤胸膜顶并发气胸;静脉角穿刺危险性最大，操作时容易损伤相邻的胸膜顶、迷走神经、胸廓内动脉和膈神经 [4]。改良穿刺或称新的穿刺定位法 [5] 操作，由于穿刺点、方向及操作手势的改变，使第一肋与锁骨下缘之间形成的夹角增大，穿刺时穿刺针与胸壁夹角减小，穿刺针进入锁骨下后紧贴锁骨背面潜行，刺入锁骨下动脉第二段的机会增加;同时穿刺点外移，锁骨下静脉与穿刺针交叉段增长，最大程度地避免误穿动脉及胸膜顶。改良后的置管操作时间明显缩短，并发症发生率显著降低，一次置管成功率也比原方法明显提高。谭晓军等 [6] 认为，置管长短主要取决于穿刺点距锁骨头上缘的距离，左右侧行锁骨下静脉穿刺上腔静脉置管时，导管置入长度为8.5cm+穿刺点至锁骨上缘距离(cm);在左侧行锁骨下静脉穿刺置管时，导管置入的长度应再加3cm(因为左头臂静脉比右头臂静脉长2～3cm)。复习文献发现，造成血气胸的原因多数因患者不配合、操作技术不熟练、解剖定位不准确所引起。预防的方法为:(1)强调穿刺前一定要先使用小针头试穿，回抽有血可协助拟定方向，提高一次穿刺成功的几率。(2)对青年医生必须有经验丰富者现场指导，多次实地演练，逐步过渡，以策安全。(3)操作者应掌握多种穿刺途径，避免在同一部位反复试穿;术者左右手要配合默契，提防针管滑脱。(4)对胸廓畸形、极度营养不良、严重躁动不安者，应慎用锁骨下途径。(5)建议穿刺中经常负压回收，一旦有气泡应果断放弃，改换其它部位。我们认为只要严格操作规程，仔细采取防范措施，有可能避免血气胸的发生。本科几年中仅发生1例，发生率为0.6%。分析该例患者体质消瘦，入室时极度呼吸困难，紫绀，严重躁动不安，口咽管中不断涌出血性泡沫，锁骨下途径试穿中发现少许气泡，及时改换股静脉入路，观察10多分钟出现皮下气肿，经及时胸腔闭式引流后气胸痊愈。
, 百拇医药
3.2 感染 操作中忽略无菌技术，同一部位多次穿刺，局部组织损伤、血肿形成，导管留置时间过久，术后输液管道及局部管理不善均增加感染的机会。多见的感染原因为:(1)操作熟练程度。90年代初期基层级医院和2000年我科开展中心静脉置管时，由于技术不够熟练，反复穿刺造成对血管内壁及皮下组织的损伤较大，机体修复时间延长，细菌易侵入造成感染。尤其在抢救室操作过程中，无菌物品长时间暴露，导管未进入体内之前即有可能被污染，造成导管源性感染。(2)护理不当。导管体外接头在连接输液器时消毒不严密;封管液没有做到现配现用;肝素帽封管液污染;穿刺点局部管理不善，一次性塑料敷贴长时间未加更换;输注静脉高营养吊瓶或输液器未做到每日更换等原因都易造成感染。经临床观察，每天局部换药易造成皮肤受化学刺激及机械损伤，易形成皮肤湿疹及感染，尤其在炎热的夏季，一次性塑料敷贴不透气更会诱发感染。笔者在基层曾发现1例8岁男孩12指肠断裂肠吻合术后第7天，在行TPN治疗过程中，体温高达39℃，临床上找不到发热的原因，及时拔除深静脉导管，发现管尖端有脓栓。查找原因，系护理不当污染输液管所致。(3)留置时间。留置时间过长，使病人发生局部并发症的危险性大增。一般留置时间为15～30天，最长不能超过3个月。(4)抗病能力。晚期肿瘤病人自身免疫功能低下，加之白细胞降低，抗病能力差。病人多有体质弱，营养状况差，机体修复能力差，极易 造成感染。预防方法:①所有操作尽量在手术室内进行，严格无菌操作;②导管留置时间不要过长，原则上不要超过2周;③穿刺点隔天消毒，更换敷料;④经导管给药、采血等操作时，应保持相对无菌。
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3.3 导管阻塞或滑脱 我们观察置管中导管阻塞的主要原因是皮下扩张不到位或者穿刺点偏内误入锁骨内下夹角。导丝打弯或置入深度不够或许要重新插入。对血液高凝状态置管后要经常用肝素盐水(肝素浓度为1～2U/ml)冲洗中心静脉导管，如推注阻力大时，切勿高压冲入，以防栓塞。TPN长期治疗的患者，输液速度也不可太慢，以防微栓形成。输液结束，肝素帽封管时，导管内注入肝素盐水不可少于5～8ml。导管脱落最多见的是未加确切固定，仅用一次性贴膜固定，弊多利少。
3.4 血肿 往往是由于解剖特点所穿静脉与动脉毗邻，初学者缺乏手感，操作中误伤动脉所致，尤其对有凝血机制障碍、中毒、采用抗凝治疗的病人更是如此。近年来深静脉穿刺几率大大增加，操作技术趋于熟练，此种并发症明显减少。我们认为在穿刺过程中，应避免经同一部位多次穿刺。若误伤动脉，建议及时按压，时间最好在15min以上，可以减少血肿的发生率。本院1例巨大血肿系中毒患者伴有凝血机制障碍，术后经局部热敷、理疗，缓慢消退。
3.5 空气栓塞 由于深静脉置管入上腔静脉后存在负压，稍有疏忽，极易造成空气栓塞。笔者强调作颈内、锁骨下静脉穿刺时，一定要取头低位，穿刺针内充有生理盐水，各种接头衔接紧密，固定输液管道前，应关闭调节夹，时刻提防气体随呼吸进入血循环而出现气栓。
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3.6 其它并发症 锁骨下进路导管误入颈内静脉很可能是穿刺点偏内插入角度不合适。导丝打结或退出困难都与置入过深有关。心律失常多发生在中心静脉导管靠近窦房结，可能诱发心律紊乱。导管若插入过深进入右心房，可能会造成心房栓塞、急性心脏压塞等。为此，有学者建议穿刺应在心电监护下进行，若发生心律紊乱及时退出导丝至上腔静脉，方可化险为夷。
总之，只要操作者熟悉解剖结构，严格操作规程，认真负责，就可避免并发症的发生。
参考文献
1 尹君，李胜勇.与中心静脉穿刺置管相关的并发症.国外医学·麻醉学与复苏分册，2002，1:27.
2 Fry DE，Fry RV，Borzotta AP.Nosocomial blood borne infection secˉondary tointravascular Derice.Am J Surg，1994，167:268.
, 百拇医药
3 胡小琴.心血管麻醉及体外循环.北京:人民卫生出版社，1997，113-114.
4 叶斌，陈友燕，柴丽影，等.锁骨下静脉穿刺应用解剖学研究.中华护理杂志，1997，32:283-286.
5 徐荣和.经锁骨下中心静脉置管穿刺定位方法.中国危重病医学杂志，2002，14:448.
6 谭晓军，龚丽荣，吴日蓉，等.锁骨下静脉的解剖特点与上腔静脉置管路径的研究.解剖学研究，2002，24:89-91.
作者单位:750004银川宁夏医学院附属医院急诊外科
(收稿日期:2003-10-18)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(尹国强)