食管贲门全离断再吻合加断流术治疗门静脉高压症伴出血的研究
【摘要】 目的 探讨食管贲门全离断再吻合加断流术对治疗门静脉高压症(PH)致食管静脉曲张破裂出血(EVB)的疗效。方法 对27例PH病人伴EVB至少1次以上出血史，其中择期21例，急诊6例，肝功能Child A～C级，采用取食管贲门全离断再吻合加断流术式。结果 随访全部病例，最长48个月，最短2个月，随访中未再发生EVB，效果满意。结论 食管贲门全离断再吻合加断流术治疗EVB复发出血率低，止血确定，是一种治疗PH较为理想的手术术式。
关键词 食管贲门 全离断 再吻合 高压症 门静脉
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)10-0877-02
Study on treatment of portal hypertensive hemorrhage by all
separation and re-anastomosis of esphagus cardia combined stop flow method
, http://www.100md.com
Wang Jingui，Chen Jiafei，Liao Chaohan
Putian City First Hospital，Putian351100.
【Abstract】 Objective Probing into curative effect on the portal hypertensive(PH)caused the varix of esophaˉgus to break(EVB)treated with separation and re-anastomosis of esophagus cardia adding stop flowmethod.Methods There are 27 patients with PH and EVB together at least having one time in bleeding record，among them，21perˉsons are appointed and6persons are emergency treatment，liver
, 百拇医药
function Child A-C Class who are treated with all-separation and re-anastomosis
of esophagus cardia adding stop flowmethod.Results After treatment，no EVB recurˉrence to these patients again in the period from2months to48months，the effect is satisfied.Conclusion All-sepaˉration and re-anastomosis of esophagus cardia adding stop flow method for EVB treatment is a fairly ideal operation for patients of PH for low bleeding ratio and certain styptic effect.
, 百拇医药
Key words esophagus cardia all-separation re-anastomosis high pressure symptom portal vein
食管胃底曲张静脉破裂出血(EVB)是肝硬化门静脉高压症(PH)最为严重的并发症之一。断流术和分流术是常用的两种手术治疗措施，且断流术和分流术之争持续了很多年。到现在基本上取得一致意见，各有优缺点 [1] 。我院自1999年8月开始开展食管贲门全离断再吻合加断流术治疗EVB，均取得满意的结果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组EVB27例，男19例，女8例，年龄28～60岁，平均年龄45.6岁，HBsAg均阳性，B超均证实肝硬化，术后病理报告均为肝炎后肝硬化，上消化道钡餐或胃镜检查食管胃底静脉，曲张19例，一次出血21例，二次以上出血6例，一次最大出血量<800ml13例，800～2000ml9例，>2000ml5例;术前肝功能按Child分组:A级10例，B级15例，C级2例;择期手术21例，急诊手术6例，5例已行贲门周围血管离断术加脾切除术史，3例单纯脾切除术史，1例已有2次行贲门周围血管离断术史。手术时间160～380min，平均(210±40)min，术中出血200～400ml，平均(198±62)ml。
, 百拇医药
1.2 手术操作 在全麻下行上腹正中切口，探查肝脏硬化程度，冠状静脉、食道贲门周围血管曲张情况，并活检、记录脾脏大小，腹水情况，脾脏未切除者，先分离结扎脾动脉15～0min后切除脾脏。自胃大弯脾门处向上游离左脾胃韧带至左胃膈韧带，分离结扎食道贲门左侧血管，分离结扎胃 小弯冠状静脉、右胃膈韧带食道贲门右侧血管，充分游离食道下段及贲门区，切断迷走神经，食道贲门交界处全离断，贲门胃残端荷包包埋，荷包处后上方与食道残端用圆型吻合器(DH29)吻合，注意保留胃底。常规幽门成形术，左膈下放置橡皮管引流。
2 结果
本组EVB27例，术后随访均无再呕血及黑便，近期死亡1例，因术前肝功能Child C级，第7天死于肝功能衰竭。左膈下积液2例，切口感染1例均保守治疗而治愈。26例均获得随访，最短2个月，最长48个月，后期死亡3例，(1例死于心肌梗死，2例死于肝功能衰竭)。并发症:胃瘫6例，胃动力学药物治疗明显改善，吞咽梗阻感及胸骨后烧灼感2例，保护胃粘膜药物处理后症状消失，每隔6个月查大便潜血(OB试验)阴性，每隔12个月查胃肠钡透呈食道静脉曲张消失17例，明显改善9例，平均消失时间(11±2)个月，肝功能改善20例，无明显改变4例，肝功能继续损害2例，表现为直接胆红素升高，低蛋白血症，腹水、血氨及转氨酶升高，大于正常值2倍，多数患者可参与轻中度体力劳动，体重增加。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 断流术、分流术的评价 肝硬化门静脉高压症(PH)，门静脉压力升高，门体间自发性产生4大分支的分流。其中最危险是高压的门静脉血流经冠状静脉流入奇静脉，导致食管胃底静脉曲张，这实际是机体一种适应性代偿表现。PH维持了门静脉血流向肝灌注，而脾胃区域性自发性分流使淤滞在门静脉系统的血流得以转流而疏导，使门静脉压力和血流量降低，机体的血液动力学平衡得以代偿 [2] 。血液的转流易致食道胃底静脉曲张破裂出血及门静脉高压性胃病伴出血，严重威胁生命。随着对PH、EVB的深入研究，公认断流术和分流术的实用价值。断流术切除了脾脏，有效消除了脾静脉血流汇入门静脉系统，减轻了PH状态。食管下段、贲门周围血管和胃冠状静脉等离断，缓解或阻断了门静脉高压致转流食道支的血流，从而阻止或避免EVB的发生，止血效果确切术式简单，适应证广而流行国内，但该术后食管胃底静脉曲张均有不同程度复发，术后再出血率仍可高达7%～13% [1] 。分流术是在门-体静脉吻合，使压力高的门静脉一部分血流向压力低的体静脉系统转流，门静脉压力下降，间接降低食道胃底静脉曲张程度，从而控制出血。就中央型分流术和周边型分流术而言，中央型分流术大量门静脉血分流，肝脏门静脉血量供给下降，来自胰腺和肠道的肝脏必须“营养要素”不能很好供给肝脏，肠道吸收的有害物质不能全部为肝脏所解毒，易导致肝性脑病，已不再运用。周边型分流术如脾肾分流、脾腔限制性肠腔分流术，可降低一部分门静脉压力，使EVB不致发生，又保证足够的肝血流，维持肝门静脉血供，不易出现肝性脑病，但仍有一定比例的再出血和肝性脑病。有人采用分流断流联合治疗PH的术式，远期效果来看，再出血率7.7%，肝性脑病发生率4.6%～12% [3] 。
, http://www.100md.com
3.2 食管贲门全离断再吻合加断流术的利弊 本术式切除脾脏，处理食道下段、贲门周围曲张血管网、胃冠状静脉。更值得一提的是，食道曲张静脉破裂出血的部分大多数为食道下段4～5cm的范围内，食道壁有三层血管:上皮下层、粘膜下层和外膜血管，外膜血管通穿壁静脉于上皮下层和粘膜下层的血管相通。门静脉高压症时，穿壁静脉的瓣膜关闭不全，使门静脉和奇静脉返流入食道壁内，在上皮下层形成静脉丛，因其表面无肌层保护，很容易发生破裂出血。胃左静脉即胃冠状静脉的食道支，它与门静脉相通，是形成EVB的最主要血管，它分支出高位食道支，形成数支食道旁静脉穿过膈肌后形成奇静脉(或半奇静脉)并汇入上腔静脉。因此用食管贲门全离断再吻合的方法可以较完全离断食道壁的三层内的血管及胃冠状静脉的数支食道支，纠正这些反常血流最集中的区域 [4] ，曲张的血管离断较为彻底，使门静脉高压血液转流到食道支完全阻断，有效控制EVB， 减低术后的再出血率。术中切除脾脏，控制脾静脉对门静脉血流，但肝动脉血流量也增加 [5] ;食管贲门全离断，使门静脉压力仍保持在较高水平，保证门静脉血流向肝灌注，增加肝脏的供血，提高肝细胞代谢水平，减少或预防肝性脑病的发生，明显降低EVB的再出血率和肝性脑病的发生率是本术式的一大优点，同时疏散了贲门区胃底的血液淤积，改善了该区血液循环，改善了门静脉高压性胃病的程度 [5] 。因此食管贲门全离断再吻合加断流术是一种止血比较彻底、充分、有效的术式，但该术式手术时间长，创伤较大，尤其对于有过手术史的影响更大，难度加重，出血增多，对肝功能较差，Child C级患者危险系数更高，本组死亡1例，值得注意。3.3 适应证的选择 本组病例均有肝功能不同程度的损害表现，低蛋白血症。部分急性大出血，病情多较危重，特别肝功能Child C级患者，术后更易并发大量腹水，肝性脑病。急诊手术死亡率高达45% [3] 。为减少术后并发症的发生，尽量避免EVB的急诊手术，对于大出血的尽快用各种保守方法，如三腔二囊管压迫止血，生长抑素运用，内窥镜下止血等方法达到止血目的，纠正肝功能损害，提高手术耐受水平，以待择期手术。择期手术的适应证:(1)患者既往有出血史，尤其反复出血者;(2)无出血史，但食道呈中度以上曲张，及脾脏巨大，术中见胃冠状静脉明显怒张，PVP>40cmH 2 O;(3)肝功能属Child A、B级，无慢性活动性肝炎，无黄疸;(4)术前彩色多普勒超声示:门静脉血流为向肝性、脾静脉血流明显增加;(5)年龄55岁以下，对于无出血者，不主张预防性手术。
, 百拇医药
参考文献
1 刘续宝，张刚，张肇达，等.门奇断流术后食道曲张复发及出血相关因素分析.中国实用外科杂志，1997，11:466-468.
2 黄延庭，范凌波.肝硬变对区域性自发性门体静脉分流的动物实验研究.中华外科杂志，1996，34(3):133-135.
3 高德明，马庆久.分流断流联合术治疗门静脉高压症的现状.中国普通外科杂志，2003，6(6):401-403.
4 裘法祖.进一步探讨门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂大出血的外科治疗措施.中华外科杂志，1981，19(4):193.
5 Editorials.Portal hypertensive gastropathy.Lancet，1991，338(4):1045-104
7.
作者单位:351100福建省莆田市第一医院
(收稿日期:2003-10-06)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(王金桂)
关键词 食管贲门 全离断 再吻合 高压症 门静脉
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)10-0877-02
Study on treatment of portal hypertensive hemorrhage by all
separation and re-anastomosis of esphagus cardia combined stop flow method
, http://www.100md.com
Wang Jingui，Chen Jiafei，Liao Chaohan
Putian City First Hospital，Putian351100.
【Abstract】 Objective Probing into curative effect on the portal hypertensive(PH)caused the varix of esophaˉgus to break(EVB)treated with separation and re-anastomosis of esophagus cardia adding stop flowmethod.Methods There are 27 patients with PH and EVB together at least having one time in bleeding record，among them，21perˉsons are appointed and6persons are emergency treatment，liver
, 百拇医药
function Child A-C Class who are treated with all-separation and re-anastomosis
of esophagus cardia adding stop flowmethod.Results After treatment，no EVB recurˉrence to these patients again in the period from2months to48months，the effect is satisfied.Conclusion All-sepaˉration and re-anastomosis of esophagus cardia adding stop flow method for EVB treatment is a fairly ideal operation for patients of PH for low bleeding ratio and certain styptic effect.
, 百拇医药
Key words esophagus cardia all-separation re-anastomosis high pressure symptom portal vein
食管胃底曲张静脉破裂出血(EVB)是肝硬化门静脉高压症(PH)最为严重的并发症之一。断流术和分流术是常用的两种手术治疗措施，且断流术和分流术之争持续了很多年。到现在基本上取得一致意见，各有优缺点 [1] 。我院自1999年8月开始开展食管贲门全离断再吻合加断流术治疗EVB，均取得满意的结果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组EVB27例，男19例，女8例，年龄28～60岁，平均年龄45.6岁，HBsAg均阳性，B超均证实肝硬化，术后病理报告均为肝炎后肝硬化，上消化道钡餐或胃镜检查食管胃底静脉，曲张19例，一次出血21例，二次以上出血6例，一次最大出血量<800ml13例，800～2000ml9例，>2000ml5例;术前肝功能按Child分组:A级10例，B级15例，C级2例;择期手术21例，急诊手术6例，5例已行贲门周围血管离断术加脾切除术史，3例单纯脾切除术史，1例已有2次行贲门周围血管离断术史。手术时间160～380min，平均(210±40)min，术中出血200～400ml，平均(198±62)ml。
, 百拇医药
1.2 手术操作 在全麻下行上腹正中切口，探查肝脏硬化程度，冠状静脉、食道贲门周围血管曲张情况，并活检、记录脾脏大小，腹水情况，脾脏未切除者，先分离结扎脾动脉15～0min后切除脾脏。自胃大弯脾门处向上游离左脾胃韧带至左胃膈韧带，分离结扎食道贲门左侧血管，分离结扎胃 小弯冠状静脉、右胃膈韧带食道贲门右侧血管，充分游离食道下段及贲门区，切断迷走神经，食道贲门交界处全离断，贲门胃残端荷包包埋，荷包处后上方与食道残端用圆型吻合器(DH29)吻合，注意保留胃底。常规幽门成形术，左膈下放置橡皮管引流。
2 结果
本组EVB27例，术后随访均无再呕血及黑便，近期死亡1例，因术前肝功能Child C级，第7天死于肝功能衰竭。左膈下积液2例，切口感染1例均保守治疗而治愈。26例均获得随访，最短2个月，最长48个月，后期死亡3例，(1例死于心肌梗死，2例死于肝功能衰竭)。并发症:胃瘫6例，胃动力学药物治疗明显改善，吞咽梗阻感及胸骨后烧灼感2例，保护胃粘膜药物处理后症状消失，每隔6个月查大便潜血(OB试验)阴性，每隔12个月查胃肠钡透呈食道静脉曲张消失17例，明显改善9例，平均消失时间(11±2)个月，肝功能改善20例，无明显改变4例，肝功能继续损害2例，表现为直接胆红素升高，低蛋白血症，腹水、血氨及转氨酶升高，大于正常值2倍，多数患者可参与轻中度体力劳动，体重增加。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 断流术、分流术的评价 肝硬化门静脉高压症(PH)，门静脉压力升高，门体间自发性产生4大分支的分流。其中最危险是高压的门静脉血流经冠状静脉流入奇静脉，导致食管胃底静脉曲张，这实际是机体一种适应性代偿表现。PH维持了门静脉血流向肝灌注，而脾胃区域性自发性分流使淤滞在门静脉系统的血流得以转流而疏导，使门静脉压力和血流量降低，机体的血液动力学平衡得以代偿 [2] 。血液的转流易致食道胃底静脉曲张破裂出血及门静脉高压性胃病伴出血，严重威胁生命。随着对PH、EVB的深入研究，公认断流术和分流术的实用价值。断流术切除了脾脏，有效消除了脾静脉血流汇入门静脉系统，减轻了PH状态。食管下段、贲门周围血管和胃冠状静脉等离断，缓解或阻断了门静脉高压致转流食道支的血流，从而阻止或避免EVB的发生，止血效果确切术式简单，适应证广而流行国内，但该术后食管胃底静脉曲张均有不同程度复发，术后再出血率仍可高达7%～13% [1] 。分流术是在门-体静脉吻合，使压力高的门静脉一部分血流向压力低的体静脉系统转流，门静脉压力下降，间接降低食道胃底静脉曲张程度，从而控制出血。就中央型分流术和周边型分流术而言，中央型分流术大量门静脉血分流，肝脏门静脉血量供给下降，来自胰腺和肠道的肝脏必须“营养要素”不能很好供给肝脏，肠道吸收的有害物质不能全部为肝脏所解毒，易导致肝性脑病，已不再运用。周边型分流术如脾肾分流、脾腔限制性肠腔分流术，可降低一部分门静脉压力，使EVB不致发生，又保证足够的肝血流，维持肝门静脉血供，不易出现肝性脑病，但仍有一定比例的再出血和肝性脑病。有人采用分流断流联合治疗PH的术式，远期效果来看，再出血率7.7%，肝性脑病发生率4.6%～12% [3] 。
, http://www.100md.com
3.2 食管贲门全离断再吻合加断流术的利弊 本术式切除脾脏，处理食道下段、贲门周围曲张血管网、胃冠状静脉。更值得一提的是，食道曲张静脉破裂出血的部分大多数为食道下段4～5cm的范围内，食道壁有三层血管:上皮下层、粘膜下层和外膜血管，外膜血管通穿壁静脉于上皮下层和粘膜下层的血管相通。门静脉高压症时，穿壁静脉的瓣膜关闭不全，使门静脉和奇静脉返流入食道壁内，在上皮下层形成静脉丛，因其表面无肌层保护，很容易发生破裂出血。胃左静脉即胃冠状静脉的食道支，它与门静脉相通，是形成EVB的最主要血管，它分支出高位食道支，形成数支食道旁静脉穿过膈肌后形成奇静脉(或半奇静脉)并汇入上腔静脉。因此用食管贲门全离断再吻合的方法可以较完全离断食道壁的三层内的血管及胃冠状静脉的数支食道支，纠正这些反常血流最集中的区域 [4] ，曲张的血管离断较为彻底，使门静脉高压血液转流到食道支完全阻断，有效控制EVB， 减低术后的再出血率。术中切除脾脏，控制脾静脉对门静脉血流，但肝动脉血流量也增加 [5] ;食管贲门全离断，使门静脉压力仍保持在较高水平，保证门静脉血流向肝灌注，增加肝脏的供血，提高肝细胞代谢水平，减少或预防肝性脑病的发生，明显降低EVB的再出血率和肝性脑病的发生率是本术式的一大优点，同时疏散了贲门区胃底的血液淤积，改善了该区血液循环，改善了门静脉高压性胃病的程度 [5] 。因此食管贲门全离断再吻合加断流术是一种止血比较彻底、充分、有效的术式，但该术式手术时间长，创伤较大，尤其对于有过手术史的影响更大，难度加重，出血增多，对肝功能较差，Child C级患者危险系数更高，本组死亡1例，值得注意。3.3 适应证的选择 本组病例均有肝功能不同程度的损害表现，低蛋白血症。部分急性大出血，病情多较危重，特别肝功能Child C级患者，术后更易并发大量腹水，肝性脑病。急诊手术死亡率高达45% [3] 。为减少术后并发症的发生，尽量避免EVB的急诊手术，对于大出血的尽快用各种保守方法，如三腔二囊管压迫止血，生长抑素运用，内窥镜下止血等方法达到止血目的，纠正肝功能损害，提高手术耐受水平，以待择期手术。择期手术的适应证:(1)患者既往有出血史，尤其反复出血者;(2)无出血史，但食道呈中度以上曲张，及脾脏巨大，术中见胃冠状静脉明显怒张，PVP>40cmH 2 O;(3)肝功能属Child A、B级，无慢性活动性肝炎，无黄疸;(4)术前彩色多普勒超声示:门静脉血流为向肝性、脾静脉血流明显增加;(5)年龄55岁以下，对于无出血者，不主张预防性手术。
, 百拇医药
参考文献
1 刘续宝，张刚，张肇达，等.门奇断流术后食道曲张复发及出血相关因素分析.中国实用外科杂志，1997，11:466-468.
2 黄延庭，范凌波.肝硬变对区域性自发性门体静脉分流的动物实验研究.中华外科杂志，1996，34(3):133-135.
3 高德明，马庆久.分流断流联合术治疗门静脉高压症的现状.中国普通外科杂志，2003，6(6):401-403.
4 裘法祖.进一步探讨门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂大出血的外科治疗措施.中华外科杂志，1981，19(4):193.
5 Editorials.Portal hypertensive gastropathy.Lancet，1991，338(4):1045-104
7.
作者单位:351100福建省莆田市第一医院
(收稿日期:2003-10-06)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(王金桂)